Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

Autismus

Eugen Bleuler prägte 1914 die Begriffe ,,autistisch" und ,,Autismus". Der Begriff steht für "Absperrung der Beziehung zwischen Ich und Außenwelt” oder die "Unfähigkeit, eine Beziehung zu den Mitmenschen aufzunehmen“ . Leo Kanner und  Hans Asperger beschrieben dann den ,frühkindlicher Autismus" die ,,autistische Psychopathie"( 1943/44). 

Nach konservativen Prävalenz-Schätzung des frühkindlichen Autismus von Gillberg und Wing sind etwa 0,1% der Bevölkerung betroffen, in den USA geht man von einer Inzidenz von einem pro 166 Neugeborenen aus und davon dass etwa 1,5 Millionen US- Amerikaner betroffen sind- 4x so viele Jungen wie Mädchen .Die EU geht davon aus, dass wenn man nur den "klassischen Autismus’ berücksichtigt  3,3 - 16,0/10 000 Einwohner betroffen sind, wenn man alle Erkrankungen des Autismusspektrums berücksichtig sogar 30-63/10 000 betroffen sind, wobei über den Sinn und Nutzen solch breiter Diagnosekriterien weiter gestritten wird.  http://ec.europa.eu/health/phIn Deutschland gibt es mindestens 66 000 Erwachsene, die seit ihrer frühen Kindheit an einem autistischen Syndrom leiden, möglicherweise auch ein Vielfaches davon. Ob Autismus zunimmt ist unklar. 

Der Autismus hat eine genetische Komponente. Er kommt familiär gehäuft vor. Bei eineigen Zwillingen ist die Konkordanz 60-80% bei zweieiigen Zwillingen ist diese Konkordanz geringer.  Bestimmte Umwelteinflüsse in einer bestimmten Phase der Schwangerschaft (20-40- Woche) (Valproat, 'Thalidomid, Alkohol, Viren) können zur Auslösung des Autismus beitragen. Entgegen  manchen Behauptungen spielen Impfungen keine auslösende Rolle für Autismus allgemein und auch nicht für spezielle Formen. Zwar war ein solcher Zusammenhang in einer Studie 1998 behauptet worden, diese ist aber inzwischen von der herausgebenden Zeitschrift Lancet widerrufen, der Autor soll nach Presseberichten 55.000 Britische Pfund Bestechungsgelder von den Anwälten betroffener Kinder für seine Studie bekommen haben, 10 von 12 Koautoren haben sich von der Studie distanziert, der General Medical Council (GMC) bereitet nach Presseberichten eine Anklage gegen den Hauptautor Wakefield vor. Im Gegensatz zu seit langem kursierenden Behauptungen weisen mehrere Studien und Statistiken keine Auslösung des Autismus durch Masern, Mumps, Röteln Impfungen nach. Neuere Studien haben inzwischen eindeutig belegt, dass kein Zusammenhang zwischen Masern, Mumps Rötelnimpfung und Autismus besteht, siehe Metaanalyse der Cochrane Library oder Pediatrics, July 1, 2006; 118(1): e139 - e150. [Abstract]

Nach einer neuen Studie haben autistische Kinder bei der Geburt einen kleinen Kopf und ein kleines Gehirn, in den ersten 2 Monaten und zwischen dem 6.und 12 Monat soll es dann zu einem beschleunigten Gehirnwachstum kommen. Jama 2003, 290, 237-44.  Er wird zunehmend häufiger diagnostiziert. Autismus ist eine Erkrankung des Gehirns, die zu einer Kommunikationsstörung führt. Autismus wird Erkrankung angesehen, die viele Organsysteme betrifft. Biologisch handelt es sich aber schwerpunktmäßig um eine Entwicklungsstörung des Gehirns. Dabei ist vor allem der Assoziationscortex mit seinen Neuronen und deren Projektionen in andere Rindenfelder betroffen. Es handelt sich nach dem gegenwärtigen Stand überwiegend um eine Störung in den Nervenverbindungen zwischen den beiden Gehirnhälften. Aus funktionellen Kernspintomographien weiß man, dass auch Verbindungsbahnen innerhalb einer Hirnhälfte gestört sind. Auch weist die Symptomatik darauf hin, dass Defizite hauptsächlich da bestehen, wo sich hohe Anforderungen an die Integration von Informationen und die Koordination von multiplen neuralen Systemen stellen. Arch Neurol. 2007;64(7):945-950 Allerdings gibt es kein einheitliches Störungsbild »Autismus«. Die  Großhirnrinden der autistischen Kinder sind äußerlich normal, ob Veränderungen der Amygdala da sind, ist fraglich. Ausgeprägte Veränderungen des Kleinhirn sind vorhanden. Wesentlich scheinen Veränderungen im unteren Hirnstammbereich zu sein. Der Fazialiskern (Kontrolle der Gesichtsmuskulatur) und Blickzentren sind verändert. Mäuse denen das HOX-a1 Gen fehlt (experimentell erzeugt), zeigen ähnliche Veränderungen und Symptome.  HOX-a1 Genveränderungen findet man bei Autistischen Kindern allerdings nur teilweise. Andere Veränderungen können ähnliche Schäden im unteren Hirnstamm verursachen. Wenn bei Erwachsenen ein Störung der Kontrolle der mimischen Muskulatur auftritt, tritt der Schaden der Wahrnehmung im Kontakt nicht auf. Für die Entwicklung der sozialen Wahrnehmung bedarf es der Kontrolle der eigenen Mimik, die bei autistischen Kindern angeboren fehlerhaft ist. Menschen haben sogenannte Spiegelneurone im Cortex, die Beobachtung von Bewegungen anderer aktiviert ähnliche Nervenzellgruppen wie die eigenen identische Bewegung. Das Erkennen der Blickrichtung des Gegenübers ist bei Kindern mit Autismus ebenfalls gestört. Ein gemeinsamer Aufmerksamkeitsfokus mit dem Gegenüber kommt damit weniger zustande. Die "theory of mind", das Wissen über die Absichten des Anderen sind damit gestört, die Möglichkeit des Einfühlens ist vermindert.  Wesentlich scheint wie bereits ausgeführt die frühkindliche Entstehung der Defizite. Im Kontaktverhalten wird häufig zwischen  einen abseitig-distanzierten („aloof”), einen passiven und einen aktiven aber seltsamen („odd”) Interaktionsstil, welcher am ehesten mit aggressiven Verhaltensauffälligkeiten assoziiert sein kann, unterschieden.

Autistische Erkrankungen sind sehr unterschiedlich ausgeprägt und jeder Kranke ist anders betroffen. Manche sind nur seltsam im Umgang mit anderen, andere so stark in ihrer Kommunikationsfähigkeit beeinträchtigt, dass sie völlig sozial isoliert sind und nie wesentliche Kommunikationsfähigkeiten entwickeln. Meist wird die Diagnose vor dem 3. Lebensjahr gestellt. Verbale und nonverbale (Gesichtsausdruck, Gesten, Köpersprache) Kommunikation sind betroffen.

Frühzeichen sind, dass die Kleinkinder nur wenig Augenkontakt halten, kein soziales Interesse zeigen, das Knuddeln oder Liebkosungen meiden oder nicht mögen. Diese Kinder haben Schwierigkeiten Gesichtsausdrücke wie Lächeln oder Stirnrunzeln oder Gesten wie Winken zu verstehen. Die Hälfte der autistischen Kinder bleibt ein Leben lang stumm, andere lernen verzögert sprechen. Sie wiederholen wie eine Echo was andere sagen, scheinbar ohne zu wissen, wie man antwortet. Manche sind ungewöhnlich sensibel gegenüber Geräuschen, die andere Menschen ignorieren. So können sie beispielsweise vom Kauen eines Menschen so abgelenkt sein, dass sie sich auf nichts anderes konzentrieren können. Sie sind oft zwanghaft an die Einhaltung von Ritualen, speziellen Plätzen in der Wohnung oder daran bestimmte Sachen in der Hand zu halten gebunden. Wenn sie den Gegenstand nicht am gewohnten Platz finden, können sie wütend werden, auch andere Störungen ihrer Routine bringen sie schnell aus der Fassung. Diese Verhaltensweisen sind in Grenzen einer Veränderung durch konsequentes Verhalten oder Therapie zugänglich. 

Über den Verbleib der Autisten im Erwachsenenalter, ihre Lebensumstände, ihre Psychopathologie, aber auch über ihre Inanspruchnahme psychiatrischer Hilfsangebote ist empirisch wenig bekannt. Viele sind sicherlich in Heimen für Geistigbehinderte untergebracht. Ein großer Teil der erwachsenen Autisten bleibt auf fremde Hilfe angewiesen. Die wenigsten Autisten können sich im Laufe der Jahre gut anpassen, auch nur einige haben einen bezahlten Beruf. Die meisten Autisten haben kein erotisches Interesse am anderen Geschlecht. Bei manchen erwachsenen Autisten, bei denen in der Kindheit ein autistisches Syndrom diagnostiziert worden war, ist die Kernsymptomatik, das Autistische, die Kontaktstörung, bis zum Erwachsenenalter weitgehend zurückgegangen. Sie blicken andere Menschen normal an, viele der anderen Symptome bleiben jedoch bestehen. Es gibt eigentlich keine Autisten, die verheiratet sind, und auch nur sehr wenige haben heterosexuelle Freundschaften. 

Der Spielfilm „Rain Man” erzählt die Geschichte eines etwa 40-jährigen autistischen Mannes, der zunächst trotz einiger Verhaltensprobleme in der Herkunftsfamilie aufgewachsen ist, dann aber in der Adoleszenz nach dem Tod seiner Mutter und einem Aggressionsdurchbruch gegenüber dem wesentlich jüngeren Bruder dauerhaft in einer Institution für geistig Behinderte untergebracht wurde. In der Handlungsgegenwart des Films zeigt er lebenspraktische Fertigkeiten und zumindest basale Sozialkompetenzen, die es vorstellbar erscheinen lassen, dass er auch einen Alltag außerhalb einer Institution bewältigen könnte. Dazu kommt es aber vor allem aufgrund seiner erheblichen Veränderungsängste nicht. In der Filmhandlung treten die Alltagskompetenzen des Protagonisten gegenüber seinen ausgeprägten Spezialinteressen und -fähigkeiten weit in den Hintergrund, was auch damit zusammenhängen könnte, dass das reale Vorbild des Protagonisten, nach dessen „Modell” die Filmfigur entwickelt wurde, vor allem solche Interessen pflegt und möglicherweise nie ein autistisches Syndrom entwickelt hat. Dessen ungeachtet kommt aber dem Film das Verdienst zu, die Frage nach dem Lebensweg erwachsener Autisten mit der diesem Medium eigenen Potenz nachhaltig in die öffentliche Diskussion gerückt zu haben.

Die Symptomatik ist bei jedem einzelnen unterschiedlich ausgeprägt.  Gemeint ist ein Krankheitsbild mit vermehrter Selbstbezogenheit bei reduziertem Austausch mit der Umgebung. Menschen, die an einem Autismus leiden haben in der Regel (Ausnahme Aspergersyndrom) Defizite im sprachlichen Bereich, sind in ihrer  Wahrnehmung sehr am Detail orientiert und überschauen deshalb schlecht das Ganze. Die Aufmerksamkeit bleibt oft auf für andere unwichtige Details fixiert, und kann schlecht auf ein anderes Objekt oder die Erfassung einer Situation hin verändert werden.  Sie haben, Schwierigkeiten, Beziehungen zwischen Objekten, aber auch zwischen Personen zu erfassen, und haben Schwierigkeiten in der Unterscheidung zwischen relevanten und irrelevanten Informationen. Sie speichern in ihrem Gedächtnis bedeutungsvolles und bedeutungsloses, nicht zusammenhängendes sprachliches Material und zusammenhängendes sprachliches Material  gleich gut, woraus sich im Einzelfall oft erstaunlich gute Gedächtnisleistungen für Fakten ergeben, die sich andere schlecht merken können.  Beispiel ist ein Betroffener, der auch weite Fahrstrecken mit allen Abzweigungen genau wiedergeben kann. Die Sprachentwicklung ist bei den Kindern meist verzögert, schwer betroffene Kinder lernen nicht sprechen. Sie haften oft an der wörtlichen Bedeutung der Worte, machen häufig grammatikalische Fehler, zeigen eine Echolalie oder sprachliche Stereotypien und Perseverationen, manchmal auch Neologismen (Wortneubildungen), Gespräch sind für sie anstrengend und werden oft abgebrochen, nur selten von ihnen begonnen. Auch in ihren Handlungen haften sie oft am Detail und neigen zu Wiederholungen. Die Betroffenen leben in einer eigenen Gedanken- und Vorstellungswelt und erscheinen in ihrer gefühlsmäßigen Leere unbeeinflussbar. Das Innenleben dominiert bzw. unterdrückt alle sonst üblichen Außenkontakte.

Vor allem muss man zwischen Autismus während früher Kindheit und Erwachsenenautismus unterscheiden. Beim frühkindlichen Autismus fällt insbesondere eine Störung der Sprachentwicklung auf. Sie haben Kommunikationsstörungen, die Sprache wird nicht in normalem Maße eingesetzt, sie wird nicht durch Gestik und Mimik in normalem Maße ergänzt. Die soziale Interaktion ist gestört. Sie versuchen auch bekannte und vertraute Menschen eher zu meiden.  Sie haben motorische Stereotypien und Defizite der visuospatialen Wahrnehmung.  Das Kind ist jedoch nicht unfähig, sondern zeigt scheinbar keinerlei Interesse oder Bedarf an einer Sprachentwicklung. Dafür haben viele autistische Kinder eine Art Privatsprache mit besonderer Freude am Sprachklang oder Wortneubildungen. Häufig ist die Wiederholung vorgesprochener Worte oder Sätze (- Echolalie). Typisch ist auch die Pronominal-Umkehr , z. B. durch Verwendung des Pronomens „du” zur Selbstreferenz. Dennoch wäre es unangemessen, eine umschriebene und spezifische Sprachstörung mit dem autistischen Syndrom zu assoziieren . Unklar ist vor allem, inwieweit die recht vielfältigen Auffälligkeiten primär oder besser „genuin” linguistischer Natur sind, im Sinne einer Störung der sprachlichen Kompetenz (wie etwa die Aphasie beim Landau-Kleffner-Syndrom), oder inwieweit sie eher als„sekundäre” Konsequenz kognitiver oder kommunikativer „Strategien” im Sinne einer Störung der sprachlichen Performanz (wie etwa beim kindlich elektiven Mutismus) zu betrachten sind. Es wird davon ausgegangen, dass ein erheblicher Teil der sprachlichen Auffälligkeiten als Ausdruck einer kognitiven Störung zu werten ist.

Auffallend ist ein fast ängstlich-zwanghafter Widerstand gegen alle Veränderungen. Die Umwelt sollte möglichst unverändert und »gleichgeschaltet« erhalten bleiben. Die Betroffenen sind eng an einen Gegenstand oder einen festen Ablauf der Dinge gebunden. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass Autisten Außenreize nicht nach Bedarf unterdrücken können, sondern gleichsam ununterbrochen einer bedrohlichen. Reizflut hilflos ausgesetzt sind, so dass gewissermaßen alles immer neu bleibt. Oft auch starres und enges Interesse an bestimmten Gegenständen oder theoretischen Überlegungen. Manchmal überdurchschnittliche Intelligenz mit umfassendem oder orginellem Wortschatz. Zum Teil erstaunliche Fähigkeiten zu abstraktem und logischem Denken (»Inselbegabung«). Ein IQ unter 50 im Einschulungsalter determiniert mit hoher Wahrscheinlichkeit ungünstige Verläufe, ein darüber liegender Wert hingegen entsprechende spätere Entwicklungszugewinne. Daneben ist der Erwerb einer aktiv und passiv zumindest basalen sprachlichen Kommunikationsfähigkeit bis zum fünften Lebensjahr als zuverlässige Determinante günstiger Verläufe ebenfalls wiederholt repliziert worden. Mit dem Erwachsenwerden scheinen Zugewinne an Kompetenz und Autonomie sich im Arbeitsleben eher als im häuslichen Bereich zu entwickeln.

Die signifikant günstigeren Verläufe der von Asperger beschriebenen Form setzen sich auch im Erwachsenenalter fort. Der krankheitsassoziierte Mangel an Empathie und sozialen Kontaktmöglichkeiten wird von den Betroffenen keineswegs selbstgenügsam bewältigt, sondern eher als Verlust erlebt. Ein beträchtlicher Anteil erwachsener Autisten äußert interpersonelle sexuelle Bedürfnisse. Die kumulativen Sterbeziffern der Katamnesestudien sprechen für eine gegenüber der Gesamtbevölkerung Gleichaltriger erhöhte Mortalität autistischer Patienten. Einen autistischen Rückzug in mehr oder weniger ausgeprägter Form gibt es als normale »Charaktervariante«, bei der  Schizophrenie und bei anderen psychischen Störungen. Es steht fest, dass beim voll ausgeprägten autistischen Syndrom eine Störung der Wahrnehmungsverarbeitung vorliegt. Das Kind kann die sensiblen und sensorischen Reize aus seiner Umwelt, wahrscheinlich auch aus seinem eigenen Körper, nicht richtig koordinieren. Die Synthese, die zum normalen psychischen Funktionieren notwendig ist, gelingt nur unvollkommen. Diese Schwierigkeit in der Wahrnehmungsverarbeitung beginnt wahrscheinlich schon bei der Auswahl der angebotenen Reize aus der Umwelt. Um sich in der Umwelt zu orientieren, bedarf es eines Filters, der das in der aktuellen Situation nicht Notwendige aussondert. Es wird angenommen, dass ein Reglersystem im Gehirn gestört ist. Möglicherweise in Zusammenhang mit diesen Störungen ist aber auch die Koordination der Reize auf den verschiedenen Sinnesgebieten beeinträchtigt (Psychologische Experimente: Kinder hatten Schwierigkeiten, optische und akustische Reize zu koordinieren -> Verhalten wie Taube oder Blinde, obwohl Wahrnehmung der Augen und Ohren intakt.) Die Annahme einer solchen Koordinationsstörung der Wahrnehmung erklärt u.a. das Ausweichen autistischer Kinder auf die niederen Sinne (Riechen, Tasten, Bewegungsempfindung). Die Speicherung von Sinneseindrücken - das Gedächtnis - ist bei autistischen Menschen anders. Sie behalten Geschehenes und Gehörtes im Gedächtnis, was man normalerweise vergisst, andere Erlebniseindrücke können sie nicht wieder reproduzieren. Möglicherweise ist die Wahrnehmung von Gesichtern spezifisch beeinträchtig, was das Erkennen von Emotionen des Gegenübers erschwert. Viele nehmen kaum Blickkontakt auf, nehmen von sich aus auch keine Beziehung zu anderen Menschen auf Masahiro Ogai et al NeuroReport 2003; 14(4):559-563  

Möglicherweise fehlt ihnen das konzeptionelle Denken. Informationen werden unzureichend gefiltert. Assoziative Funktionen sind gestört.  Der exakte Mechanismus dieser Wahrnehmungsverarbeitungsstörungen ist bis heute nicht bekannt. Es werden verschiedene Hypothesen angeboten (Kybernetisches Modell, 2-System-Prozeß, der die Wahrnehmungseindrücke in Neues und Bekanntes unterteilt). Die am besten untersuchte Therapie ist ein verhaltenstherapeutischer Ansatz im weitesten Sinn, ergänzt durch Krankengymnastik, Mototherapie, Arbeitstherapie, Musiktherapie. Diäten, Vitamine sollten durchaus auch auf ihre denkbare Schädlichkeit begutachtet werden, einen erwiesenen Nutzen haben sie ebenso wenig wie Tomatis, Dunkelzimmertherapie, usw.. Zwar gibt es seit 2 Jahrzehnten Berichte über wesentliche Erfolge durch Diäten, eindeutige Studien sind mir aber nicht bekannt geworden. Möglicherweise gibt es hier unterschiedliche Patientenpopulationen, insgesamt bleibt das Thema kontrovers. Psychopharmaka sind manchmal zur Behandlung störender Verhaltensstörungen erforderlich, können aber das Leiden selbst nicht lindern.
 

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