Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

Reizdarmsyndrom

In den meisten Fällen ist Durchfall ein Symptom für einen begrenzten Zeitraum, meist sind es 2-4 Tage.  Fast 80% der Bevölkerung haben mindestens 1x pro Jahr für bis zu 4 wochen Durchfall. Infektionserreger verursachen einen erheblichen Anteil der akuten und meist zeitlich begrenzten Durchfallerkrankungen. Bei Infektionen mit Rotaviren dauert der Durchfall meist 3-8 Tage, beim Norovirus  meist 2 Tage, bei Campylobacter und Salmonelleninfektionen meist 2-7 Tage, bei Giardiainfektionen oft länger als eine Woche. 25-50% der Reisediarrhöen haben keine spezielle Ursache, ansonsten kommen hier gehäuft Bakterien und Protozoeninfektionen mit Amöben und Gardien in Betracht. Mikroskopische Stuhluntersuchungen und Stuhlkulturen und die Suche nach Protozoeneiern sind diagnostisch in diesen Fällen hilfreich. Shigellen, Salmonellen, Yersinien, Campylobacter, und pathogene Escherichia coli kommen bei Reisediarrhöen in Betracht. Wenn der Durchfall trotz Behandlung der akuten Infektion anhält ist zunächst medizinisch an ein Reizdarmsyndrom, Laktoseintoleranz, entzündliche Darmekrankungen, Zöliakie, und Darmkrebs zu denken. Das Reizdarmsyndrom ist dabei eine Ausschlussdiagnose. Akuter Durchfall hat nur selten eine ernsthafte Erkrankung als Ursache, bei anhaltendem Durchfall muss zunächst organisch genau gesucht werden.  Postinfektiöse Reizdarmsymptome sind häufig, etwa 20%  der Reizdarmpatienten berichten über einen Beginn nach einer einer akuten Magendarminfektion.  BMJ 2009;338:b1877 doi:10.1136/bmj.b1877 

Untersuchungsergebnisse, die sicher auf ein Reizdarmsyndrom hinweisen oder es andererseits ausschließen können gibt es nicht. Wir können heute davon ausgehen, dass das Reizdarmsyndrom eine Störung eines organisch ‚gesunden‘ Verdauungsapparates ist. Auch eine funktionelle Störung im engeren Sinne, bei der beispielsweise die rhythmischen Kontraktionen (Zusammenziehungen) der Darmwand gestört sind, liegt zumindest in den meisten Fällen nicht vor. Am ehesten charakteristisch ist die niedrige Schmerzschwelle für Dehnungsreize im Darm (, die beispielsweise durch Aufblasen eines kleinen Ballons, der an einem Katheter in den Darm eingeführt wird, geprüft werden kann.) Dieser Befund führte auch zu der Erkenntnis dass die Ursache der ausgeprägten Beschwerden eher in der Verarbeitung von Reizen durch das Nervensystem und das Gehirn zu sehen ist, als in einer abnormen Funktionsweise der betroffenen Organe. Solche Reize können sehr unterschiedlicher Art sein: Rein mechanisch, wie der beschriebene Ballon, bestimmte Nahrungsmittel, die nur noch schlecht vertragen werden oder auch psychische Reize, wie Aufregung oder Ärger, die zu einer vermehrten Reaktion des Magen-Darm-Traktes und damit eben auch zu mehr Beschwerden führen. Die Diagnose eines Reizdarmsyndrom kann gestellt werden, wenn die typische Symptomatik vorliegt und gleichzeitig eine organische Ursache der Beschwerden ausgeschlossen wurde. Stressfaktoren führen häufig zu einer erheblichen Beschwerdezunahme. Insbesondere scheinen belastende Lebensumstände das Auftreten von Reizdarmsymptomen stark zu begünstigen. Darüber hinaus treten recht häufig Depressionen und Angststörungen gemeinsam mit dem Reizdarmsyndrom auf, wobei einerseits das Vorhandensein dieser Störungen das Reizdarmsyndrom begünstigt, andererseits die körperlichen Beschwerden selbst ihrerseits zur psychischen Belastung werden können. Für die Beschwerden selbst ist offensichtlich ausschlaggebend, wie sie durch unser Bewusstsein verarbeitet werden. Unser Gehirn filtert die vielerlei Wahrnehmungen, die es ständig erreichen so aus, dass unser Bewusstsein nicht durch Informationen überflutet wird. In aller Regel werden die Verdauungsvorgänge selbst kaum registriert, obwohl hierfür entsprechende Nervenstränge angelegt sind. Offensichtlich haben die meisten Menschen ‚gelernt‘ diese Signale nicht wahrzunehmen. Die charakteristische ‚Überempfindlichkeit‘ der Verdauungsorgane beim Reizdarmsyndrom führt dazu, dass selbst Vorgänge, die zur normalen Darmtätigkeit gehören, als Beschwerden empfunden werden können. Nach entsprechender Ausschlussdiagnostik sollten die Patienten aufgeklärt werden, dass sie an keiner ernsthaften Erkrankung leiden und kein erhöhtes Krebsrisiko haben. Eventuell ist es hilfreich den Konsum an Fett, Alkohol, Koffein und anderen individuellen Triggern, die beim jeweiligen Patienten die Symptome verschlimmern einzuschränken. Bei Verstopfung sollte Ballaststoffe empfohlen werden (bei manchen Patienten können aber Kleieprodukte die Symptome verschlimmern). In Maßen ist manchmal Loperamid gegen den Durchfall oder die häufigen Stuhlentleerungen sinnvoll (zunächst muss aber eine Phobie ausgeschlossen werden, die Patienten sind über die Gefahr der Gewöhnung aufzuklären). Trizyklische Antidepressiva lindern die Schmerzen (Beginn z.B. mit Amitriptylin 25 mg zur Nacht, Nebenwirkungen siehe unter Antidepressiva). Nicht verwunderlich ist, dass Untersuchungen ergeben haben, dass die Lebensqualität der Reizdarmpatienten nicht überwiegend von den Darmsymptomen abhängt. Besonders stark beeinträchtigt sind die Patienten, die mehr als 5x jährlich zum Arzt gehen, die über starke Müdigkeit, Energiemangel und Erschöpfung klagen, Angst haben, dass mit ihrem Körper ernsthaft etwas nicht in Ordnung ist, sich angespannt und nervös fühlen, sich hoffnungslos fühlen, Schlafsstörungen haben, nur noch geringes sexuelles Interesse haben. Depressive Symptome tragen also wesentlich zur Gesamtbeeinträchtigung bei.

Manning Kriterien für die Diagnose des Reizdarmsyndroms
Die Diagnose Reizdarmsyndrom wird gestellt, wenn mehr als 3 der 6 Symptome vorhanden sind:
  • Bauchschmerz
  • Schmerzerleichterung nach dem Stuhlgang
  • Vermehrte Anzahl schmerzhafter Stuhlentleerungen
  • Ungeformter Stuhl und Schmerzen
  • Schleim im Stuhl
  • Das Gefühl von unvollständigen Stuhlentleerungen

"Red flag" Signs = Hinweise, dass nach einer anderen ernsten Ursache gesucht werden muss:

Genauere Untersuchung, wenn der Patient > 50 alt ist oder folgende Symptome hat:

  • Gewichtsverlust
  • Blut im Stuhl
  • Anämie (Blutmangel)
  • Fieber
    Unter Beachtung dieser Kriterien ist die Diagnose 66% bis 90% sensitiv und 61% bis 93% spezifisch
Es gibt einige Hinweise, dass das Reizdarmsyndrom besonders häufig zur Aufnahme einer ärztlichen Behandlung führt. In einer neuen Veröffentlichung des New England Journal of Medicine wird für die USA wie weltweit von einer Inzidenz des Colon irritabile von 12% ausgegangen. Überwiegend in den USA durchgeführte Untersuchungen, zeigen dass nur etwa 20±50% derjenigen, die unter dem Reizdarmsyndrom leiden, auch tatsächlich medizinische Hilfe in Anspruch nahmen und identifizierten bei dieser Untergruppe eine Häufung von traumatischen biografischen Entwicklungen, von sexuellen und körperlichen Missbrauchserfahrungen. Angststörungen, Majore Depressionen, Panikstörungen, soziale Phobie, Somatisierungsstörungen, und Dysthymia wurden bei über der Hälfte der Patienten mit Colon irritabile diagnostiziert. Diejenigen die medizinische Hilfe in Anspruch nehmen leiden in der Regel auch mehr unter ihren Symptomen. Auch Suchterkrankungen kommen bei Betroffenen häufiger vor. Edwards JT, Radford-Smith GL, Florin TH. Betroffene sollen eine abnorme Schmerzwahrnehmung im Enddarm haben, ein geringerer Darmgasgehalt das Aufblasen von Ballons in Dickdarm oder Enddarm soll bereits bei geringerem Volumen zu Schmerzen führen als bei Gesunden. Nahrungsaufnahme und Druck führt bei ihnen auch schneller zu Dünndarmperistaltik, was auch bei endoskopischen Untersuchungen überprüfbar sein soll. Patienten mit Reizdarmsyndrom sollen Völlegefühl und Blähungen stärker wahrzunehmen als Gesunde.

 Houghton LA. Sie leiden häufiger gleichzeitig an einer Fibromyalgie, einem Chronic fatigue Syndrom einem Temporomandibulargelenks-Syndrom und anderen funktionellen Störungen. Sie gegen häufiger an unter Lebensmittelallergien zu leiden und essen weniger Vollkornprodukte. Eine Lactoseintolleranz sollte auf jeden Fall ausgeschlossen sein, wenn die Diagnose gestellt wird. Shaw AD, Davies GJ. Akupunktur scheint bei diesem Krankheitsbild keine Effekt zu haben. Fireman Z, Segal A, Kopelman Y, Sternberg A, Carasso R. Kriterien sind mindestens drei Monate anhaltende chronische oder rezidivierende abdominelle Schmerzen oder Missempfindungen, die nach dem Stuhlgang abnehmen und/ oder begleitet sind von einer Änderung der Stuhlfrequenz und/oder der Stuhlkonsistenz, sowie zusätzlich mindestens drei der folgenden Symptome an mehr als 25% der Tage: 1.) veränderte Stuhlfrequenz (unter drei pro Woche, über drei pro Tag), 2.) veränderte Stuhlkonsistenz (hart, wässrig-breiig, „Schafkot”), 3.) veränderte Stuhlpassage (erschwerte, dranghafte oder inkomplette Entleerungen), 4.) Schleimbeimengungen, 5.) abdominelles Bläh- und Spannungsgefühl. Andere Ursachen müssen ausgeschlossen sein. Alle Medikamentenstudien haben eine sehr hohe Placebowirksamkeitsrate. Einer Übersicht geht von einer Häufung von affektiven Störungen, von phobischen Ängsten und von Panikstörungen zwischen 42 und 93% aus. In der ECA-Studie und der Züricher Kohortenstudie finden sich in der Anamnese bei Probanden mit einem Reizdarmsyndrom überzufällig häufig depressive Episoden, Panikstörungen und Agoraphobien. Konsekutive Patienten mit funktionellen Beschwerden i. S. eines Reizdarmsyndroms unterscheiden sich deutlich von solchen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Sie suchen wegen ihrer Beschwerden und bezogen auf die Dauer der Erkrankung häufiger und mehrfach verschiedene Fachärzte auf bzw. wechseln den Facharzt. Als Grund hierfür kann eine gewisse Unzufriedenheit mit den Ärzten angenommen werden. In der Beschwerdeschilderung dominieren Magen-Darm- und Herzbeschwerden sowie eine generelle Häufigkeit vegetativer Beschwerden i. S. einer psychovegetativen Klagsamkeit. Es etabliert sich ein Krankheitsverhalten, das durch ¹doctor-shopping", hypochondrisch-enterozeptiver Aufmerksamkeitsfokussierung und dysfunktionalen Kognitionen bez. körperlicher Prozesse und Phänomene bestimmt ist und das in besonderer Weise das Arzt-Patient-Verhältnis belastet und eine spezifische Allianz mit dem jeweiligen psychosozialen Versorgungssystem eingeht. Porsch U et al, PPmP Psychother Psychosom med Psychol 2001; 51 Eine jetzt veröffentlichte Untersuchung verglich bei 116 zufällig auf die Eingriffe verteilten Patienten einen Scheineingriff mit der Laparoskopischen Adhäsiolyse (Lösung von Verwachsungen) im Bauchraum bei Patienten mit chronischen Bauchschmerzen. Im Ergebnis trat beim Scheineingriff mit gleicher Häufigkeit eine Besserung ein wie bei der tatsächlichen chirurgischen Behandlung von Verwachsungen. Der Eingriff an sich scheint also nicht wirksam zu sein, alleine der Glaube an seine Wirksamkeit scheint auch hier bei vielen Patienten zu einer vorübergehenden Schmerzlinderung geführt zu haben. . Diagnostische Kriterien für das Colon Irritabile Mindestens 12 Wochen (nicht notwendigerweise aufeinander folgend) mit mindestens 2 der folgenden 3 Symptome: Abdominelle Schmerzen oder Unwohlsein im Bauch das: Beim Stuhlgang besser wird Verbunden mit einer Veränderung der Häufigkeit der Stuhlentleerungen Verbunden mit einer Veränderung der Konsistenz oder des Aussehens der Stuhlentleerungen die Diagnose unterstützende Symptome (aus den Rom I Kriterien) Weniger als 3x Stuhlgang in der Woche Mehr als 3x Stuhlgang am Tag Harter oder oder klumpenförmiger Stuhl Breiiger oder wässriger Stuhl Anspannung während der Darmbewegungen Stuhldrang (sich zur Toilette beeilen müssen, wenn Stuhldrang vorhanden ist) Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung Entleerung von weißem Schleim bei einer Stuhlentleerung Abdominelles Völlegefühl, Blähungen oder angeschwollener Bauch Nach Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999;45:44. Therapeutisch ist beim Colon irritabile zunächst eine Aufklärung über die an sich harmlose Natur der Erkrankung indiziert. Die Identifizierung und Behandlung von Stressfaktoren und anderen psychosomatischen Symptomen und psychischen Störungen gehört mit zur Erstabklärung.

Die Plazebowirksamkeit wird bei diesem Syndrom mit 20-50% als sehr hoch angegeben, die Plazebowirksamkeit soll dabei bis zu 3 Monate anhalten. Dies hängt vermutlich auch damit zusammen, dass im natürlichen Verlauf erhebliche Schwankungen die Regel sind. Dies macht die Beurteilung zur Wirksamkeit einer Behandlung schwierig. Viele Patienten beschäftigen sich extensiv mit Diäten und versuchen durch Weglassen bestimmter Nahrungsmittel eine Besserung herbeizuführen. Oft ist dies auch erfolgreich, allerdings gibt es bisher keine Studien, die den Erfolg irgend einer Diät bestätigen. Die meisten Patienten brauchen keine Medikamente. Ballaststoffe helfen den Stuhlgang zu regulieren,- auch diese Empfehlung ist nicht unumstritten. Da die Ballaststoffe 3 Tage benötigen bis sie den Darm passiert haben, kann es in den ersten 3 Tagen sogar zu einer Verschlechterung kommen, bevor eine Besserung der Verstopfung eintritt. Mit der Einführung von Ballaststoffen in der Ernährungsumstellung sollte langsam begonnen werden. Wenn es in der Regel 5 Tage oder gar länger dauert, bis es zu Stuhlentleerungen kommt, sollte auf Ballaststoffe verzichtet werden, hier verschlimmern sie das Problem. Auch dann, wenn Ballaststoffe eher zu einer Beschwerdezunahme führen sollten wieder darauf verziechtet werden. Abführmittel wie Lactulose oder Sorbit sind hier sinnvoller, können aber vermehrte Blähungen verursachen. Ballaststoffe helfen gegen Verstopfung vermindern aber nicht die Schmerzen und auch nicht die "Durchfälle". Bei vorherrschenden Durchfällen können sie sogar zu einer Verschlimmerung führen. Bei Durchfällen ist oft vorübergehend und in besonderen Situationen Loperamid erforderlich, letzteres kann aber auch eine Abhängigkeit herausbilden. Anticholinergika und Spasmolytika vermindern manchmal die Schmerzen, Anticholinergika können die Konzentrationsfähigkeit beeinträchtigen. In schlimmeren Fällen sind Trizyklische Antidepressiva Mittel der Wahl. Sie helfen deutlich besser als Serotonin-3–Rezeptor Antagonisten oder Serotonin-4–Rezeptor Agonisten.
 

Quellen / Literatur:

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