Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

prämenstruelle dysphorische Störung (PMDS)

Leichter Beschwerden vor der Menstruation treten bei mehr als der Hälfte bis zu dreiviertel der Frauen auf. Als Dysmenorrhoe bezeichnet man Menstruationen mit krampfartigen Unterleibsschmerzen, diese treten überwiegend bei jüngeren Frauen auf, und sind möglicherweise ein Vorbote des PMDS. Eine wirksame Behandlung der Dysmenorrhoe ist nicht bekannt. Einfache Schmerzmittel bringen manchen Frauen Linderung, in Studien bewiesen ist die Wirkung ebenso wenig, wie die von Hormonpräparaten. Stimmungsschwankungen und depressive Verstimmungen gehören bei vielen Frauen, auch wenn die Symptome nicht so schwerwiegend sind, dass eine Störung diagnostiziert werden kann, zu den häufigen Symptomen vor der Menstruation. Bereits bestehende depressive Verstimmungen werden im Rahmen der Menses häufig schlechter, auch der Rückfall in die Depression nach Beschwerdefreiheit ist in den Tagen vor der Periode häufiger. Statistisch gesehen steigt nach Studien die Suzidrate bei Frauen zur Zeit der Periode auf das etwa 1,6 fache. Der Schweregrad der Dysmenorrhoe ist abhängig von der Dauer der Menstruationsblutung, sie tritt häufiger auf bei früher Menarche, Raucherinnen, Übergewicht, regelmäßigem Alkoholkonsum. Allgemein können Stress, Depressionen, Angst und eingeschränkte Sozialkontakte eine Dysmenorrhoe begünstigen. Nach Schwangerschaften und nach dem 30. Lebensjahr tritt oft eine Besserung ein. Bei etwa 5% der Frauen sind die Symptome vor der Periode so schwerwiegend, dass die Diagnose einer prämenstruellen dysphorischen Störung nach den eher strengen Forschungs- Kriterien DSM-IV gerechtfertigt ist. Die Häufigkeit der Diagnose und der Klagen über entsprechende Symptome hängt offensichtlich vom Wissen über solche Symptome ab. Nach Aufklärung über PMS berichten in Studien Frauen häufiger über solche Symptome. Selbstbeobachtung kann die Symptome also begünstigen, unzweifelhaft aber nicht alleine erklären. Nicht gemeint sind Frauen die eine psychiatrische Krankheit wie eine schwere Depression, eine Essstörung, eine Angststörungen usw. haben und bei denen sich die Symptome der Grunderkrankung vor der Regel verstärken oder in diesem Zeitraum ein Schub einer solchen Erkrankung beginnt. Frauen, die an Erkrankungen wie Anfallsleiden, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Krebs, Blutarmut, Endometriose oder Infektionen leiden, erscheinen gelegentlich missgelaunt und leicht ermüdbar. Bei einer prämenstruellen Zunahme dieser Beschwerden darf die Diagnose PMDS nicht gestellt werden. Nach dem American College of Obstetricians and Gynecologists sollte bei Diagnosestellung ein Kalender mit mindestens 2 (besser mehr) Zyklen vorgelegt werden, in den die entsprechenden Beschwerden eingetragen wurden. Dies da sehr viele Frauen, die einen Arzt aufsuchen, weil sie selbst davon ausgehen, dass sie unter dieser Störung leiden, die diagnostischen Kriterien nicht erfüllen. Entscheidend ist, dass die Beschwerden auf die 2. Zyklushälfte begrenzt sind. Das Führen eines Kalenders kann auch therapeutisch hilfreich sein und Umstellungen der Lebensgewohnheiten begünstigen, die einer Besserung der Symptomatik im Wege stehen. Besonders bei Frauen, die bereits über 40 J. sind, kann es schwierig sein, das PMDS von Wechseljahrsbeschwerden zu unterscheiden.

Diagnosekriterien der prämenstruellen dysphorischen Störung nach DSM-IV (Hogrefe Verlag 1996)

A.Während der meisten Menstruationszyklen (mindestens 9 von 12) des vergangenen Jahres bestanden mindestens fünf der folgenden Symptome über die meiste Zeit, während der letzten Woche der Lutealphase bildeten sie sich innerhalb weniger Tage nach Einsetzen der Follikelphase zurück und fehlten in der Woche nach der Menses, wobei mindestens eines der Symptome (1 –4)vorhanden war:
  1. Depressive Verstimmung, Gefühle von Hoffnungslosigkeit oder selbstherabsetzenden Gedanken
  2. Angst,Spannung;Gefühle,gereizt oder gespannt zu sein
  3. Affektlabilität (z.B.sich plötzlich traurig fühlen,weinen,gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisungen)
  4. Andauernde und deutliche Wut,Reizbarkeit oder vermehrte zwischenmenschliche Konflikte
  5. Abnehmendes Interesse an üblichen Aktivitäten (z.B.Arbeit, Schule,Freunde,Hobbies)
  6. Subjektives Gefühl von Konzentrationsschwierigkeiten
  7. Lethargie,leichte Ermüdbarkeit oder deutlicher Energieverlust
  8. Deutliche Veränderungen des Appetits,Essen über den Hunger oder Verlangen nach bestimmten Lebensmitteln
  9. Übermäßiges Schlafbedürfnis oder Schlaflosigkeit
  10. Subjektives Gefühl des Überwältigtseins oder außer Kontrolle zu geraten
  11. Andere körperliche Symptome wie Brustempfindlichkeit oder Schwellung, Kopfschmerzen, Gelenk-oder Muskelschmerzen,sich „Aufgedunsen " fühlen,, Gewichtszunahme Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse
B.Das Störungsbild interferiert deutlich mit der Arbeits-oder Schulleistung oder gewöhnlichen sozialen Aktivitäten und Beziehungen zu anderen (z.B.Vermeidung sozialer Aktivitäten,herabgesetzte Produktivität und Effektivität bei der Arbeit und in der Schule)
C.Das Störungsbild ist nicht nur eine Exazerbation der Symptome einer anderen Störung,z.B.einer Major Depression,einer Panikstörung,einer dysthymen Störung oder einer Persönlichkeitsstörung (obwohl es jede der genannten Störungen überlagern kann)
D.Die Kriterien A,B,und C müssen durch prospektive tägliche Einschätzungen während der letzten zwei aufeinanderfolgenden Zyklen bestätigt werden (die Diagnose kann prospektiv vor dieser Bestätigung gestellt werden)
Für das PMDS scheint wie bei Depressionen und Essstörungen der Serotoninstoffwechsel im Zentralnervensystem eine wichtige Rolle zu spielen. Dies erklärt auch die Heißhungerattacken auf Schokolade, die nicht nur über den Zucker die Serotoninausschüttung stimuliert, sondern auch Tryptophan als Serotoninvorstufe enthält. Umgekehrt sollen durch eine tryptophanfreie Diät die Symptome des PMDS ausgelöst werden können. An Depressionen erkrankte Frauen berichten häufig über eine PMDS- Symptomatik bereits vor Auftreten der Depression aber auch in Phasen psychischer Stabilität. Ähnlich wie bei Depressionen zeigt sich bei PMDS Schalfentzug als wirksam. Höherer Alkoholkonsum soll ein PMDS begünstigen. Psychosoziale Belastungsfaktoren wie Doppelbelastung der Frau (Beruf und Familie) und medizinische Variablen wie niederer BMI als auch allgemeinmedizinisch und gynäkologische Vorerkrankungen scheinen die Entwicklung praemenstrueller Störungen zu begünstigen bzw. zu triggern. (Andrea Maria, Schneider Dissertation ) Zur Behandlung des PMDS nach der derzeitigen Studienlage: In leichteren Fällen kann ein Versuch mit Ausdauersport, einer an langkettigen Kohlehydraten reichen Ernährung, Lichttherapie Vitamin B6 und Vitamin E, Magnesium, 1200mg Kalziumcarbonat, in der Lutealphase, allein oder in Kombination unternommen werden. Die Wirksamkeit ist dabei, in Studien kaum besser belegt als für Placebo, bleibt somit zumindest strittig. Das Diuretikum Spironolakton schwemmt aus, in manchen Untersuchungen wird von einer Wirksamkeit auch gegen die psychischen Symptome ausgegangen. Anektdotisch wird  auch über eine Wirksamkeit von Koffein, Zucker oder Salz berichtet. Für Progesteron gilt nach einer neuen Studie, dass es unwirksam ist, dies obwohl es die meist verordnete Substanz (60-70% der Verordnungen) ist: Aber auch die Placeboansprechrate ist in leichten Fällen sehr hoch. Die Verordnung von üblichen Ovulationshemmern oder anderen Hormonpräparaten erscheint nur bei leichten Symptomen, wenn körperliche Symptome eindeutig im Vordergrund stehen sinnvoll.  Bei ausgeprägteren Beschwerden ist die Gabe eines Serotonin-Reuptake-Inhibitors (SSRI) Therapie der Wahl. Es handelt sich dabei um eine bestimmte Gruppe von Antidepressiva. Die Wirksamkeit dieser Medikamente ist derzeit am besten belegt. Hauptnachteil: bei etwa 30% der Patienten muss mit sexuellen Funktionsstörungen als Nebenwirkung gerechnet werden. Diese Nebenwirkung ist wesentlich seltener, wenn nur während der symptomatischen Zeit behandelt wird. Dass im Gegensatz zur Depression, die eine regelmäßige Einnahme der SSRI erfordert, hier auch bei tageweiser Einnahme eine Wirksamkeit gegeben ist, ist unumstritten, möglicherweise ist aber die regelmäßige Einnahme wirksamer. Schwere Fälle bedürfen immer auch einer psychiatrischen Abklärung, eine solche sollte auch immer dann erfolgen, wenn die Beschwerden nicht eindeutig auf das Ende des Zyklus begrenzt sind. Die FDA (Food and Drug Administration, oberste Arzneimittelbehörde der USA) hat Fluoxetin in der Indikation „premenstrual dysphoric disorder" zugelassen, nachdem sie in 2 placebokontrollierten Studien, die Patientinnen mit der „Pille" nicht einbezogen, die Wirksamkeit nachgewiesen hatte. Alle SSRI sind soweit bekannt bei der Indikation ähnlich wirksam. Clomipramin kann eine Alternative sein, Alprazolam wird gelegentlich empfohlen, kommt aber wegen der Abhängigkeitsgefahr nur sehr selten in Betracht. Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer und Antidepressiva andere Gruppen scheinen nicht oder weniger wichtig. Ein sicherer Wirkungsnachweis für psychotherapeutische Behandlungen steht bei dieser Indikation aus. Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass SSRI auch gegen die Schweißausbrüche in den Wechseljahren zu helfen scheinen. Möglicherweise eine Alternative auch zur ins Gerede gekommenen Hormonbehandlung in den Wechseljahren. Die Hormonbehandlung in den Wechseljahren ist zumindest für Kombinationspräparate ebenfalls in die Negativschlagzeilen geraten. "Weltweit nahmen bisher etwa 100 Millionen Frauen Hormonpräparate ein. In Deutschland waren es 15 Prozent der 45- bis 50-Jährigen, 40 Prozent der 51- bis 55-Jährigen und 55 Prozent der 56- bis 60-Jährigen, eine Spitzenposition im europäischen Vergleich"(Vera Zylka-Menhorn, Ärzteblatt 2003).  Die Risiken der Hormonbehandlung übersteigen bei rein prophylaktischer Behandlung zumindest den Nutzen. Insbesondere sah die große Studie ein erhöhtes Brustkrebsrisiko und ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, das den Nutzen zumindest in der Osteoporoseprophylaxe nicht ausgleicht. Die Studie mit 16608 Patientinnen wurde deshalb vorzeitig beendet. Ähnlich auch die Darstellung Annals of Internal Medicine vom 19.11.02. Nach deutschen Hochrechnungen waren 10 000 der schätzungsweise 46 000 Mammakarzinom-Fälle im Jahr 2000 „durch die Einnahme von Hormonpräparaten nach den Wechseljahren bedingt“. Zudem seien die von fünf Millionen Frauen eingenommenen Hormone für 3 100 Fälle von Gebärmutterkrebs und für 580 Fälle von Eierstockkrebs verantwortlich. ( Ärzteblatt 100, Ausgabe 40 vom 03.10.2003), Besonders bei Frauen, die einen hohen Blutdruck haben, ist nach einer dänischen Studie das Risiko einen Schlaganfalls durch die Hormontherapie erhöht. (Ellen Løkkegaard et al. Arch Neurol 2003) Die Wechselwirkung zwischen Hormonen und Stimmungsschwankungen bei Frauen ist komplex und wird immer noch nicht vollständig verstanden. Frauen mit Depressionen kommen früher in die Perimenopause, Frauen in der Perimenopause haben häufiger depressive Episoden. Frauen die unter Depressionen leiden haben höhere FSH und LH Blutspielgel bei gleichzeitig niedrigeren Östrogenspiegel. Die meisten Frauen in der Perimenopause entwickeln keine depressiven Störungen. Der Beginn der Wechseljahre ist keine Labordiagnose, sondern eine klinische Einschätzung nach Zyklus, Alter,.. In den Wechseljahren gibt es in der Lebensgeschichte meist eine Vielzahl von gravierenden Belastungen (kranke pflegebedürftige Eltern, Kinder gehen aus dem Haus, neuer Beginn einer Berufstätigkeit unter Qualifikation, Nachlassen der eigenen körperlichen Gesundheit und der des Partners...), die depressive Störungen auslösen können. Oft sind Depressionen nicht Folge der Hormonstörung, sondern Folge anderer Belastungen. Sichere Empfehlungen wie und wann eine Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden sinnvoll ist, gibt es nicht. Der Vorsitzende der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft Müller-Oerlinghausen bezeichnete den bisherigen Umgang mit der Hormontherapie als ein „internationales Unglück hält, um nicht von Katastrophe zu sprechen.Inwieweit sich die Nebenwirkungen der Hormonbehandlung inden Wechseljahren auf die Verhütung mit Hormonpräparaten übertragen lassen ist strittig, zumindest für niedrig dosierte Hormonpräparate sind dort die Ergebnisse in Bezug auf die Auslösung von Schlaganfällen strittig. Arch Intern Med. 2004;164:741-747. Bei der Kombination von Östrogen plus Progesteron traten in der Behandlungsgruppe einer Studie mit 16 608 Frauen im Alter von 50 bis 79 Jahren im Vergleich zur Placebogruppe dort:

·  41 % mehr Schlaganfälle
·  29 % mehr Herzinfarkte
· 100% mehr Thrombosen in den Venen
· insgesamt 22 % mehr kardiovaskuläre Erkrankungen
· 26 % mehr Brustkrebs
· 37 % weniger Darmkrebs
·  ein Drittel weniger Hüftfrakturen
· ein Viertel weniger Knochenbrüche
· Kein Unterschied in der allgemeinen Sterblichkeit auf Siehe auch  www.whi.org.

Ähnliche Ergebnisse bezüglich des Risikos von Herzinfarkten zeigt eine neue Studie im BMJ, dabei scheinen besonders Frauen mit Diabetes unter Hormoneinnahme für Herzinfarkte gefährdet zu sein. Der Profit von der Hormoneinnahme ist nach neuer Auswertung der Daten (2003) geringer als bisher erwartet. Die Studie mit 16608 Patientinnen zeigte in der Hormongruppe keine signifikanten Effekte auf die Vitalität, seelische Gesundheit, depressive Symptome, sexuelle Zufriedenheit oder das allgemeine Gesundheitsgefühl der Frauen. Nachgewiesen wurde ausschließlich ein kleiner klinisch nicht bedeutsamer Effekt auf Schlafstörungen, Schmerzen, und körperliches Funktionieren (0,4-1,9 Punkte auf einer 20 Punkteskala) nach einen Jahr, ein Effekt, der nach 3 Jahren nicht mehr nachweisbar war. Der minimale kurzfristige positive Effekt scheint die gravierenden Nebenwirkungen nicht aufzuwiegen. (N Engl J Med 2003;348:1839-54.) Möglicherweise verdoppeln Hormone (Östrogen/Gestagenkombinationen) sogar das Risiko einer Demenz. (siehe genaueres im Kapitel Demenz) Sicher ist, dass Hormone in den Wechseljahren derzeit nicht zur Vorbeugung einer Demenz zu empfehlen sind, sondern hier das Gegenteil zu befürchten ist. Hormone bei großgewachsenen jungen Mädchen zur Verminderung des Wachstums reduzierten in einer Studie deren Fruchtbarkeit im späteren Erwachsenenleben. Nach einer jetzt im Lancet (Lancet 2005; 365: 1543–51) veröffentlichten Studie erhöhen Östrogene und Tibolon das Risiko des Endometriumkarzinoms. Progesterone wirkend dieser krebserzeugenden Wirkung am Endometrium entgegen, dies gilt besonders für übergewichtige Frauen. Die Kombinationsbehandlung mit Östrogen-Progesteron verursachte aber die höchste Rate an Bustkrebserkrankungen. Insgesamt war das Krebsrisiko auch in dieser Studie für jegliche Art von Hormonbehandlung erhöht. Unklar bleibt weiter das zusätzliche Risiko eines Ovarialkarzinoms bei Hormonbehandlung.


 

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Dieser weiß in der Regel über die hier dargestellten Sachverhalte gut Bescheid und kann Ihren individuellen Fall und Ihre Beschwerden besser einordnen- was für einen bestimmten Patienten nützlich ist, kann einem anderen schaden.  Selbstverständlich gibt es zu den meisten Themen unterschiedliche Auffassungen. Soweit möglich wird hier dargestellt, woher die Informationen stammen. In den meisten Fällen mit einem entsprechenden Link (da diese oft ohne Ankündigung geändert werden, sind diese leider nicht immer aktuell zu halten). Leider ist die zitierte Literatur nicht immer kostenfrei zugänglich. Die Beschränkung auf kostenfrei zugängliche Literatur würde manches sehr oberflächlich lassen. In der Regel versuche ich mich in der Darstellung an deutschen oder internationalen Leitlinien der Fachgesellschaften und Metaanalysen der Literatur zu orientieren. Auch dies ist nicht überall möglich. Zum einen gibt es nicht überall solche Leitlinien, zum anderen werden diese mir nicht immer sofort bekannt. Manche Leitlinien sind lange nicht aktualisiert worden und von neuerer Literatur überholt, bzw, ergänzungsbedürftig.  Wenn möglich sind im Text Links zu solchen Leitlinien eingebaut. Auch Leitlinien sind nur Orientierungen, sie schließen nicht aus, dass generell oder im Einzelfall Fehler enthalten sind oder diese im Einzelfall nicht anwendbar sind. Ziel der Darstellung ist hier definitiv nicht, mich als Experten für irgendeines der in der Homepage dargestellten Krankheitsbilder auszuweisen. Ich gehe davon aus, dass alle vergleichbaren Fachärzte für Neurologie, Psychotherapeutische Medizin und Psychiatrie ihre Patienten sorgfältig und genau so gut wie ich behandeln. Sollten Sie über eine Suchmaschine direkt auf diese Seite gekommen sein, werden Sie gebeten auch die Hauptseite aufzusuchen. Dort finden Sie einen Link zu den zuständigen Ärztekammern. Jeder Nutzer ist für die Verwendung der hier gewonnenen Informationen selbst verantwortlich, es handelt sich definitiv um keine Anleitung zur Selbstbehandlung. Es wird keinerlei Haftung weder für die hier angebotenen Informationen noch für die in den Links angebotenen Informationen übernommen. Sollten Sie Links finden, die nicht (oder nicht mehr) seriös sind, teilen Sie mir dies bitte mit, damit ich diese löschen kann. Der Autor übernimmt keinerlei Gewähr für die Aktualität, Korrektheit, Vollständigkeit oder Qualität der bereitgestellten Informationen. Haftungsansprüche gegen den Autor, welche sich auf Schäden materieller oder ideeller Art beziehen, die durch die Nutzung oder Nichtnutzung der dargebotenen Informationen bzw. durch die Nutzung fehlerhafter und unvollständiger Informationen verursacht wurden sind grundsätzlich ausgeschlossen, sofern seitens des Autors kein nachweislich vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verschulden vorliegt. 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