Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Schwindel

 

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Häufigkeiten verschiedener Schwindel-Syndrome

Schwindel als erstes Symptom eines drohenden Schlaganfalles

gutartiger  Lagerungsschwindel

paroxysmaler Schwindel    visueller Schwindel

Neuronitis vestibularis

Akustikus- Neurinom 

Morbus Menière

Episodische Ataxien

Vestibuläre Epilepsie

Merkregeln:

 Anatomie und Physiologie beim Schwindel

Medikamente die Schwindel auslösen, Grad der Behinderung im Schwerbehindertenrecht Migräne und Schwindel

Synkopen oder Ohnmachten

Der normale Bewegungsschwindel oder die Seekrankheit

Schwindel Differenzialdiagnose

Orthostatische Hypotension - der Schwindel durch zu schnelles Aufrichten

 

Separate Darstellung Höhenangst und Höhenschwindel wie wird unterschieden und behandelt

 

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Von der Scheinbewegung bis zum allgemeinen Schwächegefühl oder zu Übelkeit.

Schwindel ist ein meist unangenehmes Empfinden, das durch eine Scheinbewegung der Umwelt oder eine scheinbare Selbstbewegung sowie durch eine Störung des Schwerkraftgefühls und der Raumorientierung hervorgerufen wird.  Das Symptom Schwindel zählt zu den häufigsten beklagten Beschwerden. 20-30% aller Erwachsenen und die zum Arzt gehen leiden unter Schwindel, im Alter ist Schwindel das häufigste Symptom überhaupt. In einer deutschen Bevölkerungsstichprobe berichteten  29% von  8318 Teilnehmern der Befragung über mäßig bis schwer ausgeprägte Schwindelepisoden in ihrem bisherigen Leben, ein Viertel davon litt unter Drehschwindel. Andere Studien gehen sogar davon aus, dass durchschnittlich jeder Dritte einmal im Jahr einen Schwindelanfall erleidet, bei den über 70-Jährigen sogar jeder Zweite. Bei den meisten Betroffenen tritt der Schwindel wiederkehrend auf, und verursacht eine erhebliche Beeinträchtigung.  Entsprechend vielfältig sind die sich oft dahinter verbergenden Krankheiten und Befindlichkeitsstörungen. Es handelt sich um ein vieldeutiges Symptom. Schwindel wird oft als bedrohlich empfunden. Menschen, die unter heftigem Schwindel leiden, fühlen sich schwer krank.  Wenn Menschen von Schwindel sprechen, meinen sie oft ganz unterschiedliche Empfindungen. Allein die Unterscheidung zwischen Übelkeit und Schwindel ist oft schwierig. Dies liegt nicht nur daran, dass jeder etwas anderes meint, wenn er von Schwindel spricht. Die erste Schwierigkeit bei der Schwindeldiagnose ist deshalb zu verstehen was der Betroffene unter Schwindel versteht. Ist der Arzt einseitig festgelegt fragt er nicht selten, das was er hören will in den Patienten hinein. Ausredenlassen, und erst dann gezieltes Nachfragen erleichtert die Diagnosefindung.  Die erste Frage bei der Untersuchung ist also, was der Patient unter Schwindel versteht:  Drehschwindel mit empfundenem Drehen der Umgebung?, Bewegungsunsicherheit?, Gangunsicherheit? Bewusstseinsstörung?, Übelkeit?, Aufmerksamkeitsstörungen und –schwankungen?, Antriebsstörung?, Benommenheit, Leeregefühl im Kopf?, Kopfdruck?, Gang- und Standunsicherheit? Sehstörungen?, Gefühl der Angst/Unsicherheit?, Derealisation oder Depersonalisation- das Gefühl als ob die Umgebung oder die Person verändert sind? Wahrnehmungsstörungen? Schwankschwindel? Tritt der Schwindel anfallsweise auf, ist es ein Dauerschwindel, wie lange dauern die Anfälle, sind sie durch Lageänderungen oder Kopfbewegungen ausgelöst, was gibt es für Begleitsymptome? Die Antwort auf diese Fragen ist wegweisend für die Diagnose und ermöglich auch ohne technische Untersuchung in vielen Fällen bereits die Diagnose. 

Die Kerne des Gleichgewichtsnerven liegen im Hirnstamm neben den Kernen des Nervus Vagus. Letzterer versorgt u.a. den Magen, das Herz und die Lungen. Die Verbindungen zwischen dem N. Vagus und dem Gleichgewichtsnerven sind eng. Übelkeit ist eine regelmäßige Folge von Drehschwindel. Umgekehrt erzeugt auch Übelkeit vom Magen her einen Schwindel. Ähnliches gilt für die anderen vegetativen Symptome.  Schwindel ist zunächst ein Symptom, keine Krankheit.  Ein Schwindelempfinden resultiert häufig aus einer unerwarteten Erfahrung mit Bewegung. So entsteht ein "komisches Gefühl, wenn wir auf einer stehenden Rolltreppe gehen, obwohl es vom Bewegungsablauf nichts wesentlich anderes ist, als wenn wir eine Treppe gehen .  Unterschieden werden muss ein  Drehschwindel ("Karussellgefühl, die Umgebung dreht sich"), ein Schwankschwindel ("Fahrstuhl- oder Schiffgefühl, alles schwankt") von einem Benommenheitsschwindel ("meist ein Leeregefühl im Kopf "). 

Schwindel der vom Gleichgewichtsorgan ausgeht, ist immer verbunden mit einer Illusion von eigener Bewegung oder einer Illusion von  Bewegung der Umgebung. Dies ist nicht auf den eigentlichen Drehschwindel (mit Wahrnehmen eines Drehens der Umgebung begrenzt, sonder schleicht auch das Empfinden eigenen Drehens, Fallens, zur Seite Kippens ein.

Oszillopsie meint ein Phänomen bei dem Patienten während sie selbst in Bewegung sind, -beispielsweise beim Gehen oder beim Autofahren,- ein Zittern, Wackeln oder Verschwimmen der Gegenstände wahrnehmen, die sie fixieren. Sie haben damit Schwierigkeiten beim Lesen von Schildern während einer Autofahrt,  oder während sie gehen.  Oszillopsie gibt es nur bei geöffneten Augen, sie verschwindet beim Augenschluss, während ein Drehschwindel auch bei geschlossenen Augen vorhanden sein kann. Oszillopsie weist auf eine Schädigung des vestibulookulären Reflexes (VOR) hin.Oszillopsie kann bei unterschiedlichen Schädigungen des okulomotorischen (Augenbewegungen), vestibulären (Gleichgewichtsorgan) und des zerebellären Systems (Kleinhirn) auftreten; z.B.: bei idiopathischer bilateraler Vestibulopathie, MS, oder Raumforderungen im Hirnstammbereich. Eine neurologische und Hals- Nasen- Ohrenärztliche Abklärung ist notwendig.


.Beim Benommenheitsschwindel handelt es sich oft um ein Gefühl, wie wenn wir schlaftrunken sind. Der Körper und das Gehirn sind noch nicht völlig in Gang gekommen, es sind noch nicht alle Systeme, die für die Aufrechterhaltung des Gleichgewichtes wichtig sind in Gang gekommen. Ursache könnte beispielsweise Kreislaufschwierigkeiten nach einem Infekt, eine Schlafapnoe oder ein Restless legs Syndrom sein. Nicht selten übersehen wird das Alkoholentzugssyndrom oder Medikamente als Ursache von Schwindel. Besonders bei älteren Menschen sind ursächlich oft verschiedene Leiden und auch Medikamente beteiligt. Abnehmende Sehfähigkeit, Schwerhörigkeit,  Polyneuropathien, allgemein eingeschränkte Beweglichkeit,  unerkannter Alkoholmissbrauch etc. können sich in der Auslösung gegenseitig verstärken. Empfundene Drehbewegungen, als ob sich die Umgebung oder der Betroffene selbst dreht, gehen auf einen eindeutigen Drehschwindel zurück. Eine organische Schädigung im Hirnsstamm, Kleinhirn oder Gleichgewichtsorgan ist immer die Grundlage von Drehschwindel. Solche Schädigungen können, müssen aber nicht, auf eine ernste Erkrankung hinweisen. Jeder Patient mit eindeutigem Drehschwindel sollte neurologisch untersucht werden. Dies gilt auch, wenn kein eindeutiges Drehen empfunden wird, aber ein spontaner oder provozierbarer Nystagmus auftritt. Die Wahrnehmung von Schwankbewegungen der eigenen Person, einer Abweichung zur Seite beim Gehen sind meist unspezifisch, können aber auch bei Hirnstamm oder Kleinhirnschäden oder Polyneuropathien auftreten. Stand- und Gangunsicherheit bei alten Menschen hat oft seine Ursache in einer Kombination von Medikamentennebenwirkungen, Sehstörungen, Hörstörung, Arthrose bedingter Beeinträchtigung und Kreislaufproblemen .  Neben der Beschreibung des Schwindels an sich ist deshalb auch eine allgemeine medizinische Anamnese immer erforderlich. Auch ein allgemeines Unsicherheitsgefühl auf den Beinen ist wenig spezifisch. "Benommenheit", "Verschwommensehen", "Schwarzwerden vor den Augen", "Leichtigkeitsgefühl", "Kopfleere", "als ob der Kopf blutleer sei",  sind ebenfalls unspezifische Symptome, die auf harmlose wie ernste Zustände gleichermaßen zurückgehen können. Obwohl hinter letzteren unspezifischen Symptomen keine organische Ursache stecken muss, ist eine genaue Abklärung dennoch meistens sinnvoll. Ein allgemeines Benommenheitsgefühl deutet oft auf eine Hyperventilation hin, kann aber auch bei Vergiftungen auftreten. Glücklicherweise heilen viel Schwindelsyndrome von alleine aus. Behandlungen können dabei den Prozess der Heilung beschleunigen. Wichtiger für Betroffene ist oft noch zu verstehen woher die lästigen und bedrohlich empfundenen Zustände kommen. Im der englischen Literatur unterscheidet man zwischen "Dizziness" die einen diffusen Schwindel, mit Empfinden von Kopfleere und Benommenheit meint, gelegentlich aber auch als Oberbegriff die Symptome des "Vertigo" einschließt. "Vertigo" meint im englischsprachigen medizinischen Schrifttum in der Regel einen Drehschwindel bei Schädigung oder Reizung im peripheren oder zentralen vestibulocerebellären System (also Gleichgewichtsnerv, Hirnstamm, oder Kleinhirn).  Einzelne Aspekte wie Dauer  der Schwindelattacke oder der Krankheitsepisode, Begleitsymptome, vorhandene sonstige Erkrankungen oder Beschwerden geben oft Hinweise, die zur Diagnose führen können.   Alleiniger Dreh-Schwindel mit Nytagmus und ohne andere neurologische Symptome wie Hörverlust, Tinnitus, Doppelbilder, Schluckstörungen, Fazialislähmung, oder Ataxie bzw. Halbseitenlähmung hat meist keine Ursache, die auf eine sehr ernsthafte zentralnervöse Erkrankung hinweist. Die Erhebung der Vorgeschichte kombiniert mit einfachen Tests wie die Prüfung des vestibulookulären Reflexes, Lagerungsprobe, klinisch neurologische Untersuchung führen meist bei der ersten Untersuchung zur Diagnose. Technische Untersuchungen haben dann eine untergeordnete Funktion um sehr seltene andere Ursachen auszuschließen.

Bei den vom Gleichgewichtsorgan ausgehenden (vestibulären) Schwindelformen unterscheidet man zwischen Lagerungsschwindel, Dauerschwindel und Anfallsschwindel. 

Patienten umschreiben mit den Begriff Schwindel sehr unterschiedliche Zustände und Empfindungen.

Zunächst muss herausgefunden werden, was der Patient unter Schwindel versteht.  Zudem können die verschiedensten Ursachen vorliegen, so dass zur Diagnosestellung eine genaue Beschreibung erforderlich ist.

Bei der genauen Erhebung der Vorgeschichte lässt sich meist ohne zusätzliche apparative Untersuchungen bereits die Diagnose stellen. Diese kann dann meist durch einfache Untersuchungen unter oft alleiniger Zuhilfenahme einer Frenzelbrille bestätigt werden. Entscheidend ist dabei, dass der untersuchende Arzt die Schwindelkrankheiten wirklich kennt.

Unsere Gleichgewichtsregulation funktioniert über die Zusammenarbeit verschiedener Systeme in unserem Gehirn. (siehe auch tabellarische Auflistung unten).  Dabei spielt das Sehen, also die visuelle Wahrnehmung; das Lageempfinden, also das Empfinden über die Lage und Stellung unserer Gliedmaßen und unseres Körpers im Raum, eine Rolle und das Gleichgewichtsorgan. 

Schwindel kommt dann zustande, wenn die Informationen, die wir aus den verschiedenen Systemen, (die hier nur vereinfacht erwähnt wurden), erhalten nicht zusammenpassen,  englisch „sensory-mismatch" auch intersensorischer Konflikt. Das ist auch der Grund für die Seekrankheit oder dafür, dass manchen Menschen beim Autofahren übel wird. (Zur "Reisekrankheit" siehe in Der normale Bewegungsschwindel oder die Seekrankheit

Die Aufrechtungserhaltung des Gleichgewichts zählt zu den wichtigsten Aufgaben des Gehirns. In den ersten Lebensjahren ist das Erlernen des Gleichgewichtssinnes einer der wichtigsten Lernvorgänge. Vestibuläre (Gleichgewichts-) Zentren nehmen deshalb einen wichtigen Teil im Gehirn ein. Entwicklungsgeschichtlich gab es schon vor 600 Millionen Jahren es beim Hohltier Statozysten = flüssigkeitsgefüllte Höhlen mit haartragenden Sinneszellen zur Registrierung der Schwerkraft; das heutige System von zwei Linear- und drei Drehbeschleunigungsmessgeräten ist seit einigen 100 Millionen Jahren ausgereift und prinzipiell bei jedem höheren Lebewesen gleich. Besonders für uns Zweibeiner, deren Körperschwerpunkt weit vom Boden entfernt liegt und die wir aufrecht gehen ist eine exakte räumliche Orientierung besonders wichtig. Entsprechend bedrohlich wird Schwindel erlebt. Aufgrund der komplexen Verschaltung vieler verschiedener Teilsysteme und Informanten des Gleichgewichtssystems ist dieses sehr störanfällig. Andererseits ergibt sich aber aus der Komplexität auch eine Vielzahl von Kompensationsmöglichkeiten, da andere Systeme teilweise die Funktion von ausgefallenen Partnern übernehmen können. Auch das Gehirn ist in der Lage, seine Regelkreise zur Verrechnung der ankommenden Informationen neu zu strukturieren. Daraus resultiert ein ungeheures Potential zur Kompensation von Defiziten und zur Gewöhnung. Diese Vorgänge der Kompensation setzen im Moment des Entstehens einer Schädigung ein. Ihre Geschwindigkeit ist abhängig von verschiedenen Faktoren wie Mobilität des Patienten, Allgemeinzustand, Medikationen, Begleiterkrankungen sowie von der Motivation des Betroffenen, seinen Zustand zu verbessern. Gleichgewicht bzw. räumliche Orientierung ist somit eine erlernbare Funktion. Von ganz wenigen Ausnahmen abgesehen gilt: Training bessert Schwindel, Ruhe und Schonung verschlimmert ihn. Medikamente spielen in der Schwindelbehandlung keine bedeutende Rolle - fixieren aber häufig auf eine zur Chronifizierung führende passive Haltung. 

80% aller Schwindeldiagnosen werden durch die Erhebung der Vorgeschichte gestellt. 

Wichtig ist die Frage, ist der Schwindel attackenförmig, liegt ein Dauerschwindel vor? Was löst die Attacken aus? Wie lange dauern sie?. Alleine die Dauer eines Drehschwindels klärt oft die Diagnose. Beim gutartigen Lagerungsschwindel sind es Sekunden, beim M. Menière Stunden und bei der Neuronitis vestibularis Tage. Beim Vorliegen von vertebrobasilären DBS können diese Symptome auch Lagerungsabhängig sein und Minuten dauern. Beim Kleinhirninfarkt meist Tage.  Neben der Dauer der Schwindelattacke ist oft auch das Alter des Patienten hinweisend. Ein 70-jähriger Patient mit koronarer Herzkrankheit und Rhythmusstörungen wird bei erstmals auftretenden diffusen Schwindelattacken wahrscheinlich keine Menière’sche Erkrankung haben, auch dann nicht, wenn er eine einseitige Schwerhörigkeit von 60 dB Hörverlust hat und Anfälle mit Erbrechen. Radiologische Untersuchungen wie CCT und Kernspintomographie klären nur selten die Ursache des Schwindels im Alter, sie gehören deshalb nicht zur allgemeinen Routinediagnostik und ersetzen nicht die Erhebung einer Vorgeschichte.30% aller über 65 jährigen leiden unter Schwindel, in einer Untersuchung wurden ältere Menschen mit und ohne Schwindel einer Kernspintomographien des Kopfes und der Halswirbelsäule unterzogen. Die Häufigkeit von Auffälligkeiten war bei den Menschen mit und den Menschen ohne Schwindel etwa gleichgroß. Eine cerebrale Atrophie fand man bei 86% der "Schwindler" und 85% der schwindelfreien Kontrollpersonen. Mindestens eine Substanzschädigung der weißen Substanz bei 69% der "Schwindler" und 78% der Kontrollpersonen, nur im Mittelhirn waren bei den Schwindelpatienten die Substanzschädigung der weißen Substanz häufiger (22% vs. 4%), ob dies aber mit dem Schwindel zusammenhängt ist zumindest weiter unklar. Die Häufigkeit von HWS- Veränderungen jeglicher Art unterschied sich übrigens in dieser Studie nicht zwischen "Schwindlern" und schwindelfreien Kontrollpersonen. Je älter der Patient umso mehr Auffälligkeiten im Kernspin und umso weniger Bedeutung für die Klärung der Ursache haben diese Auffälligkeiten. N Colledge et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:587–589  In einer anderen Untersuchung wurden 200 Patienten mit akutem Schwindel/Empfinden von Gleichgewichtsstörungen, Drehen usw. sowie unauffälligem neurologischen Untersuchungsbefund einer notfallmäßigem Computertomographie des Kopfes unterzogen. Bei keinem einzigen dieser Patienten von 2 Notaufnahmen ergab sich ein erklärender Befund. Emergency Medicine Journal 2005;22:312; doi:10.1136/emj.2003.012765   Eine vertebrobasiläre Insuffizienz ist meist eine Verlegenheitsdiagnose, bei Jugendlichen meist völlig absurd. Durchblutungsstörungen wie Halswirbelsäulensyndrome sind die beliebtesten Fehldiagnosen. Wegweisend für die Klärung der Ursache sind oft begleitende Symptome wie Hörminderung, Tinnitus, neurologische Begleitsymptome (Taubheitsgefühle, Sprachstörungen, Bewegungsstörung, Lähmung, Doppelbilder...). Die Frage wie sich der Schwindel auslösen oder verstärken lässt kann ebenfalls entscheiden für die Diagnose sein.  Medikamente, Drogen und Alkohol können ursächlich sein, sie werden deshalb vom Arzt erfragt und sollten vom Patienten wenn zutreffend berichtet werden. Während bei Drehschwindelsyndromen meistens eine eindeutige Diagnose einer organischen Erkrankung möglich ist, ergibt sich bei diffusem Schwindel am Ende auch umfangreicher Diagnostik in mehr als der Hälfte der Fälle keine organische Diagnose. Damit das Kausaliätsbedürfnis von Patient und Behandler befriedigt ist, werden Phantasiediagnosen, wie "verlangsamter" Hirnstamm, "Halswirbelsäulensyndrom", vertebrobasiläre Insuffizienz bei jungen Patienten häufig bemüht.  Die einfache Feststellung ob ein pathologischer Nystagmus vorhanden ist, klärt ob eine Schädigung am Gleichgewichtsorgan oder im Hirnstamm bzw. Kleinhirn vorliegt. Bei Schädigungen im Großhirn oder Allgemeinerkrankungen entsteht in der Regel kein pathologischer Nystagmus. Allerdings ist diese Unterscheidung nicht ganz einfach, da beispielsweise auch Vergiftungen durch Alkohol oder Medikamente zu einer zeitweisen Schädigung des Gleichgewichtsorgans, Hirnsstamms oder Kleinhirns führen können. Dabei ist in diesen Fällen am Organ selbst im Bild kein Schaden zu erkennen. Patienten berichten oft nicht das reale Ausmaß des Alkoholkonsums und vergessen Medikamente zu erwähnen, bzw. haben in der Sprechstunde deren Namen vergessen. Da verschiedene Medikamente bei ganz unterschiedlichen Indikationen eingesetzt werden kann hier die Ursachenklärung schwierig sein. 

Häufig übersehen werden psychiatrische Ursachen des Schwindels (Angstsymptom),  sie werden in einem separaten Kapitel besprochen.  Vereinfacht handelt es sich bei psychogenen Schwindel meist um einem Schwankschwindel oder eine subjektive Stand- und Gangunsicherheit - niemals um einen Drehschwindel - ohne neurologische Auffälligkeiten und ohne Normabweichungen bei den Gleichgewichtstests. Auffallend ist die Diskrepanz zwischen dem unauffälligen neurologischen Befund und den subjektiv als gravierend und sehr belastend empfundenen Beschwerden. Die Patienten berichten, dass die Attacken spontan auftreten, nicht jedoch, dass der Schwankschwindel mit ganz typischen Situationen assoziiert ist - dies muss meist direkt erfragt werden. Als externe Auslöser kommen vor allem Brücken, Treppen, leere Räume, weite Plätze und Menschenmengen in Frage. Eine immer wieder bestätigte Auslösesituation ist das Warten in der Kassenschlange im Kaufhaus. Patienten mit phobischem Schwankschwindel verlassen den Laden häufig fluchtartig und unverrichteter Dinge. Viele organische Schwindelerkrankungen gehen sekundär in einen psychogenen Schwindel über, dieser steht im weiteren Verlauf oft im Vordergrund. So erwies sich bei 96 stationär psychosomatisch behandelten Menière-Patienten, dass immerhin 59 Prozent (n=57) unter reaktiv psychogenen Schwindelanteilen litten, die das Krankheitsbild dominierten. Schaaf H, Holtmann H, Hesse G, Kolbe U, Brehmer D: Der (reaktive) psychogene Schwindel - eine wichtige Teilkomponente bei wiederholten M. Menière-Anfällen. HNO 1999; 47: 924-932. Bei 14,9%-30% aller Schwindelpatienten ist eine Panikstörung die Ursache für den Schwindel. Umgekehrt geben fast 90% der Patienten mit Panikstörung Schwindel als Symptom an. Schwindel ist eines der wichtigsten Symptome einer Panikstörung. Der psychogene Schwindel chronifiziert am häufigsten und hat dann für die Patienten meist auch gravierende gesundheitliche und soziale Folgen. Er ist unbehandelt definitiv nicht als ein harmloses Symptom zu betrachten. Dafür ist er umso besser behandelbar. Nicht selten folgt einer organischen Schwindelerkrankung eine Angstsymptomatik.. Siehe auch Christiane Tröger :Chronifizierung von Schwindel 6 Monate nach akutem einseitigem Vestibularisausfall - eine Verlaufsstudie, Dissertation FU Berlin 2003,   http://www.diss.fu-berlin.de/2003/299/index.html  Insgesamt ist aber die Wechselwirkung zwischen organischen und  psychogenen Schwindelsyndromen komplex. Im Einzelfall liegt häufig beides vor, nicht selten ist das organische Schwindelsyndrom auslösend für die psychogene Chronifizierung. In wieweit eine psychische Störung vestibuläre Störungen begünstigen kann, ist weiter Gegenstand der Diskusssion.

Kreislaufstörungen wie auch die Halswirbelsäule als Ursache, sind eher Verlegenheitsdiagnosen, die nur dann harmlos sind, wenn was zum Glück häufig ist, das zu Grund liegende Syndrom auch ohne Behandlung mit der Zeit sich von alleine zurückbildet. In der hohen Spontanheilungsrate der meisten organischen Ursachen liegen die Erfolge der HWS-Behandlung wie der Infusionsbehandlung begründet.  Zuhauf werden bei unklaren Schwindelbeschwerden Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule angefertigt. Die degenerativen Veränderungen, die man auch bei vielen gesunden älteren Menschen röntgenologisch nachweisen kann, werden dann fälschlich als Ursache des Schwindels angeschuldigt. Der Beweis eines Drehschwindels der von der HWS ausgeht steht noch aus. Im Rahmen von Verspannungen der Muskulatur dort kommt am ehesten ein diffuser Schwankschwindel  mit einem Gefühl als ob man auf einer Matratze geht vor. Umgekehrt führt jeder Schwindel zu Verspannungen der Schulter- Nackenmuskulatur ohne dass diese ursächlich wären. Diese Verspannungen bilden sich zurück, wenn der Schwindel adäquat behandelt wird. Ersparen Sie sich also die unnötige Strahlenbelastung durch Röntgenaufnahmen der HWS, unnötiges Einrenken ist zwar meist harmlos, kann aber auch mal einen Schlaganfall zur Folge haben. Wenn es für diese Behandlung keinen Grund gibt, ist dies immer besonders bedauerlich.  Wenngleich die Existenz eines zervikalen Schwindels wissenschaftlich umstritten ist, ist sicher, dass diese Schwindelform in der Praxis weit überschätzt wird. Dies führt leider oft zu inadäquaten Behandlungsmaßnahmen. Auch Polyneuropathien können Schwindel auslösen.  Auch sie werden als Ursache häufig nicht erkannt. 

 

Periphere und zentrale Strukturen, die an der Gleichgewichtsregulation sowie am „sensory-mismatch" und damit an der Schwindelauslösung beteiligt sind: modifiziert und ergänzt nach F. Schmäl · W. Stoll, Kinetosen, HNO 2000 · 48:346–356   Springer-Verlag

  1. peripherer Vestibularapparat (Bogengänge und Otolithenorgane),

  2. N. vestibularis,

  3. Vestibulariskerne im Hirnstamm,

  4. Vestibulocerebellum,

  5. chemorezeptive emetische Triggerzone (Medulla oblongata),

  6. Brechzentrum,

  7. Hypothalamus,

  8. Efferenzen zur Auslösung der emetischen Reaktion (N. vagus).

  9. die Augen (Bewegungsinformation durch optokinetisch ausgelöste Erregung)

  10. spinale (Rückenmark) Rezeptoren (Muskelspindeln in der tiefen Halsmuskulatur - Sensoren für die Relativbewegung Kopf/Körper)???

  11. Rezeptoren in den Muskeln und Sehnen des Stammes und der Gliedmaßen

  12. Tastrezeptoren in der Haut

 

Gehen Sie wenn einen neue Schwindelepisode auftritt auf jeden Fall zum Arzt. Dies gilt besonders dann, wenn heftige Kopfschmerzen dabei sind oder wenn sie Koordinationsprobleme haben. Gehen Sie auch immer zum Arzt, wenn Schwindel mehrere Tage anhält.  Verwenden Sie diese Seite nicht zur Selbstdiagnose. Fehldiagnosen bei Schwindel sind allgemein häufig, nach Studien häufiger als bei anderen neurologischen Erkrankungen. (Current Opinion in Neurology 2007, 20:32–39)

Wann der Arztbesuch in jedem Fall dringend ist und möglichst sofort ein Arzt/Krankenhaus aufgesucht werden sollte.

  • wenn zusätzlich zu einem Drehschwindel neurologische Symptome wie Taubheitsgefühle an den Extremitäten oder dem Gesicht, Lähmungen an den Extremitäten oder dem Gesicht, Sprech- oder Sprachstörungen, Koordinationsstörungen, Doppeltsehen oder andere Sehstörungen, Erbrechen, Schluckstörungen.... auftreten

  • Bei jedem neu aufgetretenen und so noch nie dagewesenen Kopfschmerz, besonders am Hinterkopf

  • Bei akuter Ertaubung eines Ohres

  • Bei einem vertikalen Nystagmus

  • Bei solchen Symptomen ist es möglich, dass Sie einen akuten Schlaganfall haben, Hier zählt jede Minute bis zur Aufnahme in eine Schlafanfallabteilung. Liste der Stroke Units, also der Spezialabteilungen für Patienten mit einem akuten Schlaganfall. Tel.: Notarzt 112 Notarzt/Rettungswagen 19222

 

 Diagnostische Kriterien für die Ursachen von Schwindel 

Diagnose

Symptome, diagnostische Kriterien

 gutartiger  Lagerungsschwindel

Kurze Dreh-Schwindelepisoden bei Lagewechsel mit einer positiven Antwort auf das Hallpike Manöver. Mit dem Alter zunehmend häufig, das häufigste Drehschwindelsyndrom.  0.5% bei den 18–39-jährigen 3,4% pro Jahr bei den über 60-jährigen

 Neuronitis vestibularis

Akuter Dauerdrehschwindel. Zweit häufigstes Drehschwindelsyndrom. Meist zwischen dem 30.und 50. Lebensjahr, häufiger gefolgt von psychogenem Schwindel (etwa ein Drittel der Patienten)

 Morbus Menière

Dreh-Schwindelepisoden, Tinnitus, Hörminderung, 3–11% der Patienten von speziellen Schwindelambulanzen, in der Allgemeinbevölkerung selten und eher zu häufig diagnostiziert.

Perilymphatische Fistel Abnorme Verbindung zwischen Mittelohr und Innenohr und hierdurch Leck der Perilyphflüssigkeit mit Eindringen von Luft in die Kochlea. Kann mit dem Morbus Menière verwechselt werden. Impulsartige Druckänderung beim Husten, Niesen, Pressen oder Heben im Bereich des Mittelohres oder des Liquorraumes führen hier zu Drehschwindel mit Nystagmus.  Akutes Auftreten nach Mittelohroperation, Flugzeuglandung, Vasalvamanöver...Die Diagnose wird durch chirurgische Exploration gestellt bzw. bestätigt.
Cervicale Spondylose

Symptome bei Kopf und Halsbewegung mit  eindeutig eingeschränkter Nackenbeweglichkeit. Diese Ursache bzw. Diagnose ist wissenschaftlich sehr umstritten, auch viele andere Schwindelursachen haben diese Symptome. Die HWS als Ursache wird mit Sicherheit zu häufig diagnostiziert. (Vorsicht kann auch sekundär zu Angst sein, Verspannung bei Angst begleitet fast jede Schwindelerkrankung). Es  Experimente mit Lokalanästhesie von Gelenksrezeptoren der HWS, die bewiesen haben, dass durch Reizung und Ausschaltung von Rezeptoren (anders ist eine cervikale Genese nicht denkbar) keines der häufig geschilderten Schwindelsyndrome hervorgerufen werden kann (laut Brandt und Diener), allenfalls eine rasch innerhalb von wenigen Tagen kompensierte isolierte Gangunsicherheit. Dass Schwindel von der HWS ausgehen könnte ist insgesamt sehr umstritten. Die Annahme eines cervikalen Schwindels beruht möglicherweise auf Fehlinterpretationen von Tierversuchen. Siehe auch: Roy J.E. and Cullen K.E., Passive Activation of Neck Proprioceptive Inputs Does Not Influence the Discharge Patterns of Vestibular Nuclei Neurons.  New York Academy of Sciences, 942:486-9, 2001.  T Brandt and A M Bronstein NOSOLOGICAL ENTITIES?: Cervical vertigo J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71: 8-12.[Full text]  Richmond FJR, Bakker DA. Anatomical organization and sensory receptor content of soft tissues surrounding upper cervical vertebrae in the cat. J Neurophysiol 1982;48:49-61  Tadashi Nakamura, Brain, Vol. 118, No. 5, 1157-1168, 1995

Orthostatische Hypotension

Auch den meisten gesunden Menschen ist es schon einmal passiert, dass nachdem sie lange in der Sonne gelegen haben, nach der ersten Zigarette, übermüdet waren oder gerade von einer mehr oder weniger langen Bettlägerigkeit genesen sind, beim schnellen Aufrichten ein Leeregefühl im Kopf, ein Schwarzwerden vor den Augen empfunden haben und sich schnell wieder hinsetzen mussten um nicht hinzufallen. Was bei seltenem Vorkommen und wenn die akute vorübergehende Ursache bekannt ist, harmlos und leicht verkraftbar ist, kann sehr lästig sein, wenn es ständig auftritt. Erst dann spricht man von einer Orthostatischen Hypotension, einem krankhaften Blutdruckabfall beim Aufrichten.   Es handelt sich um eine fehlende adäquate Blutdruckreaktion beim Aufstehen aus sitzender oder liegender Position. Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. Bei 20% der über 65 jährigen vorhanden, aber nur jeder 9. davon hat Symptome. Fallen um 20 mm Hg für den systolischen Druck oder 10mm Hg für den diastolischen Blutdruck in einer Minute mit begleitenden Symptomen der Minderdurchblutung des Gehirns( nach Lagewechsel Liegen zu Stehen) Näheres zum  Schwindel durch zu schnelles Aufrichten

zerebrale DBS

Diffuse Durchblutungsstörungen machen einen diffusen Schwindel mit Leeregefühl im Kopf, bei schwerer wiegenden DBS mit Schädigung der weißen Substanz kommen Gangstörung (marche a petits pas) Reflexsteigerung Tonussteigerung, Gangstörung mit oder ohne Paresen, Verlangsamung, Inkontinenz etc. dazu. Sonderfälle sind Stealsyndrome, Gefäßstenosen, Diffuse DBS sind auch im Alter eher seltene Ursache von Schwindel, werden aber häufig diagnostiziert.

Schlaganfall In Folge von Hirnstamm und Kleinhirninfarkten kann es zu einer akuten Drehschwindelsymptomatik kommen. Meist sind dann andere neurologische Symptome mit vorhanden, wie Ataxie, Hemiparese, Hirnstammzeichen mit Hirnnervenausfällen etc. Siehe z.B. unter Medulla-oblongata-Syndrome. In Notfallambulanzen haben etwa 3% der Schwindelpatienten einen Schlaganfall. Selten kann bei einem Kleinhirninfarkt ein isolierter Drehschwindel vorliegen (die sich dann über Tage bessert), meist besteht zusätzlich eine Ataxie. Bei unkorrekter Untersuchung sind Verwechslungen mit einer Vestibularisneuritis möglich, da auch hier eine akuter Dauerdrehschwindel bestehen kann. Bei Dissektionen der Vertebralarterien oder auch allgemein beim Kleinhirninfarkt können auch Hinterkopfschmerzen auftreten, die zur Verwechslung mit Migräne Anlass geben können.
Labyrinthblutung akuter Hörverlust und Drehschwindel. Selten kommt bei Einnahme gerinnungshemmernder Medikamente, Kokainmissbrauch, Leukämien und Sichelzellanämie vor. Diagnose im MRT

Ataxien

Bewegungsstörung vorrangig, chronischer Verlauf. Bei der seltenen episodische Ataxie Typ II  episodische Schwindelattacken,  Okulomotorikstörungen im Intervall. Die episodische Ataxie Typ II ist mit Azetazolamid und dem  Kaliumkanalblocker 4-Aminopyridin prophylaktisch behandelbar.

sensible Ataxie
 

Gang und Standunsicherheit (wird häufig als Schwindel empfunden), die im Dunkeln bei fehlender visueller Orientierung zunimmt und durch fehlende propriozeptive Information verursacht wird. Verlust der Tiefensensibilität, des Lagesinns und Bewegungsempfindens, hauptsächlich bei  Polyneuropathie, aber auch bei Rückenmarksschädigungen.

Angst 

Angstsymptome erfragbar, manchmal Reproduktion der Symptome bei Hyperventilation. Häufige Ursache eines diffusen Schwindels. Nicht selten auch Folge organischer Schwindelerkrankungen. Wenn die Angst vor dem Schwindel zum ängstlichen Insichhineinhören wird, wird aus der Angst vor dem Schwindel schnell die Angst vor der Angst. Wegen dem hohen Risiko der Chronifizierung und dem dann erheblichen Ausmaß der Behinderung sollte dann möglichst bald fachärztliche Hilfe gesucht werden.

 Sehstörung 

Sehschärfe reduziert auf weniger als 6/9 auf beiden Augen. Augenmuskellähmung, Myasthenie,  Seltene Ursache

Allgemeinerkrankungen

Diffuser Schwindel "Leeregefühl im Kopf", Schwarzwerden vor den Augen".. Blutarmut (Anämie, z.B.: nach Blutverlust Vitamin B12 oder Eisenmangel, heftige Monatsblutungen...), Infekte, Schwäche nach Bettlägerigkeit, Herzrhythmusstörungen, Unterzuckerung (Fast nur bei Diabetes oder Alkoholikern nach heftigem Trinken), Atemnot. Auch die Behandlung kann den Schwindel auslösen, siehe unten unter Medikamente. 

   Sucht

Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Alkohol, Drogen

  Nach vielen Mittelohrentzündungen

Cholesteatom?

 Bewegungsschwindel oder die Seekrankheit

typische Vorgeschichte

 Vestibuläre Epilepsie

sehr selten, typische Anamnese.  Diffuser Schwindel kann aber mit Absencen oder komplex fokalen Anfällen verwechselt werden.

Bilaterale Vestibulopathie

Stand- und Gangunsicherheit bei Dunkelheit und auf unebenem Grund, bei raschen Kopfbewegungen Gehen, Laufen oder Fahren können die Patienten nicht mehr scharf sehen, Straßenschilder oder entgegenkommende Menschen werden nicht sicher erkannt. Ursachen der beidseitigen Vestibularisschädigung können ganz unterschiedlich sein beispielsweise Medikamenten wie Aminoglykoside oder Autoimmunerkrankungen. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache.  Gang- und Gleichgewichtstraining ist aber, wie bei den meisten Schwindelerkrankungen in jedem Fall sinnvoll.

paroxysmaler Schwindel

kurzdauernde Drehschwindelattacken, seltener auch Schwankschwindelattacken, die häufig durch Kopfbewegungen ausgelöst werden aber auch in Ruhe auftreten können und auf eine Behandlung mit Antiepileptika meist ansprechen. Ausgelöst durch pathologischen Gefäß-Nervkontakt am VIII. Hirnnerv (meist Schlinge der A. cerebelli inferior anterior (AICA)). Entsprechend kann in hartnäckigen Fällen eine mikrovaskuläre Dekompression heilend sein.

Diagnostische Kriterien:
1) kurze Dreh- oder Schwankschwindelattacken (Dauer: Sekunden bis Minuten),
2. häufig Auslösung der Attacken durch bestimmte Kopfpositionen und Beeinflussung der Anfallsdauer durch Veränderung dieser Position,
3. permanent vorhandene oder während der Attacke auftretende otologische Zusatzsymptome (Hypakusis und Tinnitus),
4. neurophysiologischer Nachweis der auditorischen und vestibulären Störung,
5. therapeutische Wirkung von Carbamazepin oder anderen Antiepileptika
6. Ausschluss einer anderen zentralen Schwindelursache.

 Synkopen oder Ohnmachten

muss von der Angst in Ohnmacht zu fallen unterschieden werden

 Basilarismigräne

Häufig Familienvorgeschichte mit Migräne. Häufig mit anderen Aurasymptomen wie visuellen Symptomen in beiden temporalen und/oder nasalen Gesichtsfeldern beider Augen Doppelbilder, Dysarthrie, Tinnitus, Hörminderung, Ataxie, beidseitige Körpermissempfindungen, beidseitige Lähmungen, selten auch Bewusstseinsverlust. Der Schwindel der Basilarismigräne ist meist gefolgt von Kopfschmerzen. Diese halten meist 4–72 Stunden an, sind oft einseitig, pulsierend, mäßig bis schwere, nehmen bei körperlicher Aktivität zu, nehmen oft bei Lärm oder grellem Licht zu. (Nach manchen Angaben sollen aber 30% der Basilarismigräneattacken ohne Kopfschmerzen sein). Dauer des Schwindels über manchmal Sekunden manchmal Stunden, reversible neurologische Defizite, Zwischen den Attacken häufig Auffälligkeiten mit Störung der zentralen Okulomotorik in Form einer sakkadierten Blickfolge, Blickrichtungsnystagmus, Spontannystagmus oder Lagerungsnystagmus. Es handelt sich um eine  Ausschlussdiagnose. Ein Migräne-Schwindel kann diagnostiziert werden, wenn ein Migräne-Syndrom nach IHS-Kriterien und ein episodischer vestibulärer Schwindel bestehen und beide während mindestens zweier Attacken gemeinsam aufgetreten sind. Die übliche Migräneprophylaxe ist wirksam.

Migräne.

Schwindel ist bei Migräne häufig (etwa 1% der Bevölkerung), die überwiegende Basilarismigräne ist aber selten. Der Schwindel im Rahmen einer allgemeinen Migräneattacke kann von Sekunden bis zu Tagen dauern, im Rahmen der Basilarismigräne handelt es sich um 5-60min dauernde Aurasymptome. Auch beim Migräneschwindel findet man häufig einen pathologischen Nystagmus. Von einem definiten Migräneschwindel geht man aus, wenn:
(1) Episodisch vestibuläre Symptoms von mäßigem Schweregrad auftreten
(a) Drehschwindel
(b) Lagerungsschwindel
(c) Beschwerdezunahme bei Kopfbewegung
(2) Migräne nach den Kriterien der International Headache Society
(3) eines oder mehr Symptome während mindestens 2 Schwindelattacken
(a) migränöser Kopfschmerz
(b) Kopfschmerz
(c) Lichtscheu
(d) Geräuschempfindlichkeit
(e) Migräneaura
(4) Andere Diagnosen wurden durch adäquate Untersuchung ausgeschlossen

Von einem wahrscheinliche Migräneschwindel geht man aus, wenn:
(1) Episodisch vestibuläre Symptoms von mäßigem Schweregrad auftreten
(a) Drehschwindel
(b) Lagerungsschwindel
(c) Beschwerdezunahme bei Kopfbewegung
(2) eines der folgenden Symptome
(a) Migräne nach den Kriterien der International Headache Society
(b) Migränesymptome während des Schwindels
(c) migränetypische Auslöser des Schwindels (z.N. spezielle Nahrungsmittel, Schlafmangel...)
(d) Ansprechen auf Migränebehandlung
(3) Andere Diagnosen wurden durch adäquate Untersuchung ausgeschlossen (Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. The interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo. Neurology 2001; 56:436–441). Vlasta Vukovic et al., Prevalence of Vertigo, Dizziness, and Migrainous Vertigo in Patients With Migraine Headache 2007;47:1427-1435
Abstract

 gutartiger paroxysmaler Schwindel des Kindesalters

plötzlich einsetzende Drehschwindelattacken mit Blässe, Nystagmus, Erbrechen und Angstgefühl charakterisiert. Zwischen den Attacken ist der neurologische Befund unauffällig. Kleinkinder bis zum 8. Lebensjahr, Migräneäquivalent. Ähnlich auch zyklisches Erbrechen mit gastrointestinalen Beschwerden ohne fassbares organisches Substrat mit Blässe und Lethargie bei Kindern.  Häufigster Drehschwindel bei Kindern

verschiedene Medikamente meist orthostatischer Schwindel oder diffuser Schwindel. Alkohol, Drogen,  Blutdruckmedikamente (besonders bei Überdosierung oder zu Beginn der Behandlung), Antiepileptika (besonders Carbamazepin dann aber Drehschwindel am Anfang der Behandlung und bei Überdosierung), Schmerzmittel und Entzündungshemmer, Schlaf- und Beruhigungsmittel, Muskelrelaxantien, Medikamente gegen Übelkeit,  Antidepressiva, Anticholinergika, Dopaminagonisten, Lokalanästhetika  Antibiotika, Tuberkulostatika, Antimykotika, Anthelminthika,  Betablocker,  Vasodilatatoren, -konstriktoren,  Diuretika, Spasmolytika,  Antiallergika, Röntgenkontrastmittel, Beachten Sie, wenn Sie mehrere Medikamente nehmen, kann die Wechselwirkung der Medikamente auslösend sein. Bei Schwindel bei Menschen, die viele Medikamente nehmen, kann es sinnvoller sein in Absprache mit dem Arzt einzelne Medikamente abzusetzen, als neue dazu zugeben.
  Andere 

Z.B.: M. Parkinson periphere Polyneuropathie  Multiple Sklerose, Infektionen. Besondere Vorsicht ist bei der Behandlung von Schwindel bei M. Parkinson,  oft werden gegen Schwindel Neuroleptika eingesetzt, die bei M. Parkinson, zu massiver Verschlimmerung der Symptome führen können.

  Oft keine Diagnose möglich

 

Wann der Arztbesuch nicht verschoben werden sollte, wann eine radiologische Ausschlussdiagnostik sinnvoll ist.
Wann man bei Schwindel unbedingt sofort zum Arzt gehen sollte
  1. Akuter bisher nicht bekannter Drehschwindel
  2. Begleitende neurologische Symptome wie Gefühlsstörungen, Kribbeln insbesondere nur an einer Köperhälfte, Lähmungen oder Schwäche besonders einer Körperhälfte.
  3. Schwindel mit neuem ungewöhnlichem plötzlich beginnendem heftigem Kopfschmerz, insbesondere bei Hinterkopfschmerz
  4. Gangstörung, Gehen wie wenn man betrunken wäre,  Danebengreifen
  5. Bewusstseinsverlust
  6. Sprach- oder Sprechstörung
  7. Brustschmerzen und/oder besonders schneller oder langsamer Puls
Wann ist bei Schwindel eine dringende Kernspintomographie oder ein CT sinnvoll?

Curr Opin Neurol 20:32–39. 2007

Wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft:
(a) Isolierter hyperakut (Sekunden) beginnender und anhaltender Drehschwindel
(b) Akuter Drehschwindel mit ungestörtem head impulse test der Bogengänge
(c) Akuter Drehschwindel mit neu beginnendem Kopfschmerz, insbesondere bei Hinterkopfschmerz  new onset headache, especially occipital
(d) Akuter Drehschwindel mit irgendeinem zentralen Zeichen wie schwere Gangstörung, oder Ataxie
(e) Akuter Drehschwindel mit Ertaubung ohne typische Vorgesichte mit M. Meniere. 
Wann ist bei Schwindel eine akute Kernspintomographie oder ein CT meist nicht erforderlich?

Curr Opin Neurol 20:32–39.  2007

Wenn alle der folgenden Kriterien zutreffen:
(a) Subakute  Beginn des Drehschwindels (mehrere Minuten oder Stunden)
(b) Keine anderen neurologischen Begleitsymptome einschließlich Kopfschmerz oder Taubheit.
(c) keine zentralen neurologischen Zeichen oder Symptome
(d) Symptome die mit einer akuten einseitigen peripheren Vestibulopathie vereinbar sind, einschließlich auffälliger head impulse test
(e) Akuter Drehschwindel und Taubheit bei typischer Meniere- Vorgeschichte
Leitlinie Schwindel der DGN  Aktuelle Übersicht: Strupp, Michael; Brandt, Thomas, Leitsymptom Schwindel: Diagnose und Therapie HTML | PDF Dtsch Arztebl 2008; 105(10): 173–80 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0173

 

Weiter

 

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