Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

Glossar: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y
Inhaltsverzeichnis  |  Suche  |  Startseite

 


Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

Serotoninsyndrom

Das Serotoninsyndrom ist eine oft verkannte aber seltene Nebenwirkung der Antidepessivabehandlung die nicht mit Symptomen der Erkrankung verwechselt werden darf. Durch eine Erhöhung des Neurotransmitters Serotonin im ZNS  kann es zu zum Teil schwerwiegende Störungen kommen: Diese bestehen in:

  • psychischen Symptomen (vor allem Unruhe, Verwirrtheit, inadäquate Stimmung, Hypomanie, Hyperaktivität,),
  • vegetativ-autonomen Dysfunktionen (Übelkeit, Diarrhoe, Schweißausbrüche, Frieren, Flush, Tremor, Blutdruckschwankungen, Tachykardie, Hyperthermie, Mydriasis,)
  • motorischen Störungen vor allem Ataxie, Myoklonien (spontan/provozierbar/okulär), Hyperreflexie (meist die Beine und symmetrisch), Tremor, gesteigerter Muskeltonus.
     

Das Serotoninsyndrom kommt unter allen SSRI und auch unter Venlafaxin (Trevilor®) vor allem in Kombination mit  MAO-Hemmern (z. B. Tranylcypromin, Moclobemid),  trizyklischen Antidepressiva (z. B. Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin und Trazodon),• anderen psychoaktiven Substanzen (z. B. Buspiron, L-Tryptophan, Lithium-Salzen, Johanniskraut), Opioiden (z. B. Dextromethorphan, Tramadol, Pethidin) oder • Migränemitteln (z. B. Dihydroergotamin, Sumatriptan) Amphetaminen und Appetitzüglern, Drogen wie LSD  vor. Die Unterscheidung  zu malignen Neuroleptischen Syndromen oder Symptomen Entzug von Parkinsonmedikamenten bei Parkinsonkranken ist strittig, vermutlich aber sinnvoll. Manche Autoren halten es aber für sinnvoller von Hyperthermie Syndromen in der Psychiatrie zu sprechen (unter Einschluss des Serotoninsyndroms) Advances in Psychiatric Treatment (2009) 15: 181-191.

Medikamente und Mechanismus der vermehrten Verfügbarkeit von Serotonin - besondere Gefahr des Serotoninsyndroms
Mechanismus Medikamente
Vermehrte Verfügbarkeit von Serotoninvorläufern L-Tryptophan
Vermehrte Freisetzung von Serotonin an der Synapse Amphetamin, Kokain, MDMA (‘‘Ecstasy’’), Fenfluramin, Reserpin, Tetrabenazin, Levodopa, Dextromethorphan, Meperidine, Opioidanalgetika
Serotoninwiederaufnahme- Hemmer Johanniskraut, bestimmte Antidepressiva*, Meperidin, Dextromethorphan, Tramadol
Verminderter Abbau von Serotonin MAO-Hemmer, Selegelin
Post-synaptische Serotoninrezeptoragonisten Buspiron, 5-HT1 Agonisten (Triptane), Lithium, Carbamazepin
*Besonders bei Kombination der SSRI Paroxetin, Clomipramin, Sertralin, Fluoxetin, Venlafaxin, Dothiepin, Fluvoxamin, Imipramin, Citalopram, kann aber auch bei anderen Kombinationen von SSRI mit Antidepressiva Probleme bereiten
Modifiziert nach KARL J. LOOPER, M.D.Potential Medical and Surgical Complications of Serotonergic Antidepressant Medications Psychosomatics 2007; 48:1–9


Das Serotoninsyndrom entwickelt sich typischerweise innerhalb kurzer Zeit nach der ersten Gabe oder nach Dosiserhöhung oder nach Hinzufügen einer weiteren entsprechenden Substanz. Dabei ist zu berücksichtigen, dass auch nach Absetzen solcher Substanzen im Falle langer Halbwertszeiten (wie bei Fluoxetin) oder wirksamer Metaboliten noch über längere Zeit kritische Plasmakonzentrationen bestehen können. Pathogenetisch spielen dabei neben der pharmakodynamischen Wechselwirkung wahrscheinlich zusätzlich pharmakokinetische Interaktionen (verminderter Abbau des Serotonins durch die Leber) eine Rolle, sowie außerdem Konsum von Alkohol oder Kokain.  Im klinischen Verlauf kommt es manchmal lediglich zu einer diskreten Verhaltensänderung in Form von Verwirrtheit, Hypomanie, Unruhe, Agitiertheit (die leicht als Verschlechterung der psychischen Grundstörung interpretiert werden kann). Muskelrigidität und Temperaturerhöhung über 38° zeigen eine ernste Situation an.  Sehr selten kommt es  zum Vollbild des Serotonin-Syndroms mit unter Umständen sehr schwerwiegenden, potentiell lebensbedrohlichen Komplikationen in Form von ausgeprägter Hyperthermie (>41 °C), epileptischen Anfällen, respiratorischer Insuffizienz, disseminierter intravasaler Gerinnung (DICH), Rhabdomyolyse mit Leber-, Nieren- und Multiorganversagen.

Sternbach Kriterien des Serotoninsyndroms:

  1. Geistig, psychische Symptome
    Hauptsymptome: Verwirrtheit, Euphorie, Koma
    Nebensymptome: Agitation, Nervosität und Schlaflosigkeit
  2. Autonome symptome
    Hauptsymptome:: Fieber, Schweißausbrüche
    Nebensymptome: Tachykardie, Tachypnoe (schneller Atem), Dyspnoe (Atemnot), Diarrhoe (Durchfalll), niedriger Blutdruck, hoher Blutdruck oder Blutdruckschwankungen.
  3. Neurologische Symptome
    Hauptsymptome:: Myoklonus, Tremor, Schüttelfrost, Rigor, Hyperreflexie
    Nebensymptome:: Koordinationsstörung, Mydriasis (weite Pupillen), Akathisie (Bewegungsunruhe mit Unfähigkeit zu sitzen)

Nach einer Analyse von 473 Patienten mit einer Überdosis von Selektiven Serotonin reuptake Hemmern (SSRI) reicht für die Diagnose des Serotoninsyndroms ein Klonus (induzierbar, spontan oder okulär), Agitation, Schweißausbrüche, Tremor, Hypertonus, Temperaturerhöhung und Hyperreflexie als Leitsymptome aus. (Hunter Serotonin Toxicity Criteria) Sensitivität 84% und Spezifität 97%.

Differentialdiagnostisch ist vor allem das Maligne Neuroleptika induzierte Syndrom
(MNS) abzugrenzen.  Im Unterschied zum Serotoninsyndrom manifestiert sich das maligne neuroleptische Syndrom als akinetisch stuporöses Zustandsbild mit Hyporeflexie. Eine CK-Erhöhung tritt in fast allen Fällen des MNS auf, während diese beim Serotoninsyndrom eher seltener zu finden ist. Als weitere Differentialdiagnosen kommen die maligne Hyperthermie, die perniziöse Katatonie, Tetanus, Enzephalitis-Formen sowie verschiedene Intoxikationen (wie Anticholinergika Amphetamine, Kokain, Lithium, MAOIs, Salizylate und Strychnin).  in Frage; meist klärt sich jedoch die Diagnose durch anamnestische Angaben.  Auch die Verwechslung mit einem Fibromyalgie- Syndrom ist beschrieben worden.

Behandlung: Tritt das Syndrom auf, bewirkt sofortiges Absetzen aller serotonergen Arzneimittel meist Besserung innerhalb von 6 bis 12 Stunden. Bei langer Halbwertszeit gibt es aber auch Syndrome die länger als 24 h dauern. Symptomatische Maßnahmen – insbesondere bei hohem Fieber – können jedoch erforderlich werden. Die Therapie des Serotonin-Syndroms erfolgt durch sofortiges Absetzen aller serotoninergen Substanzen, was in der Regel zu raschem Abklingen der Symptomatik innerhalb von 6 bis 12 Stunden führt. Die Behandlung sollte unter stationären Bedingungen, bei Hyperreflexie und Myoklonien mit Benzodiazepinen, bei Hyperthermie mit fiebesenkenden Mitteln, Kühldecke oder Ventilator erfolgen. Schwere Fälle benötigen eine Behandlung auf der Intensivstation wegen der Hyperthermie, manchmal einer Rhabdomyolyse, einer Verbrauchskoagulopathie und/oder einem akuten Atemnotsyndrom.  Das Erkennen des Syndroms und der ursächlichen Medikamente kann lebensrettend sein. Im Krankenhaus erfolgt eine Flüssigkeitszufuhr um die Nierenfunktion zu sichern. Temperatur, Puls, Blutdruck, Urinausscheidung müssen dann überwacht werden. Gegen die Hyperthermie wird gekühlt. Benzodiazepine können notwendig sein um Anfälle zu unterdrücken. Nichtspezifische 5-HT1-und 5-HT2-Antagonisten wie Methysergid oder Cyproheptadin wurden zum Teil klinisch erfolgreich zur medikamentösen Therapie eines Serotonin-Syndroms eingesetzt. Cyproheptadin soll in einer Dosis von 4-8 mg alle 2 Stunden helfen, wenn nach 16mg kein Effekt eintritt sollte die Gabe eingestellt werden, sonst können bis zu 32 mg/Tag gegeben werden. (Michael Hall 2003)   Bei schweren Komplikationen, wie starker Hyperthermie, sind zur Verhinderung einer Rhabdomyolyse oder DIC eine muskuläre Paralyse sowie aggressive Maßnahmen zur Kühlung erforderlich. Eine endotracheale Intubation kann notwendig sein.

Wenig berücksichtigt wird, dass auch opioidartig wirkende Schmerzmittel das Serotonin- Syndrom verursachen können. In Fachinformationen fehlen dort Hinweise auf das Serotoninsyndrom als Nebenwirkung.  Wegen der Gefahr epileptischer Anfälle ist der gleichzeitige Gebrauch von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, trizyklischen Antidepressiva, Neuroleptika, opiatähnlicher Schmerzmittel und Johanniskraut bedenklich und sollte zumindest zu einer EEG- Kontrolle führen.  Die parallele Behandlung mit Monoaminoxidase-Hemmern ist  kontraindiziert.

Medikamente die mit dem Serotoninsyndrom in Verbindung gebracht werden: Selektive Serotonin-reuptake Hemmer: Sertralin, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, und Citalopram, andere Antidepressiva: Trazodon, Nefazodon, Buspiron, Clomipramin, und Venlafaxin, Monoaminooxidasehemmer: Phenelzin, Moclobemid, Clorgilin, und Isocarboxazid. Antikonvulsiva: Valproat. Schmerzmittel: Meperidin, Fentanyl, Pethidin, Tramadol, Dextromethorphan und Pentazocin. Im Gegensatz dazu sind Morphin, Codein, Oxycodon und Buprenorphin nach der Literatur weniger gefährlich.  Antiemetika: Ondansetron, Granisetron, und Metoclopramid. Antimigränemittel; Sumatriptan. Antibiotika: Linezolide (ein Monoaminooxidasehemmer) und Ritonavir. Frei verkäufliche Grippemittel: Dextromethorphan. Drogen: Methylenedioxymethamphetamin (MDMA, oder “ecstasy”), LSD, 5-Methoxydiisopropyltryptamin und andere, Pflanzliche Produkte: Tryptophan, Johanniskraut, Ginseng Andere: Lithium  Die Inzidenzraten waren dort wo angegeben ähnlich bei Fluoxetin (0,5), Paroxetin (0,9), Sertralin (0,6), Venlafaxin (0,9) und vergleichbar auch bei Moclobemid (0,5) 

 

FAZIT: Wenn möglich sollte man die Kombination mehrerer serotoninerger Substanzen vermeiden,  besondere Vorsicht besteht bei der Behandlung therapieresistenten Depressionen, die meist in Kombinationsbehandlung erfolgt. Auch Kombinationen von Valproat, Triptanen, starken Schmerzmitteln oder Drogen mit modernen Antidepressiva beinhalten das Risiko eines Serotoninsyndroms. Wichtig ist es ein solches zu erkennen und die Medikamente abzusetzen bzw. eine entsprechende Behandlung einzuleiten.
 

Quellen / Literatur:

  1. Patrik Stephan, Fritz Ramseier, Mario Etzensberger, Eveline Jaquenoud Sirot, Klonus, Hyperreflexie und Agitation bei einer Patientin mit hohem Fluvoxamin-Serumspiegel: Symptome der Serotonin-Toxizität Schweiz Med Forum 2008;8:100–103
  2. 51.Sternbach H. The serotonin syndrome. Am J Psychiatry 1991; 148: 705–13
  3. N. Ahuja and A. J. Cole Hyperthermia syndromes in psychiatry Adv. Psychiatr. Treat., May 1, 2009; 15(3): 181 - 191. [Abstract]
  4. R. E. McCUE and M. JOSEPH Venlafaxine- and Trazodone-Induced Serotonin Syndrome Am J Psychiatry, December 1, 2001; 158(12): 2088 - 2089. [Full Text]
  5. C. Frank Recognition and treatment of serotonin syndrome Can Fam Physician, July 1, 2008; 54(7): 988 - 992. [Full Text] [PDF]
  6. G. M Alnwick Misdiagnosis of Serotonin Syndrome as Fibromyalgia and the Role of Physical Therapists Physical Therapy, June 1, 2008; 88(6): 757 - 765. [Abstract]
  7. N Jackson, J Doherty, and S Coulter Neuropsychiatric complications of commonly used palliative care drugs Postgrad. Med. J., March 1, 2008; 84(989): 121 - 126. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  8. E. M. Altman and G. H. Manos Serotonin Syndrome Associated With Citalopram and Meperidine Psychosomatics, August 1, 2007; 48(4): 361 - 363. [Full Text] [PDF]
  9. P. K. Gillman Monoamine oxidase inhibitors, opioid analgesics and serotonin toxicity Br. J. Anaesth., October 1, 2005; 95(4): 434 - 441. [Abstract]
  10. E. W. Boyer and M. Shannon The Serotonin Syndrome N. Engl. J. Med., March 17, 2005; 352(11): 1112 - 1120. [Full Text] [PDF]
  11. D. J Houlihan Serotonin Syndrome Resulting from Coadministration of  Tramadol, Venlafaxine, and Mirtazapine Ann. Pharmacother., March 1, 2004; 38(3): 411 - 413. [Abstract]
  12. L. I Velez, G. Shepherd, B. A Roth, and F. L Benitez Serotonin Syndrome with  Elevated Paroxetine Concentrations Ann. Pharmacother., February 1, 2004; 38(2): 269 - 272.  [Abstract]
  13. M. E. Cates Ziprasidone -- not an option for serotonin syndrome Can. Med. Assoc. J., November 25, 2003; 169(11): 1147 - 1148. [Full Text] [PDF]
  14. J.  Stingl,  L. G. Schmidt, Arzneiverordnung in der Praxis ~ Ausgabe 3/1998, 
  15. Sporer KA. The serotonin syndrome. Implicated drugs, pathophysiology and management. Drug Saf 1995;13:94­104.
  16. Wenzel, R. G, Tepper, S., Korab, W. E, Freitag, F. (2008). Serotonin Syndrome Risks When Combining SSRI/SNRI Drugs and Triptans: Is the FDA's Alert Warranted?. The Annals of Pharmacotherapy 42: 1692-1696 [Abstract]
  17. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity.
    QJM. 2003 Sep;96(9):635-642.
  18. Evans, R. W., Soldin, O. P. (2008). More on Serotonin Syndrome Associated with Triptan Monotherapy. NEJM 359: 870-871 [Full Text]  
  19. Soldin, O. P., Tonning, J. M., the Obstetric-Fetal Pharmacology Research Unit Net, (2008). Serotonin Syndrome Associated with Triptan Monotherapy. NEJM 358: 2185-2186 [Full Text]  
  20. Jackson, N, Doherty, J, Coulter, S (2008). Neuropsychiatric complications of commonly used palliative care drugs. Postgrad. Med. J. 84: 121-126 [Abstract]
  21. Looper, K. J. (2007). Potential Medical and Surgical Complications of Serotonergic Antidepressant Medications. Psychosomatics 48: 1-9 [Abstract] [Full Text]  
  22. Wooltorton, E. (2006). Triptan migraine treatments and antidepressants: risk of serotonin syndrome. CMAJ 175: 874-874 [Full Text]  
  23. Alatrash, G., Majhail, N. S., Pile, J. C. (2006). Rhabdomyolysis After Ingestion of 'Foxy,' a Hallucinogenic Tryptamine Derivative. Mayo Clin Proc. 81: 550-551 [Abstract]
  24. Karunatilake, H., Buckley, N. A (2006). Serotonin Syndrome Induced by Fluvoxamine and Oxycodone. The Annals of Pharmacotherapy 40: 155-157 [Abstract]
  25. Whyte IM, Dawson AH, Buckley NA.Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants.QJM. 2003 May;96(5):369-74.  
  26. Guo, S.-L., Wu, T.-J., Liu, C.-C., Ng, C.-C., Chien, C.-C., Sun, H.-L. (2009). Meperidine-induced serotonin syndrome in a susceptible patient. Br J Anaesth 0: aep167v1-aep167 [Abstract]
  27. Michael Hall 2003.  Mackay FJ, Dunn NR, Mann RD. Antidepressants and the serotonin syndrome in general practice. Br J Gen Pract 1999;49:871­4.,
  28. Austral. Adv. Drug React. Bull. 2001; 21: 14,
  29. BOWDLE, T.A.: Drug Safety 1998; 19: 173-89,
  30. SCHLIENGER, R.G., SHEAR, N.H.: Dtsch. med. Wschr. 1997; 122: 1495-9.
  31. Michael Hall, Serotonin syndrome, Aust Prescr 2003;26:62-3,
  32. Tiller JWG. Medicinal mishaps: serotonin states. Aust Prescr 1998;21:63.
  33.  Edward W. Boyer, and Michael Shannon,  The Serotonin Syndrome, N Engl J Med 2005;352:1112-20.

 

Glossar: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y
Inhaltsverzeichnis  |  Suche  |  Startseite

 

Wichtiger Hinweis: Sämtliche Äußerungen auf diesen Seiten erfolgen unter Ausschluss jeglicher Haftung für möglicherweise unzutreffende Angaben tatsächlicher oder rechtlicher Art. Ansprüche irgendwelcher Art können aus eventuell unzutreffenden Angaben nicht hergeleitet werden. Selbstverständlich erheben die Aussagen keinen Anspruch auf allgemeine Gültigkeit, es wird daneben eine Vielzahl vollkommen anderer Erfahrungen und Auffassungen geben. Ich distanziere mich ausdrücklich von den Inhalten der Webseiten und Internetressourcen, auf die ich mit meinen Links verweise. Die Haftung für Inhalte der verlinkten Seiten wird ausdrücklich ausgeschlossen. Bitte lesen sie auch den Beipackzettel der Homepage, dieser beinhaltet das Impressum, weiteres auch im Vorwort. Das Glossar wurde unter Verwendung von Fachliteratur erstellt. Insbesondere dem ICD 10, dem DSM IV, AMDP- Manual, Leitlinien der Fachgesellschaften, Lehrbuch VT von J.Mragraf, Lehrbuch der analytischen Therapie von Thomä und Kächele, Lexika wie dem Pschyrembel, verschiedene Neurologie- und Psychiatrielehrbücher, Literatur aus dem Web, außerdem einer Vielzahl von Fachartikeln aktueller Zeitschriften der letzten 10 Jahre.Möglicherweise sind nicht alle (insbesondere kleinere) Zitate kenntlich gemacht. Durch Verwendung verschiedener Quellen konnte eine Mischung aus den unterschiedlichen Zitate nicht immer vermieden werden. Soweit möglich wird dies angezeigt. Falls sich jemand falsch oder in zu großem Umfang zitiert findet- bitte eine E-Mail schicken. Bitte beachten Sie: Diese Webseite ersetzt keine medizinische Diagnosestellung oder Behandlung. Es wird hier versucht einen Überblick über den derzeitigen Stand der medizinischen Forschung auch für interessierte Laien  zu geben, dies ist nicht immer aktuell möglich. Es ist auch nicht möglich, dass ein Arzt immer auf dem aktuellsten Stand der medizinischen Forschung in allen Bereichen seines Faches ist.  Es ist immer möglich, dass die medizinische Forschung hier noch als wirksam und ungefährlich dargestellte Behandlungsmaßnahmen inzwischen als gefährlich oder unwirksam erwiesen hat. Lesen Sie bei Medikamenten immer den Beipackzettel und fragen Sie bei Unklarheiten Ihren behandelnden Arzt. Medikamentöse Behandlungen auch mit freiverkäuflichen Medikamenten bedürfen ärztlicher Aufsicht und Anleitung. Dies gilt auch für alle anderen Behandlungsverfahren. Die hier angebotenen Informationen können nicht immer für jeden verständlich sein. Um Mitteilung, wo dies nicht der Fall ist, bin ich dankbar. Fragen Sie hierzu immer Ihren behandelnden Arzt. Dieser weiß in der Regel über die hier dargestellten Sachverhalte gut Bescheid und kann Ihren individuellen Fall und Ihre Beschwerden besser einordnen- was für einen bestimmten Patienten nützlich ist, kann einem anderen schaden.  Selbstverständlich gibt es zu den meisten Themen unterschiedliche Auffassungen. Soweit möglich wird hier dargestellt, woher die Informationen stammen. In den meisten Fällen mit einem entsprechenden Link (da diese oft ohne Ankündigung geändert werden, sind diese leider nicht immer aktuell zu halten). Leider ist die zitierte Literatur nicht immer kostenfrei zugänglich. Die Beschränkung auf kostenfrei zugängliche Literatur würde manches sehr oberflächlich lassen. In der Regel versuche ich mich in der Darstellung an deutschen oder internationalen Leitlinien der Fachgesellschaften und Metaanalysen der Literatur zu orientieren. Auch dies ist nicht überall möglich. Zum einen gibt es nicht überall solche Leitlinien, zum anderen werden diese mir nicht immer sofort bekannt. Manche Leitlinien sind lange nicht aktualisiert worden und von neuerer Literatur überholt, bzw, ergänzungsbedürftig.  Wenn möglich sind im Text Links zu solchen Leitlinien eingebaut. Auch Leitlinien sind nur Orientierungen, sie schließen nicht aus, dass generell oder im Einzelfall Fehler enthalten sind oder diese im Einzelfall nicht anwendbar sind. Ziel der Darstellung ist hier definitiv nicht, mich als Experten für irgendeines der in der Homepage dargestellten Krankheitsbilder auszuweisen. Ich gehe davon aus, dass alle vergleichbaren Fachärzte für Neurologie, Psychotherapeutische Medizin und Psychiatrie ihre Patienten sorgfältig und genau so gut wie ich behandeln. Sollten Sie über eine Suchmaschine direkt auf diese Seite gekommen sein, werden Sie gebeten auch die Hauptseite aufzusuchen. Dort finden Sie einen Link zu den zuständigen Ärztekammern. Jeder Nutzer ist für die Verwendung der hier gewonnenen Informationen selbst verantwortlich, es handelt sich definitiv um keine Anleitung zur Selbstbehandlung. Es wird keinerlei Haftung weder für die hier angebotenen Informationen noch für die in den Links angebotenen Informationen übernommen. Sollten Sie Links finden, die nicht (oder nicht mehr) seriös sind, teilen Sie mir dies bitte mit, damit ich diese löschen kann. Der Autor übernimmt keinerlei Gewähr für die Aktualität, Korrektheit, Vollständigkeit oder Qualität der bereitgestellten Informationen. Haftungsansprüche gegen den Autor, welche sich auf Schäden materieller oder ideeller Art beziehen, die durch die Nutzung oder Nichtnutzung der dargebotenen Informationen bzw. durch die Nutzung fehlerhafter und unvollständiger Informationen verursacht wurden sind grundsätzlich ausgeschlossen, sofern seitens des Autors kein nachweislich vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verschulden vorliegt. Alle Angebote sind freibleibend und unverbindlich. Der Autor behält es sich ausdrücklich vor, Teile der Seiten oder das gesamte Angebot ohne gesonderte Ankündigung zu verändern, zu ergänzen, zu löschen oder die Veröffentlichung zeitweise oder endgültig einzustellen. Veränderungen erfolgen dabei ständig in Anpassung an neue Literatur oder weil sich meine Auffassung zu einem Thema aus anderen Gründen geändert hat.  Dieser Haftungsausschluss ist als Teil des Internetangebotes zu betrachten, von dem aus auf diese Seite verwiesen wurde. Sofern Teile oder einzelne Formulierungen dieses Textes der geltenden Rechtslage nicht, nicht mehr oder nicht vollständig entsprechen sollten, bleiben die übrigen Teile des Dokumentes in ihrem Inhalt und ihrer Gültigkeit davon unberührt.  Sollte sich jemand durch die Homepage in irgendeiner Form beleidigt, benachteiligt oder in sonst einer Form geschädigt fühlen, bitte ich um eine persönliche Kontaktaufnahme per E-Mail  oder telefonisch bzw. per Post. Bitte nennen Sie bei Mitteilungen Ihren vollständigen Namen und Ihre Adresse. Bei Mitteilungen von Kollegen bitte auch Tatsache, dass sie Kollege sind, sowie die Fachbezeichnung. Anonyme Mitteilungen sind in der Regel nicht willkommen. Karl C. Mayer