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Die akute Behandlung: Thromoblyse

Ziel der Schlaganfallbehandlung ist es, die Vitalfunktionen des Patienten zu stabilisieren, ein frühes Rezidiv zu vermeiden und die Schädigung des Hirngewebes möglichst gering zu halten. Der mögliche Erfolg hängt im wesentlichen von Ausmaß und Ort der Hirnschädigung ab. Mit einer frühen Behandlung steigen die Überlebenschancen und die Wahrscheinlichkeit, Hirn- und Folgeschäden gering zu halten. Dieses Ziel verfolgen auch die Schlaganfallbehandlungseinheiten (stroke units), die gegenwärtig in vielen Kliniken eingerichtet werden. Schlaganfall-Spezialstationen (Stroke Units) sind teuer , sie sollten  mit einem interdisziplinären Team von Neurologen, Internisten, Neurochirurgen und Neuroradiologen in 24-Stunden-Bereitschaft ausgerüstet sein. Wo es um viel Geld und Arbeitstellen geht streiten sich die Fächer um den Einfluß. Konzeption der überregionalen und regionalen Schlaganfallversorgung in Deutschland. Beitrag der Telemedizin zur flächendeckenden Schlaganfallversorgung in ländlichen Gebieten. Akt. Neurologie 2000; 27, Nr. 3, S. 101-103; 124-129.  Bernd Ringelstein, Schlaganfallstation an einer Medizinischen Klinik der Regelversorgung. Dtsch. med. Wschr. 2000; 125, Nr. 14, S. 410-415. W. Habscheid,Consensus Statement recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers  M. J. Alberts,et al.   for the Brain Attack Coalition JAMA. 2000;283:3102-3109

Schwedische Forscher (Stroke 2000;31:2578-2584.) berichten nun in der Novemberausgabe der Zeitschrift Stroke, daß bei Patienten über 70 Jahren, die mit einem akuten Schlaganfall ins Krankenhaus kommen wenig Profit durch die spezialsierte "Stroke Unit" erkennbar ist. Verglichen wurden 102 Patienten über 70 die in eine "Stroke Unit" aufgenommen wurden mit 49 Patienten die auf eine Allgemeine Station im Krankenhaus aufgenommen wurden. Bezüglich der Überlebensrate im ersten Jahr, war bei der Gruppe in der Stroke Unit im Vergleich Allgemeinstation ebenso wenig Profit erkennbar wie bezüglich der Verbesserung der Behinderung (gemessen an der   ADL Score =Aktivities of Daily Living). Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in der Lebensqualität oder den Behinderungsskalen, der Todesraten, oder der Notwendigkeit  einer erneuten stationären Aufnahme zwischen beiden Gruppen. Die Überlebensraten in beiden Gruppen lagen bei  61% und 59%. Ein vorübergehender Profit wurde bei gleichzeitig Herzkranken Patienten nach 3 Monaten festgestellt, dieser Effekt war aber nach einem Jahr nicht mehr nachweisbar. Weitere Studien müssen folgen, um den Profit der teuren Stroke Units nachzuweisen, dabei wird offensichtlich auch das Alter der Patienten berücksichtigt werden müssen. Um die Ergebnisse dieser Studie einordnen zu können muß man berücksichtigen:   Der Schlaganfall ist in erster Linie ein Phänomen des höheren Lebensalters. Mehr als 75% der knapp 400 000 in der Bundesrepublik stationär Behandelten waren über 65, knapp die Hälfte sogar über 75 Jahre alt. Zwischen 35 und 74 Jahren erkranken überwiegend Männer, ab 75 Jahren steigt der Anteil der Frauen deutlich an. Aufgrund ihrer höheren Lebenserwartung. Sollten nur noch unter 70- Jährige Patienten in stroke unit´s aufgenommen werden, würden diese für einen großen Teil der Schlaganfallpatienten nicht mehr zur Verfügung stehen. Der Streit um die immensen Kosten dürfte auch eine neue Dimension bekommen

Die Spezialisierung der stroke units auf dieses Krankheitsbild und die intensive Überwachung der Patienten vor allem in den ersten Tagen ermöglichen eine verbesserte Behandlung und eine Vermeidung bzw. frühe Therapie von Komplikationen. Nach der neurologischen Untersuchung wird bei Verdacht auf Schlaganfall ein CCT veranlaßt, das Gefäßsystem mit Ultraschall untersucht und daraufhin die Diagnose und ein Behandlungsplan erstellt. Durch die schnelle und umfassende Betreuung kann Behinderungen vorgebeugt werden und das überleben der Nervenzellen in der sogenannten Schattenzone, wo noch eine Restdurchblutung vorhanden ist, gesichert werden. Stroke Units ermöglichen die schnelle und effizienteTherapie nach zerbralem Insult. Nach 3 bis 5 Tagen kann der Patient aus der stroke unit in die normale neurologische Abteilung, in ein Pflegeheim oder auch nach Hause entlassen werden, je nach Erfolg der Behandlung. Wichtig für diesen Erfolg ist vor allem die schnelle Einlieferung durch den Notarzt. Patienten, bei denen die typischen Beschwerden schon 24 Stunden zurückliegen, dürfen nicht mehr aufgenommen werden, das Patientenalter dagegen ist nach oben unbegrenzt. Erste Studien zeigen deutliche Vorteile dieser Behandlungseinheiten: Weniger Patienten versterben, die Patienten haben mehr Kontakt zu den Therapeuten, die Krankenhausaufenthalte verkürzen sich und mehr Patienten werden nach Hause entlassen und nicht in ein Pflegeheim überstellt. Beim Herzinfarkt wird das medikamentöse Auflösen von Gerinnseln (Thrombolyse) bereits seit längerem angewandt. Die australische Streptokinase-Studie belegt, was schon aus früheren angiographischen Serien bekannt war, das nämlich bei der Hälfte aller Patienten auch ohne Thrombolyse eine spontane Rekanalisation primär verschlossener intrazerebraler Arterien nach Schlaganfall auftritt. (Effect on reperfusion and recanalization. Neurology; 50: 626-632) Das Hauptrisiko der Behandlung besteht in der Möglichkeit einer Gehirnblutung mit Verschlechterung des klinischen Zustands. Nach allen derzeit zur Verfügung stehenden Informationen läßt sich das Risiko eine durch die Behandlung verursachte bedrohliche Blutungen auszulösen, durch die Patientenauswahl mittels Angiographie vermeiden, so daß die spontane Blutungsrate (ohne Therapie) von ca 5% nicht überschritten wird. Anderseits kommt bei der strengen Patientenauswahl nur ein Teil der Patienten für diese Behandlung in Frage. Eine frühe medikamentöse Thrombolyse scheint besonders wirksam zu sein, wenn sich beim Auftreten einer Hirnembolie bislang unbedeutende Nachbargefäße spontan und unmittelbar kompensatorisch erweitern und dadurch einen ausgedehnten initialen Zelluntergang verzögern. Das therapeutische Fenster bleibt bei diesen Patienten über mehrere Stunden geöffnet, die Therapie kann greifen. lm Gegensatz dazu gibt es Patienten, die anlagemäßig nicht über ausreichende Kollateralkreisläufe verfügen, so daß sich bei ihnen das therapeutische Fenster oft schon nach Minuten schließt und eine Lysetherapie in der Regel zu spät beginnt.  Auch ein Jahr nach ihrem Schlaganfall haben Patienten, die rechtzeitig mit ,,tissue plasminogen activator" (t-PA) behandelt wurden, geringere Behinderungen als unbehandelte Patienten (N Eng1 J Med 1999; 340: 1781-1787) Dies zeigt auch eine neuerliche Auswertung von Verläufen von 624 Patienten nach 6 bis 12 Monaten vorgenommen. Sie zeigt, daß auf 100 Patienten etwa elf mit einem besseren funktionalen Ergebnis rechnen können, wobei das Ausmaß der Verbesserung für den einzelnen Patienten etwa 32% bis 46% beträgt. der Unterschied war nicht signifikant und eine negative Auswirkung auf die Prognose der Patienten scheint nicht zu bestehen. Die Studie weist jedoch auf eine weitere Schwierigkeit hin, die auch durch die Behandlung mit t-PA nicht gelöst werden kann. Im Gegensatz zum Herzinfarkt, der meist jüngere ansonsten gesunde Menschen trifft, tritt der Schlaganfall oft bei polymorbiden Patienten auf, die über keine sehr hohe Lebenserwartung mehr verfügen. Von den 624 Teilnehmern waren nach einem Jahr immerhin 163 verstorben. Ein Drittel hatte einen erneuten nun tödlichen Insult erlitten, ein Drittel starb an anderen kreislaufbedingten Erkrankungen und ein Drittel an anderen Krankheiten.Siehe auch Stegmayr B, Asplund K, Hulter-Asberg K, Norrving B, Peltonen M, Terent A, et al. Stroke units in their natural habitat: can results of randomized trials be reproduced in routine clinical practice? Stroke 1999; 30: 709-714Full Text].

a)systemische mit einem Plasminogenaktivator , meist mit einem rekombinanten Gewebsplaminogenaktivator (rtPA) Ergebnisse der offenen Kölner Studie: Bei 245 von 453 konnte letztendlich die Diagnose eines ischämischen Insultes gestellt werden. 149 davon erreichten rechtzeitig das Krankenhaus und waren unter 80 Jahre alt. Letztendlich konnten 100 Patienten mit rt-PA behandelt werden. Das entspricht 22% der Ausgangspopulation. Die in Köln behandelten Patienten entsprechen ganz überwiegend bezüglich der Schwere der Schlaganfälle und ihrer biologischen Parameter den Patienten in der NINDS-Studie. 88% der Patienten hatten einen Schlaganfall im Bereich der A. cerebri media, cerebri anterior oder cerebri posterior und 12 Patienten einen Insult im Bereich der hinteren Schädelgrube. 3 Monate nach dem Schlaganfallereignis waren 12% der Patienten in Köln verstorben verglichen mit 17% in der Verum-Gruppe der NINDS-Studie und 22% in der NINDS-Placebo-Studie. Ein Barthel-Index von 95 oder 100, d. h. eine fast vollständige Wiederherstellung hatten 53% der Patienten in Köln, 50% in der Verumgruppe in den Vereinigten Staaten und 38% in der Placebo-Gruppe in den USA. Entsprechend positive Ergebnisse fanden sich auch in der Rankin-Skala. Bei 11 Patienten kam es zu einer parenchymatösen Blutung, die bei 6 Patienten asymptomatisch war und bei 5 Patienten zu einer Verschlechterung des neurologischen Befundes führte. Patienten, bei denen es zu einer therapieinduzierten Blutung kam, hatten häufiger eine Vorbehandlung mit einem Thrombozytenfunktionshemmer oder frühe Infarktzeichen im CT. Grond M, Stenzel Ch, Schmülling S, Rudolf J, Neveling M, Lechleuthner A, Schneweis S, Heiss W-D (1998). Early intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in a community-based approach. Stroke; 29: 1544-1549

b) lokale Lyse mit Urokinase, Vorteil nur Patienten behandelt bei denen wirklich eine Verschluß oder eine Thrombose vorlag. Bei 60% der Patienten kam es zu einer guten Besserung der neurologischen Ausfälle. 21% entwickelten einen Rankin-Score von 0 oder 1, 40% von 2 oder 3, was einer leichten Behinderung entspricht, 16% blieben schwerbehindert und 23% starben. Die mittlere Dauer vom Beginn der Symptome bis zur Thrombolyse betrug 285 min. 35% der Patienten wurden innerhalb von 4 Stunden behandelt. Die Rekanalisierungsquote lag bei 63%. Bei 14% der Patienten kam es in der Folgezeit zu einer asymptomatischen Blutung. Bei zwei, das entspricht 4.7%, entwickelte sich eine Blutung, die zu einer Verschlechterung der neurologischen Ausfälle führte. Todesursache bei den 23% der verstorbenen Patienten war in 6 Fällen ein Hirnödem und in 4 Fällen ein tödlicher Hirnstamminfarkt. Prognostische Parameter, die einen günstigen Verlauf vorhersagten, waren ein Wert von unter 20 auf der NIHSS-Schlaganfallskala, eine Verbesserung der neurologischen Defizite um mehr als 4 Punkte auf der NIHSS-Skala in den ersten 24 Stunden und eine Rekanalisierung des Gefäßes im Rahmen der lokalen Thrombolyse. (Gönner F, Remonda L, Mattle H, Sturzenegger M, Ozdoba Ch, Lövblad K-O, Baumgartner R, Bassetti C, Schroth G (1998). Local Intra-Arterial thrombolysis in acute ischemic stroke. Stroke; 29: 1894-1900)

 gesicherte Erfolge bisher nur innerhalb der ersten 3 Stunden nach dem Ereignis, wird bis maximal 6 Stunden angewendet.  Die Rekanalisation des Gefäßes wird regelmäßig dopplersonografisch kontrolliert.

Kontraindikationen sind Hemiplegie (vollständige Lähmung), Blutung, ausgedehnte frühere Infarkte aber auch internistische Kontraindikationen wie Magengeschwüre usw.

Einen australische Streptokinase-Studie ( randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studie,) bei der Patienten mit akutem ischämischen Insult innerhalb von 4 Stunden eingeschlossen wurden und  entweder 1,5 Mio I.E. Streptokinase i.v. oder Placebo erhielten, mußte die Studie wegen einer erhöhten Blutungsrate in der Verum-Gruppe abgebrochen werden. (Effect on reperfusion and recanalization. Neurology; 50: 626-632)

Wichtige Therapieprinzipien in der Akutbehandlung des Schlaganfalls sind außerdem die Kontrolle und nötigenfalls Behandlung von Blutzucker, Blutdruck sowie Körpertemperatur. Die Frage ob erhöhter Blutdruck beim Patienten mit akutem Schlaganfall gesenkt oder belassen werden soll, ist seit langem offen und nicht abschließend beantwortet. In den letzten Jahren hat sich unter dem Eindruck klinischer Daten z.B. aus der Copenhagen Stroke Study und neuroradiographischer Untersuchungen die Strategie durchgesetzt, erhöhten Blutdruck nur bei Überschreiten exzessiver hoher Werte oder Vorliegen andere Notwendigkeiten zu senken. Ein Absinken des Blutdrucks ab dem 2. Tag nach Schlaganfallereignis ist normal und nicht mit einer klinischen Verschlechterung sondern statistisch mit einer guten Rückbildung der Symptomatik assoziiert. Daraus darf nicht auf eine kausale Rolle des Blutdruckabfalls geschlossen werden, sondern es handelt sich eher um ein Epiphänomen eines günstigen Verlaufes. Ob eine initiale Blutdruckbehandlung mit oralen Präparaten einen negativen Effekt hat ist weiter nicht bewiesen. (Chamorro A, Vila N, Ascaso C, Elices E, Schonewille W, Blanc R (1998). Blood pressure and functional recovery in acute ischemic stroke. Stroke; 29: 1850-1853)

Carotis-Operation wann?

Eine Plaquebildung  an der Arteria-carotis (Halsschlagader) ohne Symptome zeigten in einer aktuellen Studie an der  4 814 Personen im Alter von 45 bis 75 Jahren teilnahmen 43,2 % der Männer und 30,7 % der Frauen. Plaque bedeutet wörtlich Platte, an den Halsgefäßen bedeutet es eine Verhärtung der Halsschlagadern, in die neben Bindegewebe, Fett und Cholesterinablagerungen,  Gerinnseln mit Fibrin auch kleine Mengen Kalk eingelagert sind.  Damit handelt es sich um eine Gefäßsklerose, oder Arteriosklerose, oder sehr umgangssprachlich um eine Verkalkung. Gemeint sind hier zunächst Plaques ohne relevante Einengung.  Damit hat mehr als ein Drittel der untersuchten Deutschen im  Alter von 45 bis 75 Jahren Auffälligkeiten an den Halsschlagadern. Was dieser Befund einer Atherosklerose ohne gravierende Einengung der Gefäße und ohne bisher vorhandene Symptome über das Risiko dieser Menschen einen Schlaganfall zu erleiden oder andere kardiovaskuläre Risiken (z.B. Herzinfarkt, Schaufensterkrankheit) aussagt, ist bisher offen. Die Veränderungen an den Halsschlagadern geben in jedem Fall Hinweise auf ein allgemein erhöhtes Arterioskleroserisiko und sollten damit Anlass sein, die Risikofaktoren zu behandeln.   Ob es angesichts dieser Zahlen sinnvoll ist, jeden über 45 jährigen Menschen diesbezüglich zu untersuchen, ist strittig, siehe dazu die Zahlen unten. Die relevanten Risikofaktoren für eine Atherosklerose sind häufig bekannt. Nicht immer gelingt es den Menschen auch unter Mithilfe ihrer Ärzte, diese sinnvoll zu vermeiden oder soweit notwendig zu behandeln. Alleine die Behandlung des Bluthochdrucks und des erhöhten Cholesterins senkt die Schlaganfallhäufigkeit etwa um 40% (Lancet 2004; 363: 1925 ). Einstellen des Rauchens, viel Bewegung,  gesunde Ernährung,  Behandlung des Bluthochdrucks,  Behandlung des Diabetes, Behandlung der hohen Blutfette ... sind nicht nur die wirksamsten Vorbeuger, bevor man Verkalkungen sieht, es sind auch die wichtigsten Elemente der Behandlung, wenn die Verkalkungen einmal da sind. Bisher gibt es keinen Grund anzunehmen, dass Menschen mit "leichten" von einer "Blutverdünnung" mit
Acetylsalicylsäure auch ASS  profitieren. Erbel et al. 2008 PDF

Im folgenden geht es um die Menschen die bereits deutliche Einengungen an den Halsgefäßen haben:

Ob die Suche nach einer Einengung der Halsarterien als Screening bei Menschen ohne Neurologische Symptome sinnvoll ist, ist zumindest strittig. Die U.S. Preventive Services Task Force kommt dabei zu folgenden Zahlen:

a) Was bringt die Operation bei bekannter Einengung der Halsschlagader bei Menschen, die bisher keine Vorboten eines Schlafanfalls hatten:

Bei einem Schlaganfall kommt es durch akut verminderte Blut- und damit Sauerstoffversorgung im Gehirngewebe zu einem Funktionsverlust und schließlich Absterben von Hirngewebe. Verengungen der Halsschlagadern sind für bis zu 40% der ca 150 000 jährlichen deutschen Schlaganfälle verantwortlich. Schlaganfälle sind die dritt häufigste Todesursache in Deutschland und nehmen mit dem Alter zu (50%>70 Jahre).  Die Operation einer Carotisstenose (Stenose = Einengung, Carotisstenose = Einengung der Halsschlagader) bei Menschen ohne Symptome führt zu einer Netto absoluten Risikoreduktion von etwa 5% über  5- 6 Jahre für einen Schlaganfall, und zu einer etwa 2,5% absoluten Risikoreduktion für einen Schlaganfall der eine Behinderung hinterlässt. Die NNT (number needed to treat) für 5 Jahre um einen Schlaganfall zu verhindern beträgt etwa 40, um einen Schlaganfall der eine Behinderung hinterlässt zu verhindern etwa 40. Der Nutzen wurde bei ausgewählten Patienten in der Behandlung ausgewählter Chirurgen gezeigt und muss dann auch noch gegen den leichten Anstieg nicht tödlicher Herzinfarkte durch die Op abgewogen werden. Der Netto- Nutzen für eine Carotisoperation hängt im wesentlichen von der Zahl der Patienten ab, die die Zeit um die Operation herum (perioperative Zeit) ohne Komplikationen überstehen und 5 Jahre weiterleben. Die beiden randomisierten kontrollierten Studien  die einen Nutzen für die Operation im Vergleich zur konservativen Behandlung zeigten hatten eine Schlaganfall- und Todesrate in den 30 Tagen um die Operation herum von etwa 2,7% -3,1%, Beobachtungsstudien außerhalb solcher  randomisierter kontrollierter Studien zeigen eine deutlich höhere Komplikationsrate.

b) Was bringen Ultraschlalluntersuchungen als Screening bei Gesunden

Die Frage, ob man ab einem bestimmten Alter sinnvollerweise auch seine Halschlagadern zur Vorbeugung  eines Schlaganfalles untersuchen sollte, beschäftigt viele. Bisher handelt es sich um keine übliche Vorsorgeuntersuchung, dies hat seine Begründung in der Tatsache, dass wenn ohne Grund gesucht wird, das was gefunden wird, nur sehr selten bedeutsam ist.  Wenn man Ultraschlalluntersuchungen als Screening bei Gesunden mit Kernspinangiographien kombiniert, würde man etwa 23 Schlaganfälle über 5 Jahre Verhindern, wenn man 100 000 Menschen mit einem 1%igen Risiko für eine Carotisstenose einem solchen Screnning unterwirft.  Man müsste also  4348 Menschen mit beiden Methoden untersuchen um einen Schlaganfall nach 5 Jahren zu verhindern, doppelt so viele  (8696 Menschen) müsste man untersuchen um einen Schlaganfall der eine Behinderung verursacht, zu verhindern. Würde ein Untersucher am Ultraschallgerät  3 Untersuchungen pro Stunde durchführen und jeden Tag 8 Stunden arbeiten müsste er 272 Tage nur Ultraschalluntersuchungen durchführen, bis er statistisch dazu beigetragen hat einen Schlaganfall, der eine Behinderung verursacht, durch Screeninguntersuchungen zu verhindern. Führt der Untersucher nur 3/Tag solche Untersuchungen durch, muss er dafür 2900 Tage untersuchen. U.S. Preventive Services Task Force Screening for Carotid Artery Stenosis: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Ann of Internal Medicine 2007 147/12  854-859
 

c) Was bringt die Operation wenn eine mindestens 70%ige Einengung einer Halsschlagader vorliegt?

Sowohl die nordamerikanische wie die europäische Karotisoperationsstudie haben belegt, dass die Operation > 70%iger symptomatischer Karotisstenosen zu einer signifikant niedrigeren Schlaganfallrate führt. In beiden Studien ließen sich prognostische Faktoren nachweisen, bei deren Vorliegen die Patienten eher vom operativen Eingriff profitierten, als wenn der entsprechende prognostische Faktor nicht vorlag. Für die vorliegende Auswertung berechneten die englischen Kollegen aus der ECST-Studie die wichtigsten prognostischen Faktoren und überprüften, inwieweit diese eine Vorhersage bezüglich des präventiven Erfolgs der Operation zuließen. : Um die prognostischen Faktoren auszurechnen, wurden 394 Patienten mit Stenosen der A. carotis interna zwischen 70 und 99% ausgewählt, die sich in der konservativen Behandlungsgruppe befanden. Anschließend wurden die prognostischen Variablen in der Gruppe von 596 Patienten identifiziert, die operiert wurden. Wesentliche prognostische Faktoren waren zerebrale im Gegensatz zu retinalen Durchblutungsstörungen, unregelmäßige Oberfläche der Karotisstenose, ischämisches Ereignis innerhalb der letzten 2 Monate im Vergleich zu den letzten 6 Monaten, Ausmaß der Karotisstenose, Vorliegen einer pAVK, systolischer Blutdruck über 180 mmHg und als negativer Prädiktor weibliches Geschlecht. Den einzelnen Risikofaktoren wurde jeweils 1 Punkt zugeordnet. Patienten mit über 90%igen Karotisstenosen erhielten 2 Punkte, solche mit 80- bis 90%igen Stenosen 1 Punkt und solche mit Stenosen unter 80% 0 Punkte. Ergebnisse: Unterteilt man die Patienten nun bezüglich ihrer kumulativen Punktzahl, so ist die Operation bei Patienten mit 0,5­1 Punkten der medikamentösen Therapie überlegen, zwischen 1,5 und 3,5 Punkten besteht kein Unterschied zwischen der medikamentösen und der operativen Therapie. Nur Patienten mit 4­5 Punkten profitieren signifikant von der Operation. So beträgt beispielsweise die absolute Risikoreduktion der Patienten mit 0­3,5 Punkten zugunsten der Operation 1% und der Patienten mit 4­5 Punkten 33%. Schlussfolgerung: Bezogen auf die Gesamtstudie profitierten nur 16% der Patienten mit symptomatischen Karotisstenosen > 70% von der Operation.

Akutelle amerikanische Empfehlungen zur Operation der Halsschlagadern:

a) bei Patienten die Symptome einer TIA (=Transitorische ischämische) hatten und eine Einengung der Halschlagadern haben:

 1.Die CEA ist bei Patienten als wirksam anzusehen, die in den vorangegangenen sechs Monaten symptomatisch waren und in der Angiographie eine Stenose von 70 -99% aufweisen (Level A). Eine CEA sollte für symptomatische Patienten mit einer Stenose unter 50% nicht in Erwägung gezogen werden (Level A). Bei symptomatischen Patienten mit einer Stenose von 50 - 69% kann eine CEA in Betracht gezogen werden (Level B), allerdings sollten zusätzliche klinische und angiographische Variablen (siehe unten) berücksichtigt werden (Level C). Es wird empfohlen, dass diese Patienten eine Lebenserwartung von mindestens fünf fahren haben und dass die zu erwartende Rate an perioperativen Schlaganfällen/Tod (bei symptomatischen Patienten) unter 6% liegen sollte (Level A). Eine medikamentöse Behandlung ist der CE vorzuziehen, wenn symptomatische Patienten eine Stenose unter 50% aufweisen (Level A).   2. Bei Notfallpatienten mit progressivem neurologischem Defizit kann derzeit über den Nutzen einer CEA keine Empfehlung ausgesprochen werden. (Level U) 3. In der Entscheidung für oder gegen eine CEA sollten individuelle Patientenmerkmale berücksichtigt werden. Bei Frauen mit symptomatischen Stenosen von 50 bis 69% hat sich in klinischen Studien für die CEA kein Nutzen ergeben.

TIA/Schlaganfall-Patienten mit  Symptomatik die eindeutig im Versorgungsgebiet des betroffenen Gefäßes im Gehirn liegen, profitierten von einer CEA stärker als jene mit einer Durchblutungsstörung nur am Auge (Netzhaut) (Level C). Eine kontralaterale Okklusion kann den geringen Nutzen der CEA bei asymptomatischen Patienten eliminieren, während sie in symptomatischen Fällen zwar mit einem erhöhten Operationsrisiko, aber auch mit einem anhaltenden Nutzen einhergeht. (Level C). Ferner hat die CEA bei symptomatischen Patienten mit fast vollständigem Verschluss einen tendenziellen Vorteil nach zwei Jahren, aber keinen klaren Langzeitnutzen (Level C). Patienten, die innerhalb von zwei Wochen nach ihrer letzten TIA oder ihrem leichten Schlaganfall operiert werden, profitieren von der CEA stärker (Level C). 5. Um das Auftreten von Schlaganfällen, Herzinfarkten oder Tod (kombinierter Endpunkt) zu vermeiden, sollten symptomatische und asymptomatische Patienten, die sich einer CEA unterziehen, Acetylsalizylsäure (ASS) in einer Dosis von 81 bis 325 mg/d erhalten - vor der Operation und mindestens für drei Monate danach (Level A). Obwohl keine entsprechenden Daten verfügbar sind, wird empfohlen, diese Gabe unbegrenzt fortzusetzen, falls keine Kontraindikationen: vorliegen. Höheren Dosen von ASS (650 bis 1300 mg/d) sind in der perioperativen Phase weniger effektiv. Für die Empfehlung anderer Thrombozytenhemmer im perioperativen Setting liegen (noch) keine ausreichenden Daten vor. 6. Für Patienten mit gleichzeitiger. Verschlusskrankheit von Karotis- und Koronararterien liegen gegenwärtig noch keine suffizienten Daten vor, um eine CEA vor versus gleichzeitig mit einer Bypass-Operation als überlegen zu bewerten (Level U). 7. Patienten mit schwerer Stenose und kürzlicher TIA oder einem Schlaganfall ohne Behinderung sollten ohne Verzögerung einer CEA unterzogen werden, vorzugsweise innerhalb von zwei Wochen (Level C). Für oder gegen eine Empfehlung zur Durchführung einer CEA innerhalb von vier bis sechs Wochen nach ei¬nem mittelschweren oder schweren Schlaganfall liegen keine ausreichenden Hinweise vor (Level U)

b) bei Patienten ohne Symptome und einer Einengung der Halschlagadern:

Asymptomatische Patienten  Es ist begründet, eine CEA für Patienten im Alter zwischen 40 und 75 Jahren mit einer asymptomatischen Stenose von 60-99% zu erwägen, wenn eine Lebenserwartung von mindestens fünf Jahren angenommen werden kann und die dokumentierte Häufigkeit von Schlaganfällen/Tod beim chirurgischen Vorgehen weniger als 3% beträgt. Die Lebenserwartung von mindestens fünf Jahren wird zugrunde gelegt, da der Nutzen das Zusatzrisiko erst nach mehreren Jahren aufwiegt.

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