Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

Chorea

Der Begriff wurde ursprünglich für die Beschreibung religiöser Massenhysterien, (Massenhysterien,) die sich mit der Pest in Europa ausbreiteten in die Medizinische Literatur eingeführt, damals wurden damit Pilger beschrieben, die sich in Ekstase tanzten- auch St.Vitus Tanz oder Veitstanz genannt. Der Terminus Veitstanz wurde auch noch im letzten Jahrhundert synonym für Chorea verwendet. Unter einer choreatischen Bewegungsunruhe versteht man dauernde, schnelle unwillkürliche Muskelkontraktionen, die regellos in wechselnden Muskeln und Muskelgruppen mit gewisser distaler Betonung auftreten. Sie können sehr diskret sein und wie ,,Verlegenheitsbewegungen" aussehen, im Gesicht als Schmatzen und Grimassieren imponieren, oder auch als sehr grob ausfahrende Bewegungsstörungen sich auswirken. Es handelt sich dabei um unwillkürliche, plötzliche, rasche, unregelmäßige und nicht vorhersehbare Bewegungen der Extremitäten, des Gesichtes, des Halses und des Rumpfes. Die Bewegungen können sowohl in Ruhe als auch während willkürlicher Bewegungen auftreten. Sie nehmen in der Regel an Intensität durch Stress zu und sistieren weitgehend in tiefen Schlafstadien. Leichte Chorea kann wie nervöse Unruhe aussehen, schwere ausfahrende Bewegungen werden oft als Ballismus bezeichnet. Die dysfunktionalen unwillkürlichen Bewegungen bei Chorea unterscheiden sich nicht bei den verschiedenen Ursachen. Chorea ist deshalb nur eine Beschreibung einer bestimmten Bewegungsstörung, deren Ursache geklärt werden muss, da manchmal auch ursächliche Behandlungen möglich sind, oder auch ein Medikamente ursächlich sein kann. Chorea ist die Folge dysfunktionaler neuronal Netzwerke die die Basalganglien mit den frontalen corticalen motorischen Rindengebieten verknüpfen. Die Ursachen können vielfältig sein. Jede Basalganglienschädigung bei Blutungen, MS, Schlaganfällen etc. kann eine Chorea auslösen. Familienanamnese, Alter bei Begin, vorausgehende Infekte, Verlauf, Medikamentenanamnese, klinische Untersuchung, Labor, CT/MRT, selten PET und SPECT, genetische Untersuchung, helfen die Ursache zu klären. Zu den genetisch bedingten Choreas gehört neben der Chorea Huntington und ganz ähnlichen Syndromen (7% der Patienten mit Huntington ähnlichem Krankheitsbild), die Dentatorubropallidoluysische Atrophie, die Neuroakanthozytose, die Ataxia teleangiektasia (Louis-Bar-Syndrom), die benigne hereditäre Chorea, die Spinocerebellären Ataxien Typ 2, 3, und 17) und die Paroxysmale kinesiogene Choreoathetose. Die

Chorea Huntington

ist eine autosomal-dominante neurodegenerative Erkrankung. Früher wurde die Erkrankung als der erbliche Veitstanz bezeichnet. Autosomal dominant bedeutet, dass Kinder beiderlei Geschlechts die selbe Wahrscheinlichkeit nämlich 50% haben, das Gen zu erben. Da die Penetranz sehr hoch ist, erkrankt fast jeder Genträger, dies bedeutet, dass durchschnittlich die Hälfte der Kinder von Betroffenen erkranken. Seit 1993 ist ein Gennachweis möglich. Im Gegensatz zu manchen anderen Erbkrankheiten ist der Nachweis relativ einfach, für die Diagnose der Huntington-Krankheit ist bereits ein einziger PCR-Ansatz (Polymerasekettenreaktion =PCR) ausreichend. Das Erkrankungsrisiko von bisher Angehörigen Choreaerkrankter, die bisher keine Symptome zeigten und eine sichere Aussage dass es sich wirklich um eine Chorea Huntington handelt sind damit möglich. Die Vorhersage einer schweren, schicksalhaft verlaufenden Erkrankung bei noch gesunden Menschen ohne Symptome stellt eine erhebliche psychische Belastung dar. Eine genetische Beratung auf freiwilliger Basis wird in der Regel vor allem jüngeren Patienten im gebährfähigen Alter empfohlen, ist aber auch bei älteren Betroffenen oft sinnvoll. Aus ethischen Gründen werden Risikoperson erst nach Vollendung des 18. Lebensjahres mit deren Einverständnis getestet. Eine pränatale Diagnostik aus Fruchtwasserzellen ist möglich. Die Genanalyse ist auch die sicherste Methode die Erkrankung zu diagnostizieren. Ursächlich wurden 1993 CAG-Triplet Wiederholungen im Huntington-Gen auf dem Chromosom 4 gefunden. Normalpersonen haben an dieser Stelle 10-30 CAG-Triplet Wiederholungen, Erkrankte haben über 36 manchmal sogar über 60 CAG-Triplet Wiederholungen. Je mehr CAG-Triplet Wiederholungen umso früher beginnt die Erkrankung und umso schlimmer verläuft sie. Bei der Vererbung kann sich die Tripletzahl verändern. Dies bedeutet dann auch, dass sich das Erkrankungsalter der Kinder ändert. Außer den CAG-Triplet Wiederholungen gibt es auch andere Erbfaktoren, die das Erkrankungsalter beeinflussen. Es gibt sehr seltene Krankheitsbilder, die man klinisch nicht von einer Chorea H. unterscheiden kann und die nicht auf diese CAG Triplet Wh am Chromosom 4 zurückgehen. Das Produkt des Huntington-Gens ist ein Protein das Huntingtin benannt wurde. Protein ist bei Huntington-Patienten verändert. CAG Triplet Wh kodieren den Einbau von Glutamin. Es soll dabei im Huntingtin zu einer Expansion von Polyglutamin (polyQ) kommen. Bei der Pathogenese der C. Huntington kommt es zur Bildung neuronaler Einschlüsse mit abnormer Regulation der Transkription und Signaltransduktion. Eine Überexpression von CIP4 verursacht den frühzeitigen Zelltod striataler Neurone (mit entsprechender im Bild sichtbarer Atrophie). Es besteht auch eine Atrophie des Nucleus caudatus. Leichte psychotische Symptome, depressive oder somatoforme Symptome können der Entwicklung der Chorea um bis zu 10 Jahre vorausgehen, Aufmerksamkeitsstörungen, Störungen der Exekutivfunktionen (Planen und Organisieren) gehen der Bewegungsstörung in der Regel voraus. Unter einer choreatischen Bewegungsunruhe versteht man dauernde, schnelle Kontraktionen, die regellos in wechselnden Muskeln und Muskelgruppen mit gewisser distaler Betonung auftreten. Sie können sehr diskret sein und wie ,,Verlegenheitsbewegungen" aussehen, im Gesicht als Schmatzen und Grimassieren imponieren, oder auch als sehr grob ausfahrende Bewegungsstörungen sich auswirken. Es handelt sich dabei um unwillkürliche, plötzliche, rasche, unregelmäßige und nicht vorhersehbare Bewegungen der Extremitäten, des Gesichtes, des Halses und des Rumpfes. Die Bewegungen können sowohl in Ruhe als auch während willkürlicher Bewegungen auftreten. Sie nehmen in der Regel an Intensität durch Stress zu und sistieren weitgehend in tiefen Schlafstadien. In Europa liegt die Prävalenz der Erkrankung bei 5-10 Erkrankten auf 100 000 Einwohner, in Deutschland geht man von 6- 8000 Betroffenen aus. Die Erkrankung kann schon früh beginnen, meist mit 30–40 selten auf mit 50 Jahren oder später. In 6% liegt der Beginn dem 21. und in 28% nach dem 50. Lebensjahr und in 15% nach dem 60. Lebensjahr. In wenigen Fällen beginnt die Erkrankung schon im Kleinkindes oder Jugendalter und manchmal soll sie erst im hohen Alter auffallen. Möglicherweise werden viele der letzteren Fälle nicht erkannt. (M. Jähnel Der Nervenarzt, 2001 · 72:227–230). Je später der Krankheitsbeginn um so besser ist in der Regel der Krankheitsverlauf mit milden Symptomen und umgekehrt. Die Form die im Jugendalter beginnt (10x seltener) ist seltener, wird zwar auch autosomal-dominant vererbt, allerdings erben 80-90% derer die schon als Jugendliche erkranken, die Erkrankung von den Vätern. Am Anfang besteht oft eine motorische Unruhe, die Bewegungen werden ungeschickt, die Kranken sind vermehrt reizbar. später treten dann unerwartete abrupte Bewegungen zunächst distal betont und dann generalisiert auf. Es folgen dystone Symptome, eine Bradykinesie; Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen; eine progressive Störung von Antrieb, Auffassung, Affekt und Denken. Meist bestehen deutliche Einbußen der exekutiven Funktionen (Konzeptbildung, Ordnung und Planung) Im MRT findet sich eine Atrophie des Putamens und des Nucleus caudatus, im PET ein Hypometabolismus v. a. in striatalen, frontalen, frontotemporalen und temporookzipitalen Regionen. Depressive und psychotische Syndrome sowie Persönlichkeitsveränderungen vor dem Beginn der charakteristischen Bewegungsstörungen sind häufig. Es bestehen immer choreatiforme Bewegungsstörungen, Verhaltensauffälligkeiten, und eine demenzielle Entwicklung. Epileptische Anfälle kommen ebenfalls vor. Bei Chorea Huntington kann die Wesensänderung und die beginnende Demenz den choreatischen Bewegungsstörungen um viele Jahre vorausgehen. Die Unterscheidung der Bewegungsstörung von Dyskinesien durch Neuroleptika kann schwierig sein. Verwechslungen mit psychogenen Störungen kommen immer wieder vor. (Modestin Der Nervenarzt, 1999, 70:842–846) Eine Behandlung der Ursache ist bisher nicht möglich. In Tierversuchen (mit allerdings nur sehr eingeschränkt übertragbaren Ergebnissen) zeigten sich verschiedene Substanzen erfolgreich in der Eindämmung der Progredienz der Erkrankung (Minozyklin, Histondeazetylase-Inhibitoren wie Suberoylanilidehydroxaminsäure (SAHA)) usw. Viele Substanzen wurden beim Menschen eingesetzt (Memantine, diverse Vitamine, Nimodipin, Lamotrigin, Piracetam, a- Liponsäure...) eindeutige Erfolge fehlen bisher. Sicher ist, dass ein Gewichtsverlust die Erkrankung verschlechtert, weshalb die Kranken sich eher hochkalorisch ernähren sollen. Es bleibt bisher sonst nur die Behandlung der Symptome. Sulpirid und Tiaprid (atyp. Neuroleptika, die enstprechende Nebenwirkungen haben können) sind gegen die Chorea wirksam und gut verträglich, alternativ Tetrabenazin (kann Depressionen auslösen). Als Dosierungen werden in den Leitlinien genannt: Tiapridex 3 x 100 mg bis 4 x 300 mg/ Tag; .Tetrabenazin 3 x 25 mg bis 3 x 75 mg/Tag; Sulpirid 400 - 600 mg/ Tag, selten Clozapin bis 150 mg/Tag) Sulpirid hat den Vorteil, dass es häufig auch gegen die bei den Kranken vorhanden begleitenden Depression wirkt. Selten muss auch mit stark wirkenden Neuroleptika wie Haloperidol noch behandelt werden, wenn Sulpirid, Tiaprid, und Tetrabenazin keine ausreichende Linderung erbringen. Rilutek ist bisher in seiner Wirkung nicht erwiesen und kann nur in Studien eingesetzt werden. Die HD weist klinisch viele Ähnlichkeiten mit der Choreoakanthozytose (CA) auf, die durch Blutausstrich ausgeschlossen werden sollte. Das McLeod-Syndrom und Chorea-Akanthozytose verursachen ähnliche Bewegungsstörungen, es handelt sich um 2 extrem seltene Erkrankungen mit progredienter Degeneration der Basalganglien. Persönlichkeitsveränderungen, Verhaltensauffälligkeiten und abnorme psychopathologische Befunde bestehen auch bei etwa zwei Drittel der Patienten mit Chorea-Akanthozytose. Sie können ein antriebsarmes, apathisches Syndrom mit Bradyphrenie zeigen, aber auch hyperaktiv, reizbar, ablenkbar und affektlabil sein. (Danek, Der Nervenarzt 2002 · 73:564–569). Möglicherweise bekommen Stammzelltransplantationen einen Stellenwert in der Behandlung. In einer Serie von 5 Patienten wurde immerhin über 7 Jahren eine Verbesserung des Verlaufs, allerdings keine Heilung beobachtet. Bis zur endgültigen Beurteilung muss aber noch abgewartet werden.

Chorea Minor

(auch nach Thomas Sydenham 17.Jh Sydenham Chorea genannt) Bewegungsstörung meist bei Kindern nach Streptokokkeninfektion glücklicherweise durch Antibiotikabehandlungen selten geworden. Die Erkrankung verläuft in der Regel monophasisch mit spontaner Rückbildung innerhalb von Wochen, eine zweite Episode tritt nur in ca. 20% der Fälle auf, mehr als 2 Attacken sind selten. Antibiotische Behandlung der Streptokokkeninfektion (Penicillin V / G oder Erythromycin) über 10 Tage und anschließende Sekundärprophylaxe (Penicillin G 1,2 Mill IE im alle 3-4 Wochen) über 5 Jahre, um die möglichen Folgen des rheumatischen Fiebers (Herzklappenveränderungen) zu minimieren. Andere infektiöse Ursachen sind die HIV-Enzephalopathie, Creutzfeldt-Jakob Krankheit, TBC, Toxoplasmose, Zysticercose (Schweinebandwurm), Diphtherie, Neurosyphilis, Scharlach, virale Enzephalitis bei Mumps, Masern, Windpocken) Eine Chorea kommt auch bei Neuroakanthozytose-Syndrome (McLeod-Syndrom, Chorea-Akanthozytose), als benigne hereditäre Chorea, bei metabolischen Störungen (Hyperthyreose), bei Kollagenosen (z.B. systemischer Lupus erythematodes, Antiphospholipid Antikörpersyndrom, paraneoplastisch), bei Schwangerschaft (Chorea Gravidarum), Morbus Wilson vor. Vergiftungen oder Stoffwechselstörungen können ebenfalls eine Chorea auslösen: Akute intermittierende Porphyrie, Hypo/hypernatriämie, Hypokalzämie, Schilddrüsenüberfunktion, Hypoparathyroidismus, Leberversagen, Nierenversagen, Organophosphat-, CO-, Mangan- oder Quecksilbervergiftung. Chorea kommt auch als Medikamentennebenwirkung (Dopaminrezeptorblocker/Neuroleptika wie Phenothiazine, Butyrophenone, Benzamide, Antiparkinsonmedikamente L-dopa, Dopaminagonisten, Anticholinergika, Antiepileptika Phenytoin, Carbamazepin, Valproinsäure, Psychostimulantien Amphetamine, Pemolin, Kokain, Kalziumkanalblocker wie Cinnarizin, Flunarizin, Verapamil, aber auch Lithium, Baclofen, Digoxin, Trizyklische Antidepressiva, Ciclosporin, Kortisonpräparate, Steroide, bei hormoneller Kontrazeption, Theophyllin) vor. Eine seltene Variante ist die Chorea die durch die Antibabypille ausgelöst wird, Anti-Basalganglien- Antikörper scheinen auch hierfür verantwortlich zu sein.

Videos bei Google Huntingtons Disease Helping Hands HUNTINGTON'S DISEASE  Channel 15 Huntington's Disease Profile The Real Huntington's Disease  HUNTINGTON'S DISEASE
 

Quellen / Literatur:

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