Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Jährliches Schlaganfallrisiko in ausgewählten Risikogruppen
Risikofaktoren Erkrankungswahrscheinlichkeit
Personen >70 0,6
Asymptomatische Stenose der A. C. interna 2
Vorhofflimmern und kardiale Erkrankung 6
TIA, Schlaganfall und absolute Arrhythmie 12
TIA 6
TIA, minor stroke und >70%ige Stenose der Arteria carotis interna 13
Ischämischer Infarkt 10
Aus Konsensuspapier Schlaganfall 1998 Zitat nach 5/2000 Neuropsychiatrische Nachrichten S. 9 Kessler, medikamentöse Therapie und Lebensführung,

 

Migräne-assoziierter Schlaganfall

 

Differentialdiagnose Migräne- Aura

TIA

crescendo apoplektiform
seitenwechselnd meist gleichseitig
kein Dopplerbefund meist Dopplerbefund
häufig rezidivierend selten rezidivierend
meist jüngerer Patient meist älterer Patient

 

Patienten (meist Patientinnen) mit Migraine mit Aura erleiden häufiger Schlaganfälle, besonders wenn gleichzeitig orale Antikonzeptiva genommen werden und Nikotinabusus vorliegt. Der Pathomechanismus hierfür ist nicht endgültig geklärt. Auch im ,,normalen" Migräneanfall selbst kommt es zu einer Verminderung des zerebralen Blutflusses, der bei Aura-Symptomatik auch die Funktionsschwelle unterschreiten kann. Er erreicht aber praktisch nie die Infarktschwelle. Im Migräneanfall sind hämostasiologische Veränderungen beschrieben worden (Erhöhung von thrombozytenaggregationsfördernden Substanzen wie Thromboxan). Eine  Variante mit familiärer hemiplegischer Migräne mit Lokalisation auf dem Chromosom 19 ist ebenfalls bekannt.

Cholesterin

Die Bedeutung des erhöhten Cholesterins für den Schlaganfall ist umstritten. Beobachtungsstudien konnten zwar bisher keine Korrelation beweisen, Interventionsstudien an Hochrisikopatienten mit Herzinfarkt in der Vorgeschichte oder instabiler Angina pectoris zeigten jedoch eindeutige Ergebnisse: Mit Statinen konnte in der LIPID-Studie (Wirkstoff Pravastatin) eine 19-prozentige  und in der CARE-Studie (Patienten über 65 Jahre, Wirkstoff Pravastatin) eine 40-prozentige Risikoreduktion eines Hirninsultes nachwiesen werden. Bemerkenswert ist, dass ein positiver Effekt auch für Patienten mit initial normalem Cholesterinwert gefunden wurde. Bereits 1994 wurde in der 4-S-Studie (als Nebeneffekt) eine 30-prozentige Senkung des Insultrisikos durch Simvastatin belegt. Eine neuere Metaanalyse von 17 kontrollierten randomisierten Studien mit einer Mindestbeobachtungsdauer von einem Jahr bestätigte diese Ergebnisse.

Very Low Fat Diets AHA 1998
When to Start Cholesterol-Lowering Therapy in Patients With Coronary Heart Disease AHA 1997
Trans Fatty Acids, Plasma Lipid Levels, and Risk of Developing Cardiovascular Disease AHA 1997
Cholesterol Screening in Asymptomatic Adults: No Cause to Change AHA 1996
Summary of the Scientific Conference on the Efficacy of Hypocholesterolemic Dietary Interventions AHA 1996
Recommendations Regarding Public Screening for Measuring Blood Cholesterol AHA 1995
Very Low Cholesterol and Cholesterol Lowering AHA 1994

Hyperlipidämie erhöhte Blutfette
Es gelingt in vielen Fällen nicht, allein durch diätetische Maßnahmen die Hyperlipidämie zu normalisieren. Dennoch sind diätetische Maßnahmen und die Senkung der Gesamtkalorienzahl als therapeutische Basismaßnahmen äußerst hilfreich und unerlässlich. Dazu gehören ein hoher vegetarischer Anteil in der Nahrung, häufige Obst-, Gemüse- und Fischmahlzeiten (nur fettarme Fische), kein Verzehr sichtbaren Fettes, Vermeidung von Innereien, Schokolade und bestimmten Nüssen. Damit wird nicht nur das Insultrisiko aufgrund der Hyperlipidämie als solches reduziert, sondern gleichzeitig werden Übergewicht und Hypertonie vermindert, der diabetischen Entgleisung entgegengewirkt und die Basis für eine möglichst kostengünstige fettsenkende Therapie (durch Medikamenteneinsparung) gelegt. In der Framingham-Studie zeigte sich, dass Männer bereits durch häufige Mahlzeiten aus Obst oder Gemüse eine erhebliche Senkung des Schlaganfallrisikos bewirken können. Besonders ausgeprägt war dieser positive Effekt bezüglich des Risikos einer Hirnblutung, wahrscheinlich über den blutdrucksenkenden Effekt dieser Kost. Ringelstein, Prof. Dr. med. E. Bernd; Henningsen, Prof. Dr. med. Henning
Primärprävention des Schlaganfalls, Deutsches Ärzteblatt 98, Heft 6 vom 09.02.01, Seite A-323 [MEDIZIN]PDF

Hyperhomozysteinämie
Während sich die Hyperhomozysteinämie in Fallkontrollstudien als ein unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfall zeigte, waren prospektive Kohortenstudien meist negativ. In einer Population englischer Männer waren Homozysteinwerte im oberen Quartil mit einem fünffach erhöhten Insultrisiko verbunden. Als Ursache werden verschiedene hereditäre Enzymmangelkrankheiten im Homozystein- oder Folsäuremetabolismus diskutiert sowie Mangelzustände der Vitamine Folsäure, B6 und B12 – insbesondere bei älteren Menschen und Dialysepatienten. Erhöhte Homozysteinspiegel im Plasma wirken atherogen und thrombogen. Unter Vitaminsubstitution (Folsäure, B6 und B12) bei Patienten mit Hyperhomozysteinämie zeigte sich ein Stillstand, möglicherweise sogar eine geringe Regression der Entwicklung arteriosklerotischer Plaques. Direkte Interventionsstudien zum Schlaganfall liegen noch nicht vor. Im Organismus agiert Folat in Form des Tetrahydrofolats als Coenzym bei Transferreaktionen von Einkohlenstoffeinheiten (z.B. Methyl- oder Formylgruppen). Somit ist es beteiligt am Aminosäure-und Proteinstoffwechsel und an der Purin- und Pyrimidinsynthese.  Folsäure-Mangel kann einer megaloblastären Anämie führen. Folsäure-Plasmaspiegel zwischen 7 und 36 nmol/l gelten als normal. Zuverlässigere Resultate ergibt die Messung der Folsäure-Konzentrationen in den Erythrozyten (Norm: 320 bis 1300 nmol/l). Heute gilt auch als nachgewiesen, dass die regelmässige Einnahme von Folsäure vor und während einer Schwangerschaft zur Verhinderung von Neuralrohrdefekten (Anenzephalie und Meningomyelozelen) beiträgt. Neuralrohrdefekte kommen bei bis zu 5 von 1000 Geburten vor. Neuralrohrdefekte führen oft zu schweren Lähmungen und lebenslänglicher Stuhl- und Urininkontinenz. Dies betrifft besonders Menschen die Antiepileptika einnehmen müssen, gilt aber auch für alle Schwangeren. In Kanada reduzierte die Zugabe von Folsäure zu Getreideprodukten die Anzahl der Neuralrohrdefekte auf die Hälfte. Schwangere mit Folsäuremangel haben ein allgemein erhöhtes Risiko ihr Kind zu verlieren. Folsäure spielt in der Prävention und Therapie von arteriosklerotischen Gefässerkrankungen sowie von psychischen Erkrankungen eine Rolle. Eine Homocystinurie, wurde 1962 bei zurückgebliebenen Kindern in Norirland beschrieben, der Autor McCully fand damals bereits eine Verbindung zu vorzeitiger Arteriosklerose. Die Framingham Heart Study zeigte einen direkten Zusammenhang zwischen dem Homocysteinspiegel (der durch Folsäure gesenkt werden kann) und dem Risiko einer Carotis-Stenosierung. In der British United Provident Association Study wiesen Männer mittleren Alters mit Homocysteinkonzentrationen > 10,3 µmol/l ein um 33% erhöhtes Risiko für ischämische Herzkrankheiten auf. Eine neue Schweizer placebokontrollierte Studie sah nach Senkung des Homocysteinspiegels mittels Folsäure,  Vit B6 und B12 Einnahme eine deutlich bessere Prognose innerhalb von 6 Monaten bei Patienten nach einer coronaren Bypassoperation.  Die möglichen Wirkmechanismen des Homocysteins im Atheroskleroseprozess sind bisher nur unzureichend geklärt. In der Diskussion stehen unter anderem die oxidative Modifikation des LDL durch Autoxidation des Homocysteins, eine Beeinträchtigung der NO-Synthese und eine Verschiebung der Gerinnungshomöostase in Richtung einer verstärkten Gerinnung. Besonders Menschen mit einem erhöhten Homozysteinspiegel profitieren von einer Folsäureeinnahme. Im Methioninstoffwechsel ist zur Methylierung von Homozystein zu Methionin nebst einer enzymatisch aktiven Methioninsynthetase und den Vitaminen B6 und B12 genügend Folsäure als Kofaktor notwendig. Folatreiche Lebensmittel - Milchprodukte Weichkäse wie Brie, Edelpilzkäse, Camembert, - Getreideprodukte Vollkornbrot, Vollkornprodukte, Keimlinge - Gemüse und Salate– Kohlsorten wie Blumenkohl, Brokkoli, Grünkohl, Rosenkohl, Weißkohl– Hülsenfrüchte wie Bohnen, Linsen  – Dunkle Blattsalate und -gemüse wie Spinat, Mangold – Knollengemüse wie Fenchel, rote Beete. Eine neue Metaanalyse von Studien bis 1999 sieht keinen sicheren Effekt der Folsäureeinnahme für Gesunde- allerdings eben nur Daten bis 1999.  Bei Individuuen mit dem MTHFR 677 TT Genotyp, ( der zu erhöhten Homocysteinwerten und niedrigen Folsäurewerten führt), sieht eine andere Studie in der selben Ausgabe von JAMA eine 16%ige Erhöhung des Herzinfarktrisikos. Alte Menschen mit erhöhten Homocysteinwerten sollen unabhängig vom Kernspinbefund leichte kognitive Defizite aufweisen. Möglicherweise spielt eine hochkalorische Diät im Zusammenhang mit Folsäuremangel eine Rolle bei der Entstehung des M. Alzheimer. Folsäuremangel könnte eine Hirnatrophie im Alter begünstigen. Folsäuremangel macht Alkoholiker möglicherweise anfälliger für eine Lebercirrhose. Bei Frauen im mittleren Alter spielt der erhöhte Homocysteinspiegel (nicht der der Folsäuremangel oder B12 Mangel) möglicherweise eine Rolle in der Entstehung von Depressionen. Eventuell vermindert eine Folsäuregabe vor Beginn einer Schwangerschaft das Risiko ein Kind mit einem Down- Syndrom (Mongolismus)zu bekommen. Menschen die erhöhte Harnsäurewerte und gleichzeitig einen erhöhten Homocysteinspiegel haben haben Aussichten, dass sich der Harnsäurespiegel unter alleiniger Gabe von Folsäure bessert.   Homocysteine and Risk of Ischemic Heart Disease and Stroke, A Meta-analysis, Homocysteine Studies Collaboration JAMA. 2002;288:2015-2022Lena George; James L. Mills; Anna L. V. Johansson; Anna Nordmark; Bodil Olander; Fredrik Granath; Sven Cnattingius.Plasma Folate Levels and Risk of Spontaneous Abortion.JAMA. 2002;288:1867-1873 ABSTRACT  |   FULL TEXT  |   PDF. Jacob RA, Gretz DM, Taylor PC, et al. Moderate folate depletion increases plasma homocysteine and decreases lymphocyte DNA methylation in postmenopausal women.  J Nutr 1998; 128: 1204-12. [PubMed] Steegers-Theunissen RP, Boers GH, Trijbels FJ, et al. Maternal hyperhomocysteinemia: a risk factor for neural-tube defects?  Metabolism 1994; 43: 1475-80. [PubMed]Put NM van der, Thomas CM, Eskes TK, et al. Altered folate and vitamin B12 metabolism in families with spina bifida offspring.  QJM 1997; 90: 505-10. [PubMed]Guido Schnyder, MD; Marco Roffi, MD; Yvonne Flammer, MD; Riccardo Pin, MD; Otto Martin Hess, MDEffect of Homocysteine-Lowering Therapy With Folic Acid, Vitamin B12, and Vitamin B6 on Clinical Outcome After Percutaneous Coronary Intervention The Swiss Heart Study: A Randomized Controlled Trial JAMA. 2002;288:973-979Full Text .Kirke PN, Molloy AM, Daly LE, et al. Maternal plasma folate and vitamin B12 are independent risk factors for neural tube defects.  QJM 1993; 86: 703-08. [PubMed] Joel G Ray, Chris Meier, Marian J Vermeulen, Sheila Boss, Philip R Wyatt, David E C Cole Association of neural tube defects and folic acid food fortification in Canada  The Lancet  360, Number 9350 21 December 2002 [Summary] [Full Text] [PDF],   N.D. Prins, T. den Heijer, A. Hofman, P.J. Koudstaal, J. Jolles, R. Clarke, and M.M.B. Bretele, Homocysteine and cognitive function in the elderly: The Rotterdam Scan Study Neurology 2002 59: 1375-1380.[Abstract] [Full Text] [Figures Only]  Robinson K, Gupta A, Dennis V, et al. Hyperhomocysteinemia confers an independent increased risk of atherosclerosis in end-stage renal disease and is closely linked to plasma folate and pyridoxine concentrations.  Circulation  1996; 94: 2743-48. [PubMed]Perna AF, Ingrosso D, De Santo NG, Galletti P, Brunone M, Zappia V. Metabolic consequences of folate-induced reduction of hyperhomocysteinemia in uremia.  J Am Soc Nephrol  1997; 8: 1899-905.  [PubMed] Mark P. Mattson Will caloric restriction and folate protect against AD and PD? Neurology 2003 60: 690-695.[Abstract] [Full Text] [Figures Only] Charles H. Halsted, Jesus A. Villanueva, Angela M. Devlin, Onni Niemelä, Seppo Parkkila, Timothy A. Garrow, Lynn M. Wallock, Mark K. Shigenaga, Stepan Melnyk, and S. Jill James Folate deficiency disturbs hepatic methionine metabolism and promotes liver injury in the ethanol-fed micropig PNAS 2002 99: 10072-10077; [Abstract] [Full Text] [PDF] Clarke R, Smith AD, Jobst KA, Refsum H, Sutton L, Ueland PM. Folate, vitamin B12, and serum total homocysteine levels in confirmed Alzheimer disease. Arch Neurol 1998; 55: 1449–55. Kruman II, Culmsee C, Chan SL, Kruman Y, Guo Z, Penix L, et al. Homocysteine elicits a DNA damage response in neurons that promotes apoptosis and hypersensitivity to excitotoxicity. J Neurosci 2000; 20: 6920–6  Nappo F, De Rosa N, Marfella R, De Lucia D, Ingrosso D, Perna AF, et al. Impairment of endothelial functions by acute hyperhomocysteinemia and reversal by antioxidant vitamins. JAMA 1999; 281: 2113–8 Refsum H, Ueland PM, Nygård O, Vollset SE. Homocysteine and cardiovascular disease. [Review]. Annu Rev Med 1998; 49: 31–62  Seshadri S, Beiser A, Selhub J, Jacques PF, Rosenberg IH, D’Agostino RB, et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2002; 346: 476–83. Snowdon DA, Tully CL, Smith CD, Riley KP, Markesbery WR. Serum folate and the severity of atrophy of the neocortex in Alzheimer disease: findings from the Nun study. Am J Clin Nutr 2000; 71: 993–8 Vermeer SE, Koudstaal PJ, Oudkerk M, Hofman A, Breteler MM. Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study. Stroke 2002a; 33: 21–5 James SJ, Pogribna M, Pogribny IP, et al. Abnormal folate metabolism and mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase gene may be maternal risk factors for Down syndrome.  Am J Clin Nutr 1999; 70: 495-501. [PubMed] Hobbs CA, Sherman SL, Ping Y, et al. Polymorphisms in genes involved in folate metabolism as maternal risk factors for Down syndrome.  Am J Hum Genet 2000; 67: 623-30. [PubMed]Gad Barkai, Svetlana Arbuzova, Michal Berkenstadt, Sigal Heifetz, Howard Cuckle Frequency of Down's syndrome and neural-tube defects in the same family  Lancet 2003; 361: 1331-35 [Summary] [Full Text] [PDF] McCully KS. Homocysteine and vascular disease.  Nat Med  1996; 2: 386-89. [PubMedDiego Ingrosso, et al. Folate treatment and unbalanced methylation and changes of allelic expression induced by hyperhomocysteinaemia in patients with uraemia Lancet 2003; 361: 1693-99 [Summary] [Full Text] [PDF] Ingvar Bjelland; Grethe S. Tell; Stein Emil Vollset; Helga Refsum; Per Magne UelandFolate, Vitamin B12, Homocysteine, and the MTHFR 677C->T Polymorphism in Anxiety and Depression: The Hordaland Homocysteine Study Arch Gen Psychiatry. 2003;60:618-626. ABSTRACT | FULL TEXT | PDF Ringelstein, Prof. Dr. med. E. Bernd; Henningsen, Prof. Dr. med. Henning Primärprävention des Schlaganfalls, Deutsches Ärzteblatt 98, Heft 6 vom 09.02.01, Seite A-323 [MEDIZIN]PDF

Zelluläre und molekulare Grundlage der Endotheldysfunktion bei Diabetes mellitus

Wer unter Übergewicht, Bluthochdruck, zu hohen Blutfettwerten und/oder einer familiären Diabetes- Belastung leidet sollte sicherheitshalber seinen Blutzucker testen lassen.  Studien zeigen, dass der Typ 2 Diabetes oft durch Änderung des Lebensstils vermeidbar ist. Dies gilt auch noch wenn bereits latent eine diabetische Stoffwechsellage vorhanden ist. Alleine eine Reduktion des Körpergewichtes um 4kg reduziert das Diabetesrisiko innerhalb eines Jahres um 58%.

Molekularer Defekt Folge
Vermehrte Aktivierung der Proteinkinase Vermehrte Proliferation von Gefäßen, veränderte Kontraktion, veränderte Signaltransduktion
Vermehrte Expression von Wachstumsfaktoren (Endothelin, ANG-II) Vermehrtes Wachstum und phänotypische Veränderung der Endothelzellen, besonders der glatten Muskulatur.
Nichtenzymatische Glykogenierung von Eiweißen und anderen Molekülen (DNA) Veränderung der Antigenität mit der Folge von immunvermittelten Schädigungen, Glukose erweitert die Gefäße und beeinträchtigt deren Reaktionsfähigkeit.
Hyperglykämie induzierte vermehrte Synthese von  Diacylglykerol Beeinträchtigte Gefäßerweiterung und vermehrte Proliferation von glatten Gefäßmuskelzellen.
Beeinträchtigte Insulinaktivierung der  PIP-3-Kinase aber normale MAP-Kinase Antwort Vermehrte Wachstum und Proliferation von Gefäßen als Antwort auf die Hyperinsulinämie
Übergewicht/Insulinresistenz beeinträchtigen die physiologsiche Gefäßerweiterung in Muskelgefäßen Verminderter Insulineffekt auf die Verstärkung der Endothel-abhängigen Vasodilation
Vermehrte Produktion von  Plasminogen- Aktivator Hemmer (PAI) Verminderte Fibrinolyse, prothrombotische Tendenz
Oxidativer Stress Verminderte Produktion von NO, Hyperreaktivität  der glatten Muskelzellen der Gefäße auf vasokonstriktive Stimuli, Zunahme proinflammatorischer Adhäsionsmoleküle  (ICAM, ELAM, VCAM)
Tumor necrosis factor induziert Insulinresistenz, vermehrt bei Adipositas ausgeschüttet, induziert die Synthese andere Zytokine
Modifiziert nach J. Calles-Escandon and M. Cipolla, Diabetes and Endothelial Dysfunction: A Clinical Perspective, Endocr. Rev., February 1, 2001; 22(1): 36 - 52. [Abstract] [Full Text]Hogikyan RV, Galecki AT, Pitt B, Halter JB, Greene DA, Supiano MA 1998 Specific impairment of endothelium-dependent vasodilation in subjects with type 2 diabetes independent of obesity. J Clin Endocrinol Metab 83:1946–1952, Helmut O. Steinberg, Haitham Chaker, Rosalind Leaming, Ann Johnson, Ginger Brechtel, and Alain D. Baron , Obesity/Insulin Resistance Is Associated with Endothelial Dysfunction, J. Clin. Invest., 97,11 1996, 2601-2610G. Paradisi, A. Biaggi, S. Ferrazzani, S. De Carolis, and A. Caruso, Abnormal Carbohydrate Metabolism During Pregnancy : Association with endothelial dysfunction
Diabetes Care, March 1, 2002; 25(3): 560 - 564.[Abstract] [Full Text] [PDF]


 

 

Die Symptome

Die Symptomatik hängt davon ab, welcher Teil des Gehirns dem Schlaganfall zum Opfer fiel. An den Symptomen kann der Neurologe den Ort der Schädigung im Gehirn erkennen. Sehr bekannt geworden und immer noch aktuell und anschaulich ist die Darstellung der Repräsentation verschiedener Körperregionen in der motorischen und sensorischen Hirnrinde als Homunkulus, siehe Bild.(30 sek Ladezeit) Da die Nervenfasern im Hirnstammbereich zur Gegenseite wechseln ist, wenn das Großhirn betroffen ist die Lähmung auf der Gegenseite, wenn der Hirnstamm betroffen ist auf der selben Seite die Hirnnervenläsion und auf der Gegenseite die Extremitätenlähmung oder Sensibilitätsstörung.  Da die "Hirnnerven" im Hirnstamm nicht kreuzen sind sie, wenn sie dort geschädigt werden, auf der Seite der Schädigung betroffen.   Nur wenn die Ausfallserscheinungen zu den bildlich im Kernspin oder CT dagestellten Läsionen passen, sind diese Läsionen tatsächlich die Ursache der Symptome. Der klinische Befund ist immer mindestens genauso wichtig wie das Röntgenbild, meistens wichtiger. (Links zu Bildern am Ende des Absatzes) Einige der Symptome die ein Schlaganfall machen kann, sind unten näher erklärt (bei weitem unvollständig). Selbstverständlich kann hier nicht alles exakt erklärt werden, hierzu ist ein Neurologiebuch erforderlich. Als Folge eines Schlaganfalls liegen nach drei Monaten bei 34% der Patienten Störungen des Sprachsystems, bei 30% Störungen der Stehfähigkeit, bei 27% Störungen der Gehfähigkeit, bei weiteren 22% wesentliche Einschränkungen in Aktivitäten des täglichen Lebens vor. In der akuten Phase eines Schlaganfalles sind die Fähigkeitsstörungen noch deutlicher: Kommunikationsstörungen liegen bei 51% und eine beeinträchtigte Steh- und Gehfähigkeit bei 75 % vor, während 70% eine signifikante Beeinträchtigung der übrigen Aktivitäten des täglichen Lebens hinnehmen müssen. Bei nahezu zwei Drittel aller Patienten können in der Frühphase Störungen des Schluckvorganges nachgewiesen werden, häufige Folge sind Aspirationen. Über 50% der Betroffenen weisen zudem Störungen der Harnblasenfunktion auf.  

 

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