Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

Tetanus

Wundstarrkrampf ist lebensbedrohlicher Erkrankung, die weltweit immer noch je nach Literaturangabe 50,000 bis zu einer Million Menschen betrifft. Beschrieben wurde die Erkrankung bereits im 5. Jahrhundert vor Christus. Formen werden beschrieben, generalisiert, Hirnnervenform (Hirnnerven nach Mittelohrenzündung, Schädeltrauma), lokal (sehr selten) und bei Neugeborenen (1/4 der Kindersterblichkeit in Entwicklungsländern und 50% aller Fälle häufig durch schlechte Versorgung der Nabelschnur, Symptome nach 5-15 Tagen). Erreger ist das Clostridium tetani ein anaerobes, bewegliches, grampositives, sporenbildendes Stäbchenbakterium. Der Erreger ist überall im Erdreich als Sporen vorhanden, letztere sind widerstandsfähig gegen Hitze und Desinfektionsmittel. Auch der Kot einer Vielzahl von Tieren, darunter alle Haustiere sowie der Kot von 10% aller Menschen enthält die Erreger. Autoklavieren bei 120° oder Kochen für 4 Stunden zerstört die Erreger. Wenn sie nicht dem Sonnenlicht ausgesetzt sind, können sie im Erdreich jahrelang überleben. Optimale Wachstumsbedingungen bestehen bei etwa 37 °C in anaerober Atmosphäre. Solche idealen Bedingungen findet das Bakterium tiefer in auch kleinen Wunden z.B. durch Holzsplitter, Nägel, Dornen vor. Es existieren auch nicht toxinbildende Stämme. Die Toxine (Tetanospasmin und Tetanolysin) binden sich an die Rezeptorganglioside der Neuronen und wandern etwa 5 mm pro Stunde entlang der peripheren Nerven bis zum Zentralnervensystem. Die Exotoxine wirken wie Strychnin hemmend auf die Vorderhornzellentätigkeit der Medulla spinalis und beseitigen die reziproke Innervation, so dass die ausgehenden Impulse eine übertriebene Reaktion verursachen. Die motorischen Nerven im Gehirnstamm sind kurz, daher werden die Gehirnnerven sehr früh betroffen und verursachen Muskelspasmen. Tonische Spasmen entstehen durch den gesteigerten Tonus der Muskeln in der Nähe der Infektionseintrittsstelle. An Neuronen gebundenes Tetanustoxin kann nicht entfernt werden. Je schneller die Erkrankung beginnt umso schlimmer verläuft sie. Die Inkubationszeit beträgt 7-14 Tage, selten sogar nur einen Tag. Die häufigste, generalisierte Form beginnt meist ohne oder mit wenig Fieber mit tonischen Spasmen der Skelettmuskulatur. Die Patienten weisen einen charakteristischen Gesichtsausdruck, der einem fixiertem Lächeln ähnlich ist (Risus sardonicus), auf. Der Mund kann bei bilateraler Beteiligung der Kiefermuskulatur nicht vollständig geöffnet werden (Kieferklemme, Trismus), bei Einbeziehung der Pharynxmuskulatur kommt es zur Dysphagie, auch ein Laryngospasmus kann entstehen. Die Körperhaltung ist opisthoton. Es kann zu plötzlichen schmerzhaften Kontraktionen ganzer Muskelgruppen (klonische Krämpfe) kommen. Die Extremitäten bleiben meist unbeteiligt. Durch gleichzeitige Spasmen der Flexoren und Extensoren können im Bereich der Wirbelsäule Frakturen entstehen. Die Patienten reagieren oft sehr empfindlich auf jeden Außenreiz mit neuen Spasmen. Sie müssen meist ruhig gestellt werden und dennoch eine ruhige Umgebung haben. Das Bewusstsein bleibt erhalten. Respiratorische Komplikationen, wie z. B. Obstruktion der Atemwege, Sekretstau, Pneumonien und Atelektasen führen zur Ateminsuffizienz. Eine Beteiligung des sympathischen Nervensystems zeigt sich in Form von Blutdruckschwankungen, mit progressiven und nicht auf Behandlung ansprechendem Blutdruckabfall, peripheren Durchblutungsstörungen, Schweißausbrüchen, Speichelfluss, Tachykardie (meist episodisch), Bradykardie und Asystolie, Arrythmien, Fieber, Verschleimung der Lungen, Lähmungen des Magendarmtrakts bis zum Ileus, Harnverhalt. Die Letalität liegt bei moderner Intensivtherapie zwischen 10 % und 20 % und ist sonst erheblich höher. Todesursachen sind vor allem respiratorische Insuffizienz und kardiovaskuläre Komplikationen. Bei der Hirnnervenform sind meist rasch mehrere Hirnnerven betroffen, ein Trismus (Kiefersperre) kann früh auftreten.

Ablett Klassifikation der Schwere des Tetanus

Grad 1 mild leichter bis mäßiger Trismus; generalisierte Spastik, keine Ateminsuffizienz, keine Spasmen, keine oder wenig Dysphagie
Grad 2 mäßig mäßiger Trismus; deutliche Muskelrigidität, leichte Ateminsuffizienz mit Atemfrequenz über 30, leichte bis mäßige aber kurze Spasmen, leichte Dysphagie
Grad 3 schwer schwerer Trismus; generalisierte Spastik, reflexhafte lange einschießende Spasmen, Atemfrequenz über 40, Apnoeanfälle,  schwere Dysphagie, Tachykardie über 120/min
Grad 4 sehr schwer schwere autonome Störungen Blutdruckschwankungen, mit progressiven und nicht auf Behandlung ansprechendem Blutdruckabfall, Tachykardie (meist episodisch), Bradykardie und Asystolie, Arrythmien, alle diese Störungen können anhaltend sein
Ablett JJL : Analysis and main experiences in 82 patients, treated in the Tetanus unit. In : Symposium on tetanus in great Britain. Ellis M (ed). Boston Spa, National Lending Library, U.K. 1967; 1-10.
ur Neutralisation von noch nicht gebundenem Toxin wird dem Patienten humanes Tetanus-Immunglobulin (HTIG, bis 10.000 IE i.m.) appliziert. Außerdem muss schnellstmöglich eine gründliche chirurgische Wundversorgung (Exzision) erfolgen. Eine antibiotische Behandlung mit Metronidazol verringert nicht das zirkulierende Toxin, sie wird jedoch angewandt, um erreichbare Tetanusbazillen als Quelle der Toxinbildung abzutöten. Gegen die Spasmen wird meist Diazepam, Magnesiumsulfat, Dantrolen oder Baclophen gegeben. Eine entstehende Dysautonomie sicht schwierig zu behandeln und wird mit Benzodiazepinen, Morphinen, Magnesiumsulphat, Betablockern usw. je nach im Vordergrund stehenden Symptomen behandelt. Bei Erholung müssen neue präsynaptische Komponenten gebildet werden und ins distale Axon transportiert werden, deshalb fängt die Besserung erst nach 2-3 Wochen an. Nichtgeimpfte oder Personen mit nicht eindeutig dokumentierter Grundimmunisierung sollten 2 Impfungen im Abstand von 4 – 6 Wochen und eine dritte Impfung 6 – 12 Monate nach der 2. Impfung erhalten. Wenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurück liegt, erfolgt bei alleiniger Prophylaxe eine einmalige Auffrischungsimpfung. Eine Auffrischung alle 10 Jahre wird empfohlen. Die Wirksamkeit ist sehr zuverlässig.
 

Quellen / Literatur:

Tetanus Merkblatt RKI, Impfpräventable Krankheiten in Deutschland bis zum Jahr 2000: Tetanus. Epid Bull 2002; 7: 51 R. Bhatia, S. Prabhakar, V. K. Grover Tetanus Neurol India, 2002; 50 : 398-407

 

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