Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse |
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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie |
Carotis-Operation wann?
Leichtgradige Veränderungen an den
Halsschlagadern sind bei Menschen über 45 Jahren sehr häufig. Wie groß ihre
Bedeutung für die Gesundheit der Betroffenen ist, weiß man noch nicht.
Eine Plaquebildung an der
Arteria-carotis (Halsschlagader) ohne Symptome zeigten in einer aktuellen Studie
an der 4 814 Personen im Alter von 45 bis 75 Jahren teilnahmen 43,2 % der
Männer und 30,7 % der Frauen. Plaque bedeutet wörtlich Platte, an den
Halsgefäßen bedeutet es
Im folgenden geht es um die Menschen die
bereits deutliche Einengungen an den Halsgefäßen haben: Ob die Suche nach einer Einengung
der Halsarterien als Screening bei Menschen ohne Neurologische Symptome
sinnvoll ist, ist zumindest strittig. Die U.S. Preventive Services Task Force
kommt dabei zu folgenden Zahlen: a) Was bringt die Operation bei bekannter
Einengung der Halsschlagader bei Menschen, die bisher keine Vorboten eines
Schlafanfalls hatten: Bei einem Schlaganfall kommt es durch akut
verminderte Blut- und damit Sauerstoffversorgung im Gehirngewebe zu einem
Funktionsverlust und schließlich Absterben von Hirngewebe. Verengungen der
Halsschlagadern sind für bis zu 40% der ca 150 000 jährlichen deutschen
Schlaganfälle verantwortlich. Schlaganfälle sind die dritt häufigste
Todesursache in Deutschland und nehmen mit dem Alter zu (50%>70 Jahre). Die Operation einer Carotisstenose (Stenose =
Einengung, Carotisstenose = Einengung der Halsschlagader) bei Menschen
ohne Symptome führt zu einer Netto absoluten Risikoreduktion von etwa 5% über
5- 6 Jahre für einen Schlaganfall, und zu einer etwa 2,5% absoluten
Risikoreduktion für einen Schlaganfall der eine Behinderung hinterlässt. Die
NNT (number needed to
treat) für 5 Jahre um einen
Schlaganfall zu verhindern beträgt etwa 40, um einen Schlaganfall der eine
Behinderung hinterlässt zu verhindern etwa 40. Der Nutzen wurde bei ausgewählten
Patienten in der Behandlung ausgewählter Chirurgen gezeigt und muss dann auch
noch gegen den leichten Anstieg nicht tödlicher Herzinfarkte durch die Op
abgewogen werden. Der Netto- Nutzen für eine Carotisoperation hängt im
wesentlichen von der Zahl der Patienten ab, die die Zeit um die Operation herum
(perioperative Zeit) ohne Komplikationen überstehen und 5 Jahre weiterleben. Die
beiden randomisierten
kontrollierten Studien die einen Nutzen
für die Operation im Vergleich zur konservativen Behandlung zeigten hatten eine
Schlaganfall- und Todesrate in den 30 Tagen um die Operation herum von etwa 2,7%
-3,1%, Beobachtungsstudien außerhalb solcher randomisierter
kontrollierter Studien zeigen eine deutlich höhere Komplikationsrate.
b) Was bringen Ultraschlalluntersuchungen als
Screening bei Gesunden Die Frage, ob man ab einem bestimmten Alter
sinnvollerweise auch seine Halschlagadern zur Vorbeugung eines
Schlaganfalles untersuchen sollte, beschäftigt viele. Bisher handelt es sich um
keine übliche Vorsorgeuntersuchung, dies hat seine Begründung in der Tatsache,
dass wenn ohne Grund gesucht wird, das was gefunden wird, nur sehr selten
bedeutsam ist. Wenn man Ultraschlalluntersuchungen als
Screening bei Gesunden mit
Kernspinangiographien
kombiniert, würde man etwa 23
Schlaganfälle über 5 Jahre Verhindern, wenn man 100 000 Menschen mit einem
1%igen Risiko für eine Carotisstenose einem solchen Screnning unterwirft.
Man müsste also 4348 Menschen mit beiden Methoden untersuchen um einen
Schlaganfall nach 5 Jahren zu verhindern, doppelt so viele (8696 Menschen)
müsste man untersuchen um einen Schlaganfall der eine Behinderung verursacht, zu
verhindern. Würde ein Untersucher am Ultraschallgerät 3 Untersuchungen pro
Stunde durchführen und jeden Tag 8 Stunden arbeiten müsste er 272 Tage nur
Ultraschalluntersuchungen durchführen, bis er statistisch dazu beigetragen hat
einen Schlaganfall, der eine Behinderung verursacht, durch
Screeninguntersuchungen zu verhindern. Führt der Untersucher nur 3/Tag solche
Untersuchungen durch, muss er dafür 2900 Tage untersuchen. U.S. Preventive
Services Task Force Screening for Carotid Artery Stenosis: U.S. Preventive
Services Task Force Recommendation Statement
Ann of Internal Medicine 2007 147/12 854-859 c) Was bringt die Operation wenn eine
mindestens 70%ige Einengung einer Halsschlagader vorliegt?
Akutelle amerikanische
Empfehlungen zur Operation der Halsschlagadern: a) bei Patienten die Symptome einer
TIA (=Transitorische ischämische) hatten
und eine Einengung der Halschlagadern haben: 1.Die CEA ist bei
Patienten als wirksam anzusehen, die in den vorangegangenen sechs Monaten
symptomatisch waren und in der Angiographie eine Stenose von 70 -99% aufweisen
(Level A). Eine CEA sollte für symptomatische Patienten mit einer Stenose unter
50% nicht in Erwägung gezogen werden (Level A). Bei symptomatischen Patienten
mit einer Stenose von 50 - 69% kann eine CEA in Betracht gezogen werden (Level
B), allerdings sollten zusätzliche klinische und angiographische Variablen
(siehe unten) berücksichtigt werden (Level C). Es wird empfohlen, dass diese
Patienten eine Lebenserwartung von mindestens fünf fahren haben und dass die zu
erwartende Rate an perioperativen Schlaganfällen/Tod (bei symptomatischen
Patienten) unter 6% liegen sollte (Level A). Eine medikamentöse Behandlung
ist der CE vorzuziehen, wenn symptomatische Patienten eine Stenose unter 50%
aufweisen (Level A). 2. Bei Notfallpatienten mit progressivem
neurologischem Defizit kann derzeit über den Nutzen einer CEA keine Empfehlung
ausgesprochen werden. (Level U) 3. In der Entscheidung für oder gegen eine CEA
sollten individuelle Patientenmerkmale berücksichtigt werden. Bei Frauen mit
symptomatischen Stenosen von 50 bis 69% hat sich in klinischen Studien für die
CEA kein Nutzen ergeben. TIA/Schlaganfall-Patienten mit
Symptomatik die eindeutig im Versorgungsgebiet des betroffenen Gefäßes im Gehirn
liegen, profitierten von einer CEA stärker als jene mit einer
Durchblutungsstörung nur am Auge (Netzhaut) (Level C). Eine kontralaterale
Okklusion kann den geringen Nutzen der CEA bei asymptomatischen Patienten
eliminieren, während sie in symptomatischen Fällen zwar mit einem erhöhten
Operationsrisiko, aber auch mit einem anhaltenden Nutzen einhergeht. (Level C).
Ferner hat die CEA bei symptomatischen Patienten mit fast vollständigem
Verschluss einen tendenziellen Vorteil nach zwei Jahren, aber keinen klaren
Langzeitnutzen (Level C). Patienten, die innerhalb von zwei Wochen nach ihrer
letzten TIA oder ihrem leichten Schlaganfall operiert werden, profitieren von
der CEA stärker (Level C). 5. Um das Auftreten von Schlaganfällen, Herzinfarkten
oder Tod (kombinierter Endpunkt) zu vermeiden, sollten symptomatische und
asymptomatische Patienten, die sich einer CEA unterziehen, Acetylsalizylsäure
(ASS) in einer Dosis von 81 bis 325 mg/d erhalten - vor der Operation und
mindestens für drei Monate danach (Level A). Obwohl keine entsprechenden Daten
verfügbar sind, wird empfohlen, diese Gabe unbegrenzt fortzusetzen, falls keine
Kontraindikationen: vorliegen. Höheren Dosen von ASS (650 bis 1300 mg/d) sind in
der perioperativen Phase weniger effektiv. Für die Empfehlung anderer
Thrombozytenhemmer im perioperativen Setting liegen (noch) keine ausreichenden
Daten vor. 6. Für Patienten mit gleichzeitiger. Verschlusskrankheit von Karotis-
und Koronararterien liegen gegenwärtig noch keine suffizienten Daten vor, um
eine CEA vor versus gleichzeitig mit einer Bypass-Operation als überlegen zu
bewerten (Level U). 7. Patienten mit schwerer Stenose und kürzlicher TIA oder
einem Schlaganfall ohne Behinderung sollten ohne Verzögerung einer CEA
unterzogen werden, vorzugsweise innerhalb von zwei Wochen (Level C). Für oder
gegen eine Empfehlung zur Durchführung einer CEA innerhalb von vier bis sechs
Wochen nach ei¬nem mittelschweren oder schweren Schlaganfall liegen keine
ausreichenden Hinweise vor (Level U) b) bei Patienten ohne Symptome und einer
Einengung der Halschlagadern: Asymptomatische Patienten
Es ist begründet, eine CEA für Patienten im Alter zwischen 40 und 75 Jahren mit
einer asymptomatischen Stenose von 60-99% zu erwägen, wenn eine Lebenserwartung
von mindestens fünf Jahren angenommen werden kann und die dokumentierte
Häufigkeit von Schlaganfällen/Tod beim chirurgischen Vorgehen weniger als 3%
beträgt. Die Lebenserwartung von mindestens fünf Jahren wird zugrunde gelegt,
da der Nutzen das Zusatzrisiko erst nach mehreren Jahren aufwiegt. Ergebnisse der Auswertung von Daten von 6092
symptomatischen Patienten (also von Patienten mit Schlaganfallsymptomen im
Zusammenhang mit der Carotisstenose) aus den Operationsstudien: akute Lähmungen (Schwäche einer
Gliedmaße), einseitige Sensibilitätsstörungen (im Volksmund auch
Gefühlsstörungen, oder Kribbeln), Sprach- oder Sprechstörungen, akute
Schluckstörungen, Danebengreifen, Gangstörungen, akute
Sehstörungen, ... sollten dazu führen, dass Sie sofort medizinische
Hilfe holen- bei leichten Fällen den Rettungsdienst, sonst den
Notarzt rufen. Die wirksamsten Behandlungen sind nur in den ersten
4,5 Stunden (besser 3 Stunden) nach Symptombeginn in einer
Spezialabteilung (Schlaganfallstationen) möglich. Die Diagnose einer vorübergehenden
Hirndurchblutungsstörung stützt sich oft ausschließlich auf die
Symptomschilderung des Patienten. Dessen Fähigkeit zu einer objektiven
Berichterstattung kann deutlich beeinträchtigt sein. Die neurologischen
Defizite selbst können die Auffassungsgabe und das Gedächtnis des
Patienten beeinträchtigen. Selbst wenn die Symptome perfekt erinnert
werden, kann es leicht zu Verwechslungen mit ganz ähnlichen Syndromen
kommen. Insbesondere
Synkopen
epileptische Anfälle;
Migräne,
paroxysmaler Schwindel, Konversionsstörungen,
Panikattacken können leicht mit einer TIA aus der anamnestischen
Schilderung verwechselt werden. Per Definition müssen deshalb eine
kardial bedingte Synkopen,
orthostatische Hypotonie,
epileptische Anfälle;
Migräne,
paroxysmaler
Schwindel,
Morbus Menière, Konversionsstörungen,
Panikattacken und
Hypoglykämien ausgeschlossen worden sein um von einer TIA ausgehen
zu können. (siehe auch
JAMA.
2007;298(24):2877-2885
ABSTRACT. )
Für den Patienten ist es
aber bei erstmaligen Auftreten zunächst wichtig notfallmäßig Hilfe zu
holen. Nicht selten stellen deshalb 2 verschiedene Neurologen
unterschiedliche Diagnosen. Die Unterscheidung ist anderseits oft vital
wichtig, da Studien zeigen, das Risiko eines Schlaganfalls nach einer
TIA in den nächsten Tagen oder Wochen hoch ist, es beträgt im ersten
Vierteljahr nach einer TIA immerhin 11% Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG)
veröffentlicht unter
http://www.dsg-info.de/seiten/StrokeUnitsListe.asp eine Liste der Stroke
Units, also der Spezialabteilungen für Patienten mit einem akuten Schlaganfall.
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Insbesondere dem ICD 10, dem DSM IV, AMDP- Manual, Leitlinien der Fachgesellschaften, Lehrbuch VT von J.Mragraf, Lehrbuch der analytischen Therapie von Thomä und Kächele, Lexika wie dem Pschyrembel, verschiedene Neurologie- und Psychiatrielehrbücher, Literatur aus dem Web, außerdem einer Vielzahl von Fachartikeln aktueller Zeitschriften der letzten 10 Jahre.Möglicherweise sind nicht alle (insbesondere kleinere) Zitate kenntlich gemacht. Durch Verwendung verschiedener Quellen konnte eine Mischung aus den unterschiedlichen Zitate nicht immer vermieden werden. Soweit möglich wird dies angezeigt. Falls sich jemand falsch oder in zu großem Umfang zitiert findet- bitte eine E-Mail schicken. Bitte beachten Sie: Diese Webseite ersetzt keine medizinische Diagnosestellung oder Behandlung. Es wird hier versucht einen Überblick über den derzeitigen Stand der medizinischen Forschung auch für interessierte Laien zu geben, dies ist nicht immer aktuell möglich. 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