Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

Acetylsalicylsäure (Aspirin®)auch ASS in der Schlaganfallprophylaxe

Acetylsalicylsäure (Aspirin®) wurde vor mehr als 100 Jahren synthetisiert und erstmals vor 101 Jahren in den  Handel gebracht. Seine Wirkung als Thrombozytenfunktionshemmer wurde relativ spät entdeckt. Die Azetylsalizylsäure stellt das Standard-bzw. Basistherapeutikum in der Therapie jedweder Thrombozytenhyperreagibilität, auch bei oraler Langzeitprophylaxe, dar. Ticlopidin und Clopidogrel sind Alternativen zu ASS und wegen des unterschiedlichen Wirkmechanismus mit damit zu erwartender Wirkungsverstärkung auch in Kombination zu verwenden.

Wie groß ist der Effekt von ASS in der Schlaganfallprophylaxe

Eine Metanalyse Lancet 2009; 373: 1849–60 abstract zur Wirkung von Acetylsalicylsäure in der Vorbeugung von Herzinfarkt, Schlaganfall und und Todesfällen an Gefäßleiden  schloss 6 Präventionsstudien mit 95 000 Personen mit niedrigem durchschnittlichem Risiko oder 660 000 Personenjahre mit 3554 solcher schweren Endpunkte ein.  Primärprävention meint hier Vorbeugung bei Menschen, die bisher in soweit gesund waren, als sie bisher keinen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten.  Dabei wurden in der Primärprävention die schweren Ereignisse um 12% in der ASS- Gruppe gegenüber Plazebo vermindert (0,51% in der ASS-Gruppe vs 0,57% in der Kontrollgruppe pro Jahr p=0·0001), dies war überwiegend darauf zurückzuführen, dass die nicht tödlichen Herinfarkte um ein Fünftel zurückgingen: 0,18% vs 0,23% pro Jahr, p<0·0001). Die Auswirkung auf Schlaganfälle war nicht signifikant (0,20% vs 0,21% pro Jahr, p=0·4: häemorrhagische Schlaganfälle oder Hirnblutungen 0,04% vs 0,03%, p=0·05; andere Schlaganfälle 0,16% vs 0,18% pro Jahr, p=0·08). Die allgemeine Sterblichkeit an Gefäßleiden war in der ASS- Gruppe nicht signifikant anders als in der Kontrollgruppe (0,19% vs 0,19% pro Jahr; p=0·7). Unter ASS nahmen gastrointestinale und andere Blutungen zu (0,10% vs 0,07% pro Jahr, p<0·0001), dabei stellte sich heraus, dass die Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung auch Risikofaktoren für Blutungen waren.

Insgesamt ergibt sich damit kein eindeutiger Profit für die Einnahme von ASS bei Patienten, die bisher keinen Schlaganfall oder Herzinfarkt durchgemacht haben. Dies gilt auch für Patienten, die andere behandelte Risikofaktoren haben. Insbesondere muss der mögliche minimale Gewinn bezüglich der Gefäßthrombosierungen mit der Folge von Herzinfarkt und Schlaganfall gegen das Risiko von Blutungen und allergischen Reaktionen abgewogen werden.

In der selben Metanalyse wurden 16 Sekundärpräventions -Studien mit 17 000 Personen mit hohen Risiken oder 43 000 Personenjahre mit 3306 schweren Endpunkten wie Herzinfarkt, Schlaganfall und und Todesfällen an Gefäßleiden untersucht. Sekundärprävention dabei Patienten, die schon einen Herzinfarkt oder Schlaganfall, eindeutige TIA durchgemacht haben.  In der Sekundärprävention  führt ASS zu einer deutlicheren Verminderung des Risikos für Herzinfarkt, Schlaganfall und und Todesfällen an Gefäßleiden (6,7% vs 8,2% pro Jahr, p<0.0001), mit einem nicht -signifikanten  Anstieg der Hirnblutungen aber einer Verhinderung von insgesamt einem Viertel der Schlaganfälle  (2,08% vs 2,54% pro Jahr, p=0·002) und Herzinfarkte (4,3% vs 5,3% pro Jahr, p<0·0001). Die Risikoverminderungen waren in der Primärprävention und Sekundärprävention von  Herzinfarkt, Schlaganfall und und Todesfällen an Gefäßleiden für Männer und Frauen ähnlich.

Zusammengefasst führt Acetylsalicylsäure in Dosierungen zwischen 50 und 300 mg zu einer geringen Reduktion wiederkehrender ischämischer Schlaganfälle und einer Verminderung der Häufigkeit von Herzinfarkten, sowie der Mortalität bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall. Die niedrigste Dosis für die eine schützende Wirksamkeit für ASS nachgewiesen wurde bei: Chronischer stabiler und bei unstabiler Angina pektoris 75mg, bei Polyzythämia 100mg,  beim akuten Herzinfarkt 160mg, bei TIA und nach Schlaganfall 50mg, bei schwerer Carotisstenose 75mg, bei akutem Schlaganfall 160mg bei Vorhofflimmern 325mg.

 

Ältere Metaanalysen: Carlo Patrono, et al.,  Low-Dose Aspirin for the Prevention of Atherothrombosis, N Engl J Med 2005;353:2373-83. Als Nebenwirkung kommt es zu einer geringen Erhöhung der Häufigkeit zerebraler Blutungen und systemischer Blutungskomplikationen. Obwohl die Zahlen absolut gesehen gering sind, bezogen auf die Weltbevölkerung sind sie von großer Bedeutung. Dies insbesondere unter dem Aspekt, dass Acetylsalicylsäure sehr preiswert ist.

Alle Studien  

 

 

9173 Patienten 

 

 

Ereignisrate  unter ASS

19% 

 

 

unter Placebo

22 % 

 

 

Relatives Risiko  unter ASS 0.87

Das Risiko eines vaskulären Ereignisses, nämlich Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Tod, innerhalb von 30 Tagen oder 3 Monaten nach einer Karotisendarteriektomie ist für Patienten, die 81 oder 325 mg ASS einnehmen, geringer als für Patienten, die 650 oder 1300 mg einnehmen. Die Nebenwirkungen nehmen aber mit der Dosis erheblich zu. Taylor DW, Barnett HJM, Haynes RB, et al., for the ASA and Carotid Endarterectomy (ACE) Trial Collaborators. Low-dose and high-dose acetylsalicylic acid for patients undergoing carotid endarterectomy: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353:2179­84.  Die oben genannte Arbeit von Diener sieht  sogar den besten Effekt bei 50-75mg. Eine neuere Metaanalyse kommt zu dem Ergebnis, dass bei Aspirineinnahme einer von 15 Individuen eine relevante Nebenwirkung erleidet, einer von 556 stirbt an einer durch ASS ausgelösten Komplikation. Simon et al. The Annals of Pharmacotherapy 2004 Vol. 39, No. 1, pp. 51-57. DOI 10.1345/aph.1E115  Für intrazerebrale Blutungen gilt, Markumarpatienten haben eine 73% Sterblichkeit, Menschen die ASS einnehmen eine 43% Sterblichkeit, Menschen, die keine Medikamente einnehmen eine 22% Sterblichkeit. Gorelick PB, Weisman SM. Risk of hemorrhagic stroke with aspirin use: an update. Stroke. 2005; 36: 1801–1807,  Stanley Tuhrim,  Aspirin-Use Before ICH A Potentially Treatable Iatrogenic Coagulopathy? Stroke, January 1, 2006; 37(1): 4 - 5. Full Text] [PDF] Saloheimo P, Ahonen M, Juvela S, Pyhtinen J, Savolainen ER, Hiibom M. Regular aspirin use preceding the onset of primary intracerebral hemorrhage is an independent predictor for death. Stroke. 2006; 37: 129–133
 

Zu Ticlopidin im Vergleich zu ASS heißt es dort:  Im ersten Jahr besteht nach den vorliegenden Studien ein deutlicher Unterschied zugunsten von Ticlopidin. Nach 3 Jahren betrug die Häufigkeit nicht tödlicher Schlaganfälle und Todesfälle 17% für Ticlopidin und 19% für Acetylsalicylsäure. Tödliche und nichttödliche Schlaganfälle waren allerdings mit einer relativen Risikoreduktion von 21% zugunsten von Ticlopidin signifikant seltener. Die relative Risikominderung für den kombinierten Endpunkt Schlaganfall, Myokardinfarkt und vaskulärer Tod war um 9% zugunsten von Ticlopidin reduziert. Dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant. Durchfall ist die häufigste Nebenwirkung von Ticlopidin und wurde von 20% der Patienten berichtet, die Ticlopidin einnahmen im Vergleich zu 10% mit Acetylsalicylsäure. Sodbrennen und Blutungskomplikationen waren in beiden Behandlungsgruppen gleich häufig. 0,9% der Patienten zeigten unter Ticlopidin eine signifikante Neutropenie. Aus diesem Grund muss unter Ticlopidin-Therapie in den ersten 3 Monaten regelmäßig das Blutbild kontrolliert werden. In den Vereinigten Staaten wurde daher Ticlopidin nur für Patienten zugelassen, die Acetylsalicylsäure nicht tolerieren. In der letzten Zeit wurden auch mehrere Fälle einer thrombotisch thrombozytopenischen Purpura unter Einnahme von Ticlopidin berichtet. Diese Nebenwirkung kann allerdings auch jenseits einer 3-monatigen Einnahmezeit auftreten.

Clopidogrel ist deutlich besser verträglich als Ticlopidin und wesentlich teuer. Clopidogrel ist die Substanz zweiter Wahl bei Patienten, die Acetylsalicylsäure nicht vertragen, und die Substanz erster Wahl bei Patienten mit zerebralen Durchblutungsstörungen in Kombination mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit der Beine. Eine Neutropenie spielt im Vergleich zu Ticlopidin bei Clopidogrel keine Rolle. Clopidogrel erhöht aber auch das Risiko von Blutungen.

Die Kombination von Acetylsalicylsäure und Dipyridamol ist etwas wirksamer als Acetylsalicylsäure allein, erhöht aber auch das Risiko von Blutungen. Dipyridamol führt allerdings zu Kopfschmerzen, insbesondere zu Beginn der Behandlung. Dies kann vermieden werden, wenn die Dosis langsam eingeschlichen wird.

Siehe auch unter Heparin
 

Quellen / Literatur:

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  3. N.-K. Choi, B.-J. Park, S.-W. Jeong, K.-H. Yu, and B.-W. Yoon Nonaspirin Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Hemorrhagic Stroke Risk: The Acute Brain Bleeding Analysis Study Stroke, March 1, 2008; 39(3): 845 - 849.  [Abstract]
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  7. S. Tuhrim Aspirin-Use Before ICH: A Potentially Treatable Iatrogenic Coagulopathy? Stroke, January 1, 2006; 37(1): 4 - 5. [Full Text] [PDF]
  8. Gorelick PB, Weisman SM. Risk of hemorrhagic stroke with aspirin use: an update. Stroke. 2005; 36: 1801–1807 
  9. Saloheimo P, Ahonen M, Juvela S, Pyhtinen J, Savolainen ER, Hiibom M. Regular aspirin use preceding the onset of primary intracerebral hemorrhage is an independent predictor for death. Stroke. 2006; 37: 129–133
  10. L. H. Sansing, S. R. Messe, B. L. Cucchiara, S. N. Cohen, P. D. Lyden, S. E. Kasner, and For the CHANT Investigators Prior antiplatelet use does not affect hemorrhage growth or outcome after ICH Neurology, April 21, 2009; 72(16): 1397 - 1402.  [Abstract]
  11. A.I. Qureshi and M.F.K. Suri Acute Reversal of Clopidogrel-Related Platelet Inhibition Using Methyl Prednisolone in a Patient with Intracranial Hemorrhage AJNR Am. J. Neuroradiol., November 1, 2008; 29(10): e97 - e97. [Full Text] [PDF]
  12. C. L. Roumie, E. F. Mitchel Jr, L. Kaltenbach, P. G. Arbogast, P. Gideon, and M. R. Griffin Nonaspirin NSAIDs, Cyclooxygenase 2 Inhibitors, and the Risk for Stroke Stroke, July 1, 2008; 39(7): 2037 - 2045. [Abstract] [Full Text] [PDF]

     

 

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