Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

Narkolepsie

siehe auch unter Epworthskala der Schläfrigkeit (Epworth sleepiness scale) Hypersomnie, Kleine-Levin Syndrom, Schlaf-Apnoe-Syndrom, chronisches Müdigkeits- bzw. Erschöpfungssyndroms (chronic fatigue syndrome oder CFS)

Insgesamt handelt es sich inzwischen um ein gut definiertes Krankheitsbild. Die Unterscheidung zwischen Narkolepsie ohne Kataplexie und einer idiopathischen Hypersomnie ist oft nicht sicher möglich. Verwechslungen sind insbesondere wegen der Einschlafneigung und dem unerwarteten Zusammensacken sind mit auch vielen anderen Krankheiten möglich. Dies besonders wenn nur einzelne Symptome der Erkrankung auftreten. Narkolepsie, eine relativ seltene Erkrankung, sie tritt etwa bei einem von 2000 Menschen auf, Schätzungen der Prävalenz liegen meist zwischen 0.02–0.05% der Bevölkerung, manche Autoren gehen aber auch von bis zu 0,1% aus. Bei Verwandten ersten Grades liegt das Erkrankungsrisiko bei 1–2%, das Risiko die Narkolepsie zu vererben ist also gering. Sie kann in jedem Alter (sehr selten schon bei Säuglingen) auftreten, vorzugsweise tritt sie zwischen 20 und 40 erstmals in Erscheinung. Patienten mit Narkolepsie schlafen in vielen kurzen Episoden über den Tag verteilt, insgesamt damit nicht unbedingt mehr als andere Menschen. Der Patient klagt über Tagesmüdigkeit und unüberwindliche Einschlafneigung besonders in monotonen Situationen (Gefahr beim Autofahren und an gefährlichen Maschinen). Der Patient bemerkt meist die zunehmende Schläfrigkeit und kann seine Tätigkeit unterbrechen und sich hinlegen, sehr selten kann das Einschlafen aber plötzlich aus den Stehen heraus geschehen. Die meisten Patienten können sich ein zeitlang gegen die Schlafattacken wehren. Bei abgewehrten Einschlafattacken können bei manchen Patienten aber hypovigilante Dämmerzustände auftreten, im "Halbschlaf" werden dann automatische Handlungen durchgeführt. Auch die hypovigilanten Dämmerzustände treten bevorzugt bei monotonen Tätigkeiten auf, sie können im Gegensatz zu kataleptischen Zuständen oft nicht erinnert werden. Hierbei kann es auch zu Fehlhandlungen kommen. Die Patienten sind aus ihren Schlafattacken wie aus den Dämmerzuständen weckbar. Bei guter Schlafhygiene, Regelmäßigkeit und Vermeidung übergroßer Mahlzeiten geht die Tagesmüdigkeit etwas zurück. Im Idealfall sind Schlafpausen tagsüber und eine abwechslungsreiche Beschäftigung hilfreich um die Einschlafattacken unter Kontrolle zu haben. Insgesamt schlafen die meisten Narkoleptiker nicht mehr als andere Menschen, sie sind aber nachts oft wach, es gibt dabei oft Zustände des plötzlichen "hellwach seins", diese nächtlichen Wachzustände können die Patienten erheblich belasten. Oft bessern sich die am Tag vorhandenen Symptome, wenn der Nachtschlaf durch Verhaltensänderung und/oder Medikamente verbessert werden kann. Dazu kommen z. T. erschreckende Symptome wie ein plötzlicher Spannungsverlust der Muskulatur z.B. Beim Lachen, Freude, Ärger aber auch beim Husten, Niesen oder Nase- Schneuzen ggf. mit Zusammensacken (meist kontrolliert mit der Möglichkeit sich aufzufangen, aber auch als abrupter Sturz) oder totaler Bewegungsunfähigkeit (Kataplexie oder Lachschlag). Diese meist Sekunden bis eine halbe Minute dauernden kataleptische Zustände treten meist beidseitig auf, können aber isoliert einzelne Muskeln wie die Augenmuskeln oder die Schlundmuskeln betreffen, der Kopf kann einknicken, auch wenn die Beine betroffen sind, kommt es nicht immer zu einem Hinfallen, es kann auch ein isoliertes leichtes Einknicken in den Knien vorkommen. Sprechpausen und kurze Atemstillstände kommen ebenfalls vor. Das Bewusstsein bleibt dabei immer erhalten. Die Häufigkeit kann sehr unterschiedlich sein, von nur gelegentlich bis mehrfach täglich. Nach einer Kataplexie fühlen sich die Patienten wohl. Auch nächtliche Wachanfälle treten auf. Hypnagoge Halluzinationen und Schlaflähmungen gehören zu den weiteren Symptomen. Schlaflähmungen sind Wachzustände von 1-10 Minuten beim Einschlafen oder beim Erwachen, die Patienten sind dann nicht in der Lage sich zu bewegen und entsprechend auch wegen der langen Dauer oft geängstigt. Das Phänomen tritt auch bei Gesunden manchmal auch familiär auf. Hypnagoge Halluzinationen sind Halluzinationen, die während des Einschlafens auftreten, es soll sich meist um lebhafte visuelle Sinnestäuschungen von wenigen Minuten Dauer handeln. Wird meist real erlebt "der Einbrecher im Schlafzimmer", Es Patienten bei denen diese Halluzinationen tagsüber während des Aufwachens auftreten, dann nennt man sie auch hypnopompe Halluzinationen. Beide Formen von Halluzinationen kommen auch bei Gesunden vor und sind dann nicht unbedingt ein Hinweis auf eine drohende Narkolepsie. Eine genetische Komponente gilt als wesentliche Ursache, eine sichere Diagnose ist damit aber nicht möglich, wohl aber ist die genetische Untersuchung eines der Hilfsmittel in der Diagnostik. Die meiste Narkolepsie-Patienten in Europa sind HLA DR15 (früher DR2 genannt) positiv. Bei HLA Typisierung findet sich der DQB1 0602 Subtyp bei 90% der Patienten mit Narkolepsie verglichen mit 12-38% bei Kontrollpersonen.DQ ß1*0602 tritt bei Menschen mit Narkolepsie ebenfalls häufig auf, bei denen mit Kataplexie in 76% bei denen ohne Kataplexie in 41%. Die HLA Assoziation lässt vermuten, dass ein Autoimmunprozess am Krankheitsprozess beteiligt ist. Man nimmt an, dass bei Personen mit einem bestimmten genetischen Profil autoimmune Vorgänge ausgelöst werden und so die Symptome entstehen. Eine HLA- Typisierung ist allerdings nur von begrenzter Aussagekraft, da entsprechende Subtypen auch in der nicht betroffenen Allgemeinbevölkerung sehr häufig sind. Ein HLA- Befund bedeutet also nicht unbedingt ein erhöhtes Risiko an einer Narkolepsie zu erkranken, umgekehrt ist die Narkolepsie aber unwahrscheinlicher wenn der HLA- Typus bei weißen Europäern nicht passt. Viele Symptome der Narkolepsie wie die Schlaflähmung, die Kataplexie und die hypnagogen Halluzinationen entsprechen einem pathologischen REM- Schlafäquivalent. Bei den Patienten liegt ein Mangel an hypocretinhaltigen Neuronen im Hypothalamus vor. Pathogenetisch liegt eine Dysfunktion im Orexinsystem vor. Die Neuropeptide Orexin A und B (auch Hypocretin 1 und 2 genannt) wurden erst vor kurzem isoliert und im Hypothalamus von Ratten isoliert. Es wurde eine Rolle beim Fressen beim Energieverbrauch und der Energiehomöostase sowie der Fortpflanzung angenommen. Da Orexine auch sonst im Gehirn vorhanden sind, wird angenommen, dass sie auch noch andere Effekte haben. Pre-pro-orexin (der Vorläufer der beiden Orexine A und B) Gen- Knockout (KO) Mäuse zeigen ähnliche Störungen wie Menschen mit einer Narkolepsie. Umgekehrt konnte bei entsprechenden Knockoutratten, durch Orexinfunsion in den TMN Wachheit induziert werden. ( Die Rolle von Orexin bei der physiologischen Regulation des Schlafwachrhythmus ist allerdings noch nicht ganz aufgeklärt). Orexin A macht aber über den histaminergen tuberomammillären Nukleus TMN und Histamine H1Rezeptoren (H1R) wach. Narloleptiker mit Kataplexie haben haben extrem niedrige Konzentrationen von Orexin-A im Liquor, postmortem Studien zeigen einen Verlust an Oexin mRNA und Peptiden im Hypothalamus. Es ist allerdings nicht bekannt, ob Orexinneurone im Gehirn von Narkoleptikern fehlen, oder ob sie einfach keine Orexin mRNA und keine entsprechenden Peptide produzieren können. Eine Hypothese ist, dass Narkolepsie eine Autoimmunerkrankung ist, die Hypocretin enthaltende Zellen angreift. Ein anderer Neurotransmitter der hier eine Rolle spielt ist Dynorphin. .Die Diagnose erfolgt bei entsprechender Vorgeschichte mittels Polysomnographie in einem Schlaflabor. Abgeleitet wird dort das EEG, die Muskelaktivität an verschiedenen Körperstellen mit Oberflächenelektroden wie die Augenbewegungen, Atembewegungen, EKG und die Sauerstoffsättigung des Gewebes. Entscheidende somnopolygraphische Parameter sind REM-onset-Schlaf, fehlende oder unterbrochene Muskelatonie in den REM-Phasen, kurze Einschlafdauer im multiplen Schlaf-Latenz-Test [MSLT] über den Tag. Dabei sollen andere Ursachen der Tagesmüdigkeit wie eine Schlafapnoe ausgeschlossen werden. Im multiplen Schlaflatenztest der meist am Tag nach der Polysomnographie durchgeführt wird, wird dann noch gemessen, wie leicht die Patienten tagsüber in den Schlaf fallen. Dies Untersuchung ist der Polysomnographie ähnlich. Patienten mit einer Narkolepsie fallen bei Tag in ruhiger Umgebung meist in weniger als 8 Minuten in den Schlaf und träumen bereits innerhalb von 10 Minuten nach dem Einschlafen. mit diesem Test sollen mehr als 3/4 der Patienten adäquat diagnostiziert werden können. Mit trizyklischen Antidepressiva und selektiven Serotonin- reuptake Hemmern lässt sich die Häufigkeit Kataplexieattacken (Lachschlag usw.) reduzieren. Möglicherweise wirken die neueren selektiven Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer zusätzlich gegen die Tagesmüdigkeit. Mit Stimulantien (Aufputschmitteln) Dexamphetamin, Methylphenidat, und Modafinil kann die Häufigkeit der Schlafattacken vermindert werden. Gute Erfolge lassen sich dabei liegt etwa bei 2/3 der Patienten erzielen. Möglicherweise ist das neuere Modafinil dabei von der Langzeitverträglichkeit her überlegen. Die meist genannten unerwünschten Nebenwirkungen von Modafinil sind Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen und Mundtrockenheit. Toleranz- oder Abhängigkeitszeichen können Modafinil bisher nicht beobachtet werden, sind aber wie bei den Amphetaminen nicht ganz auszuschließen. Die Verordnung muss deshalb bisher auf einem Betäubungsmittelrezept erfolgen.

Diagnostik der Narkolepsie
Anamnese unter Berücksichtigung der diagnostischen Kriterien Narkolepsie (nach ICSD-R 1997):
- Die Beschwerden bestehen in übermäßiger Schläfrigkeit oder plötzlicher Muskelschwäche
- Wiederholt auftretende Tagesnickerchen oder ein unwillkürliches Einnicken tritt nahezu täglich mindestens drei Monate lang auf
- Kataplexie: Ein plötzlich auftretender bilateraler Verlust des, die Körperhaltung stabilisierenden Muskeltonus bei intensiven Gefühlsempfindungen
- Nebenmerkmale beinhalten:
– Schlafparalyse; Hypnagoge Halluzinationen;
– Verhaltensautomatismen;
– Unterbrochene Hauptschlafepisode.Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

Polysomnographie mit einem oder mehreren der folgenden Merkmale:
- Schlaflatenz unter 10 Minuten
- REM-Schlaflatenz unter 20 Minuten und
- einen MSLT, der eine mittlere Schlaflatenz unter 5 Minuten aufweist
- Zwei oder mehr Schlafperioden beginnen mit REM-Schlaf.
- Die HLA-Typisierung ist DQB1*0602 oder DR15 (vormals DR2) positiv (beachte: Allele vorhanden auch bei 30–40 Prozent der Normalbevölkerung)
- Ausschluss anderer Hypersomnieursachen (Routinelabor, NMR des Schädels, gegebenenfalls Liquorpunktion bei Erstdiagnostik)
Medikamente gegen NREM-assoziierte Symptome
Generikum Handelsname (Beispiel) Dosis/Tag p. o.
Direkte Sympathomimetika
Ephedrin – < 150 mg
Indirekte Sympathomimetika Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse
Amfetaminil AN 1 30 mg
Fencamfamin*1 Reaktivan 30 mg
Pemolin Tradon < 150 mg*
Fenetyllin*1 Captagon 100 mg
Methylphenidat*1 Ritalin < 60 mg*2
Mazindol*1 Teronac 2–6 mg*2
Amphetamin*1Benzedrin < 60 mg*2
Andere Medikamente zur Behandlung der Tagesschläfrigkeit
Koffein Coffeinum N 0,2 < 200 mg
Percoffedrinol Hallo-Wach N
Modafinil* Vigil < 400 mg
MAO-Hemmer mit stimulierender Wirkung Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse
Selegilin z. B. Movergan < 40 mg
Moclobemid Aurorix 300–600 mg
Brofaromin Nicht im Handel 250 mg
L-Dopa Madopar, Nacom 500 mg
p.o. = per os, *1betäubungsmittelpflichtig; *2 Dosierungsangaben gemäß der Empfehlung der American Sleep Disorders Association, Tabelle nach Priv.-Doz. Dr. med. Geert Mayer,Narkolepsie: Diagnose und Therapie Dt Ärztebl 2001; 98: A 249–254 [Heft 5]

Medikamente gegen REM-assoziierte Symptome
Generika Handelsname (Beispiel) Dosis/Tag p. o.
Trizyklische Antidepressiva (monoaminerg wirksam)
Imipramin Tofranil bis 200 mg
Desipramin Pertofran bis 200 mg
Protriptilin Maximed* bis 60 mg
Clomipramin Anafranil bis 225 mg
Viloxazin Vivalan bis 300 mg
Andere Antidepressiva (Serotoninwiederaufnahmehemmer u.a.)
Fluoxetin z. B. Fluctin bis 60 mg
Fluvoxamin Fevarin bis 600 mg
Venlafaxin Trevilor bis 375 mg
Monoaminoxidasehemmer
Moclobemid Aurorix 450–600 mg
Tranylcypromin Parnate 40–60 mg
Selegilin z. B. Movergan 20–30 mg
Brofaromin (nicht im Handel) bis 225 mg
Medikamente mit cholinerger Wirkung
Trihexyphenidyl Artane, Parkopan bis 15 mg
Biperiden Akineton, bis 3 mg
Desiperiden
Hypnotika und verwandte Substanzen
Triazolam Halcion 0,5 mg
Gammahydroxybuttersäure Somsanit oral 20% 2–6 g
Plötzlicher Entzug von Antidepressiva ist zu vermeiden, da sonst ein Status Kataplektikus ausgelöst werden kann. Einige Präparate sind nur auf dem internationalen Markt erhältlich*. p.o., per os., Tabelle nach Priv.-Doz. Dr. med. Geert Mayer,Narkolepsie: Diagnose und Therapie Dt Ärztebl 2001; 98: A 249–254 [Heft 5]


Grad der Behinderung im Schwerbehindertenrecht aus den "Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz" (1996)Bei Narkolepsie: Je nach Häufigkeit, Ausprägung und Kombination der Symptome Tagesschläfrigkeit, Schlafattacken, Kataplexien, automatisches Verhalten im Rahmen von Ermüdungserscheinungen, Schlaflähmungen - häufig verbunden mit hypnagogen Halluzinationen) sind im allgemeinen GdB von 50 bis 80 anzusetzen. Selten kommen auch GdB/F von 40 (z.B. bei gering ausgeprägter Tagesschläfrigkeit in Kombination mit seltenen Schlaflähmungen und hypnagogen Halluzinationen) oder auch über 80 (bei ungewöhnlich starker Ausprägung) in Betracht. In Sozialmedizinische Beruteilung für die gesetzliche Rentenversicherung 6. Aufl. 2003 heißt es Seite 551 „Narkolepsie kann in seltenen Fällen zu Einschränkungen der beruflichen Leistungsfähigkeit führen“. Dies gilt hier ähnlich, wie bei vergleichbaren Diagnosen. „ Wichtig ist eine adäquate Aufklärung, die Lebensspanne ist nicht verkürzt, eine berufliche Betätigung i. d. R. möglich, die Familiengründung nicht ausgeschlossen.“ J. Bierbrauer, T. Heidenreich, L. Hilwerling, S. von Nessen, P. Fey, P. Kögel, B. Pflug, N.Dahmen, Narkolepsie Nervenarzt,2000 • 71:807–812 Körperliche Tätigkeiten ohne erhöhte Unfallgefährdung sind den meisten Betroffenen zumutbar, eine Berentung ist nur im Ausnahmefall erforderlich.

 

  Übermäßige Tagesschläfrigkeit Kataplexie organische oder psychiatrische Ursache Poly-somnographie Multipler Schlaflatenz- Test
 Narkolepsie mit Kataplexie Mindestens 3 Monate Eindeutige Anamnese  fehlt   durchschn. Schlaflatenz <8min
Narkolepsie ohne Kataplexie Mindestens 3 Monate Eindeutige Anamnese fehlt fehlt   durchschn. Schlaflatenz <8min
Idiopathische Hypersomnie mit langer Schlafzeit Mindestens 3 Monate mindestens 10 Stunden Nachtschlaf ohne Erholung, Nickerchen ohne Erholung fehlt, insbesondere keine Schlafstörung, die die Tageschläfrigkeit auslöst > 10 Stunden Nachtschlaf durchschn. Schlaflatenz <8min, <2 REM Perioden zu Schlafbeginn
Idiopathische Hypersomnie ohne langer Schlafzeit Mindestens 3 Monate 6-10 Stunden Nachtschlaf ohne Erholung, Nickerchen ohne Erholung fehlt, insbesondere keine Schlafstörung, die die Tagesschläfrigkeit
 auslöst
6-10 Stunden Nachtschlaf durchschn. Schlaflatenz <8min, <2 REM Perioden zu Schlafbeginn
Periodisch wiederkehrende Hyersomnie 2-28 Tagesperioden, z.B.:Kleine-Levin Syndrom oder menstruelle Hypersomnie
 
1x oder 2x im Jahr wiederkehrend insbesondere kein Hirntumor und keine bipolare Störung   Keine Auffälligkeiten zwischen den Perioden (Wachheit, Aufmerksamkeit, kogn. Funktion, Verhalten)
Sekundäre Narkolepsie Mindestens 3 Monate möglich vorhanden   durchschn. Schlaflatenz <8min, <2 REM Perioden zu Schlafbeginn
Sekundäre Hypersomnie Mindestens 3 Monate nein vorhanden   durchschn. Schlaflatenz <8min, <2 REM Perioden zu Schlafbeginn
Diagnostische Kriterien der Narkolepsie und Hypersomnie nach der Internationalen Klassifikation für Schlafstörungen

 

Quellen / Literatur:

. J. Bierbrauer T. Heidenreich L.Hilwerling S. von Nessen P Fey P Kögel B.Pflug, Narkolepsie, Nervenarzt, 2000, 71:807–812. N.Dahmen3 Adam Zeman et al, Clinical review, Lesson of the week, Narcolepsy mistaken for epilepsy, BMJ 2001;322:216-218 ( 27 January ) PDF of this article Z.-L. Huang, W.-M. Qu, W.-D. Li, T. Mochizuki, N. Eguchi, T. Watanabe, Y. Urade, and O. Hayaishi, Arousal effect of orexin A depends on activation of the histaminergic system, PNAS, August 14, 2001; 98(17): 9965 - 9970. [Abstract] [Full Text] [PDF] , C. Guilleminault and S. N. Brooks, Excessive daytime sleepiness: A challenge for the practising neurologist, Brain, August 1, 2001; 124(8): 1482 - 1491., [Abstract] [Full Text] [PDF] Nishino S, Mignot E. Pharmacological aspects of human and canine narcolepsy. Prog Neurobiol 1997; 52: 27­78. [PubMed] Mignot E. Genetic and familial aspects of narcolepsy. Neurology 1998; 50: (suppl 1) S16­S22. [PubMed] Lin L, Faraco J, Li R, et al. The sleep disorder canine narcolepsy is caused by a mutation in the hypocretin (orexin) receptor 2 gene. Cell 1999; 98: 365­76. [PubMed] Chemelli RM, Willie JT, Sinton CM, et al. Narcolepsy in orexin knockout mice: molecular genetics of sleep regulation. Cell 1999; 98: 437­51. [PubMed] Peyron C, Tighe DK, van den Pol AN, et al. Neurons containing hypocretin (orexin) project to multiple neuronal systems. J Neurosci 1998; 18: 9996­10015. [PubMed]K. S. Eriksson, O. Sergeeva, R. E. Brown, and H. L. Haas, Orexin/Hypocretin Excites the Histaminergic Neurons of the Tuberomammillary Nucleus, J. Neurosci., December 1, 2001; 21(23): 9273 - 9279. [Abstract] [Full Text] [PDF] T. C. Chou, C. E. Lee, J. Lu, J. K. Elmquist, J. Hara, J. T. Willie, C. T. Beuckmann, R. M. Chemelli, T. Sakurai, M. Yanagisawa, C. B. Saper, and T. E. Scammell, Orexin (Hypocretin) Neurons Contain Dynorphin,J. Neurosci., October 1, 2001; 21(19): RC168 - 168.[Abstract] [Full Text] [PDF] . Parmentier, H. Ohtsu, Z. Djebbara-Hannas, J.-L. Valatx, T. Watanabe, and J.-S. Lin, Anatomical, Physiological, and Pharmacological Characteristics of Histidine Decarboxylase Knock-Out Mice: Evidence for the Role of Brain Histamine in Behavioral and Sleep-Wake Control, J. Neurosci., September 1, 2002; 22(17): 7695 - 7711. [Abstract] [Full Text] [PDF] J. H. Peever, Y.-Y. Lai, and J. M. Siegel, Excitatory Effects of Hypocretin-1 (Orexin-A) in the Trigeminal Motor Nucleus Are Reversed by NMDA Antagonism, J Neurophysiol, May 1, 2003; 89(5): 2591 - 2600. [Abstract] [Full Text] [PDF] ,L. I. Kiyashchenko, B. Y. Mileykovskiy, N. Maidment, H. A. Lam, M.-F. Wu, J. John, J. Peever, and J. M. Siegel, Release of Hypocretin (Orexin) during Waking and Sleep States J. Neurosci., July 1, 2002; 22(13): 5282 - 5286.[Abstract] [Full Text] [PDF] , D. Smart, C. Sabido-David, S. J. Brough, F. Jewitt, A. Johns, R. A. Porter, and J. C. Jerman SB-334867-A: the first selective orexin-1 receptor antagonist Br. J. Pharmacol., March 6, 2001; 132(6): 1179 - 1182. [Abstract] [Full Text] Seiji Nishino, Beth Ripley, Sebastiaan Overeem, Gert Jan Lammers, Emmanuel Mignot Hypocretin (orexin) deficiency in human narcolepsy The Lancet Jan 2000, 355 [Summary] [Full Text] [PDF],
Siehe auch unter http://www.uni-marburg.de/sleep/dgsm/rat/narkolep.html Leitlinie S2 "Nicht erholsamer Schlaf"
Deutsche Narkolepsiegesellschaft Humangenetik Bochum - Forschung - Molekulare Genetik Schweizerische Narkolepsie Gesellschaft/

 

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