Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Sensibilitätsstörungen (Gefühlsstörungen, Taubheitsgefühle)

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Nicht umsonst geht das deutsche Wort Begreifen, davon aus, dass wir durch das Betasten von Gegenständen diese in ihren Eigenschaften auch besser verstehen können. Abtasten, mit den fühlenden Händen Aufbauen und Zerstören sind wesentliche Teile der beginnenden Begriffsbildung bei Säuglingen und Kleinkindern. Unsere Haut hat spezielle Rezeptoren, die spezielle Wahrnehmungsqualitäten vermitteln. Je nach dem, wie wichtig die Wahrnehmung über die Berührungssinnesorgane an einer bestimmten Körperstelle ist, ist die Anhäufung dieser Sinnesorgane in unserer Haut sehr unterschiedlich. Gemessen wird dies unter anderem mit der Zweipunktdiskrimination. Dass wir mit unseren Fingerspitzen wesentlich besser zwischen zwei unterschiedlichen Berührungsreizen unterscheiden können als beispielsweise am Unterarm oder gar am Rücken, hängt damit zusammen, dass hier die Dichte der Hautsinnesorgane am größten ist. Entsprechend größer sind auch die zugehörigen parietalen Hirnrindenanteile, wie dies im Homunkulus dargestellt ist.  

In der Epidermis (Oberhaut), nahe der Grenze zur Dermis (Lederhaut) liegen die Merkelzellen. Es handelt sich dabei um scheibchenförmige Rezeptoren die besonders auf Druck ansprechen, sie haben ein kleines rezeptives Feld und adaptieren langsam an den Reiz, sprechen besonders auf Frequenzen von 0,3-3 Hz an.

Unmittelbar unterhalb der Epidermis liegen die Meissner- Körperchen. Sie haben ebenfalls ein kleines rezeptives Feld und reagieren auf leichtes Antippen der Haut. Sie adaptieren nur langsam an den Reiz, sprechen besonders auf Frequenzen von 3-40 Hz an. Durch sie wird besonders ein Zittern wahrgenommen.

Ruffinikörperchen bestehen aus verzweigten Nervenfasern, die von einer Kapsel umgeben sind. Sie sprechen Dehnung der Haut oder Bewegung der Gelenke an, wahrgenommen wird dabei häufig ein Summen, sie haben ein großes rezeptives Feld, adaptieren langsam an den Reiz, sprechen besonders auf Frequenzen von 15-400 Hz an.

Pacinikörperchen haben eine zwiebelförmige Kapsel um eine Nervenfasern, sie sitzen tief in der Haut, aber auch in inneren Organen oder Gelenken. Sie sprechen auf schnelle Vibration an, wahrgenommen wird dabei eine Vibration sie haben ein großes rezeptives Feld, adaptieren schnell an den Reiz, sprechen besonders auf Frequenzen von 10-500 Hz an.

Unsere Haut hat 2 Arten von Temperaturrezeptoren, Kälte- und Wärmerezeptoren. Wärmerezeptoren feuern länger, wenn  die Temperatur ansteigt und feuern auch weiter so lange eine höhere Temperatur anhält. Sie sind bei einer Temperatur auf der Haut von 30-48° Celsius empfindlich, am stärksten feuern sie bei etwa 44 Grad. Ab 45° feuern zusätzlich Schmerzrezeptoren. Kaltsensoren sprechen bei einer Temperatur zwischen 20 –45°an, ihre größte Empfindlichkeit liegt bei etwa 30°.

Schmerzrezeptoren auch Nozizeptoren sprechen auf starken Druck, extreme Temperaturen und Chemikalien, die die Haut reizen an.

Das Zusammenwirken dieser verschiedenen Rezeptorentypen mit Bewegungsrezeptoren in den Muskeln und Gelenken mit der zentralen Verarbeitung auf der Ebene des Rückenmarkes und verschiedenen Hirngebieten ermöglicht das, was man sensible Empfindungen oder Sensibilität im neurologischen Sinn nennt. Sensibilität benötigen wir zusammen mit anderen Informationen für unser Gleichgewicht, mit ihr können wir durch Ertasten Gegenstände erkennen, sie spielt eine zentrale Rolle bei der Sexualität, hilft uns rechtzeitig schädigende Umwelteinflüsse zu erkennen. Möglicherweise spielen bei der Wahrnehmung eines Reizes auch die weiterleitenden Neurone eine große Rolle. So sollen spezielle sehr langsame nicht myeliniserte C- Fasern für die Weiterleitung der Empfindung von Streicheln zuständig sein. Was wir bei einem Sinnesreiz wahrnehmen ist wie in anderen Sinnesgebieten nicht nur von den Umweltreizen oder der Art der Berührung abhängig sondern auch von unserer individuellen, teilweise angeborenen und teilweise erlernten Verarbeitung dieser Wahrnehmungen. Die im Gehirn eintreffenden Impulse formen und verändern (in Grenzen) auch die Verschaltungen der Nervenzellen in der Hirnrinde. Auch Emotionen beeinflussen erheblich was wir bei einer Berührung wahrnehmen. Der selbe Berührungsreiz wird ganz anders empfunden wenn er erwartet wird, oder wir davon überrascht werden, wenn er von einer geliebten Person kommt oder von einer Person, die gegen uns feindselig gestimmt ist, wenn wir ihn suchen oder ersehnen oder wenn wir ihn ablehnen. Sehr individuelle Situationen prägen also die Wahrnehmung eines sensiblen Reizes mit, dies gilt besonders für Schmerz und den Bereich der Sexualität, gilt aber auch für andere sensiblen Wahrnehmungen.

Die Fähigkeit durch Abtasten dreidimensionale Gegenstände zu erkennen bezeichnet man als haptische Wahrnehmung. Am Berührungserkennen ist neben der eigentlichen Sensibilität, die darauf abgestimmte Motorik (Bewegung der Finger) und das Wissen (Gedächtnis und Denken) über die Beschaffenheit von Gegenständen beteiligt. 

Unsere Haut wie die Organe sind je nach Erfordernis in  unterschiedlichem Umfang mit Sinnesorganen ausgestattet, mit denen wir Berührung Schmerz usw. wahrnehmen können.  Hände und Gesicht zeigen eine wesentlich größere Empfindlichkeit auf Berührungs-  Reize (bis 100 Druckpunkte/cm²) als Nasenrücken, Bauch, Rücken oder die Knie- und Ellenbogenstreckseiten (minimal etwa 5 Druckpunkte/cm²).  Damit wir eine Berührung wahrnehmen können muss dieser Reiz über periphere Nerven zum Rückenmark geleitet und von dort zum Hirn zu den sensiblen Rindenarealen weitergeleitet werden. Für die Interpretation des wahrgenommenen Reizes ist dann noch die Mitarbeit einer Vielzahl anderer Gehirnregionen erforderlich. 

Auf dem Weg zum Gehirn kreuzen die sensiblen Fasern an der sensorischen Kreuzung zur Gegenseite. Deshalb hat eine Schädigung oberhalb dieser Kreuzung eine Gefühlsminderung auf der gegenseitigen Körperhälfte zur Folge. Unterhalb dieser Kreuzung also beispielsweise im Rückenmark führt die Schädigung zu einer Gefühlsminderung an der geschädigten Körperhälfte. Ebenso wenn der Hirnstamm betroffen ist, hier ist die auf der selben Seite die Hirnnerven- Lähmung und auf der Gegenseite die Gefühlsminderung oder Sensibilitätsstörung. Sehr bekannt geworden und immer noch aktuell und anschaulich ist die Darstellung der Repräsentation verschiedener Körperregionen in der motorischen und sensorischen Hirnrinde als Homunkulus, siehe Bild.  . 

Man unterscheidet zentrale von peripheren Sensibilitätsstörungen. Periphere Sensibilitätsstörungen gehen auf eine Schädigung eines einzelnen Nerven, eines Nervenplexus oder einer Nerven- (hinter) wurzel zurück. Zentrale Sensibilitätsstörungen haben ihre Ursache in einer Schädigung des Rückenmarks oder des Gehirns.  Die Verteilung der Sensibilitätsstörung, die Art der Sensibilitätsstörung und begleitende Symptome ermöglichen den Rückschluss auf den Ort der Schädigung und manchmal auch die Ursache der Sensibilitätsstörung . Die klinische Untersuchung ermöglicht so weitere diagnostische Maßnahmen sinnvoll einzusetzen, oft ist die klinische Untersuchung auch alleine ausreichend für eine exakte Diagnose.

 

Bewertung der Sensibilitätsstörungen: Nicht jedes Kribbeln ist ein Hinweis auf einen Schlaganfall. Fast nie ist es ein Hinweis auf Durchblutungsstörungen an Armen und Beinen. Für die Beurteilung der hier erhobenen Befunde ist eine exakte Kenntnis der komplizierten physiologischen Hautinnerinnervationsverhältnisse (zentral, peripher und segmental ) Voraussetzung.  Nicht bei jedem Patienten wird jedes Detail untersucht, der Untersucher muss einschätzen können, wo ein ganz genaues Nachschauen erforderlich ist. Wie bei Lähmungen können auch Sensiblitätsstörungen ihre Ursache nicht nur in Schäden des Gehirns durch einen Schlaganfall haben, sondern auch in Schäden der peripheren Nerven. Wichtig ist hier für die Unterscheidung zunächst die genaue Feststellung in welchem Hautbezirk sich der Schaden feststellen lässt. Die Untersuchung der Schmerzwahrnehmung oder Spitz-Stumpf-Unterscheidung mit einer Nadel oder einem Zahnstocher kann diese Hautbezirke oft besser abgrenzen als die Prüfung des Berührungsempfindens. Manchmal ist es bei Sensibilitätsstörungen erforderlich, das betroffene Gebiet am Patienten beispielsweise mit einem Kugelschreiber zu markieren um die Ausdehnung genauer abschätzen zu können, oder auch um zu überprüfen ob diese reproduzierbar ist. 

Zentral bedingte, also im Zusammenhang mit einem Schlaganfall stehende Sensibilitätsstörungen haben eine typische Verteilung je nach Ort der Schädigung im Gehirn, ihre Verteilung ist diffuser als bei peripheren Nervenschäden, sie betrifft häufig eine ganze Gliedmaße oder eine ganze Körperhälfte.  

Die Verteilung von peripher (also außerhalb des zentralen Nervensystems von Hirn und Rückenmark) bedingten Sensibilitätsstörungen wird durch zwei voneinander unabhängige Ordnungsprinzipien bestimmt: von der segmentalen, radikulären (Nervenwurzel) Gliederung (Dermatome) einerseits und von dem Verteilungsmuster der peripheren Nervenverästelungen andererseits. (hinzu kommt noch die besondere Verteilung bei Plexusläsionen). Radikuläre oder periphere Sensibilitätsstörungen unterscheiden sich vor allem durch die Verteilung des Ausfalles.

Zur so genannten Oberflächensensibilität gehört die Wahrnehmung Berührungs-, Schmerz- und Temperaturreize auf der Haut. 

Als besondere Leistung der Tiefensensibilität gelten das Bewegungs-, Lage- und das Vibrationsempfinden. 

Schließlich wird als Stereognosie die Fähigkeit bezeichnet, Gegenstände durch Betasten ohne Kontrolle durch das Auge zu erkennen. An der Stereognosie sind differenzierte (epikritische) Leistungen der Oberflächensensibilität und die Tiefensensibilität beteiligt

Taktile Ästhesie. Oft ist es sinnvoll, die Sensibilitätsprüfung mit der Frage an den Patienten einzuleiten, an welcher Körperstelle seine sensibel Wahrnehmung beeinträchtig ist, oder wo sich Berührung oder Druck anders als bisher anfühlen. Man kontrolliert den oberflächlichen Drucksinn der Haut, die Berührungsempfindung, mit leichten, streichenden Berührungen durch einen Wattebausch, eine Hühnerfeder, ein Holzstäbchen, den Glaskopf einer Stecknadel oder dergleichen. Die Prüfung mit der bloßen Fingerkuppe hat den Vorteil, dass der Untersucher selbst die Intensität der Druckentfaltung spüren kann. Was der Arzt auf diese Weise selbst als ,,gleich" wahrnimmt, sollte auch die zu untersuchende Person so erkennen.
Zweipunkt- Unterscheidung. Diese erlaubt eine quantitative Analyse der taktilen Ästhesie. Dies geschieht mit Hilfe des sog. Webersehen Tastzirkels, eines Zirkels mit rechtwinklig abgebogenen stumpfen Enden und einer Skala, welche die Abstände dieser Enden in Millimeter anzeigt. Bei einer Rarefizierung der Druckpunkte in der Haut wird der Mindestabstand der Unterscheidungsmöglichkeit zweier Berührungspunkte vergrößert. Normalerweise werden zum Beispiel an der Fingerkuppe zwei Punkte im Abstand von 3-5mm noch als differente Berührung empfunden. Wichtig ist immer auch der Vergleich mit der analogen Region der gesunden Seite  Als improvisierter Tastzirkel kann eine auseinander gezogene Büroklammer verwendet werden 
Algesie. Als Hyper-, Hyp- und Analgesie werden Steigerung, Abschwächung und Aufhebung des Schmerzempfindens bezeichnet. Die Schmerzempfindung wird vielfach mit einer Nadelspitze geprüft. Dies ist nicht immer zuverlässig, da die Nadelspitze in gewissen, wenig empfindlichen Körperregionen sehr wohl zwischen zwei Schmerzpunkten an die Haut angesetzt werden kann, wodurch dann eine Verminderung des Schmerzsinnes vorgetäuscht wird. Im wesentlichen ist immer eine Spitz- Stumpf- Unterscheidung möglich, wie spitz ein Gegenstand empfunden wird, ist allerdings auch generell bei Gesunden immer an verschiedenen Körperregionen und zu verschiedenen Zeitpunkten unterschiedlich. Eine andere Möglichkeit ist, eine Hautfalte zwischen zwei Fingern mit den Nägeln zu klemmen, wobei man auch die Intensität des Reizes beim Vergleich mit einer gesunden Region annähernd dosieren kann. Die Prüfung der Algesie kann meist das von einer Sensibilitätsstörung betroffene Hautgebiet besser abgrenzen als die Prüfung der taktilen Ästhesie. Besondere Bedeutung hat die Prüfung der Algesie auch, wenn der Verdacht auf eine Rückenmarksschädigung besteht und das sensible Niveau gesucht wird. Nadeln haben bei der Prüfung den Nachteil, dass es möglich ist den Patienten zu verletzen, sie dürfen auch nur bei einem Patienten verwendet werden. Vermindert bei  Polyneuropathien oder im Rahmen dissoziierter Empfindungsstörungen, oder nach Thalamusinfarkt.
Thermästhesie. Als Thermhyp- und Thermanästhesie werden Abschwächung und Aufhebung des Temperaturempfindens bezeichnet. Am einfachsten ist die Prüfung mit dem kalten Metallteil des Reflexhammers, auch im Gegensatz z.B. zum Holzgriff. Sinnvoll ist, dass der Reflexhammer kälter ist als die Haut des Patienten. Gegenstände die Temperatur leiten, wie Metall, werden immer als kühler empfunden als Gegenstände die Temperatur schlecht leiten wie Holz oder Kunststoff.  Die Temperaturempfindlichkeit  kann man auch mit Hilfe zweier Reagenzgläser oder besser zweier Metallgefäße prüfen, die man mit kaltem bzw. warmem Wasser füllt. Die Temperaturunterschiede sollten nicht zu groß sein, nur so, dass sie der Untersucher in seiner Hand deutlich empfindet (warm bis 30°C kalt bis 10°C). Vermindert bei  Polyneuropathien oder im Rahmen dissoziierter Empfindungsstörungen, oder nach Thalamusinfarkt.  Schmerzempfinden, Temperaturempfinden und das Empfinden für starken Druck, also die Empfindungen die über den Tractus spinothalamicus geleitet werden, werden auch als protopathische Sensibilität bezeichnet.
Vibrationsempfindung.  Störungen des Vibrationsempfindens nennt man Pallhyp- bzw. Pallanästhesie. Man setzt eine angeschlagene Stimmgabel (128 Schwingungen /s) mit ihrem Fuße zunächst auf die Finger oder Zehenballen auf, falls hier keine Vibration gefühlt werden kann, wird erst auf tastbare Skelettvorsprünge (Sprunggelenk, Schienbein, Kniegelenk, Darmbeinstachel) aufgesetzt. Nachteil beim aufsetzten der Stimmgabel auf Skelettvorsprünge ist, dass Knochen die Vibration über weite Strecken leiten und damit die Wahrnehmungsfähigkeit des Patienten überschätzt wird. Man überprüft mit der nichtschwingenden Gabel immer noch einmal, ob der Patient wirklich das Schwingen spürt und korrekt angibt. Besonders bei Polyneuropathien fällt das Vibrationsempfinden frühzeitig aus.
Dermolexie oder Graphästhesie oder Zahlenschrifterkennen. In der Regel mit dem Finger des Untersuchers aber auch mit einem Holzstab werden dem Patienten Zahlen zwischen 0und 9 auf die Hohlhand oder den Unterschenkel geschrieben, der Patient versucht diese mit geschlossenen Augen zu erkennen oder zu ,,lesen".
Bewegungsempfinden (Propriozeption) wird geprüft an distalen Gelenken der Hände und Füße, wobei vom Untersucher die Endglieder seitlich gefasst und dann passive Beuge- und Streckbewegungen durchgeführt werden. Der Patient hat dabei die Augen geschlossen. An den Fingern muss dabei das Grundglied ebenfall seitlich festgehalten werden, damit sich nur das distale Glied bewegt. Finger oder Zeh werden jeweils nach oben oder unten bewegt. Die Richtung der jeweils vollzogenen Bewegung hat der Patient dann anzugeben. Die meisten Patienten können mit geschlossenen Augen auch feinste Bewegungen in den Finger- oder Zehengelenken unterscheiden und erkennen. Wenn der Patient am Finger oder Zeh ein normales Bewegungsempfinden hat kann auf die Prüfung des Bewegungsempfindens an den proximalen Extremitäten verzichtet werden. Bei massive Störung an Fingern und Zehen wird aber auch im Hand- Ellbogen- und Schultergelenk bzw. entsprechend an den Beinen geprüft.
Lageempfinden  wird geprüft dadurch, dass der Kranke mit geschlossenen Augen eine vom Untersucher an der Gegenseite vorgegebene Extremitätenhaltung nachzuvollziehen hat. Zusätzlich wird bei geschlossenen Augen geprüft ob der Patient Veränderungen in der Stellung von Fingern oder Zehen bei geschlossenen Augen erkennen kann.
Stereognosie (Tasterkennen) wird geprüft durch verschiedene Münzen oder Schlüssel, Sicherheitsnadel usw., die dem Kranken in die Hohlhand gegeben werden und die er erkennen soll. Das Unvermögen hierzu wird als Astereognosie (besser: Stereoagnosie) bezeichnet.
Von Reizsymptomen spricht man, wenn bei peripheren Nervenschäden Schmerzen, Parästhesien, Dysästhesien, Neuralgien oder Hyperpathien auftreten.  Von  Ausfallsymptomen spricht man, wenn es zu einer Anästhesie, taktile Hypästhesie, thermische Hypästhesie oder Anästhesie, Hypalgesie oder Analgesie, Oberflächen- oder Tiefensensibilitätsstörungen kommt. Von partielle Leitungsstörungen spricht man wenn ein pathologischer Funktionswandel auftritt wie bei Kausalgien oder Phantomschmerzen. Poeck 1996). Reiz- und Ausfallsymptome sowie trophische Störungen bestehen dabei bei peripheren  Nervenschäden oft nebeneinander.

Dissoziierte Sensibilitätsstörung (Dissoziation= Trennung oder Aufspaltung). Bei der dissoziierten Empfindungsstörung ist nicht die gesamte Oberflächensensibilität gestört, sondern nur die Schmerz- und Temperaturempfindung bei erhaltenem Berührungsempfinden,. (besonders bei Rückenmarksläsionen) Der Berührungssinn ist erhalten bei erloschenem Schmerz und/oder Temperatursinn  auf der Gegenseite der Schädigung. Auf der anderen Köperhälfte ist allerdings dann meist auch eine Minderung des Berührungsempfindens zu finden. Ursächlich ist eine Schädigung des Tractus spinothalamicus im Rückenmarks   oder Hirnstamm. Dünne markhaltige Fasern die Schmerz- und Temperaturempfinden an das Gehirn weiterleiten kreuzen in der Höhe des Eingangssegmentes oder ein Segment weiter oben (also segmental) in der Commissura anterior alba zur Gegenseite. Die anderen sensiblen Rückenmarksnervenfasern (Hinterstränge zuständig für Lagesinn, Vibration, Zweipunktdiskrimination und Stereognosie =Tiefensensibilität, Berührung) kreuzen oben im Hirnstamm an der Pyramidenkreuzung zur Gegenseite, wodurch  die Dissoziation zwischen Oberflächenssensibilitätstörung auf der Seite des Schadens und Störung des Schmerz- und Temperaturempfinden auf der Gegenseite zustande kommt.  Eine andere Ursache ist das zentromedulläre Syndrom, bei dem ebenfalls die kreuzenden Fasern des Tractus spinothalamicus geschädigt werden, hier aber durch einen krankhaften Prozess im Bereich des Rückenmarkszentrums wie durch die Höhlenbildung bei der Syringomyelie, einem Stiftgliom oder einen Herd einer Multiple Sklerose.... In diesem Sonderfall kann die Störung der Schmerz- und Temperaturempfindung ab dem geschädigten Segment nach kaudal beidseitig sein, bei fast ungestörter Oberflächensensibilität. Meist liegen dann auch gleichzeitig  vegetative Störungen vor.

Die dissoziierte Empfindungsstörung  zeigt zuverlässig eine Erkrankung des Hirnstamms oder Rückenmarks an. Als einzige Erkrankung verursacht die Lepra Läsionen peripherer Nerven mit dissoziierter Sensibilitätsstörung. Die dissoziierte Empfindungsstörung ist meist 2 bis 3 Etagen unterhalb der Läsion beginnend nach kaudal (zu den Füßen hin) durchgängig.  Ursächlich können Hirnstamminfarkte in der Medulla oblongata (z.B. Wallenberg-Syndrom = Infarkt der dosolateralen Medulla oblongata), Tumore im Rückenmark, Traumen, Punktion des Rückenmarkes bei einem ärztlichen Eingriff, Durchblutungsstörungen ( z.B. Spinalis anterior Syndrom) , infektiöse oder entzündliche Rückenmarksprozesse im Sinne einer Myelitis (viral, bakteriell, oder Pilze) sein. Postinfektiös (Herpes zoster, Herpes simplex, Cytomegalievirus, Epstein-Barr, Influenza, Echovirus, HIV, Hepatitis A, Röteln, Bakterielle Hautinfekte Otitis media, Mycoplasmen Pneumonie) oder auch ohne erkennbare Auslöser können lokalisierte Rückenmarksentzündungen als transverse Myelitis ursächlich sein. Bei Hirnstammischämien und anderen Schädigungen des unteren Hirnstamms wie beim Wallenberg- Syndrom kann die dissoziierte Empfindungsstörung auch gekreuzt auftreten, im Gesicht auf der Seite der Schädigung und am Körper auf der Gegenseite. Eine Syringomyelie oder Multiple Sklerose kann auch ursächlich sein. Oft sind andere zentrale Bahnen im Rahmen eines Brown-Séquard Syndroms mit geschädigt. Die Prognose und Behandlung hängt von der Grunderkrankung ab.

 

 

 

 

Anatomische Bilder in Gray´s Anatomy


 
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