Reizkonfrontationstherapie

Reizkonfrontationstherapie bei Angststörungen mit Vermeidungsverhalten

Ein Schwerpunkt der Verhaltenstherapie ist das Flucht- und/oder Vermeidungsverhalten, bezogen auf die angstauslösenden Situationen und zum anderen die irrationalen Überzeugungen hinsichtlich der Bedrohlichkeit dieser Situationen. Bei der Bearbeitung beider Ansatzpunkte ist das Reizkonfrontationsverfahren entscheidend. Das Verfahren ist sowohl bei Agoraphobien, sozialen Phobien, den meisten speziellen Pobiene als auch bei Zwangsstörungen anwendbar. Eine Konfrontationsbehandlung wird in vier Phasen unterteilt:

Diagnostikphase,

Während der Diagnostikphase wird erfragt, bei welchen Gelegenheiten, wie stark, wie häufig und in welcher Form Angstsymptome auftreten. Das Verhalten des Betroffenen in den angstauslösenden Situationen wird genau analysiert. Die Flucht- und Vermeidungsstrategien wie gedankliche Ablenkung, Einsatz von Medikamenten oder Alkohol, für Begleitung sorgen usw. werden besprochen. Gedanken und Befürchtungen im Zusammenhang mit den angstauslösenden Situationen werden offengelegt und auf ihren Realitätsgehalt überprüft. Befürchtungen eines Patienten mit sozialer Phobie könnten zum Beispiel darin bestehen, dass er etwas unpassendes sagt, sich niemand für ihn interessiert, oder er sich durch seine Angstsymptome blamiert.

Phase der kognitiven Vorbereitung,

Eine erste Aufgabe des Therapeuten besteht darin, den Betroffenen zu motivieren, sich auf die Behandlung mit Exposition und Reaktionsverhinderung überhaupt einzulassen. Gerade im Anfangsstadium der Behandlung haben kognitive Strategien, Erklärungen, Informationen,…eine wichtige motivationale Funktion. Wichtig ist es, Betroffene für die lebensnotwendige Funktion von Ängsten zu sensibilisieren: Dies hilft vielen Personen auch, ihre eigenen Schwierigkeiten zu relativieren und als Ziel der Therapie nicht so sehr ,,Angst – Freiheit“, sondern ,,Lernen mit Angst umzugehen“ zu sehen. Auf Grundlage der in der Diagnostikphase gewonnenen Informationen entwickeln Therapeut und Betroffener gemeinsam ein individuelles Störungs- und Behandlungsrational, aus dem sich die jeweils indizierten Behandlungsschritte ergeben. Für den Erfolg einer Konfrontationsbehandlung ist es wichtig, dass dem Betroffenen klar ist, warum das jeweils erarbeitete Vorgehen notwendig ist und worauf er während der Durchführung achten muss. Die Betroffenen werden angehalten, nichts gegen ihre Angst zu unternehmen, Medikamente zur Behandlung der Angst nach Absprache mit dem behandelnden Arzt abzusetzen und auch nicht als „Sicherheitsreserve“ mit sich zu führen. (Bei entsprechender Belastbarkeit des Patienten) Es geht während der Konfrontation nicht darum, die Angst zu unterdrücken, sondern statt dessen den auf Gewöhnung beruhenden, sich von selbst einstellenden Angstrückgang abzuwarten. Nur so kann der Betroffene den bisherigen negativen, weil angstbesetzten Erfahrungen neue positive Erfahrungen entgegensetzen und das Gefühl entwickeln, der angstauslösenden Situation gewachsen zu sein. Zusätzlich werden die katastrophisierenden Befürchtungen und irrationalen Überzeugungen des Betroffenen einem Realitätstest unterzogen und so nach und nach abgeschwächt. Beim abgestuften Verfahren wird der Patient nach einer zuvor aufgestellten Angsthierarchie in aufsteigender Folge mit immer stärker angstauslösenden Situationen konfrontiert, beginnt also mit einer nur leicht angstauslösenden Situation. Beim Flooding-Verfahren beginnt der Patient gleich mit einer der am stärksten angstauslösenden Situation und sucht danach die anderen Angstsituationen auf. Wichtig ist in jedem Fall die kognitive Vorbereitung des Patienten, bei der Begründung und Vorgehen der Therapie erklärt werden.

Phase intensiver Konfrontationen

Bei der Exposition werden regelmäßig Angstattacken und Hyperventilation provoziert. Üblicherweise ist dies nicht nur harmlos, sondern auch Voraussetzung für die Besserung. Bei Epilepsien kann Hyperventilation manchmal Anfälle auslösen, hier sollte der behandelnde Neurologe gefragt werden und vorher ein EEG unter Hyperventilation abgeleitet werden. Bei schweren obstruktiven Atemwegserkrankungen kann es bei Hyperventilation durch die vermehrte Einatmung kalter, trockener Luft besonders bei Asthmatikern zu einer mäßigen Bronchokonstriktion kommen. Mit einem Peakflowmeter kann dieser Effekt selbst gemessen werden. Die eigentliche Atemwegserkrankung und die Paniksymptome müssen hier auseinander gehalten werden. Bei Patienten, die gleichzeitig an einer koronaren Herzerkrankungen (Verkalkung oder Verengung der Herzkranzgefäße) leiden sollte vor dem eigentlichen Konfrontationstraining am Belastungs- EKG die Unterscheidung zwischen Angst und Angina pectoris mit dem Kardiologen besprochen werden und später dann auch mit dem Verhaltenstherapeuten trainiert werden. Nitropräparate sollten dann nur bei Angina pectoris und nicht bei Panikattacken eingenommen oder als Spray zugeführt werden. Im Einzelfall ist deshalb immer bei organisch zusätzlich kranken eine Zusammenarbeit zwischen dem das organische Leiden behandelnden Arzt und dem Verhaltenstherapeuten erforderlich.

Reaktionsverhinderung bei der Exposition Vermeidungsverhalten (auch kognitiv) muss verhindert werden, Th. darf sich nicht auf ablenkende Gespräche einlassen, Pat. muss angeleitet werden, seine Aufmerksamkeit auf auslösende Reize richten, Gefühle zulassen, ängstigende Gedanken aussprechen. Dazu sollten die symptomauslösenden Reize und damit verbundenen Gedanken und Gefühle durch ihn genau beschrieben werden
Selbstkontrolle und Stabilisierung Damit Veränderungen langfristig stabil bleiben ist eine zu Beginn zeitintensives eigenverantwortliches Weiterarbeiten des Betroffenen erforderlich, Während der Intensivphase müssen zunehmend Übungen alleine durchgeführt werden. Eigene Expositionsübungen des werden genau vorgeplant: – welche Situation konkret- wie lange- wie häufig- was bei Flucht- und Vermeidungsverhalten hilfreich ist- worauf besonders achten ist. Der Therapeut zieht sich im Verlauf der Behandlung immer mehr zurück Rückfallprophylaxe: erworbene Strategien müssen selbständig außerhalb der Therapiesituation eingesetzt werden. Rückschläge sollen nicht als Katastrophen bewertet werden. 100%iger Sicherheit vor einer erneuten Panikattacke gibt es nicht. Wichtiger als die Frage ob wieder Panikattacken auftreten können ist, dass der Betroffene sich zutraut mit den nächsten Panikattacken umzugehen.

Selbstkontrollphase

In dieser Phase geht es zusätzlich verstärkt darum, Veränderungen, die sich durch den Rückgang der Angstsymptomatik in verschiedenen Lebensbereichen ergeben, zu beobachten und gegebenenfalls aufzugreifen, um so einen langandauernden Therapieerfolg sicherzustellen. Diesem Zweck dienen auch Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe, wie zum Beispiel das Erarbeiten einer Strategie zum Umgang mit nach der Therapie eventuell erneut auftretenden Angstsymptomen. Man versucht somit, die Besserung aufrecht zu erhalten um einen Rückfall in den Teufelskreis der Angst zu vermeiden – nicht zukünftige Angstattacken zu vermeiden. Der Betroffene sollte am Ende die Gewissheit haben, dass er mit seiner Angst umgehen kann.

Trotz der nachgewiesen hohen Effektivität von in der beschriebenen Form durchgeführten Konfrontationstherapien, werden nur etwa ein Prozent der Patienten mit Angststörungen auch so behandelt. (siehe Kommentar unten). Dies ist in erster Linie darauf zurückzuführen, dass die Durchführung dieses Verfahrens unter den gegebenen Strukturen im Gesundheitssektor sowohl in ambulanten als auch im stationären Bereich nur schwer zu realisieren ist. Eine Möglichkeit hier Abhilfe zu schaffen wäre neben einer Flexibilisierung der Psychotherapierichtlinien auch der vermehrte Einsatz von ausgebildeten Hilfstherapeuten in der Intensivphase. Nach: Dipl.Psych. Dr. Frank Meyer Psychologischer Psychotherapeut und Supervisor Psychologischer Leiter der Fliedner Klinik aus Neuorpsychiatrische Nachrichten 12/01