Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

Delirium oder Delir

Ein Delirium ist ein ätiologisch unspezifisches Syndrom, das charakterisiert ist durch gleichzeitig bestehende Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotionalität und des Schlaf Wach Rhythmus. Es handelt sich damit um ein akutes organisches Psychosyndrom oder eine rückbildungsfähige (symptomatische) Psychose vom akuten exogenen Reaktionstyp.  Umgangssprachlich wird oft von einem Verwirrtheitszustand, akuter Verwirrtheit  oder Durchgangssyndrom gesprochen.

Ein Delirium ist eine akute zeitweise und in der Regel reversible psychische Störung (im Gegensatz zu einer Demenz, die sich schleichend und progredient entwickelt) mit signifikanter Verschlechterung verschiedener psychischer Funktionen. Stark vereinfacht könnte man ein Delirium auch einen akuten Verwirrtheitszustand nennen. Symptome sind Bewusstseinsstörungen, Veränderung kognitiver Funktionen, mit akutem Beginn und Fluktuieren der Symptomatik. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus gehören in 90 % zu den auffallendsten Symptomen. Reversibel sind die Symptome wenn die zentrale Funktionsstörung nicht auch zu strukturellen Läsionen im ZNS geführt hat. Wichtig ist die akute sofortige Unterscheidung von einer Demenz. Letztere Unterscheidung ist insofern oft nicht einfach, als 22% bis 89% der stationär aufgenommenen Dementen zusätzlich ein Delirium haben. Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Bei Aufnahme ins Krankenhaus haben 14 bis 24% der über 65 jährigen ein Delir, die Zahlenangaben zum während des Krankenhausaufenthaltes erworbenen Delirium bei Älteren schwanken zwischen 6-56%. In 15-53% der Älteren tritt ein solcher Verwirrtheitszustand nach einer Operation auf, bei 70-87% der älteren Intensivstationspatienten ist ein Delirium vorhanden. Bis zu 83% aller Menschen müssen einen solchen Zustand im Sterben erleben. Ein Delirium wird mit den nachlassenden geistigen Fähigkeiten im Alter wahrscheinlicher. Umgekehrt wird ein Delirium aber besonders häufig bei jüngeren Menschen übersehen, dies geschieht besonders dann, wenn die Krankenhauseinweisung nicht von den ambulant behandelnden Ärzten erfolgt oder bei den Betroffenen eine psychische Störung vorbekannt ist. ( Swigart et al. Psychosomatics 2008 49:104-108).Ein Delirium vergrößert die Sterblichkeit bei und nach Krankenhausaufenthalten nach verschiedenen Studien erheblich. Zeitige Diagnose und Behandlung verbessern die Prognose deutlich. Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662., The British Journal of Psychiatry 1982 140: 149-153 JAMA, April 14, 2004; 291(14): 1753 - 1762. The Annals of Pharmacotherapy: 2006. 40,/11, 1966-1973 Arch Intern Med. 2007;167(15):1629-1634.  JAMA. 2008;300(24):2898-2910

Nach den amerikanischen Leitilinien (APA) sollte unterschieden werden zwischen:

  • einem Delirium bei einer allgemeinen körperlichen Erkrankung
  • einem Substanz induzierten Delirium
  • einem Delirium mit multifaktoriellen Ursachen
  • und einem Delirium bei den die Ursache nicht angegeben oder bekannt ist.

Delire zeigen oft lebensbedrohliche Situationen an. In den USA geht man davon aus, dass Delire für die Hälfte aller Krankenhaustage bei älteren Patienten verantwortlich sind. Ein Delirium tritt als Komplikation jedes 5. Krankenhausaufenthaltes bei über 65 jährigen auf, in den USA geht man von Kosten von $2,500 pro Patient und ungefähr $6.9 Milliarden Dollar Kosten pro Jahr für die Versicherung Medicare alleine für die Kosten im Krankenhaus aus. Hinzukommen daraus folgende Heimkosten, Rehakosten und die anschließende Versorgung zu hause. (N Engl J Med 2006;354:1157-65). Delirien können bei Personen ohne vorbestehende intellektuelle Einbußen auftreten, häufiger liegt jedoch bereits eine Erkrankung oder Vorschädigung des Gehirns vor. Ein Delirium ist gewöhnlich ein akutes, nicht ein unmerklich beginnendes Syndrom. Ein Delirium ist eine Störung der Erkennung und initialen Verarbeitung von Information, die Demenz ist gekennzeichnet durch Beeinträchtigung von Erinnerung und Erkennung. Delire sind häufig die ersten und nicht ganz selten auch die einzigen Zeichen einer schweren körperlichen Erkrankung. Bei hochgefährdeten Patienten kann eine Delirium durch eine Kleinigkeit, wie eine einzige Schlaftablette ausgelöst werden. Bei weniger gefährdeten Patienten entwickelt sich ein Delirium meist nur als Komplikation verschiedener gleichzeitig auftretender Stressfaktoren wie beispielsweise Narkose, großer operativer Eingriff und zusätzliche Psychopharmakagabe. Entsprechend muss in der Regel nach verschiedenen Ursachen gesucht werden. (s.u.) Insbesondere anticholinerge Medikamenten können Delirien auslösen, bei Menschen mit einem Delirium ist die anticholinerge Aktivität im Serum erhöht, Cholinesterasehemmer scheinen auch bei Delirien, die nicht durch Medikamente verursacht wurden eine gewisse Besserung zu bewirken. Aus diesen Gründen nimmt man an, dass ein cholinerges Defizit an den Neuronen im Gehirn bei der Entstehung von Delirien eine Rolle spielt. Auch ein Dopaminüberschuss kann auslösend sein- was erklärt warum Neuroleptika wirksam in der Behandlung sind.

Diagnostische Kriterien des Delirs nach ICD−10 (F05)

A. Bewusstseinsstörung
verminderte Klarheit in der Umgebungswahrnehmung
Wahrnehmungsstörungen
reduzierte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und umzustellen

B. Störung der Kognition, manifestiert durch zwei Merkmale
Beeinträchtigung des Immediatgedächtnisses und des Kurzzeitgedächtnisses bei relativ intaktem Langzeitgedächtnis
Desorientiertheit zu Zeit, Ort und Person

C. Psychomotorische Störungen (mind. ein Merkmal)
rascher, nicht vorhersagbarer Wechsel zwischen Hypo− und Hyperaktivität
verlängerte Reaktionszeit
vermehrter oder verminderter Redefluss
verstärkte Schreckreaktion

D. Störung des Schlaf−Wach−Rhythmus (mind. ein Merkmal)
Schlafstörung, in schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit, mit oder ohne Schläfrigkeit am Tage oder Umkehr des Schlaf−Wach−Rhythmus
nächtliche Verschlimmerung der Symptome
unangenehme Träume oder Alpträume, die nach Erwachen als Halluzinationen oder Illusionen weiter bestehen können

E. Plötzlicher Beginn und Tagesschwankungen des Symptomverlaufes

F. Objektiver Nachweis aufgrund Anamnese, körperlichen, neurologische und laborchemischen Untersuchung einer zugrunde liegenden zerebralen oder systemischen Krankheit, die für die klinischen Symptome unter A.- D. verantwortlich gemacht werden kann. Kommentar: Affektive Störungen wie Depression, Angst oder Furcht, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie oder staunende Ratlosigkeit, Wahrnehmungsstörungen (Illusionen, Halluzinationen, meist optische) und flüchtige Wahnideen sind typisch, aber diagnostisch nicht spezifisch

Diagnostische Kriterien des Delirs nach DSM-IV

A. Bewusstseinsstörung (d. h. reduzierte Klarheit der Umgebungswahrnehmung) mit eingeschränkter Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu richten, aufrecht zu erhalten oder zu verlagern
B. Veränderung kognitiver Funktionen (Störungen des Gedächtnisses, der Orientierung und Sprache) oder Entwicklung einer Wahrnehmungsstörung, die nicht besser durch eine bereits bestehende oder sich entwickelnde Demenz erklärt werden kann.
C. Entwicklung des Störungsbildes innerhalb einer kurzen Zeitspanne (Stunden oder Tage) und Fluktuation der Symptomatik im Tagesverlauf.
D. Verursachung des Störungsbildes durch einen medizinischen Krankheitsfaktor.
 

Meist wird zwischen der hyperaktiven und hypoaktiven Form des Deliriums unterschieden,  Mischformen oder der Übergang von einer Form in die andere ist aber häufig. Die Patienten mit einem hyperaktiven Delirium haben meistens eine Hyperarousal und können sehr empfindlich auf ihre unmittelbare Umgebung reagieren. Sie können in diesem Rahmen schnell verbal und körperlich bedrohend und aggressiv werden. Sie sind oft unruhig, zupfen häufig an der Kleidung und zeigen eine Weglauftendenz.  Die Patienten die an einer hypoaktiven (oder stillen) Form des Deliriums leiden sind vorzugsweise passiv und zeigen ansonsten alle o.g. Symptome des Deliriums. Die hypoaktive Form ist die häufigste Form des Delirs, was der Grund ist, warum ein Delirium häufig übersehen wird. Die Betroffenen berichten ihre Halluzinationen nicht, da sie oft still dasitzen oder liegen fällt die Desorientierung erst durch Befragen auf. Beim Hypoaktiven Delir finden sich auch wenig vegetative Zeichen Die Diagnose wird durch eine Erhebung des Psychischen Befundes ergänzt durch eine Fremdanamnese gestellt. Insbesondere wird dabei Bewusstsein, Orientierung, Auffassung, Konzentration, Gedächtnis und Merkfähigkeit   untersucht, es wird aktiv nach Wahrnehmungsstörungen (beispielsweise Wahn, Ich-Störungen, Halluzinationen) gesucht, die Aufmerksamkeit geprüft. Der psychische Befund erlaubt dann die Differenzierung zwischen Demenz, Depression oder Delirium, die erhebliche Konsequenzen hat. Da fast jeder 3. alte Mensch, der ins Krankenhaus kommt ein Delirium entwickelt sollte die psychiatrische Untersuchung zu den Eingangsuntersuchungen dazugehören, wie das Routinelabor.

Das Delirium ist von körperlicher Erregung begleitet, die bei einer Demenz meist nicht vorhanden ist. Delirpatienten befinden sich länger in stationärer Behandlung, die sich zudem komplikationsreicher gestaltet, und müssen häufiger danach in ein Seniorenheim umsiedeln.

Die Erhebung des psychischen Befundes ist entscheidend zur Diagnose eines Deliriums. Je früher diagnostiziert wird, umso besser die Prognose.

Oft sind an der Entstehung mehrere Ursachen beteiligt.  Demenz ist der größte Risikofaktor für die Entwicklung eines Delirs, 25% - 75% der Patienten mit einem Delirium haben eine Demenz, Durch eine Demenz verfünfacht sich das Risiko ein Delirium zu bekommen. Besonders hohe Risiken für ein Delirium bestehen bei allen schweren körperlichen Erkrankungen, psychischen Störungen in der Vorgeschichte, Männer mehr als Frauen, abnormale Serumnatriumspiegel, Schwerhörigkeit, Sehstörungen.  Umweltfaktoren die ein Delirium begünstigen sind Umzug, Reisen, fehlen einer Uhr im Zimmern, Fehlen der Lesebrille. Krankheiten die häufig einem Delirium vorausgehen: Erkrankungen des zentralen Nervensystems: Schädelhirntraumen, epileptische Anfälle, postiktale Dämmerzustände, Hypertensive Enzephalopathie, Gefäßerkrankungen, degenerative Erkrankungen. Stoffwechselstörungen: Leber- oder Nierenversagen, Anaemie, Hypoglycämie, niedriger Vitamin B1 oder B12 Spiegel, Lerner V, Kanevsky M. Hormonstörungen, Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen, Störungen des Säure/Basenhaushalts, Harnwegsinfekt oder Harnverhaltung. Herzlungenerkrankungen. Schock, Verschiedene Vergiftungen, Entzug, Infektionen (z.B. Akute Meningitis, Enzephalitis, Pneumonien, Sepsis, Fieber, Toxine) Tumore, Polytrauma, Lawlor PG, Bruera ED. schwere Traumen, hohes Fieber, postoperativ nach großen Operationen. Drogen die ein Delirium auslösen können sind z.B.: Alkohol, Amphetamine, Kokain, Halluzinogene, Inhalantien, Opioide, Phenzyklidin (PCP), Sedativa, Hypnotika,.. Bei der Differentialdiagnose eines Delirs müssen u. a. auch Medikamentennebenwirkungen bedacht werden Besonders bei mehr als 6 Medikamenten besteht ein hohes Risiko eines Delirs. Bei 40% aller Delire spielen Medikamente eine ursächliche Rolle. Fast jede Medikametengruppe kann Delirien auslösen, am häufigsten ist dies bei Medikamenten mit anticholinergen Nebenwirkungen,  Beruhigungsmitten und Narkosemitteln. Berichtet sind Delire insbesondere unter: .  Anaesthetika, Analgetika, Antiasthmatika, Antibiotika (z.B Penicilline,Cephalosporine, Sulfonamide, Isoniazid, Gyrase−Hemmer..), Antidiabetika, Antiepileptika, Antihistaminika, Benzodiazepine, Blutdruckmittel, Herzmedikamente (z.B. Digitalis−Präparate, Diuretika), Lungenmedikamente (wie Oxitropiumbromid, Ipratropiumbromid ) Parkinsonmedikamente, Corticosteroide, Koh YI, Choi IS, Shin IS, Hong SN, Kim YK, Sim MK. Magendarmmittel, Muskelrelaxantien, Immunsuppressiva, Lithium, Virustatika, alle Medikamente die anticholinerge Nebenwirkungen haben (für den Laien erkennbar z.B. an Mundtrockenheit wie z.B. Atropin, Scopolamin, Ipratropium, anticholinerge Parkinsonmedikamente (wie Biperiden, bzw. Akineton-retard ®, Artane ®, Parkopan ®, Sormodren ®, Tremarit ®) trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Urologika ( wie Oxybutinin, Propiverin, Tolterodin, Trospiumchlorid), Gifte die ein Delirium auslösen können: Cholinesterasehemmer, Organophosphate, Insektizide, CO, CO2, Lösungsmittel, Kleber, Benzindämpfe... Besonders häufig sind Delirien bei Menschen, die vor einer stationären Aufnahme mit Benzodiazepinen behandelt wurden. Neben der Korrektur von Stoffwechselentgleisungen ist daher die Anamnese hinsichtlich des Benzodiazepingebrauchs eine wichtiger Frühindikator. Arch Intern Med. 2007;167(15):1629-1634. Nach operativen Eingriffen kommt es bei 5 bis 15% der Patienten zu einem Delir, welches eine ernste und potentiell tödliche Komplikation darstellt. Das Zusammenwirken verschiedener anticholinerger Medikamente scheint besonders bedeutsam zu sein. Benoit H. Mulsant, MD et al.2003; Bei zusätzlich bestehenden Risikofaktoren wie hohem Alter, medikamentöser Mehrfachtherapie, somatischen und psychiatrischen Störungen findet sich eine noch wesentlich höhere Inzidenz. Bei Operationen am offenen Herzen und orthopädischen Eingriffen sind über die Hälfte der Patienten betroffen. Strittig aber nicht unwahrscheinlich ist, dass eine fremde Umgebung bei Demenzkranken und insbesondere ein Intensivstationsaufenthalt generell ein Delirium zumindest begünstigen kann.

Das Delirium beeinträchtigt die postoperative Mobilisierung und Rekonvaleszenz der Patienten und führt zur Verlängerung des stationären Aufenthalts. Die Gefahr einer dementiellen Entwicklung als Spätfolge des Delirium bei älteren Patienten wird in der Literatur diskutiert. Zu den Maßnahmen der Prophylaxe zählen die Behandlung von metabolischen Entgleisungen, Ausgleich von Elektrolytstörungen und Therapie von neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen. Verhaltensmaßnahmen, die die Orientierung des Patienten nach der Operation erleichtern, haben eine günstige Wirkung. (Galinat,Eriksson M, Samuelsson E, Gustafson Y, Aberg T, Engstrom KG. Besonders gefährdet sind ältere Menschen über 65 m>f, Menschen mit prämorbiden kognitiven Störungen, Demenz, Depression, immobile Menschen, Menschen die in ihrem Seh- und Hörvermögen beeinträchtigt sind, Flüssigkeitsmangel, Mangelernährung, Behandlung mit vielen Psychopharmaka, schwerer körperlicher Krankheit, Stoffwechselstörungen, Schlaganfällen, Hypoxie, Schock, Fiber oder Unterkühlung, Suchtkranke aber auch allgemein Menschen nach großen Operationen oder Traumen oder beispielsweise mit HIV- Infektion aber auch andere schwere Infektionen. Cochrane Database Syst Rev. 2001;1:CD000395.

Die Dauer ist meist Stunden bis 10 oder 12 Tage, selten auch 2 Monate. Bei älteren Menschen ist die Dauer meist länger. Man unterscheidet je nach Stadium ein Prä- oder Volldelir. Das Delirium ist eine komplexe Störung, die bei älteren Menschen mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergeht. Frühere retrospektive Studien haben gezeigt, dass das Delirium bei älteren Menschen auf dem Notfall häufig nicht erkannt wird. Vorboten sind manchmal Schlaflosigkeit, Zittern und Angst. Die Symptome wechseln häufig stark, sogar innerhalb von Minuten und verschlechtern sich gegen Abend. Innerhalb kurzer Zeit kann ein Patient völlig gegensätzliche Emotionen zeigen. Das Denken wird ungeordnet, die Sprache ist verwaschen und schnell, geht mit Neologismen, aphasischen Symptomen oder chaotischem Sprachmuster einher. Schlafmuster und Essgewohnheiten sind meist komplett gestört. Die Aufmerksamkeit ist schwer beeinträchtigt Manche Patienten werden ruhig oder apathisch, andere agitiert und hyperaktiv. Es geht meist mit einer Störung des Bewusstseins, des Kurzzeitgedächtnisses, Desorientiertheit, und Sprach- oder Sprechstörungen einher. Wahrnehmungsstörungen, sind häufig insbesondere illusionäre Verkennungen und Halluzinationen, dabei insbesondere visuelle Halluzinationen, (im Volksmund deshalb weiße Mäuse sehen), akustische, sensible (»haptische«) u. andere Halluzinationen kommen ebenfalls vor, wahnhafte Verkennung der Umgebung, Fehlinterpretationen von Handlungen oder der Umgebung sind häufig. Ein Delirium beinhaltet häufig eine stark erhöhte Suggestibilität, manchmal treten unruhige Nestelbewegungen auf. Schlafstörungen und emotionale Störungen sind die Regel, hyperaktive (agitierte) und hypoaktive (lethargische) Zustände kommen häufig vor. Angst Depression, Reizbarkeit, Wut, Euphorie und Apathie kommen auch im Wechsel oder isoliert vor.

Jeder Patient mit einem Delirium sollte psychiatrisch, neurologisch und internistisch untersucht werden.

Ein Delirium bedarf immer einer Behandlung, kann im Zweifel immer lebensgefährlich sein, neben psychiatrischer Behandlung ist eine sorgfältige organische Diagnostik und Überwachung erforderlich. Labor, Überprüfung der bisher eingenommenen Medikamente, EEG und Röntgenuntersuchungen sind oft notwendig, nicht selten ist auch eine Intensivstation erforderlich. Manchmal ist eine spezielle Behandlung nach der Ursache möglich, z.B. Physostigmin bei anticholinergem Delir. Überwachung der Vitalfunktionen, Flüssigkeits- und Elektrolytenzufuhr sind neben der symptomatischen Therapie notwendig. Oft besteht im Anschluss eine Erinnerungslücke für ein Delir, ältere Menschen erholen sich nicht immer vollständig. Ein delirantes Zustandsbild kann eine Demenz überlagern oder sich zu einer Demenz weiterentwickeln. Das EEG zeigt meist eine diffuse Verlangsamung mit Auftreten von Delta und Thetaaktivität, die zum Ausmaß der kognitiven Beeinträchtigung parallel geht. 

Für eine endgültige Diagnose müssen leichte oder schwere Symptome in jedem der folgenden Bereiche vorliegen:

  1. Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit (auf einem Kontinuum zwischen leichter Bewusstseinsminderung und Koma; reduzierte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auszurichten, zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und umzustellen).

  2. Globale Störungen der Kognition, Wahrnehmungsstörungen, wie Verzerrungen der Wahrnehmung, Illusionen und meist optische Halluzinationen; Beeinträchtigung des abstrakten Denkens und der Auffassung, mit oder ohne flüchtige Wahnideen, aber typischerweise mit einem gewissen Grad an Inkohärenz; Beeinträchtigung des Immediat- und des Kurzzeitgedächtnisses, aber mit relativ intaktem Langzeitgedächtnis; zeitliche Desorientiertheit, in schweren Fällen auch Desorientierung zu Ort und Person.

  3. Psychomotorische Störungen (Hypo- oder Hyperaktivität und nicht vorhersehbarer Wechsel zwischen beiden; verlängerte Reaktionszeit; vermehrter oder verminderter Redefluss; verstärkte Schreckreaktion).

  4. Störung des Schlaf Wach Rhythmus (Schlafstörungen, in schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit oder Umkehr des Schlaf Wach Rhythmus; Schläfrigkeit am Tage; nächtliche Verschlimmerung der Symptomatik; unangenehme Träume oder Alpträume, die nach dem Erwachen als Halluzinationen weiter bestehen können).

  5. Affektive Störungen wie Depression, Angst oder Furcht, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie oder staunende Ratlosigkeit.Der Beginn ist gewöhnlich akut, im Tagesverlauf wechselnd, die Gesamtdauer der Störung beträgt weniger als sechs Monate.

Fremdbeurteilung von Delirien nach der Confusion Assessment Method (Inouye SK., Desai MM, Bogardus ST Jr, Williams CS, Vitagliano G, Inouye SK. Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, Speroff T, Gautam S, Bernard GR, Inouye SK.)

  1. akuter Beginn und fluktuierender Verlauf a)- gibt es Hinweise auf eine akute psychische Veränderung, b)- schwankt das (abnorme) Verhalten im Tagesverlauf,

  2. Aufmerksamkeitsstörung a)- hat der Patient Schwierigkeiten, seine Aufmerksamkeit auszurichten, b)- ist er zum Beispiel leicht ablenkbar, c)- hat er Probleme, einem Gespräch zu folgen

  3. Inkohärenz a)- war das Denken des Patienten ungeordnet und inkohärent, b)- etwa im Gespräch weitschweifig, und am Thema vorbei c)- mit einem unklaren und unlogischen Gedankengang, d)- oder mit einem unvermittelten Springen von Thema zu Thema,

  4. veränderte Bewusstseinslage a)- wach, b)- hypervigilant , überreizt, c)- lethargisch (müde, leicht weckbar), d)- stuporös (schwer weckbar), e)- komatös (nicht weckbar)

Ein Delirium kann sich plötzlich, bzw. im Verlauf von Stunden entwickeln. Oft gibt es aber besonders bei den alten Patienten tage- oder wochenlange Vorboten.

Differenzialdiagnose: Besonders leicht werden die hypoaktiven oder lethargischen Delire übersehen. Je älter die Patienten sind und umso mehr sie schwer körperlich krank sind um so mehr stehen die hypoaktiven Delire im Vordergrund. Verwechslungen mit schweren Depressionen sind besonders bei diesen hypoaktiven Formen möglich. Bis zu 40% der Delirien sollen nach Literaturangaben mit Depressionen verwechselt werden. Kognitive Defizite sind bei depressiven Patienten in der Regel nur leicht. Eine Störung des Bewusstseins der gröbere kognitive Defizite gehören nicht zu den Symptomen einer Depression. Menschen mit Depressionen sind manchmal auch wahnhaft, dann handelt es sich meist um einen Schuld- oder Versündigungs-, Verarmungswahn. Bei deliranten Patienten tauchen eher schnell wechselnde unspezifische Wahninhalte und Verfolgungsideen auf. Der Affekt wechselt im Delirium häufig.Menschen mit Depressionen haben häufig eine entsprechende Vorgeschichte, die depressiven Gefühle sind anhalternder als bei dem Delir. Manien kann man mit einem hyperaktiven Delirium verwechseln auch hier besteht eine Verminderte Aufmerksamkeit, Agitation, rasche Fluktuationen und psychotische Symptome. Es gibt aber bei Manien fast immer eine entsprechende Vorgeschichte, die auf eine bipolare Störung hinweist, das EEG ist bei Manien normal. Auch delirante Patienten können suizidal werden. Ein Delirium ist von einer Demenz zu unterscheiden. In der Regel hilft bereits die Anamnese. Es gibt keine akute Demenz, diese entwickelt sich immer über Monate und Jahre. Bewusstseinsstörungen gehören nicht zu einer Demenz. Schwierig wird eine Unterscheidung dadurch, dass Demenz oder leichte kognitive Störungen ein Risikofaktor für die Entwicklung eines deliranten Zustandes sind, ein delirantes Zustandsbild kann eine Demenz überlagern . Umgekehrt kann sich ein Delirium zu einer Demenz weiterentwickeln. Ein EEG hilft insbesondere ein Delirium von einer Demenz,  einem non-convulsiven Status epilepticus zu diagnostizieren oder eine focale intracranielle Läsion als Ursache der Verwirrtheit auszuschließen. Kernspintomograhien sind bei deliranten Patienten kooperationsbedingt kaum möglich und nur sehr selten indiziert. Ein CCT sollte fokalen neurologischen Symptomen, Verwirrtheit nach einem Schädeltrauma oder Sturz, oder bei Hirndrucksymptomen durchgeführt werden. Lumbalpunktionen sind nur bei V.a. Meningitis sinnvoll.

Vorbeugend sollten Patienten frühzeitig mobilisiert werden, nicht pharmakologische Maßnahmen sollten nach Möglichkeit die Notwendigkeit und Dosis von Psychopharmaka vermindern.  Schlafmangel sollte bei kranken alten Menschen vermieden werden, Kommunikationshindernisse müssen zeitig beseitigt werden (Brille, Hörgerät,..) Flüssigkeitsmangel muss frühzeitig ausgeglichen werden. Nach Ops sollte mit Sauerstoffgabe nicht gespart werden, zeitig die Elektrolytbalance hergestellt werden, Schmerzen ausreichend behandelt werden, zeitige Ernährung, und in Gang bringen der Magendarm und Blasenfunktion gelten ebenfalls als wichtig. Menschliche Zuwendung und Familienbesuche helfen ebenfalls Delire abzuwenden und zu bessern. In der Behandlung steht die Suche nach der Ursache mit an erster Stelle. Medikamentös: im Zweifel wird Thiamin zur Vorbeugung der Wernickeenzephalopathie verabreicht. Haloperidol ist am besten untersucht The Annals of Pharmacotherapy: 2006. 40,/11, 1966-1973. Pipamperon ist bei älteren Patienten eine Alternative, Benzodiazepine werden nur beim Entzugs- Delirium eingesetzt. Clomethiazol setzt eine gute Überwachung von Kreislauf und Lungefunktion voraus.

Nichtpharmakologische Interventionen beim Delir:

  1. Möglichst wenig immobilisierende Katheter, Infusionen etc. verwenden, möglichst wenig festschnallen,

  2. Bettlägerigkeit vermeiden, möglichst früh mobilisieren.

  3. Auf Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr achten.

  4. Brille, Hörgerät verfügbar halten und anbieten

  5. Flüssigkeitsmangel korrigieren und Trinkmenge überwachen, Flüssigkeits- und Elektrolytbilanz überwachen

  6. Schmerzen behandeln

  7. Stuhl- und Harn- Entleerungen überwachen

  8. Medikamente auf Notwendigkeit überprüfen

  9. Unterstützende und die Orientierung fördernde Kommunikation mit dem Patienten

  10. Uhr, Kalender, Familienfotos, und bekannte Gegenstände ins Zimmer oder auf den Nachttisch, ausreichend Licht. 

  11. Wenn möglich kognitiv stimulierende Aktivitäten wie Kreuzworträtsel, Zeitung lesen, Unterhaltung mit dem Bettnachbarn etc. fördern

  12. Schlafwachrhythmus fördern, z.B. mit Entspannender Musik., Hand halten, vorsichtige Massage, warme Getränke,..

  13. Möglichst wenig Aufregung vor der Patient schlafen soll. Nachtmedikation etwas zeitiger geben, laute Geräusche zur Bettgehzeit vermeiden, etc

  14. Als Alternative zu Fixierungen versuchen Angehörige zur Überwachung bzw. zum "Sitting" zu gewinnen. Die Patienten benötigen in der Regel eine 1:1 Betreuung.

  15. Vor Entlassung aus dem Krankenhaus Sicherstellung der häuslichen Versorgung, ggf. Kontrolltermin beim zuständigen Facharzt für Neurologie und/oder Psychiatrie.

Medikamentöse Behandlung

  1. Behandlung und Einstellung der Grunderkrankung, z.B. Sauerstoffgabe bei entsprechendem Mangel, Behandlung vorhandener Infektionen, oder einer Dehydration, adäquater E-lytausgleich (cave bei Hyponatriämie Gefahr der pontinen Myelinolyse) etc.
  2. Eventuell auslösende Medikamente absetzen, insbesondere psychotrope Substanzen, Narkotika, und Anticholinergika
  3. Im Zweifel Thiamin zur Vorbeugung der Wernickeenzephalopathie
  4. Sicher nachgewiesene Unterschiede in der Wirksamkeit gibt es zwischen den einzelnen Antipsychotika nicht. Die Auswahl richtet sich nach den Symptomen und den Nebenwirkungen.
  5. Haloperidol ist nach wie vor die Substanz der Wahl. Je nach Zustand, Alter und Art der Symptome 0.5-2 mg alle
    2-12 h, ggf bei starker Agitation ergänzt durch bedarfsweise Lorazepam, QTc Interval überwachen, Nicht indiziert bei Patienten mit M. Parkinson oder Lewy body Demenz. Haloperidol sediert wenig, ist kaum anticholinerg, und hat wenig hypotensive bzw. orthostatische Synkopen auslösende Risiken. Pipamperon ist bei älteren Patienten eine Alternative.
  6. Für Haloperidol, wie für alle im folgenden genanten Antipsychotika gilt, nur soviel wie nötig und nur solange wie nötig. => Absetzen nicht vergessen.
  7. Es sollte bei allen Antipsychotika mindestens 20 min  vor der nächsten Dosis des Antipsychotikums gewartet werden, es braucht einfach mindestens 20 min um zu wirken.
  8. Alternativ Olanzapin 2.5-5 mg 1-2x/d, stärker sedierend. Sehr alte Patienten und primär hypoaktive Patienten sprechen kaum an.
  9. Quetiapin  12.5-100 mg ähnlich wie Olanzapin sedierend. häufig orthostatische Hypotension (cave Sturzgefahr und Synkopengefahr bei zu schneller Eindosierung). Am ehesten indiziert bei Patienten mit M. Parkinson oder Lewy body Demenz
  10. Risperidon 0.25-1 mg 1-2x/d, bessere Wirkung bei primär hypoaktiven Patienten
  11. Aripiprazol 5-30 mg 1x/d, bessere Wirkung bei primär hypoaktiven Patienten
  12. Clomethiazol (Distraneurin®) unter enger Überwachung des Kreislaufs und bei Patienten ohne pulmonale Erkrankungen nur bei Entzugsdelirien. Clomethiazol setzt eine gute Überwachung von Kreislauf und Lungefunktion voraus.  Benzodiazepine sind hier eine weniger riskante Alternative. Benzodiazepine sollten aber ebenfalls als Hauptmedikation nur bei Entzugsdelirien eingesetzt werden, sie verschlechtern sonst eher den Zustand, bzw. das Delir. Ergänzend und niedrig dosiert zum Neuroleptikum sind sie auch bei agitierten Delirien sonst indiziert.
  13. Experimentell sind bisher Behandlungen mit Donepezil oder anderen Acetylcholinesterasehemmern, Benzodiazepinantagonisten, und Mianserin, eine gesicherte Indikation besteht nicht.

Prognose

Ein Delirium verschlechtert die Prognose der Grunderkrankung, besonders schlecht ist die Prognose, wenn ein Delirium lange anhält.. Häufige Folgen sind Längere Dauer des Krankenhausaufenthaltes,  erhöhte Mortalität auch nach der Akutsymptomatik,  Einweisungen ins Pflegeheim. Nicht selten bestehen subsydromale Symptome noch längere Zeit weiter, ein Übergang in eine Demenz ist möglich.

Die Mehrheit der Patienten mit einem akuten Verwirrtheitszustand oder Delir leidet an an einer systemischen Ursache wie Austrocknung, Sepsis oder Medikamentennebenwirkungen. Eine zerebrale Computertomographie oder Kernspintomographie zeigt bei diesen Patienten nur selten Auffälligkeiten. Diese sind am ehesten zu erwarten, wenn sich bei der klinischen Untersuchung neurologische Herd- oder Seitenzeichen finden. Fehlen solche Hinweise und ist der Patient fiebernd, oder ausgetrocknet und hat eine vorbestehende Demenz, kann mit der Bildgebung auch zugewartet werden, oder diese kann mit sehr geringem Risiko unterlassen werden. (Acta Neurol Scand 2008: 118: 245–250).


 

Quellen / Literatur:

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