Carotis-Operation wann?

Im folgenden geht es um die Menschen die bereits deutliche Einengungen an den Halsgefäßen haben:

Ob die Suche nach einer Einengung der Halsarterien als Screening bei Menschen ohne Neurologische Symptome sinnvoll ist, ist zumindest strittig. Die U.S. Preventive Services Task Force kommt dabei zu folgenden Zahlen:

a) Was bringt die Operation bei bekannter Einengung der Halsschlagader bei Menschen, die bisher keine Vorboten eines Schlafanfalls hatten:

Bei einem Schlaganfall kommt es durch akut verminderte Blut- und damit Sauerstoffversorgung im Gehirngewebe zu einem Funktionsverlust und schließlich Absterben von Hirngewebe. Verengungen der Halsschlagadern sind für bis zu 40% der ca 150 000 jährlichen deutschen Schlaganfälle verantwortlich. Schlaganfälle sind die dritt häufigste Todesursache in Deutschland und nehmen mit dem Alter zu (50%>70 Jahre). Die Operation einer Carotisstenose (Stenose = Einengung, Carotisstenose = Einengung der Halsschlagader) bei Menschen ohne Symptome führt zu einer Netto absoluten Risikoreduktion von etwa 5% über 5- 6 Jahre für einen Schlaganfall, und zu einer etwa 2,5% absoluten Risikoreduktion für einen Schlaganfall der eine Behinderung hinterlässt. Die NNT (number needed to treat) für 5 Jahre um einen Schlaganfall zu verhindern beträgt etwa 40, um einen Schlaganfall der eine Behinderung hinterlässt zu verhindern etwa 40. Der Nutzen wurde bei ausgewählten Patienten in der Behandlung ausgewählter Chirurgen gezeigt und muss dann auch noch gegen den leichten Anstieg nicht tödlicher Herzinfarkte durch die Op abgewogen werden. Der Netto- Nutzen für eine Carotisoperation hängt im wesentlichen von der Zahl der Patienten ab, die die Zeit um die Operation herum (perioperative Zeit) ohne Komplikationen überstehen und 5 Jahre weiterleben. Die beiden randomisierten kontrollierten Studien die einen Nutzen für die Operation im Vergleich zur konservativen Behandlung zeigten hatten eine Schlaganfall- und Todesrate in den 30 Tagen um die Operation herum von etwa 2,7% -3,1%, Beobachtungsstudien außerhalb solcher randomisierter kontrollierter Studien zeigen eine deutlich höhere Komplikationsrate.

b) Was bringen Ultraschlalluntersuchungen als Screening bei Gesunden

Die Frage, ob man ab einem bestimmten Alter sinnvollerweise auch seine Halschlagadern zur Vorbeugung eines Schlaganfalles untersuchen sollte, beschäftigt viele. Bisher handelt es sich um keine übliche Vorsorgeuntersuchung, dies hat seine Begründung in der Tatsache, dass wenn ohne Grund gesucht wird, das was gefunden wird, nur sehr selten bedeutsam ist. Wenn man Ultraschlalluntersuchungen als Screening bei Gesunden mit Kernspinangiographien kombiniert, würde man etwa 23 Schlaganfälle über 5 Jahre Verhindern, wenn man 100 000 Menschen mit einem 1%igen Risiko für eine Carotisstenose einem solchen Screnning unterwirft. Man müsste also 4348 Menschen mit beiden Methoden untersuchen um einen Schlaganfall nach 5 Jahren zu verhindern, doppelt so viele (8696 Menschen) müsste man untersuchen um einen Schlaganfall der eine Behinderung verursacht, zu verhindern. Würde ein Untersucher am Ultraschallgerät 3 Untersuchungen pro Stunde durchführen und jeden Tag 8 Stunden arbeiten müsste er 272 Tage nur Ultraschalluntersuchungen durchführen, bis er statistisch dazu beigetragen hat einen Schlaganfall, der eine Behinderung verursacht, durch Screeninguntersuchungen zu verhindern. Führt der Untersucher nur 3/Tag solche Untersuchungen durch, muss er dafür 2900 Tage untersuchen. U.S. Preventive Services Task Force Screening for Carotid Artery Stenosis: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Ann of Internal Medicine 2007 147/12 854-859

c) Was bringt die Operation wenn eine mindestens 70%ige Einengung einer Halsschlagader vorliegt?

Sowohl die nordamerikanische wie die europäische Karotisoperationsstudie haben belegt, dass die Operation > 70%iger symptomatischer Karotisstenosen zu einer signifikant niedrigeren Schlaganfallrate führt. In beiden Studien ließen sich prognostische Faktoren nachweisen, bei deren Vorliegen die Patienten eher vom operativen Eingriff profitierten, als wenn der entsprechende prognostische Faktor nicht vorlag. Für die vorliegende Auswertung berechneten die englischen Kollegen aus der ECST-Studie die wichtigsten prognostischen Faktoren und überprüften, inwieweit diese eine Vorhersage bezüglich des präventiven Erfolgs der Operation zuließen. : Um die prognostischen Faktoren auszurechnen, wurden 394 Patienten mit Stenosen der A. carotis interna zwischen 70 und 99% ausgewählt, die sich in der konservativen Behandlungsgruppe befanden. Anschließend wurden die prognostischen Variablen in der Gruppe von 596 Patienten identifiziert, die operiert wurden. Wesentliche prognostische Faktoren waren zerebrale im Gegensatz zu retinalen Durchblutungsstörungen, unregelmäßige Oberfläche der Karotisstenose, ischämisches Ereignis innerhalb der letzten 2 Monate im Vergleich zu den letzten 6 Monaten, Ausmaß der Karotisstenose, Vorliegen einer pAVK, systolischer Blutdruck über 180 mmHg und als negativer Prädiktor weibliches Geschlecht. Den einzelnen Risikofaktoren wurde jeweils 1 Punkt zugeordnet. Patienten mit über 90%igen Karotisstenosen erhielten 2 Punkte, solche mit 80- bis 90%igen Stenosen 1 Punkt und solche mit Stenosen unter 80% 0 Punkte. Ergebnisse: Unterteilt man die Patienten nun bezüglich ihrer kumulativen Punktzahl, so ist die Operation bei Patienten mit 0,5­1 Punkten der medikamentösen Therapie überlegen, zwischen 1,5 und 3,5 Punkten besteht kein Unterschied zwischen der medikamentösen und der operativen Therapie. Nur Patienten mit 4­5 Punkten profitieren signifikant von der Operation. So beträgt beispielsweise die absolute Risikoreduktion der Patienten mit 0­3,5 Punkten zugunsten der Operation 1% und der Patienten mit 4­5 Punkten 33%. Schlussfolgerung: Bezogen auf die Gesamtstudie profitierten nur 16% der Patienten mit symptomatischen Karotisstenosen > 70% von der Operation.

Akutelle amerikanische Empfehlungen zur Operation der Halsschlagadern:

a) bei Patienten die Symptome einer TIA (=Transitorische ischämische) hatten und eine Einengung der Halschlagadern haben:

1.Die CEA ist bei Patienten als wirksam anzusehen, die in den vorangegangenen sechs Monaten symptomatisch waren und in der Angiographie eine Stenose von 70 -99% aufweisen (Level A). Eine CEA sollte für symptomatische Patienten mit einer Stenose unter 50% nicht in Erwägung gezogen werden (Level A). Bei symptomatischen Patienten mit einer Stenose von 50 - 69% kann eine CEA in Betracht gezogen werden (Level B), allerdings sollten zusätzliche klinische und angiographische Variablen (siehe unten) berücksichtigt werden (Level C). Es wird empfohlen, dass diese Patienten eine Lebenserwartung von mindestens fünf fahren haben und dass die zu erwartende Rate an perioperativen Schlaganfällen/Tod (bei symptomatischen Patienten) unter 6% liegen sollte (Level A). Eine medikamentöse Behandlung ist der CE vorzuziehen, wenn symptomatische Patienten eine Stenose unter 50% aufweisen (Level A). 2. Bei Notfallpatienten mit progressivem neurologischem Defizit kann derzeit über den Nutzen einer CEA keine Empfehlung ausgesprochen werden. (Level U) 3. In der Entscheidung für oder gegen eine CEA sollten individuelle Patientenmerkmale berücksichtigt werden. Bei Frauen mit symptomatischen Stenosen von 50 bis 69% hat sich in klinischen Studien für die CEA kein Nutzen ergeben.

TIA/Schlaganfall-Patienten mit Symptomatik die eindeutig im Versorgungsgebiet des betroffenen Gefäßes im Gehirn liegen, profitierten von einer CEA stärker als jene mit einer Durchblutungsstörung nur am Auge (Netzhaut) (Level C). Eine kontralaterale Okklusion kann den geringen Nutzen der CEA bei asymptomatischen Patienten eliminieren, während sie in symptomatischen Fällen zwar mit einem erhöhten Operationsrisiko, aber auch mit einem anhaltenden Nutzen einhergeht. (Level C). Ferner hat die CEA bei symptomatischen Patienten mit fast vollständigem Verschluss einen tendenziellen Vorteil nach zwei Jahren, aber keinen klaren Langzeitnutzen (Level C). Patienten, die innerhalb von zwei Wochen nach ihrer letzten TIA oder ihrem leichten Schlaganfall operiert werden, profitieren von der CEA stärker (Level C). 5. Um das Auftreten von Schlaganfällen, Herzinfarkten oder Tod (kombinierter Endpunkt) zu vermeiden, sollten symptomatische und asymptomatische Patienten, die sich einer CEA unterziehen, Acetylsalizylsäure (ASS) in einer Dosis von 81 bis 325 mg/d erhalten - vor der Operation und mindestens für drei Monate danach (Level A). Obwohl keine entsprechenden Daten verfügbar sind, wird empfohlen, diese Gabe unbegrenzt fortzusetzen, falls keine Kontraindikationen: vorliegen. Höheren Dosen von ASS (650 bis 1300 mg/d) sind in der perioperativen Phase weniger effektiv. Für die Empfehlung anderer Thrombozytenhemmer im perioperativen Setting liegen (noch) keine ausreichenden Daten vor. 6. Für Patienten mit gleichzeitiger. Verschlusskrankheit von Karotis- und Koronararterien liegen gegenwärtig noch keine suffizienten Daten vor, um eine CEA vor versus gleichzeitig mit einer Bypass-Operation als überlegen zu bewerten (Level U). 7. Patienten mit schwerer Stenose und kürzlicher TIA oder einem Schlaganfall ohne Behinderung sollten ohne Verzögerung einer CEA unterzogen werden, vorzugsweise innerhalb von zwei Wochen (Level C). Für oder gegen eine Empfehlung zur Durchführung einer CEA innerhalb von vier bis sechs Wochen nach ei¬nem mittelschweren oder schweren Schlaganfall liegen keine ausreichenden Hinweise vor (Level U)

b) bei Patienten ohne Symptome und einer Einengung der Halschlagadern:

Asymptomatische Patienten Es ist begründet, eine CEA für Patienten im Alter zwischen 40 und 75 Jahren mit einer asymptomatischen Stenose von 60-99% zu erwägen, wenn eine Lebenserwartung von mindestens fünf Jahren angenommen werden kann und die dokumentierte Häufigkeit von Schlaganfällen/Tod beim chirurgischen Vorgehen weniger als 3% beträgt. Die Lebenserwartung von mindestens fünf Jahren wird zugrunde gelegt, da der Nutzen das Zusatzrisiko erst nach mehreren Jahren aufwiegt.

Ergebnisse der Auswertung von Daten von 6092 symptomatischen Patienten (also von Patienten mit Schlaganfallsymptomen im Zusammenhang mit der Carotisstenose) aus den Operationsstudien:
1.Bereits 30%ige Carotisstenosen erhöhen das 5- Jahres- Risiko für einen Schlaganfall auf der selben Seite.
2. Keine positive Wirkung der Operation bei Patienten mit 30%-49%iger Carotisstenose
3. Minimale Wirkung bei Patienten mit 50%-69%iger Carotisstenose nach 3 Jahren, aber zunehmender Profit nach 5 und 8 Jahren
4. Profit bei > 70% Stenose, wenn nicht ein fast vollständiger Verschluss vorlag
5. Abnahme von Schlaganfällen, die eine Behinderung hinterlassen nur bei einer Patienten mit >80%iger Carotisstenose. Andere Studien ziehen den Zusammenhang zwischen dem Grad der Carotisstenose über 60% und dem Schlaganfallrisiko allerdings in Zweifel. Danach haben Patienten mit >80%iger Carotisstenose kein höheres Risiko als Patienten mit >60%iger Stenose. Stroke 2007;38[part 2]:715-720.
6. Das Gesamtrisiko im zeitlichen Zusammenhang mit der Operation einen Schlaganfall zu erleiden oder zu sterben liegt bei 7.1%. Ein Profit liegt nur vor, wenn die direkten eindeutigen Operationskomplikationen in der chirurgischen Abteilung unter 3% liegen, was in einer neueren Studie in den USA bei 45 % der Abteilungen nicht der Fall war. Nach einer anderen Multicenterstudie trat im 30 Tagezeitraum nach Op bei 3,2% der Patienten ein Schlaganfall, bei 4% eine kardiale Komplikation, bei 3,2% eine nicht kardiale medizinische Komplikation, leichte neurologische Störungen bei 6,9%, Wundkomplikationen bei 6% auf. Stroke, February 1, 2007; 38(2): 707 - 714. [Abstract] Arch Neurol, October 1, 2007; 64(10): 1496 - 1500. [Abstract] Arch Intern Med. 2006;166:914-920. [Abstract]
7. Bei asymptomatischen Patienten mit hoher Komobidität besteht ein mehr als doppelt so hohes Risiko im zeitlichen Zusammenhang mit der Operation einen Schlaganfall zu erleiden oder zu sterben. Je kränker der Patient allgemein und je geringer seine allgemeine Lebenserwartung, umso unwahrscheinlicher, dass er von der Operation profitiert. Neurology, January 16, 2007; 68(3): 187 - 194. [Abstract]
8 Umgekehrt also, je gesünder der Patient sonst ist und je größer seine Lebenserwartung, je höher die Stenose, umso mehr sie bisher Symptome gemacht hat, umso eher profitiert er von der Operation. Die Vor- und Nachteile von Stentoperationen gegenüber konventionellen Carotisoperationen sind noch nicht eindeutig in Studien geklärt. Da es sich insgesamt um einen Eingriff handelt, von dem die Patienten nur profitieren, wenn das Op- Risiko in der speziellen chirurgischen Abteilung niedrig- bzw. so ist wie in den vorliegenden Studien- können kleine Unterschiede im Abschneiden einen neuen Eingriff zwar besser machen als die konventionelle Methode, können aber auch schnell im Ergebnis späterer Statistiken sich als weniger profitabel herausstellen. Angenommen, die Stents würden sich schneller wieder verengen als dies nach konventioneller Op der Fall ist, würde bei gleichem Abschneiden für viele Patienten der Profit der Operation verschwinden.

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