Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Clopidogrel ( Plavix) ist deutlich besser verträglich als Ticlopidin und wesentlich teuer. Clopidogrel ist die Substanz zweiter Wahl bei Patienten, die Acetylsalicylsäure nicht vertragen, und die Substanz erster Wahl bei Patienten mit zerebralen Durchblutungsstörungen in Kombination mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit der Beine. Die CAPRIE-(Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events)-Studie hat die protektive Wirkung von Clopidogrel als Monosubstanz in der Sekundärprävention atherothrombotischer Erkrankungen an einem Gesamtkollektiv von Patienten mit Hirninfarkt, Herzinfarkt oder PAVK eindrucksvoll belegt.Die Daten von über 19000 Patienten mit Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall und peripherer arterieller Verschluss krankheit (PAVK) wurden als Gesamtheit ausgewertet hinsichtlich des kombinierten Endpunktes bestehend aus Herzinfarkt, Schlaganfall und vaskulär bedingtem Tod. Die Überlegenheit von Clopidogrel zeigte sich gleich von Beginn an. (allerdings:Patienten, die aufgrund eines Myokardinfarktes in die Studie aufgenommen worden waren, erfuhren eine relative Risikoreduktion für den kombinierten Endpunkt von 3,7% zugunsten von ASS.) Von Clopidogrel profitieren besonders: Patienten mit atherothrombotischen Ereignissen auf mehreren Gefäßetagen, Patienten mit atherothrombotischem Zweitereignis, Patienten mit PAVK, Patienten, die unter ASS weitere atherothrombotische Ereignisse erleiden, sog. ASS-Non-Responder, Patienten mit ASS-Kontraindikationen (z.B. Magengeschwüren) und ASS-Intoleranz sowie Patienten, die durch gastrointestinale Missempfindungen unter ASS dieses Medikament nicht mehr nehmen wollen. Eine Neutropenie spielt im Vergleich zu Ticlopidin bei Clopidogrel keine Rolle. Bei Ulkusanamnese oder gastrointestinalen Nebenwirkungen sollte daher auf Clopidogrel umgestiegen werden. Gleiches gilt auch für die Therapieversager, die trotz ASS-Gabe weitere atherothrombotische Ereignisse, z. B. eine TIA (transitorische ischämische Attacke), hatten. Offensichtlich handelt es sich um Menschen, die aufgrund eines genetischen Polymorphismus nicht auf die Zyklooxy-enasehemmung durch ASS ansprechen. Diesen Patienten könnte mit einer ADP-Rezeptorblockade durch Clopidogrel eventuell   besser geholfen werden. Die Studie kurz zusammengefaßt: Clopidogrel, Verglichen mit Aspirin 75 mg und 325 mg /Tag bei 19,185 Ptienten mit Gefäßerkrankungen   Nach durchschittlich  1.91 Jahren follow-up war die jählriche Incidenz von Schlaganfällen, Herzinfarkt und Tod durch eine Gefäßerkrankung 5.83% in der Aspirin Gruppe und 5.32% in der Clopidogrel Gruppe, eine statistisch significante 8.7% (P=.05) relative Risikoreduktion mit Clopidogrel. Unter den Patienten mit vorausgehendem Schlaganfall  war eine nicht signifikante ReduKtion der Incidenz dieses outcomes von 7.71% mit Aspirin zu 7.15% mit Clopidogrel. Clopidogrel war ähnlich in der therapeutischen Sicherheit wie ASS. CAPRIE Steering Committee.A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE).Lancet.1996;348:1329-1339.MEDLINE   Kosten pro verhindertem Ereignis DM 80 000 NNT 62 Ob die Ergebnisse bei weiteren Studien so bleiben bleibt abzuwarten.

Die Kombination von Acetylsalicylsäure und Dipyridamol (z.B. Asasantin ) ist deutlich wirksamer als Acetylsalicylsäure allein. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study 2: dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci.1996;143:1-13.MEDLINE  In den meisten Ländern, in denen die Zulassung für die Kombination erfolgt ist, ist diese in der Zwischenzeit Therapie der ersten Wahl in der Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls. Dipyridamol führt allerdings zu Kopfschmerzen, insbesondere zu Beginn der Behandlung. Dies kann vermieden werden, wenn die Dosis langsam eingeschlichen wird.Schließlich bleibt zu bedenken, dass Kardiologen davon ausgehen, daß Dipyridamol kardiale Ischämien provoziert. Und ob ein solches Medikament in der Therapie ischämischer Erkrankungen eingesetzt werden sollte, wrid bezweifelt. Vermutung ist, daß mit der Kombination von von Acetylsalicylsäure und Dipyridamol 53 Patienten therapiert werden müssen um einen Schlaganfall zu verhindern. Höhere Dosen von Ass in der Kombination scheinen die Wirkung von D. eher abzuschwächen: Eisert WG, Muller TH. Dipyridamole and aspirin show more than additive effect in acute thrombosis model in vivo [abstract].Blood.1987;70(suppl 370a):1336. und Eisert WG, Gerster U, Muller TH.Synergy of dipyridamole (DIP) and acetylsalicylic acid (ASA) in recurrent arterial thrombosis in vivo [abstract].Arteriosclerosis.1988;8:675a. Kosten pro verhindertem Schlaganfall 18 500 DM NNT 53

 

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