Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

torsades de pointes

Bei der torsades de pointes handelt es sich um eine chaotische ventrikuläre Tachykardie, ihren Ursprung an verschiedensten Stellen der einer oder beider Herzkammern hat. Durch das extrem schnell Schlagen der Herzkammern ( Puls über 300/ Minute), wird kein Blut mehr in den Kreislauf gepumpt. Kammerflimmern führt innerhalb weniger Minuten zum Herzstillstand. Durch die chaotische schnelle Schlagfolge geht der Blutauswurf schnell gegen null. Ohne Hilfe bekommt ein Teil der Patienten spontan wieder einen normalen Rhythmus, das Risiko eines plötzlichen Herztodes ist aber hoch. Es handelt sich dabei auch um eine sehr gefährliche Nebenwirkung vieler Medikamente, die besonders dafür anfällige Menschen betrifft. Bei Antiarrhythmika ist die Nebenwirkung am häufigsten. Frauen sind generell häufiger betroffen. Die Nebenwirkung scheint überwiegend dosisabhängig zu sein. Wenn der Beipackzettel eines eingenommenen Medikamentes auf diese Nebenwirkung hinweist, sollten Patienten bei Anzeichen für Herzrhythmusstörungen sofort einen Arzt aufsuchen. Hypokaliämie durch Durchfall oder Diuretika erhöht das Risiko erheblich, auch Lakritze soll Hypokaliämien auslösen können. Überdosierungen können dabei auch durch einen verlangsamten Abbau bei gleichzeitiger Einnahme von Johanniskraut oder Konsum von Grapefruitsaft bedingt sein. Deshalb ist bei Einnahme dieser Medikamente die Ableitung eines EKG mit Bestimmung der QT- Zeit sinnvoll. Das optimale Messen des QT- Intervalls gilt allerdings als schwierig und in der Bewertung als problematisch, weil eine wirkliche Standardisierung fehlt und Uneinigkeit darüber besteht, wie man bei der Berechnung der noch ungefährlichen Zeit am besten die Frequenz einrechnet. Zuverlässige Informationen über den adäquaten Umgang mit QT-verlängernden Medikamenten fehlen auch nach neuesten kardiologischen Übersichtsartikeln. Ein QTc Intervall von bis zu 430 ms bei Männern und von 450ms bei Frauen gilt als normal, bei Kindern bis zum Alter von 15 Jahren gilt 440 ms als Obergrenze. (Schwartz PJ, 1993). Obwohl ein QT Intervall von mindestens 500 Millisekunden mit einem höheren Risiko einer Torsades de pointes korreliert, gibt es keine Schwelle unter der eine Verlängerung des QT Intervall als frei vom Risiko der Auslösung der gefährlichen Arrhythmien gilt. Das Risiko der Torsades de pointes sollte zunächst kurz vor Beginn der Einnahme des Medikamentes überprüft werden und dann unter Einnahme des Medikamentes kontrolliert werden. Neben Medikamenten gibt es auch andere Gründe für ein verlängertes QTc Intervall, diese Krankheiten können umgekehrt das Risiko bei der medikamentösen Behandlung erhöhen: Herzerkrankungen (Herzinsuffizienz, Ischämie, Myokarditis), Elektrolytabnormalitäten (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie), Zerebrovaskuläre Erkrankungen (Subarachnoidalblutung, Schlaganfall), schwere Bradykardie (kompletter Herzblock), Hyper-/ Hypothyreose. Es gibt eine Veranlagung für verlängerte QT- Intervalle, es handelt sich dabei um eine Ionenkanalkrankheit (Channelopathie). Verantwortlich sind Mutationen in den Kaliumkanalgenen KCNQ1 (LQT1 locus) und KCNH2 (LQT2 locus) und den Natriumkanalgenen SCN5A (LQT3 locus). Die Veranlagung für verlängerte QT- Intervalle gilt als eine der häufigsten Veranlagungen für plötzliche Todesfälle, es gibt dabei verschieden Formen mit unterschiedlichem Ansprechen auf Medikamente wie z.B. Betablocker. Pubertierende mit Long QT-Syndrom (LQTS) und mit Synkopen (Ohnmachten) zählen hier besonders zu den Risikogruppen. Jungen sind mehr gefährdet als Mädchen. Sie können ein bis zu 18-fach erhöhtes Sterberisiko haben, Betablocker helfen nur bei 2/3, in der Diskussion sind deshalb auch implantierbare Defibrillatoren als Vorbeugung. (JAMA 2006; 296: 1249-1254) Symptome: Meist sehr unangenehmes Herzrasen mit einer Frequenz von 180–280/min. Empfunden wird dabei meist ein Schwächegefühl und Schwindelgefühl. Es kann zu Synkope n kommen. Es besteht im Anfall eine schnelle, unregelmäßige, selbstlimitierende Tachykardie . Im EKG zwischen den Anfällen QT-Verlängerung und ventrikuläre Extrasystolen. Die Extrasystolen führen zu einer Verlängerung des Herzzyklus. Daraus entsteht die Torsade in Form einer ständigen Undulation der QRS-Achse um die isoelektrische Linie herum. Durch die hohe Kammerfrequenz kommt es zu einem starken Abfall bis zum Sistieren des Auswurfes mit möglicher Todesfolge infolge Kammerflimmerns. Es gibt Vermutungen aus England und Italien, dass 2­3% aller Medikamentenverschreibungen unbeabsichtigte QT Verlängerungen verursachen. In einer neuren Studie wurde untersucht, wie häufig Antipsychotika bei Patienten eine messbare Verlängerung der QT- Zeit verursachen. Thioridazin lag mit einer Verlängerung der QTc- Zeit von 30.1 ms vorne, gefolgt von Ziprasidon mit 15.9 ms, Haloperidol 7.1 ms, Quetiapin 5.7 ms, Risperidon 3.9 ms und Olanzapin 1.7 ms Verlängerung. Es wurde allerdings bei keinem der Patienten in der Studie eine Komplikation oder Nebenwirkung registriert, die auf die QTc- Verlängerung zurückging. (Journal of Clinical Psychopharmacology. 24(1):62-69, February 2004.) Allerdings zeigt eine andere Studie, dass die Einnahme von Antipsychotika das Risiko eines plötzlichen Herztodes verdreifacht. Ältere Antipsychotika wie Haloperidol diese möglicherweise sogar versiebenfachen, die Zahlen sind allerdings trotz groß angelegter Studie zu klein um wirklich aussagekräftig zu sein. 582 Fälle von plötzlichem Herztod bei 250,000 Erwachsenen, Durchschnittsalter der Verstorbenen 72 Jahre. Nur 19 (3,4%) der Verstorbenen hatten Neuroleptika eingenommen, 34 (0.8%) der Kontrollgruppe, 12 in der Haloperidolgruppe. (Arch Intern Med 2004 164 1293) Abnormal QTc definiert als mehr als 456 ms fanden sich in einer Studie bei 8% (40 von 495) Patienten die mit bestimmten Psychopharmaka behandelt wurden. Alter über 65 Jahre, (odds ratio 3·0 [95% CI 1·1­8·3]), Einnahme von trizyklischen Antidepressiva (4·4 [1·6­12·1]), Thioridazin (5·4 [2·0­13·7]), und Droperidol (6·7 [1·8­24·8]) waren die zuverlässigsten Vorhersagewerte für eine QTc Verlängerung. Eine hohe Dosis des Antipsychotikums, (high dose 5·3 [1·2­24·4]; very high dose 8·2 [1·5­43·6]). Antipsychotische Behandlung an sich stellte keinen Risikofaktor dar, wohl aber eine Lithiumtherapie. Wie häufig eine durch Medikamente induzierte Verlängerung des QT- Intervalls bei sonst gesunden Menschen zu gefährlichen Herzrhythmusstörungen führt, ist nur bedingt bekannt oder bisher schlecht untersucht. Manche Experten gehen davon aus, dass wenn sonst keine Risikofaktoren vorliegen, dieses Risiko extrem niedrig ist. Millionen von Menschen wurden beispielsweise in den vergangenen 30 Jahren mit dem Antibiotikum Erythromycin behandelt, ohne dass häufige Todesfälle berichtet wurden. Im Zweifel muss der Kardiologe zu den sonstigen Risikofaktoren beim Patienten Stellung nehmen. Die meisten Informationen über Auswirkungen der QT- Verlängerung sind Einzelfallberichte. Wie viele plötzliche Todesfälle möglicherweise auf eine QT- Verlängerung zurückgehen aber als Herzinfarkte fehldiagnostiziert werden ist unbekannt. Unbekannt ist aber auch, wie oft QT- Verlängerungen ohne Symptome bleiben. Eine exakte Schwelle bis zu welchem Wert die QT- Verlängerung ungefährlich ist, existiert nicht. Die meisten EKG Gerät errechnen die QT Zeit und die relative QT Zeit automatisch, ansonsten gibt es Programme, die aus Herzfrequenz und mit dem Lineal gemessener QT Zeit die entsprechende Berechung durchführen.

Medikamente die das QT -Intervall verlängern können und/oder eine torsades de pointes provozieren können (Auswahl ohne Anspruch auf Vollständigkeit):

  • Antiarrhythmika: Klasse I Ajmalin, Disopyramid, Quinidin, Procainamid, Propafenon, Klasse III: Amiodaron, Azimilid, Dofetilid, Ibutilid, N-acetylprocainamid, Sematilid, Sotalol,
  • Vasodilatoren/ Med. gegen Angina pectoris: Bepridil, Lipoflazin, Prenylamin,
  • Psychopharmaka Amitryptilin, Clomipramin, Clozapin, Chloralhydrat, Chlorpromazin, Citalopram, Desipramin, Doxepin, Droperidol, Fluoxetin, Fluphenazin, Haloperidol, Imipramin, Lithium, Maprotilin, Melperon, Mesoridazin, Nortryptilin, Olanzapin, Paroxetin, Pericyclin, Pimozid; Prochlorperazin, Quetiapin, Sertalin, Sertindol, Sulpirid, Sultoprid, Trazodon, Tiaprid, Thioridazin (möglicherweise besonders häufig mit fünffach höherer Todesrate), Timiperon, Trifluoperazin, Venlafaxin, Zimeldin, Ziprasidon,
  • Parkinson Medikamente Amantadin, Budipin,
  • Antiepileptika: Felbamat, Valproinsäure,
  • Muskelrelaxantien Tizanidin
  • Antibiotika: Amantadin (auch bei M. Parkinson), Clarithromycin, Chloroquin, Cotrimoxazol, Erythromycin, Fluconazol, Grepafloxacin, Halofantrin, Ketoconazol, Pentamidin, Quinin, Spiramycin, Sparfloxacin,
  • Nicht sedierende Anithistamine Astemizol, Diphenhydramin, Ebastin, Hydroxyzin, Terfenadin,
  • Appetitzügler Fenfluramin, Sibutramin,
  • Bronchodilatoren Albuterol, Metaproterenol, Salmeterol, Terbutalin,
  • Migränemittel, Sumatriptan, Naratriptan, Zolmitriptan
  • Schmerzmittel Celebrex?
  • Pflanzlich Ephedra und ma huang enthaltende chinesische Kräuter
  • Andere: Cisaprid, Probucol, Terodilin, Vasopressin, Albuterol, Ephedrin, Adrenalin, Dobutamin, Isoproterenol, Norepinephrin, Phenylephrin, Phenylpropanolamin, Pseudoephedrin, Levomethadon, Tamoxifen,

 

Quellen / Literatur:

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