Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

Diagnose

Erkennung einer Krankheit und ihre Benennung mit dem entsprechenden (wissenschaftlichen) Ausdruck. Die Fähigkeit oder Kunst eine Krankheit oder ein momentanes Zustandsbild an ihren Hinweiszeichen oder Symptomen zu erkennen und von anderen Krankheiten zu unterscheiden. Diagnostik: Durchführung einzelner diagnostischer Untersuchungen, die zur Erkennung einer Krankheit führen. Man kann Diagnosen inhaltlich und formal in 2 Gruppen einteilen. 1) Eine syndromatologische Diagnose ordnet phänomenologisch-deskriptiv Symptome bzw. Syndrome ein. Hier geht es also um die Zuordnung von gemeinsam auftretenden Merkmalen oder Symptomen zu einer Diagnose. 2.) Eine nosologische Diagnose benennt Störungen oder Krankheiten nach ihren Ursachen. Bei vielen körperlichen Syndromen und psychischen Störungen sind die Ursachen hypothetisch - oder noch nicht ausreichend erforscht- und oft multifaktoriell. Eine eindeutige nosologische Diagnose ist daher oft ebenso hypothetisch wie eine primär syndromatologische Diagnose. Ähnliche Krankheitsbilder können unterschiedliche Ursachen haben, die selbe Ursache kann unterschiedliche Krankheitsbilder hervorrufen. Der Diagnostische Prozess folgt meist Regeln, die dem Arzt nur teilweise bewusst sind.  In der Regel führt eine Kombination von analytischen und nicht analytischen Entscheidungsprozessen Ärzte zur Diagnose. Bereits bei Abholung aus dem Wartezimmer registriert der Arzt Auffälligkeiten in Mimik, Gestik, Gangbild, Körperhaltung,  bei der Begrüßung die Stimme oder erkennbare Sprechstörungen, die Spontanschilderung der Beschwerden, Interpretation vor dem Hintergrund von gelerntem Wissen und eigenen Erfahrungen,  .. bei all diesen Beobachtungen werden Hypothesen gebildet, die durch weiteres Nachfragen oder Untersuchen überprüft werden. Die Untersuchung beabsichtigt normalerweise eine Bestätigung oder Widerlegung dieser Hypothesen, gibt es Auffälligkeiten, die zu den Hypothesen passen oder nicht dazu passen.  Voreilige Schlussfolgerungen unzureichende Verfolgung von Hypothesen, fehlende wichtige Daten, Vorerfahrungen, fehlende Überprüfung der ursprünglichen Hypothesen, Zeitdruck, übertriebener Glauben an technische Befunde,.. .. können zu  Fehldiagnosen führen.

Diagnostische Kriterien bezeichnen eine Kombination von Symptomen, Dauer und Intensität der Symptome, Laborbefunden, anderen apparativen Befunden und Ausschlussuntersuchungen, die es dem Arzt erlauben, das Vorliegen einer bestimmten Diagnose zu sichern. Meist handelt es sich dabei um Übereinkünfte von Fachgesellschaften nach Auswertung der Studienlage. Oft sind auch Entscheidungsbäume oder so genannte Algorithmen definiert bzw. vorgeschlagen, nach denen die Untersuchungen bei einem bestimmten Symptom durchgeführt werden um zu einer Diagnose zu kommen.

Diagnostizieren: eine Diagnose stellen. Diagnostiziert wird in der Regel zunächst mit einer Anamnese, also der Erhebung der Vorgeschichte durch Befragung des Patienten oder von Personen die die Krankheitserscheinungen beobachtet haben (Fremdanamnese). Erst auf dieser Grundlage kann sinnvoll eine körperliche Untersuchung und dann eventuell ergänzende technische Untersuchungen durchgeführt werden (Labor, EEG; EKG, Sonographie, Röntgen etc.). Auf jeder Ebene der Diagnostik sind Irrtümer möglich. Die Symptome verschiedenster Krankheiten überlappen sich erheblich. Ein Schulterschmerz kann ein Hinweis auf ein Überlastung, einen Sehnenriss dort, aber auch auf einen Herzinfarkt sein. Ist der Diagnostiker auf der falsche Fährte kann der Zeitverlust erhebliche Konsequenzen haben. EDV- basierte Hilfen sind bisher nicht besonders erfolgreich. Ausbildung und Erfahrung des Arztes sind weiter der beste Garant für eine zutreffende Diagnose. Eine Diagnose ist Voraussetzung für eine erfolgversprechende Behandlung einer Krankheit oder auch von Symptomen. Die Diagnose präzisiert damit den Behandlungsbedarf einer Krankheit oder von Symptomen und gibt auch Auskunft über die Prognose.

Differenzialdiagnose drückt aus, welche diagnostischen Alternativen in Betracht kommen. Letzteres bedeutet, dass wenn Differenzialdiagnose oder abgekürzt DD unter der Diagnose steht, dass die Diagnose nicht gesichert ist und andere Diagnosen als Alternative auch in Betracht kommen. DD bedeutet damit, dass noch keine definitive diagnostische Entscheidung gefallen ist. Ausschlussdiagnose, bedeutet, dass eine bestimmte Diagnose nur dann gestellt werden darf, wenn andere Ursachen einer Symptomatik ausgeschlossen worden sind. Auch viele Psychiatrische Diagnosen sind Ausschlussdiagnosen, die nur gestellt werden dürfen, wenn eine fassbare organische Ursache durch Untersuchungen ausgeschlossen wurde. Beispielsweise muss bei einer unklaren Gewichtsabnahme eines pubertierenden Mädchens ein Diabetes m. oder eine Schilddrüsenüberfunktion ausgeschlossen sein um die Diagnose einer Anorexia nervosa zu stellen. Auf viele so genannten funktionellen Störungen sind Ausschlussdiagnosen. Beispielsweise muss vor die Diagnose Fibromyalgie gestellt wird, eine rheumatische Erkrankung als Ursache der Schmerzen ausgeschlossen worden sein. Auch im Verlauf muss dann nicht selten nochmals überprüft werden, ob wirklich alle anderen Diagnosen ausgeschlossen worden sind. Der fehlende Nachweis einer organischen Ursache für geklagte Beschwerden bedeutet nicht automatisch, dass eine psychische Störung vorliegt. Es müssen dann zusätzlich die entsprechenden Kriterien erfüllt sein. Das gilt auch für alle anderen Ausschlussdiagnosen. Dies wird häufig bei Ausschlussdiagnosen nicht eingehalten. Manchmal ist dies auch nicht erforderlich, wenn die anderen in Betracht kommenden Differenzialdiagnosen keine therapeutischen Konsequenzen haben. Eine Arbeitsdiagnose ist eine bewusst vorläufige Diagnose, die erst durch Verlaufs- und Zusatzuntersuchungen gesichert werden muss, damit also eine zu überprüfende Hypothese und keine endgültige oder gar sichere Diagnose.

Fehldiagnose ist eine fehlerhafte Diagnose, real gehen die Symptome auf eine andere Erkrankung zurück. Die Fehldiagnose ist damit eine unrichtige Diagnose bei abgeschlossenem, diagnostischen Entscheidungsprozess. Letzteres kann dazu führen, dass ein Behandlung verspätet eingeleitet wird und die Besserungs- oder Heilungsaussichten vermindert werden. Fehldiagnosen können falsch negative Diagnosen sein, gemeint ist damit, dass die verantwortliche Krankheit nicht gefunden wurde, bzw. keine Krankheit gefunden wurde oder die richtige Diagnose ausgeschlossen wurde. Fehldiagnosen können falsch positive Diagnosen sein, gemeint ist damit, das eine nicht vorhandene oder nicht für die Symptome verantwortliche Krankheit diagnostiziert wird. Die Fehldiagnose wird dabei von der falschen Diagnose dadurch unterschieden, dass letztere Diagnose zwar durch weitere Untersuchungen nicht bestätigt wird, allerdings die falschen Diagnose für den Patienten keine negativen Auswirkungen hatte. Die Fehldiagnosenhäufigkeit in Großkrankenhäusern und Universitätskliniken wird für Mitteleuropa und Nordamerika bei etwa 10 % angegeben. Eine Studie (Kirch et al 2004) an einem deutschen Universitätsklinikum kommt dabei zu der für Laien erstaunlichen Feststellung, dass im Verlauf seit 1979 bis 2000 die Verbesserung der Technik nicht zu einer Verminderung der Fehldiagnosen geführt hat. Das amerikanische Ärzteblatt JAMA meldete, dass selbst seit 1930 die Rate an Fehldiagnosen nicht rückläufig ist. Ultraschall, Computertomographie, und Kernspintomographie haben die Rate an Fehldiagnosen nicht vermindert. Dies gilt allgemein und im Besonderen. Beispiel ist die Fehldiagnose der Blinddarmentzündung die zwischen 1987-1998 trotz Einsatz von Ultraschall, Computertomographie nicht zurückging. Anderseits führten Anamnese und klinische Untersuchung im Universitätsklinikum mit den Händen, Augen und Ohren schon in 75% der Fälle zur richtigen Diagnose, -ohne jede Technik. Laut Kirch sollen die wichtigsten Ursachen von Fehldiagnosen die Vernachlässigung der klassischen klinischen Untersuchungsmethoden, die inadäquate Gewichtung und Fehlinterpretation von Befunden apparativ-technischer Diagnoseverfahren und der erhebliche Rückgang der Obduktionsfrequenz in unseren Krankenhäusern sein. Die New York Times meldet, dass in den USA etwa 98000 Krankenhauspatienten pro Jahr an den Folgen von Fehldiagnosen und Fehlern von Krankenhausmitarbeitern sterben. Der diagnostische Prozess ist vielfältig störungsanfällig. Die diagnostische Abklärung erfolgt in der Regel nach einer Rangfolge in der die wahrscheinlichsten und häufigsten Diagnose zuerst in Betracht gezogen werden. So wird ein Arzt selten bei Erstkonsultation eines Patienten im mittleren Alter daran denken, dass seit 2 Wochen bestehende bisher unkomplizierte Rückenschmerzen auf Wirbelsäulenmetastasen zurückgehen, wenn keine Krebserkrankung bekannt ist. Würde er immer danach suchen, würde er sehr vielen Patienten ohne ausreichende Begründung eine Strahlenbelastung durch Röntgenuntersuchungen, unnötige Blutabnahmen etc zumuten. Übermäßiger (nicht ausreichend gezielter) Einsatz von technischen Untersuchungen und deren Überinterpretation führt ebenfalls häufig zu Fehldiagnosen. An sich unbedeutende Auffälligkeiten können den Blick für das Wesentliche trüben. Die meisten Arztbesuche erfordern nur eine kurze Konsultationszeit auch für eine korrekte Diagnose und Behandlung. Andererseits ist Zeitmangel oder Zeitdruck eine der besonders wichtigen Gefahrenquellen für Fehldiagnosen. Auch die Vorbildung des Patienten, der sich schon selbst eine Diagnose gestellt hat, kann eine Fehldiagnose fördern, insbesondere dann, wenn statt eigentlicher Beschwerden angelesene Zusammenstellungen geklagt werden. Selbstverständlich kann auch mangelnde Weiterbildung oder Ausbildung des Arztes eine Fehldiagnose begünstigen. Symptome und Befunde erlauben nicht immer eine sichere Diagnose, manchmal findet sich einfach keine Ursache für Beschwerden. Ärzte wie Patienten können dies je nach Persönlichkeit unterschiedlich gut akzeptieren. Nicht immer überwiegt die Erleichterung, dass "nichts Schlimmes gefunden wurde". Die Versuchung einfach einen Schuldigen zu benennen und damit eine Diagnose zu stellen ist dann manchmal groß. Auch solche Fehldiagnosen, können gravierende negative Folgen haben. Eine Liste von Faktoren, die Fehldiagnose begünstigen können wäre fast unendlich lange. Fehldiagnosen können zu fehlerhaften Behandlungen führen. Fehlerhafte Behandlungen sind andererseits verantwortlich für eine Vielzahl von Krankheiten und Todesfällen. Nicht immer, wenn der Pathologe das letzte Wort hat, hat die nicht gestellte Diagnose für den Patienten oder dessen Symptome eine Bedeutung gehabt. Es kann sich dabei auch um für die Symptome und die Prognose des Patienten irrelevante Befunde und Erkrankungen gehandelt haben. So finden sich bei vielen im hohen Alter verstorbenen Männern ein Prostatakarzinom, das nie Symptome machte, mit zunehmendem Alter häufiger klinisch unbedeutende Meningeome etc.

Diagnosen sind immer auch Arbeitshypothesen, oft sind sie vorläufig, sind es genaugenommen Verdachtsdiagnosen. Manchmal ist erst im zeitlichen Verlauf einer Erkrankungen eine Diagnose endgültig zu stellen. Dies gilt nicht nur für psychiatrische Diagnosen. Letztere werden überwiegend über erfragbare Symptome und die Zeitdauer ihres Vorhandenseins definiert, sind also grundsätzlich subjektiv und die Diagnosestellung ist auf die Mitarbeit des Patienten angewiesen. Bei psychischen Störungen gilt, Menschen haben nicht eine Diagnose, sie erfüllen die Kriterien einer psychischen Störung, oft auch gleichzeitig von mehreren psychischen Störungen =Komorbidität. Diagnosen sollten eindeutig in ihren Kriterien definiert sein, dies gilt für zwingend erforderliche wie für optionale Kriterien. Sie werden nach Ähnlichkeiten oder gemeinsamen Auslösern bzw. Ursachen gruppiert und in der Klassifikation ausführlich definiert. So können beispielsweise unspezifische Symptome wie Schlafstörungen, Reizbarkeit, allgemeine Empfindlichkeit, Erschöpfung, etc. Vorläufersymptome einer Schizophrenie sein, oder vergleichweise harmloser Ausdruck einer Stressbelastung sein. Auch bei organischen Krankheiten sind Diagnosen nicht immer eindeutig, und Erkrankungen lassen sich oft erst aus dem Verlauf oder der Verschlimmerung der Symptome diagnostizieren. Nicht bei jeder Diagnose ist Ursache, Symptome und Behandlung eindeutig definiert. Manche organischen Diagnosen sind aber auf Grundlage von Laborbefunden, Röntgenbildern etc. eindeutig. Psychische Störungen (ICD oder DSM) sind inzwischen schulenübergreifend nach den Symptomen definiert. Sowohl bei organischen Krankheiten als auch bei psychischen Störungen, bedeutet die Stellung einer Diagnose nicht immer, dass dem Patienten auch therapeutisch geholfen werden kann. Wenn letzteres nicht der Fall ist, kann eine Diagnose auch alleine durch das Wissen um die Diagnose belasten. Manchmal hilft es Betroffenen allerdings ihre Symptome einordnen zu können, auch wenn nicht geholfen werden kann.

Diagnosen sind die Voraussetzung für eine Beurteilung der Prognose einer Erkrankung und auch für die Erstellung eines Behandlungsplanes. Von der Diagnose hängt auch die Häufigkeit oder Notwendigkeit von Kontrolluntersuchungen ab. Das Ansprechen auf eine Behandlung kann eine Diagnose bestätigen, das fehlende Ansprechen auf eine Behandlung kann entsprechend Anlass sein, die Diagnose nochmals zu überprüfen.

Juristisch: Ein Patient hat keinen Anspruch auf Korrektur eines Arztbriefs, der seiner Meinung nach eine falsche Diagnose enthält. LG Aachen 1998-12-17, 6 S 190/98 Mit dieser Begründung wies das LG Aachen die entsprechenden Klage eines Mannes ab, der einen seiner Ansicht nach unrichtigen Arztbrief eines Facharztes an seinen Hausarzt korrigiert bekommen wollte. Der Arztbrief beinhalte nämlich eine eigenständige ärztliche Bewertung, auf die der Patient keinen Einfluss nehmen könne. Schließlich könne der Patient den Hausarzt auf die in seinen Augen bestehende Fehlerhaftigkeit des Briefes hinweisen. Eine Ausnahme könne nur für "objektiv nicht haltbare, ehrverletzende Diagnosen" gelten, so das Gericht. Zu ICD 10 und DSM-IV siehe unter Klassifikationskategorien

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Quellen / Literatur:

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Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der Ärztekammern , Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen ( Patientenbeauftragte), Unabhängigen Patientenberatung Deutschland - Sozialverband VdK Deutschland e.V. Verbraucherzentrale Bundesverband e.V., und Verbund unabhängige Patientenberatung e.V. gefördert von den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen

 

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Insbesondere dem ICD 10, dem DSM IV, AMDP- Manual, Leitlinien der Fachgesellschaften, Lehrbuch VT von J.Mragraf, Lehrbuch der analytischen Therapie von Thomä und Kächele, Lexika wie dem Pschyrembel, verschiedene Neurologie- und Psychiatrielehrbücher, Literatur aus dem Web, außerdem einer Vielzahl von Fachartikeln aktueller Zeitschriften der letzten 10 Jahre.Möglicherweise sind nicht alle (insbesondere kleinere) Zitate kenntlich gemacht. Durch Verwendung verschiedener Quellen konnte eine Mischung aus den unterschiedlichen Zitate nicht immer vermieden werden. Soweit möglich wird dies angezeigt. Falls sich jemand falsch oder in zu großem Umfang zitiert findet- bitte eine E-Mail schicken. Bitte beachten Sie: Diese Webseite ersetzt keine medizinische Diagnosestellung oder Behandlung. Es wird hier versucht einen Überblick über den derzeitigen Stand der medizinischen Forschung auch für interessierte Laien  zu geben, dies ist nicht immer aktuell möglich. 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