Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Schlaganfallrisikofaktoren

Risikofaktor

Relatives Risiko (x-fach)

Prävalenz (%)in der Bevölkerung

 

Arterielle Hypertonie

4-5

25-40

 

Herzkrankheiten (nicht spezifiziert

2-4

10-20

 

Ideopathisches Vorhofflimmern

6-10

5

 

Diabetes mellitus

2-3

4-8

 

Alkohol

1-4

30-40

 

Hyperlipidämie

1-4

6-20

 

Zigarettenrauchen

2-4

20-40

 

Karotisstenose

 

 

 

-symptomatisch

1-3

3

 

-asymptomatisch

3-5

2

 

Hypertonie, arterielle

Der hohe Blutdruck (arterieller Hypertonus) ist eine der Hauptursachen für die Entwicklung von Gefäßerkrankungen (kardiovaskulärer Erkrankungen). Die Kontrolle des Blutdrucks ist in der Vorbeugung des Schlaganfalls besonders wichtig, er stellt den wichtigsten Risikofaktor für Gefäßerkrankungen im allgemeinen dar.   Er führt zu einer Schädigung der kleinen und großen Hirngefäße (zerebrale Makro-, und Mikroangiopathie). Der überwiegende Anteil der Schlaganfallpatienten leidet an einer nicht erkannten oder schlecht behandelten Hypertonie. Ein wiederholt gemessener arterieller Blutdruck oberhalb des Normbereiches (<140 mmHg systolisch und <90 mmHg diastolisch) definiert den arteriellen Hypertonus.  Untersuchungen in den USA haben aber ergeben, dass im Jahr 1980 nur bei 10% und 1991 bei 27% aller an Hypertonie leidenden Patienten der Blutdruck auf Werte unter 140/90 mmHg gesenkt werden konnte. Es erfolgt also bei über 70% der an Bluthochdruck leidenden Bevölkerung gar keine oder eine nur unzureichende Behandlung. Der  negative Effekt des arteriellen Bluthochdrucks auf die Gefäße multipliziert sich, wenn andere Risikofaktoren dazukommen (Glukoseintoleranz, erhöhte Lipidspiegel, Rauchen, Alter und genetische Einflüsse). Kürzlich konnte dementsprechend gezeigt werden, dass gerade hypertensive Patienten mit begleitendem Diabetes mellitus besonders von einer strikten Blutdruckeinstellung profitieren. Ein überaus wichtiger prognostischer Faktor ist darüber hinaus das Vorliegen von Endorganschäden wie Linksherzhypertrophie, Angiopathie, Myokardinfarkten oder Schlaganfällen. Die Evaluation von Patienten mit einer essentiellen Hypertonie umfasst daher sinnvollerweise neben der wiederholten standardisierten Blutdruckmessung und dem Ausschluss einer sekundären Hypertonie auch das Vorliegen von anderen kardiovaskulären Risikofaktoren. Es besteht Einigkeit darüber, dass eine effektive Blutdrucksenkung per se grundsätzlich mit einer Verringerung  der Häufigkeit von Folgeerkrankungen wie dem Schlaganfall einhergeht. In weiten Bevölkerungsschichten konnte eine positive und kontinuierliche Korrelation zwischen systolischen bzw. diastolischen Blutdruckwerten und dem Risiko eines Schlaganfalls aufgezeigt werden . Bei Patienten mittleren Alters wurde festgestellt, dass ein Herabsetzen des diastolischen Blutdruckwerts um 5 mmHg das Risiko eines Schlaganfalls um 35% bis 40% und das Risiko eines Herzinfarkts um 21% senkt.  Die günstigen Effekte der blutdrucksenkenden Therapie sind durch kontrollierte randomisierte Studien bewiesen. In der „Systolic Hypertension in the Elderly" (SHEP)-Studie betrug die Häufigkeit einer schweren KHK über 4,5 Jahre 4,4% für aktiv behandelte Patienten vs. 5,9% in der Placebo-Gruppe. Dies stellt für die behandelten Patienten ein relatives Risiko von 0,73 oder eine relative Risikosenkung um 27% dar. Die absolute Reduktion des Risikos für das Auftreten einer KHK lag in der SHEP-Studie bei 1,4 %. Daraus ergibt sich, dass 14 kardiovaskuläre Ereignisse je 1.000 aktiv behandelter Patienten verhindert werden konnten. Besonders bei einer längerfristigen Behandlung – wie bei Bluthochdruck- Patienten üblich – kommt es zu einer noch größeren relativen Risikoreduktion als in kontrollierten Studien, die eine durchschnittliche Behandlungsdauer von 5 Jahren haben.Ernährungsmedizinische Maßnahmen Gewichtsreduktion, Salzrestriktion, Senkung der Lipidzufuhr, Einschränkung des Alkoholkonsums), Steigerung der körperlichen Aktivität und Stressreduktion haben unumstritten einen hohen Stellenwert in einem solchen optimalen Therapiekonzept. ( H. -2000 )Eine Behandlungsindikation besteht immer, wenn der aktuell gemessene Blutdruck größer als 180/100 mmHg, oder der wiederholt gemessene Blutdruck größer als 160/95 mmHg, oder das 10-Jahres-Risiko größer als 20 % und der wiederholt gemessene Blutdruck größer als 140/90 mmHg ist. Hochrisikopatienten profitieren am meisten Das oberste Ziel der Behandlung eines Patienten mit hohem Blutdruck sollte das Erreichen einer größtmöglichen Reduktion des kardiovaskulären Gesamtrisikos und damit der Erkrankungs- und Sterberate sein. Hierbei wurde von den internationalen Fachgesellschaften allgemein festgelegt, dass der Blutdruck durch pharmakologische und nicht-pharmakologische Maßnahmen auf Werte unter 140/90 mmHg gesenkt werden soll. Patienten mit sehr hohem kardiovaskulären Risiko profitieren am meisten von einer Blutdrucksenkung.

Bei Hypertonen Kriesen bei Blutdruckwerten über 120 diastolisch und dabei meist über 240 systolisch können Störungen der Gehirnfunktion auftreten, die einen Schlaganfall imitieren. Pathophysiologie. Die krisenhafte Blutdrucksteigerung  führt zum Versagen der Autoregulation der Hirngefäße mit verstärkter Durchlässigkeit der Basalmembran der Gefäßwände (englisch plastisch als ,,Breakthrough"-Phänomen bezeichnet), konsekutivem Hirnödem und perivaskulären, kleinen Blutungen. Die Patienten bekommen sehr heftige Kopfschmerzen, nicht selten fokale oder generalisierte epileptische Anfälle und zerebrale Herdsymptome, die von Bewußtseinstrübung begleitet sein können. Typische Herdsymptome sind im Karotisterritorium Hemi-Parese und Aphasie, im vertebrobasilären Territorium kortikale Blindheit oder Hemianopsie. Am Augenhintergrund erkennt man das Bild der sog. angiospastischen Retinopathie, gelegentlich auch ein Papillenödem. Im EEG besteht eine diffuse Verlangsamung der Aktivität. Im zerebralen Computertomogramm und im MRT findet man weder die Zeichen der Massenblutung noch gefäßabhängige Bezirke verminderter Dichte, sondern Zeichen der Hirnschwellung und selten kleine Blutungen in umschriebenen Rindengebieten.Therapie. Man gibt sofort Nifedipin 10 mg oral (Kapsel zerbeißen oder mit der Kanüle zerstechen) oder Captopril 25 mg sublingual oder Clonidin 0,15 mg langsam i. v., zudem eventuell Furosemid 20 mg i. v. und zusätzlich zur Sedierung Diazepam. Der Blutdruck wird in engen Abständen kontrolliert. (Poeck Hacke Lehrbuch Neurologie, Springer 10. Aufl.)

Vergleich neuer und alter antihypertensiver Medikamente in der Prophylaxe (bei älteren Patienten untersucht):. Neue und alte antihypertensive Medikamente sind in der Primärprävention kardiovaskulärer und zerebraler Ereignisse gleich gut wirksam.  ACE-Hemmer hatten allerdings einen eindeutigen Vorteil hinsichtlich der Risikosenkung des Myokardinfarkts. Bei den Nebenwirkungen ergaben sich wenig gravierende Unterschiede. Bei den Betablockern und Diuretika wurde am häufigsten über Atemnot, Kältegefühl der Hände und Füße sowie Knöchelödeme geklagt, bei den ACE-Hemmern über Atemnot, Kopfschmerzen und einen trockenen Husten und bei den Kalziumantagonisten über Kopfschmerzen und Knöchelödeme. Schwindel wurde in allen 3 Gruppen in einer Häufigkeit zwischen 24 und 28% angegeben. Betablocker und Diuretika können zwar das Risiko des Diabetes erhöhen, der Nutzen im Bezug auf die kardiovaskulären Erkrankungen  überwiegt aber bei weitem   (Hansson 1999)

 

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