Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse |
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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie |
chronisches Müdigkeits- bzw. Erschöpfungssyndrom (chronic fatigue syndrome, CFS)Manchmal wird als Synonym auch Myalgische Enzephalopathie verwendet. Dieser Begriff ist irreführend, Myalgie meint Muskelschmerzen, soweit beschreibend oft zutreffend, Enzephalopathie meint wörtlich Gehirnkrankheit, für eine solche gibt es aber bei Chronischen Erschöpfungssyndromen keinerlei Hinweis. Es handelt sich um ein Syndrom, und damit zumindest bisher definitv nicht um eine definierte Krankheit oder definierte psychische Störung. Es ist definitiv eine Ausschlussdiagnose, die nur dann angebracht ist, wenn keine definierte Krankheit oder definierte psychische Störung als Ursache der Symptome gefunden wird.
Müdigkeit (Fatigue) ist ein sehr häufiges Symptom in
der Allgemeinbevölkerung. Je nach Studie wird die
Prävalenz zwischen 7% bis zu 45% angegeben. Beim
Allgemeinarzt klagen 5-10% der Patienten über
Müdigkeit als Hauptbeschwerde die auslösend für den
Arztbesuch war. Nach eine britischen Studie treffen
für die Hälfte von diesen Patienten die
diagnostischen Kriterien des Centers for Disease
Control (CDC) für CFS zu. (Br J Gen Pract. 2003
Jun;53(491):441-5). In einer prospektiven
Studie einer städtischen US-Allgemeinpraxis
an 1000
aufeinanderfolgenden Patienten berichteten 323
über Müdigkeit, davon 271 (27%) über mindestens 6
Monate mit ungewöhnlicher Müdigkeit, die das
Alltagsleben beeinträchtigte. Eine offensichtliche
körperliche Krankheit oder psychische Störung war
bei 69% der Patienten aus der Anamnese oder der
Krankenakte als Ursache der Erschöpfung nachweisbar.
Nur bei 26 der anderen erschöpften Patienten war
eine weitere Abklärung möglich, von diesen hatten
immerhin 3 eine Schilddrüsenunterfunktion, und einer
eine schwere psychische Störung. Von den
verbliebenen 22 erfüllten dann 3 die CDC-Kriterien
für CFS, danach würde es sich bei entsprechender
Ausschlussdiagnostik um ein sehr seltenes Syndrom
handeln. Dabei muss noch berücksichtigt werden, dass
sowohl organische Diagnosen als auch psychische
Störungen oft im Verlauf später diagnostiziert
werden können, so dass die Prävalenz dann bei
späteren Nachuntersuchungen noch weiter schrumpfen
müsste. (Arch Intern Med. 1993 Dec
27;153(24):2759-65).
Nur selten sind schwere
körperliche Erkrankungen die Ursache, psychosoziale
Konflikte und Probleme sind dagegen bei Patienten
mit anhaltender Erschöpfung häufig. Bei mehr als der
Hälfte der Betroffene wird auch ein Jahr, nachdem
sie sich beim Hausarzt vorgestellt haben, keine
medizinische Diagnose gestellt, so jedenfalls eine
prospektive holländische Studie. Interessant an
dieser Studie ist, dass die Aufzeichnungen der
Allgemeinärzte sich signifikant von den
Patientenfragebogen unterschieden. Distress oder
Ängste und Sorgen berichteten 392 der 642 Patienten
(61.1%) in ihren Fragebogen, bei 25 (4.4%) fand dies
Eingang in die Karteikarte des Arztes,
Schlafstörungen berichteten 417 der 642 Patienten
(65.0%) bei 11 (1.9%) fand dies Eingang in die
Karteikarte des Arztes. Zumindest nach dieser
holländischen Studie muss man eine völlig
unzureichende psychiatrische Untersuchung der
Patienten mit chronischer Müdigkeit in
Allgemeinpraxen vermuten.
CMAJ 2009.DOI:10.1503/cmaj.090647
Schon Jugendliche sind häufig von
chronischer Müdigkeit geplagt. Bei einer
holländischen Befragung (PEDIATRICS Vol. 117 No. 6
June 2006, pp. e1078-e1086) von 3467 Jugendlichen
mit der Checklist Individual Strength (CIS) lagen
20.5% der heranwachsenden Mädchen und 6.5% der
Jungen über dem klinischen Cutoffscore der Skala,
die entwickelt wurde um bei Erwachsenen die
Müdigkeit zu messen. Schwere Müdigkeit über
mindesten einen Monat gaben 16.4% der Mädchen und
4.0% der Jungen an, über mindestens 3 Monate waren
es noch 9.6% der Mädchen und 2.3% der Jungen.
Besonders bei den Mädchen war Müdigkeit häufig auch
mit anderen psychischen Probleme wie Depression und
Angst vergesellschaftet. Jugendliche die sich
sportlich engagierten oder einen Nebenjob hatten,
waren signifikant seltener chronisch müde, die
Teilnahme am Nachtleben oder andere
Freizeitaktivitäten spielten keine Rolle.
(PEDIATRICS 2006,
Abstract] Interessanterweise haben die Mütter
von Kindern mit chronischen Müdigkeits- bzw.
Erschöpfungssyndromen sehr häufig die selben
Symptome wie ihre Kinder, während es bei den Vätern
keine entsprechende Korrelation gibt. Pediatrics
2006;[Abstract]
Nach einer Untersuchung von Zwillingen (Hickie et
al) hat 24% der genetischen Varianz mit Neigung zu
chronischer Müdigkeit einen gemeinsamen genetischen
Hintergrund mit Depressionen, Angst und Distress.
Je nach Schätzung wird in Deutschland von 300 000
bis zu einer Million Menschen mit einem CFS- Syndrom
ausgegangen. Traumen in der Kindheit scheinen das
Syndrom zu begünstigen.
Arch Gen Psychiatry. 2009;66(1):72-80
In den meisten Fällen
findet sich keine organische Ursache. Müdigkeit
ist dabei ein Kontinuum von leichten Beschwerden bis
hin zu subjektiv massiver Beeinträchtigung.
Besonders wenn eine Schonhaltung ärztlich durch
lange Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und
mangelnde Bemühung um körperliche Aktivierung
chronifiziert wurde, kann es zu schweren
Beeinträchtigungen kommen. Unter einem chronic
fatigue Syndrom versteht man nach klinischer
Definition ein Syndrom (keine definierte in ihrer
einheitlichen Ursache bekannte Krankheit) mit
schwerer behindernder Müdigkeit, oft in Kombination
mit Symptomen wie selbst berichtete (subjektive)
Konzentrationsstörungen,
Kurzzeitgedächtnisstörungen, Schlafstörungen und
Muskelschmerzen. Die Diagnose darf nur gestellt
werden, wenn andere organische oder psychiatrische
Ursachen der Symptome ausgeschlossen sind. Die
Unterscheidung zu psychischen Störungen ist dabei
besonders bedeutsam, hier besteht die wesentlichste
Gefahr, dass eine gut behandelbare Störung übersehen
wird. Auch eine Schlafapnoe oder eine Narkolepsie
oder eine sonstige bekannte schlafmedizinische
Erkrankung als Ursache der chronischen Erschöpfung
muss ausgeschlossen sein. Es gibt keinen
Labortest der ein Chronic Fatigue Syndrom nachweisen
könnte!!! Insbesondere lässt sich das Syndrom
nicht durch Virusserologien für
Epstein-Barr Virus, Retroviren,
Humanen Herpesvirus 6, Enteroviren oder
Candida albicans nachweisen. Auch immunologische
Funktionstests einschließlich Zellpopulation und
Funktionsstudien sowie bildgebende Verfahren wie
Kernspintomographien, SPECT, PET sind nicht geeignet
das Syndrom nachzuweisen. Es handelt sich um eine
rein beschreibende Diagnose.
(Fukada et al 1994)
Pub
Med zeigt bei einer Suche am 6.11.2007: 3521
Artikel zum Stichwort chronic fatigue syndrome, 585
zu den Stichwörtern chronic fatigue syndrome
depression, 709 zu chronic fatigue syndrome
psychiatric disorder, zu chronic fatigue syndrome
somatoform disorder 197 Artikel, zu chronic fatigue
syndrome virus 418 Artikel.
Selbstverständlich ist
auch eine körperliche Untersuchung (einschließlich
Labor) zur Ausschlussdiagnostik erforderlich.
Anämien und Infekte sind häufige und behandelbare
Ursachen von Müdigkeit, aber auch eine Vielzahl
andere Ursachen kommt in Betracht. Der körperlichen
Abklärung sollten aber auch sinnvolle Grenzen
gesetzt werden (siehe Fukuda K, et al.
Ann Intern Med 121:953–959.) Zufallsbefunde
sollte auf ihre Plausibilität als Erklärung
überprüft werden. Es gibt bisher keine
pathognomonischen Zeichen, diagnostischen Tests oder
Laborbefunde, die diese Diagnose auf
wissenschaftlicher Grundlage bei einem Betroffenen
nachweisen oder beweisen könnten. Obwohl sich die
Beschwerden bei manchen Betroffenen im Laufe der
Zeit bessern, fühlen sich die meisten über Jahre
erheblich beeinträchtigt. Die Neurasthenie war die
Modekrankheit des ausgehenden 19. Jahrhunderts, sie
galt als „die“ Zivilisationskrankheit schlechthin.
Seit den 1880er Jahren gab es eine rasch zunehmende
Anzahl von Publikationen über die Nervosität an
sich, und die eng damit verbundene Krankheit, die
Neurasthenie. Es wurde sogar vom „nervösen
Zeitalter“ gesprochen. Ursprünglich als
Schwächezustand, als „Verarmung der Nervenkraft“
definiert, wurde von den Ärzten später ein
Nebeneinander von Schwäche und Reizbarkeit bei
diesem Krankheitsbild beobachtet. Die an
Neurasthenie erkrankten stellten einen nicht
unerheblichen Anteil aller Nervenkranken in den
Anstalten. Das chronische Müdigkeits- bzw.
Erschöpfungssyndrom ist in den entwickelten Ländern
an die Stelle der Neurasthenie getreten. Während in
den weniger entwickelten Ländern anhaltende
Müdigkeit ein Hinweis auf eine schwerere psychische
Störung zu sein scheint, ist es in den entwickelten
Ländern eher ein Hinweis auf "psychosozialen
Stress".
The British Journal of Psychiatry (2003) 182:
205-209
Immerhin etwa 7% der Menschen die
einen Allgemeinmediziner aufsuchen geben eine
bereits seit mehr als einem Monat bestehende
beeinträchtigende Müdigkeit an. Beim Chronic Fatigue
Syndrome (CFS) kommt es zu einer Abnahme der
Kondition, durch mangelndes Training resultiert eine
Muskel- und Kreislaufschwäche. Der Tagesrhythmus
gerät durcheinander, es treten Schlafstörungen und
ein Kortisonmangel auf. Man nimmt an, dass diese
Symptome Folgen der verminderten Aktivität sind, der
Zustand wird durch den Krankheitsglauben
aufrechterhalten, der das Vermeidungsverhalten
auslöst. Es handelt sich dabei um einen
Symptomenkomplex (keine allgemein anerkannte
Diagnose sondern ein Syndrom) mit dem Leitsymptom
einer über einen Zeitraum von 6 Monaten und länger
anhaltenden oder immer wiederkehrenden abnormen
geistigen und körperlichen Erschöpfbarkeit in
vielfältiger Kombination mit unterschiedlichsten
weiteren Beschwerden wie z.B. Denk- und
Konzentrationsstörungen, Hals-, Muskel-, Kopf- oder
Gelenkschmerzen, leicht erhöhter Körpertemperatur,
auffälligen Lymphknotenschwellungen und
Schlafstörungen. Das chronische Müdigkeits-
bzw. Erschöpfungssyndroms (chronic fatigue
syndrome), wurde früher meist als Neurasthenie
bezeichnet. Hier stehen anhaltende Klagen über eine
gesteigerte Ermüdbarkeit nach geistiger Anstrengung
oder über eine erhöhte körperliche Erschöpfbarkeit
nach geringsten Anstrengungen im Vordergrund. z.T.
mit mäßigem Fieber oder Frösteln, Entzündungen im
Rachenbereich, Lymphknoten-Schwellung, allgemeiner
Muskelschwäche, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen,
Gelenkschmerzen ohne Rötung und Schwellung der
Gelenke, z. T. auch Lichtscheu,
Gesichtsfeldausfälle, Vergesslichkeit, Reizbarkeit,
Denk- und Konzentrationsschwäche, depressive und
Verwirrtheitszustände sowie Schlafstörungen und/oder
gesteigertes Schlafbedürfnis. Der Begriff der
Ausschlussdiagnostik birgt dabei eine gefährliche
Illusion. So ist die Hinwendung zur funktionellen
und psychischen Diagnostik keine Frage eines
„Entweder – Oder“. Beides kann nebeneinander
bestehen, sich gegenseitig verstärken und
komplizieren: „Zwei Dinge trüben sich beim Kranken:
a) der Urin, b) die Gedanken.“ (Eugen Roth Zitat
nach Der Hausarzt 15/01 ). 19% der Menschen bei
denen eine Krebserkrankung erfolgreich behandelt
wurde entwickeln ein CFS. Diese unterscheiden sich
signifikant von den anderen 81% der
Krebsüberlebenden. Die Angst vor einem Rezidiv der
Krebserkrankung hat dabei nur eine indirekte Wirkung
auf die Entwicklung des CSF, die Vermutung der
Patienten, dass körperliche Aktivität das
Krebsleiden fördern könnte und Disstress sind die
entscheidenden Faktoren, die Entwicklung eines CSF
voraussagen. Die CSF- Patienten dieser Stichprobe
unterschieden sich im übrigen nicht in den
alltäglichen Aktivitäten von den anderen
Krebspatienten. (K.E. Young, C.A. White / Journal of
Psychosomatic Research 60 (2006) 29–38)
Was ist bisher zu den
Ursachen bekannt: Es ist davon auszugehen, dass
es sich bezüglich der Ursachen nicht um eine
homogene Patientengruppe handelt. Schlüssige
Einteilungen in Untergruppen fehlen aber in den
Studien und in den bisher aufgestellten klinischen
Kriterien ( Neuropsychol Rev. 2005 Mar;15(1):29-58).
Oft werden Studien verglichen, die ganz
unterschiedliche diagnostischen Kriterien angewendet
haben. Damit sind dann jeweils auch unterschiedliche
Patienten gemeint, werden diese zusammengerechnet,
ergibt sich kein plausibles Ergebnis. Die
Übertragbarkeit von Studienergebnissen aus Studien,
die keine einheitlichen diagnostischen Kriterien
verwendet haben, macht die Ergebnisse wertlos.
(Lakartidningen. 2002 Aug 22;99(34):3282-7).
Zumindest für die
Psychiatrie ist strittig, ob es sich um ein
abgrenzbares Krankheitsbild handelt. Wie bei den
meisten Gesundheitsstörungen, gibt es auch für diese
Symptomkonstellation eine genetische Komponente.
Dies belegen auch diverse Zwillingsstudien. Daneben
ist anzunehmen, dass verschiedene Stressfaktoren und
Erkrankungen zu einer chronischen Müdigkeit führen
können. Es ist durchaus möglich, dass in manchen
Fällen den Körper schwächende Virusinfektionen
auslösend sind. Ein regelmäßiger Nachweis eines
Virusinfektes ist aber nicht gegeben. Eine
schlüssige Erklärung warum in der gesunden
Bevölkerung häufige Viren die Betroffenen so krank
machen, gibt es bisher ebenfalls nicht. Ein
spezieller Virus ist bisher nicht gefunden.
Imunologische Hypothesen sind bisher wenig fundiert,
ein schlüssiger Nachweis eines häufig oder gar
konstanten Defektes des Immunsystems fehlt ( siehe
z.B.: World J Biol Psychiatry. 2007 May 8;:1-7).
Auffälligkeiten der Hypophysen- Nebennierenachse
sind unspezifisch und möglicherweise eher Folge als
Ursache. Solche Auffälligkeiten finden sich auch
beispielspweise bei
Depressionen
oder allgemein bei
Stress. 19192 Schwedische Zwillinge,
die zwischen 1935, und 1958 geboren worden waren,
wurden 1972/73 mit schriftlichen Persönlichkeitstest
untersucht worden, zwischen 1998 und 2002 wurden sie
in einem Telefoninterview nachuntersucht. Größere
emotionale Instabilität und selbstberichteter Stress
1972/73 bedingten ein deutlich höheres Risiko für
ein chronisches Müdigkeitssyndrom 1998/2002. Wenn
man alleine die Aussagen zum Stress betrachtet, so
hatten die sich als gestresst betrachteten Zwillinge
ein 5,81- fach erhöhtes Risiko für ein chronisches
Erschöpfungssyndrom 1998/2002. Subjektiver Stress
scheint also nach Jahren ein CFS zu begünstigen.
(Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1267-1272
ABSTRACT)
In
einer anderen Studie (Psychol Med. 2007 Nov 2;:1-8)
berichteten 31 von
(1,1%)
von 3035 im Alter von 53 Jahren untersuchten über
eine Diagnose von CFS/ME. Das Syndrom wurde bei
Frauen häufiger angegeben, war unabhängig von
sozialer Schicht, sozialer Mobilität oder Bildung.
Diejenigen, die im Alter zwischen 15 und 36 Jahren
eine psychische Störung hatten, hatten mit 53 Jahren
ein 2,65 fach erhöhtes Risiko für CSF [95%
Konfidenzintervall 1.26-5.57, p=0.01]. Je mehr
Angst und Depression in jüngeren Jahren vorhanden
war umso häufiger und schwere das CFS.
Die Persönlichkeit und
der Lebenswandel scheinen Einfluss auf das Risiko
der Entwicklung eines CFS zu haben. In einer
Übersicht wurden Neurotizismus und Introversion als
Risikofaktor gesehen. Körperliche Inaktivität im
Kindesalter ist ein gut belegter Risikofaktor,
unnötige körperliche Inaktivität nach einer
Mononukleose vergrößert ebenfalls das Risiko.
Genetische Ursachen sind möglich. Akuter physischer
oder psychologischer Stress kann auf dieser
Grundlage auslösend sein. Banale Infektionen sind
ebenfalls oft auslösend. Bezüglich der Mononukleose
haben CFS Betroffene keine höhere Viruslast
bezüglich des Epstein-Barr Virus als Gesunde.
Schwere Verletzungen, Operationen, werden ebenfalls
als Auslöser angesehen. Ähnliches gilt für "Life
events", wie Verlusterlebnisse, Arbeitslosigkeit,
Stresssituationen im Allgemeinen. Die Überzeugung,
dass eine organische Ursache vorliegt verschlimmert
die Symptome und trägt zur Chronifizierung bei. Es
ist bekannt, dass auch unnötige medizinische
Untersuchungen und Kommunikationsprobleme zwischen
Arzt und Patient die Symptomatik verschlimmern. Der
Krankheitsgewinn scheint oft für den Verlauf eine
wesentliche Rolle zu spielen. Lancet 2006; 367:
346–55 Da viele Wissenschaftler die
Existenz des CFS bestreiten oder es ohne weitere
laborklinische Untersuchungen als
psychosomatisch-psychiatrische Störung
klassifizieren und umgekehrt die Diagnose meist im
Rahmen "ganzheitlicher oder alternativer Diagnostik"
die wissenschaftlich nicht nachvollziehbar ist,
gestellt wird, bleibt weiter unklar ob es eine
spezielle Gruppe von Menschen gibt die an diesem
speziellen Syndrom leiden.
Alternativmedizinische
Erklärungen und Behandlungen sind oft
abenteuerlich. Viele unzufriedene Patienten wenden
sich alternativen Behandlungsmethoden zu. Zu
bedenken ist, dass diese nicht nur teuer und oft
wirkungslos, sondern unter Umständen sogar schädlich
sein können. Nach Meinung mancher Autoren handelt es
sich um eine durch Ärzte und andere Heilberufe
induzierte iatrogene Determinierung, da
Gesundheitsstörungen unklarer Genese voreilig und
oft wohl auch aus Bequemlichkeit mit einem
vermeintlichen Krankheitsbegriff belegt werden.
Der Widerstand gegen die Annahme dass psychische
Faktoren bei dem Syndrom eine Rolle spielen könnten
ist bei vielen Betroffenen außergewöhnlich groß.
Hier besteht Ähnlichkeit zu anderen schlecht
definierten Syndromen wie
Fibromyalgie,
MCS,
Golfkriegssyndrom, Darmpilze..
, .. Nach
einer Untersuchung ist das Risiko an einer schweren
Depression zu erkranken, dann wenn alleine eine CFS
vorliegt 27.4% bei der Kombination mit einer
Fibromyalgie 52.3%beo der Kombination mit MCS 69.2%.
Eltern von Kindern mit CFS sind im Gegensatz zu
Eltern mit Migräne oder anderen Erkrankungen am
wenigsten davon überzeugt, dass bei der Erkrankung
ihrer Kinder psychosoziale Faktoren eine Rolle
spielen. Gleichzeitig fehlen CFS Kinder
außergewöhnlich oft in der Schule und zeigen in
Tests eine außergewöhnliche Introvertriertheit, im
Durchschnitt im Vergleich zu Migränepatienten einen
deutlich höheren Depressions- und Angstscore.
Ähnliche Unterschiede fanden auch andere Studien,
die beispielsweise Kinder mit schwerem Rheuma mit
CSF- Kindern verglichen. Die Prognose ist bei
Kindern im übrigen eher gut. In über 80% bilden sich
die Symptome bei Kindern wieder zurück. Kritische
belastende Lebensereignisse, Lebenskrisen,
Überforderungen und Infekte scheinen beide dem
Syndrom gehäuft vorauszugehen.
Kontrollierte Studien
zur Therapie des CFS gibt es nur wenige.
Kognitive Verhaltenstherapie schneidet dabei bisher
am besten ab, sie ist wirksamer als routinemäßige
medizinische Behandlung oder Entspannungsverfahren.
Eine numbers to treat (NNT) von nur 2 macht
deutlich, dass es sich hier um einen eindeutigen
Effekt handelt, wie er bei Wirksamkeitsnachweis von
Medikamenten selten ist. Dabei besserte sich nicht
nur Müdigkeit sondern auch das allgemeine
Funktionsniveau Angst und Stimmung, Manko der
Studien bei nur gering betroffenen Patienten und bei
sehr schwer betroffenen P. war der Effekt weniger
eindeutig, kein Nachweis bisher für Gruppentherapie.
(Price JR, Couper J Cognitive behaviour therapy for
adults with chronic fatigue syndrome,The
Cochrane Library, Issue 2, 2001,) Am
ehesten ist sonst eine aktivierende
Therapie (Sport Bewegung) angezeigt. Letztere hat
auch einen vorbeugenden Effekt gegen die nicht
selten eintretende Fettsucht und andere
kardiovaskuläre Risikofaktoren als Folge der
ängstlichen Untätigkeit. Bettruhe oder
ähnliches kontraindiziert.
![]()
Die Prognose des
chronisches Müdigkeits- bzw. Erschöpfungssyndroms in
der Behandlung hängt im Wesentlichen davon ab, ob
die Betroffenen überhaupt bereit sind sich motiviert
auf eine Behandlung einzulassen. Ein
Krankheitsgewinn (Rentenverfahren etc.)
verschlechtert die Behandlungsaussichten,
Rentenverfahren und lange Krankschreibungen
unterminieren die Motivation zur Behandlung.
Mitgliedschaft in einer Selbsthilfegruppe
verschlechtert die Prognose, da letztere in der
Regel von Psychotherapie und Trainingsprogramm eher
abraten und versuchen den Krankheitsgewinn zu
fördern. Der Schweregrad der Störung hat keinen
Einfluss auf die Prognose. Br J Psychiatry 2002 181:
248-252.[Abstract]
[Full Text] Insgesamt ist die Studienqualität
zu diesem Syndrom noch mangelhaft. Es gibt bisher
keine aussagekräftigen Studien, die bezüglich der
sicherlich insgesamt erhöhten psychiatrischen
Komorbidität Klarheit schaffen, bisher keine Tests,
die das Ausmaß der Behinderung in
Begutachtungssituationen eindeutig quantifizieren.
S. Ross et al., Arch Intern Med. 2004;164:1098-1107
ABSTRACT |
FULL TEXT |
PDF Letztere wären sozialmedizinisch besonders
wichtig, da CSF- Patienten besonders häufig
arbeitsunfähig geschrieben werden und Frührente
beantragen. Occup.
Environ. Med. 2006;63:570-572.ABSTRACT
Quellen / Literatur:
siehe
auch unter Fibromyalgie und unter MCS s |
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