Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

Neglect

Unter dem Begriff (Hemi-)Neglect werden Symptome zusammengefasst, die mit (halbseitiger) Vernachlässigung des extra-, peri- und/oder personalen Raums einhergehen und nicht primär durch Störungen der Sensorik oder Motorik bedingt sind. Wird jeweils exakt die Hälfte vernachlässigt, spricht man vom Hemineglekt. Es kommt zu einem Nichtbeachten von Reizen (in allen sensorischen Qualitäten = multimodale Störung) auf der zur Läsion entgegen gesetzten Seite. Meist wird eine ganze Raumhälfte nicht beachtet. Es bestehen beim Neglect Schwierigkeit, die Aufmerksamkeit der vernachlässigten gegenseitigen Raumhälfte zuzuwenden und auf sensorische Reize aus dieser Raumhälfte adäquat zu reagieren. Neglekt-Patienten vernachlässigen Reize auf der zur Läsion entgegen gesetzten Seite. Beim Neglect-Syndrom besteht eine gestörte Informationswahrnehmung für eine Seite (zumeist links) des Raumes, dies geht mit rechts-parietalen Läsionen einher (= „Where“-System). Es kommt zu einer Vernachlässigung von Reizen, die auf der Gegenseite der Hirnläsion (= kontralateral zur Läsion) liegen. Mit dem Begriff „Neglect" werden Phänomene charakterisiert, die mit einer eingeschränkten oder fehlenden Aufmerksamkeitszuwendung zur Seite der Schädigung einhergehen. Hierbei ist zwischen einem motorischen bzw. einem intentionalen Neglect mit nur sehr eingeschränkten oder fehlenden kontraläsionalen Willkürbewegungen und einem sensorischen Neglect, bei dem entweder körperliche Empfindungen missachtet (personaler Neglect) oder aber eine Raumhälfte vernachlässigt wird (spatialer Neglect) zu unterscheiden. Die Vernachlässigung kann lediglich eine Modalität betreffen, kann aber auch multimodal ausgeprägt sein und sich unter visueller, taktiler und akustischer Stimulation äußern. Nicht selten sind Vernachlässigungsphänomene auch mit eingeschränkter (Anosodiaphorie) oder aufgehobener Krankheitswahrnehmung (Anosognosie) vergesellschaftet.

Es besteht eine verminderte Aufmerksamkeit für die kontralaterale Raumhälfte, die entsprechende auch nicht aktiv exploriert sondern ignoriert wird. Der Kopf wird nicht zu dieser Seite gedreht, auch die Augen vernachlässigen diese Körperhälfte. Patienten mit Neglect haben Schwierigkeiten, ihre Aufmerksamkeit in die vernachlässigte kontraläsionale Raumhälfte zu wenden und auf visuelle, akustische oder somatosensorische Reize adäquat zu reagieren. Patienten stoßen auf der vom Neglect betroffenen Seite häufig an Gegenstände an, sie übersehen Türrahmen, habe Schwierigkeiten beim Lesen, Fernsehen, Ablesen einer Uhrzeit, Essen, Einkaufen, Körperpflege. Es kann beispielweise sein, dass die betroffene Seite von Männern nicht rasiert wird oder beim Waschen vernachlässigt wird. Auch nicht gelähmte Gliedmaßen der betroffenen Seite können schlaff herabhängen. Menschen die auf der entsprechenden Seite sitzen oder stehen werden häufig negiert. Beim zeichnen von Gegenständen fehlt oft eine Seite. Es besteht häufig gleichzeitig eine Beeinträchtigung der Bewegungsplanung und -ausführung für die linke Seite. Die Patienten selbst bemerken diese Vernachlässigung einer Seite nicht. Patienten mit einem Neglect-Syndrom scheinen das Bewußtsein der Existenz einer Raumhälfte und einer Hälfte des eigenen Körpers verloren zu haben. Eine unbewusste Verarbeitung von Stimuli auf der vernachlässigten Seite findet dagegen statt. Kopf- und Augenbewegungen werden zu der betroffenen Seite nur noch selten oder gar nicht durchgeführt, Gegenstände und Personen in dieser Raumhälfte werden nicht beachtet, so kann der Besucher am Krankenbett wenn er auf der Seite des Neglectes steht gar nicht beachtet werden. Fixiert der Patient eine Figur, kann es sein, dass er alles was links von ihr ist nicht wahrnimmt. Die betroffenen Patienten äußern sich kaum über die von ihnen nicht wahrgenommene Seite und nehmen den Neglect selbst nicht wahr.

Der Neglect gilt gleichsam als Prototyp einer rechtshemisphärisch verursachten neuropsychologischen Störung. Kurze Zeit nach einem Parietalhirninfarkt haben etwa 45% der Patienten mit einem linkshirnigen parietalen Hirninfarkt einen Neglect nach rechts, bei rechtshirnigen parietalen Hirninfarkt haben 55-85% der Patienten einen Neglect nach links. Nach 3 Monaten hat sich bei fast allen Patienten der Neglect nach rechts zurückgebildet (Ausnahmen sind meist Linkshänder oder haben sehr ausgedehnte Schädigungen), der Neglect nach links bleibt aber bei 1/5 bis 1/3 der Patienten erhalten. Das Ausmaß der parietalen Schädigung ist dabei für die Prognose wesentlich. Allerdings können auch linkshemisphärische Läsionen eine Neglectsymptomatik auslösen, die sich klinisch jedoch meist weitaus weniger dramatisch äußert. Ausnahmen sind hier natürlich Linkshänder. Es gibt allerdings selten durchaus, auch hartnäckige Neglectphänomene nach ausgedehnten linkshirnigen parietalen Schädigungen. Vernachlässigungsphänomene treten typischerweise nach parietalen Läsionen auf, finden sich aber auch im Zusammenhang mit Schädigungen frontaler und thalamischer Strukturen sowie nach Läsionen der Basalganglien.

Die kontraläsionale Mittellinienverschiebung bei Hemianopikern ist folge von strategischen Adaptionen der Aufmerksamkeit im kontraläsionalen Raum. Es gibt spezielle parietale Strukturen, die visuelle Prozesse in der horizontalen Dimension steuern. Dabei gibt es unterscheidbare Strukturen zwischen dem engeren und weiteren Gesichtsfeld. Neglectphänomene bilden sich häufig schnell nach einem Hirninfarkt zurück. Die Diagnostik stützt sich auf Anamnese und Verhaltensbeobachtung sowie auf psychometrische Verfahren. Bewährt haben sich einfache Durchstreichtests, wie z.B. Mittellinienbestimmung bei einer einfachen Linie, der „line crossing test" oder der „letter cancellation test". Hier hat der Patient die Aufgabe, Buchstaben, Linien oder auch Symbole auszustreichen. Linienhalbierungsaufgabe wird weithin als klinischer Test bei Patienten mit visuell-räumlichen Neglekt-Syndromen eingesetzt. Interessanterweise zeigen aber nicht alle Patienten mit einer schweren Beeinträchtigung bei der Durchführung (oder Beurteilung) der Linienhalbierung auch eine Beeinträchtigung, wenn sie das Zentrum eines Quadrates markieren (bzw. beurteilen) sollen. Einen schnellen Überblick geben auch zeichnerische Darstellungen unterschiedlicher Motive (Haus,Uhr mit Zifferblatt etc.), die der Patient entweder nach Vorlage oder frei anfertigt. Eine einfache diagnostische Methoden ist die Linienhalbierung aber auch Durchstreichtest, oder das Vorlagen kopieren. Um leichte oder in Remission befindliche Neglectformen aufzudecken, bietet sich die sogenannte Doppelt-Simultan-Stimulation an, bei der auf beiden Seiten gleichzeitig stimuliert wird. Häufig kommt es darunter zu einer Extinktion des kontralateralen Reizes, obwohl dieses Phänomen auch unabhängig von einem Neglect auftreten kann. Visuelle Extinktionsphänomene sind ein häufiges Defizit nach unilateralen Hirnläsionen: Obwohl der Patient auf einen einzelnen Stimulus im ipsi- oder kontraläsionellen Gesichtsfeld adäquat reagiert, wird der kontraläsionelle Stimulus bei einer simultanen bilateralen Stimulusdarbietung vernachlässigt. Als eine mögliche Erklärung wurde die Theorie der "interhemisphärischen Kompetition" angeführt, derzufolge neuronale Aktivität in einer Hemisphäre die neuronale Aktivität in der anderen Hemisphäre (durch transkallosale Inhibition) negativ beeinflußt. Ein standardisierter Test ist auch der NET Neglect-Test.

Das Eastchester Clapping Zeichen ist eine Untersuchungsmethode zum Nachweis eines hemispatialen Neglects. Klatschen gehört zu den Bewegungen die Kinder im spätestens Kindergartenalter (im Median mit 11 Monaten) gut bewältigen können. Neurologen in Baltimore fiel auf, dass Patienten mit einem hemispatialen Neglect bei Aufforderung zum Klatschen nur die eine Hand benutzten und abrupt in der Mitte stoppten als ob ob sie an eine unsichtbare Wand schlagen. Im Gegensatz dazu schlagen Patienten mit einer Halbseitenlähmung über die Mittellinie auf auf ihre gelähmte Hand. Der Test ist einfach durchzuführen und soll sehr zuverlässig Patienten mit einem hemispatialen Neglect bei rechtsparietalen Läsionen erkennen können.  Wie der Neglect meist ein vorübergehendes Phänomen ist, so ist auch das Eastchester Clapping Zeichen nur zeitweise vorhanden. Da rechthemisphärische Hirninfarkt mit Neglect häufig nicht erkannt werden, ist die Methode dennoch eine einfache sinnvolle Screeningmethode, die vielleicht im Einzelfall einen Verdacht auf einen sonst nicht diagnostizierten Schlaganfall weckt.  Immerhin scheint die Häufigkeit von Lysebehandlungen bei rechtshirnigen Infarkten etwa 45% geringer zu sein als bei linkshirnigen Infarkten, bei denen der Patient sich seiner Symptome bewusst ist.
 

Quellen / Literatur:

Anosognosie Uttner,Schlippenbach NeuroTransmitter 6·2001, 64-67. T. Klos, Anhaltender Neglect nach rechts: eine klinische Fallstudie ZNP, 13 (2),2002, Hans Huber Bern, G. R. Fink1, W. Heide, Räumlicher Der Nervenarzt Neglect 75, 4; April 2004 389 - 410 Lyle W. Ostrow, Rafael H. Llina´s, Eastchester Clapping Sign: A Novel Test of Parietal Neglect; Ann Neurol 2009;66:114–117

 

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