Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Heparin in der Schlaganfallprophylaxe

 

Eine routinemässige Gabe von Heparin beim akuten Schlaganfall ist nicht indiziert. In der internationalen Schlaganfallstudie wurde die subkutane Gabe von Heparin getestet. In diesem Teil der Studie erhielten die Patienten entweder 5000 IE Heparin s.c. pro Tag oder 12500 IE Heparin bzw. kein Heparin. Primäre Endpunkte waren Mortalität innerhalb der ersten beiden Wochen und die Mortalität und Morbidität nach 6 Monaten. Die Mortalität war zwischen den beiden Heparingruppen und der Kontrollgruppe nicht unterschiedlich. Patienten hatten unter Heparin signifikant weniger Reinsulte innerhalb der ersten beiden Wochen (2,9% versus 3,8%). Dieser positive Effekt wurde allerdings völlig durch die höhere Rate intrazerebraler Blutungen in den Heparingruppen wieder aufgehoben (1,2% versus 0,4%). In der Gruppe mit der höheren Heparindosis kam es signifikant häufiger zu systemischen Komplikationen. Zusammengefasst steht bisher der Beweis aus, dass die Gabe von Heparin oder Heparinoiden die Häufigkeit früher Reinsulte nach Schlaganfall tatsächlich vermindert. Dies liegt u.a. aber auch daran, dass die Häufigkeit von Reinsulten deutlich geringer ist als bisher vermutet.  Studien zeigen allerdings, dass niedermolekulares Heparin die Häufigkeit tiefer Beinvenenthrombosen und Lungenembolien bei Patienten mit ischämischen Schlaganfällen reduziert. Aus: Schlaganfallprävention mit Thrombozyten-funktionshemmern und Antikoagulantien, H.-C. Diener,  Internist 2000 - [Suppl 1] 41:S 40–S48,  Springer-Verlag 2000. Die Gabe von Heparin oder Aspirin beim akuten ischämischen Schlaganfall reduziert die Mortalität innerhalb der ersten 14 Tage nach dem Insult nicht. Heparin reduziert weder die Mortalität noch die Abhängigkeit innerhalb der ersten 6 Monate nach einem Schlaganfall. . The international stroke trial (IST): a randomised trial of aspirin, heparin, both or neither among 19,435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997; 349: 1569-1581[Medline].

Antikoagulation, orale, in der Schlaganfallprophylaxe

Unbestritten ist die Bedeutung der Antikoagulation in der Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls bei Patienten mit kardialer Emboliequelle. Die bereits länger zurückliegende europäische Vorhofflimmern-Studie (EAFT) hatte zweifelsfrei belegt, dass eine Antikoagulation mit einer INR zwischen 3 und 4,5 bei Patienten mit Vorhofflimmern und abgelaufenen TIA bei leichtem Schlaganfall das Risiko eines erneuten ischämischen Insultes um über 60% reduziert. Ein entsprechendes Vorgehen ist in der Zwischenzeit überall etabliert. Es muss aber angemerkt werden, dass streng genommen nach den Kriterien der Evidenz basierten Medizin mindestens zwei prospektive Studien ein ähnliches Ergebnis erbracht haben müssen. In einer großen holländischen Studie wurde bei Patienten nach leichtem Schlaganfall ohne kardiale Emboliequelle eine Antikoagulation mit INR- Werten zwischen 3 und 4,5 mit 30 mg Acetylsalicylsäure pro Tag verglichen. Bis zu dem Zeitpunkt zu dem die Studie abgebrochen wurde, waren 1316 Patienten aufgenommen worden. Die Studie wurde vorzeitig beendet, da es in der Antikoagulationsgruppe zu signifkant mehr Blutungskomplikationen kam. Die Warfarin-Aspirin-Studie bei Patienten mit mit hochgradigen Stenosen intrakranieller Arterien (WASID) war eine retrospektive Studie.  63 Patienten erhielten 325 mg ASS und 88 wurden antikoaguliert. Unter Wafarin ergab sich eine signifikante Reduktion zerebraler vaskulärer Ereignisse, aber eine erhöhte Zahl zerebraler Blutungen. H.-C. Diener,  Internist 2000 - [Suppl 1] 41:S 40–S48,  Springer-Verlag 2000 Die Wirksamkeit von Antikoagulantien ist bei einem akuten Schlaganfall bisher nicht eindeutig nachgewiesen. Bisher liegen noch keine großen Untersuchungen vor, die einen prophylaktischen Effekt der Antikoagulation nach ischämichen Insulten infolge zerebrovaskulärer Verschlußkrankheit unter Beweis gestellt haben.

 

Prävention des Insults bei Patienten mit absoluter Arrhythmie und Vorhofflimmern (VF) nach Primär- und Sekundärprävention des ischämischen Insults (EB)Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Patienten (Risikofaktoren und Bedingungen) Empfohlene Prävention
Primärprävention (asymptomatisch)  
Idiopatisches VF keine
VF, keine vaskulären Risikofaktoren keine
VF, vaskuläre Risikofaktoren Antikoagulation: INR 2–3
VF, Kontraindikationen für Antikoagulanzien ASS 300 mg/d
VF, Risikofaktoren, die gegen eine ASS 300 mg/d Antikoagulation sprechen z. B. (vaskuläre Enzephalopathie)
Sekundärprävention  
VF, TIA oder leichter Insult Antikoagulation: INR 2–3
(ASS = Acetylsalicylsäure)  

Andere Medikamente: Für Digitalispräparate besteht keine generelle Indikation. Auf die Ausbildung einer zu starken Exsikkose (Austrocknung) bei der Gabe von Diuretika (entwässernde Medikamente) sollte geachtet werden. Eine generelle medikamentöse Senkung des Blutdrucks nicht angezeigt, es handlet sich nach modernen Vostellungen um eine Kompensation des Körpers, bei Senkung auf Normalwerte in der Akutphase wird die Prognose verschlechtert. In vielen Fällen geht der Blutdruck später von alleine zurück. Glukoseinfusionen sind in der Regel nicht günstig; bei stark erhöhten Blutzuckerwerten wird die vorübergehende Gabe von Insulin erforderlich.