Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

Abhängigkeit

Substanzabhängigkeit: Syndrom von körperlichen, kognitiven und emotionalen Störungen sowie Störungen auf der Verhaltensebene und im sozialen Bereich, das durch den kontinuierlichen Konsum von psychoaktiven Substanzen über längere Zeit entsteht bzw. verstärkt wird, wobei der Missbrauch trotz deutlicher und auch subjektiv wahrgenommener negativer Folgen nicht aus eigener Kraft unterbrochen werden kann. Aus der Gewohnheit ist für den Betroffenen eine subjektive Notwendigkeit geworden, die oft dann vor allem anderen steht. Eine Liste von Suchtmitteln wird immer aktualisierungsbedürftig bleiben. Zu jeder Zeit haben Menschen  immer wieder neue psychotrope Substanzen entwickelt, von denen viele dann einen Teil der Verführten schwer geschädigt haben.  Alkohol und Nikotin bleiben aber in unserer Gesellschaft die folgenreichsten Suchtmittel, und die Suchtmittel, die am häufigsten zur Substanzabhängigkeit führen. Dies hat auch kulturelle und juristische Gründe.

 DSM-IV-Kriterien „Substanzabhängigkeit" (Alkoholabhängigkeit)

Ein unangepasstes Muster von Substanzgebrauch (Alkohol) führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen oder Leiden, wobei sich mindestens drei der folgenden Kriterien manifestieren, die zu irgendeiner Zeit in demselben 12-Monats-Zeitraum auftreten:

(1) Toleranzentwicklung, definiert durch eines oder folgenden Kriterien:

  1. Verlangen nach ausgeprägter Dosissteigerung, um einen Intoxikationszustand oder erwünschten Effekt herbeizuführen.
  2. deutlich verminderte Wirkung bei fortgesetzter Einnahme derselben Dosis.

(2) Entzugssymptome, die sich durch eines der folgenden Kriterien äußern:

  1. charakteristisches Entzugssyndrom der jeweiligen Substanz
  2. dieselbe (oder eine sehr ähnliche Substanz) wird eingenommen, um Entzugssymptome zu lindern oder zu vermeiden.

(3) Die Substanz wird häufig in größeren Mengen oder länger als beabsichtigt eingenommen.

(4) Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Substanzgebrauch zu verringern oder zu kontrollieren.

(5) Viel Zeit für Aktivitäten, um die Substanz zu beschaffen …

(6) Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Substanzmißbrauchs aufgegeben oder eingeschränkt.

(7) Fortgesetzter Substanzmißbrauch trotz Kenntnis eines anhaltenden oder wiederkehrenden körperlichen oder psychischen Problems, das wahrscheinlich durch den Substanzmißbrauch verursacht oder verstärkt wurde …

ICD-10 Kriterien Beispiel Alkohol

  1.  Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren.

  2. Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums.

  3. Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums.

  4. Nachweis einer Toleranz.

  5. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Inter­essen zugunsten des Alkoholkonsums, erhöhter Zeitaufwand, um den Alkohol zu konsumieren oder sich von den Folgen des Konsums zu erholen.

  6. Anhaltender Alkoholkonsum trotz Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen wie z.B. Leberschädigung durch exzessives Trinken.

Wo kommt Sucht her, machen Probleme Menschen zu Alkoholikern oder macht das Suchtmittel immer mehr Probleme.  Eine genetische Veranlagung zu Suchterkrankungen ist gesichert.  Die Unterscheidung zwischen den Symptomen, Ursachen und Folgen ist bei jeder Form des Drogenmißbrauchs schwierig. Man weiß, dass  ein zerrüttetes Elternhaus, inkonsequente Erziehung, inadäquate Betreuung, suchtkranke Eltern, Vernachlässigung, Misshandlungen,  ADHS,  oder Störung des Sozialverhaltens bei Kindern und Jugendlichen Süchte begünstigen. Bestimmte soziale Gruppen und deren Normen können die Entwicklung einer Suchterkrankung fördern. Suchterkrankungen verursachen andererseits sekundäre psychische Störungen, beispielsweise kann Cannabismissbrauch zu amotivationalen Syndromen oder drogeninduzierten Psychosen führen. Alkoholmissbrauch begünstig Gewalttätigkeit, Delinquenz und eine Verflachung der Persönlichkeit.  Alkohol- und Drogenmißbrauch verschlechtert den Verlauf von Essstörungen wie einer Bulimia nervosa, Persönlichkeitsstörungen oder psychischen Störungen wie Schizophrenien oder Depressionen erheblich. Sucht begünstigt allgemein ein Scheitern von Beziehungen, mangelnden beruflichen Erfolg, Arbeitslosigkeit und manchmal Verwahrlosung. Sucht führt nicht selten zur Verwahrlosung. Ob nun Delinquenz, Scheidung oder Arbeitslosigkeit im Einzelfall Ursache oder Auswirkung der Substanzabhängigkeit war, kann man nicht immer sicher unterscheiden. Sicher ist, dass Substanzabhängigkeit in der Regel die Lösung der Probleme erschwert. Alkohol- und/oder Substanzmißbrauch erhöht das
Risiko einer bleibenden Störung des Sozialverhaltens.
 

Abhängigkeit entsteht aus einem Zusammenwirken von genetischen Faktoren, Umwelteinflüssen in besonders empfindlichen Phasen der Gehirnentwicklung, kulturellen Faktoren und sozialen Faktoren. Eindimensionale Erklärungen der Ursachen greifen hier zu kurz. Besonders wichtig in der Entwicklung von Substanzabhängikeiten scheinen kritische Entwicklungsphasen in der Jugend zu sein. Bei Jugendlichen finden sich besondere Phasen der Hirnreifung in bestimmten Hirngebieten. Dabei entwickelt sich hier zeitgleich in den selben Regionen des Gehirns Motivation, Impulsivität, und Abhängigkeit. Jugendliche Impulsivität und Neugier, die Suche nach neuen Wegen sind normalerweise vorübergehende Verhaltensweisen, die zum Teil mit Reifungsprozessen in frontalen corticalen und subcorticalen monoaminergen System zu erklären sind. Diese Entwicklungsprozesse beeinflussen Lernvorgänge vor allem in der Suche nach der Erwachsenenrolle positiv, bedingen aber eine vermehrte Anfälligkeit für abhängiges Verhalten und Drogenmissbrauch. Auch andere Ursachen spielen eine erhebliche Rolle. Neurochemische Studien zeigen, dass ein schneller Anstieg der Dopaminkonzentration in bestimmten Gehirngebieten (Hirnbelohnungssystem mit Schwerpunkt Basalganglien und Cingulum) durch Drogen bewirkt wird, die abhängig machen. Nach chronischem Drogenmissbrauch und im Entzug geht die Dopaminkonzentration in diesen Hirngebieten massiv zurück. Es kommt zu einer Dysfunktion präfrontaler Hirnregionen (einschließlich des orbitofrontalen Cortex und des Gyrus cinguli). Diese Veränderungen der Dopaminfunktion des Gehirns verursachen eine verminderte Sensitivität für natürliche Verstärker oder Belohnungen. Dies da Dopamin diese Verstärker oder Belohnungen ebenso steuert und diese geringer direkt wirken. Es tritt eine Zerstörung der Wirkung natürlicher Verstärker oder Belohnungen auf frontale corticale Funktionen ein. Kontrollmechanismen und Beruhigungsmechanismen werden gestört oder zerstört. Untersuchungen mit funktionaler Bildgebung haben gezeigt, dass während einer Drogen oder Alkoholintoxikation oder während des Craving, diese frontalen Regionen aktiviert werden. Sie sind dabei Teil eines komplexen Regelsystems eben des Hirnbelohnungssystems. Mit beteiligt sind dabei für Belohungen der Nucleus accumbens, für Motivation der orbitofrontale Cortex), für das Gedächtnis die Amygdala und der Hippocampus, und für die kognitive Kontrolle die präfrontale Hirnrinde und der Gyrus cinguli. Natürliche Verstärker sind nicht in der Lage in ähnlicher Geschwindigkeit die selben Reaktionen im Gehirn hervorzurufen, wie dies drogeninduzierte Stimuli tun. Die Schwelle ab wann ein Verhalten, eine Gewinn oder ein Erlebnis als Belohnung empfunden wird heraufgesetzt. Die hohen Grade der Stimulation sind mit Erlebnissen nicht mehr erreichbar. Gleichzeitig werden Hirngebiete, die für die kognitive Kontrolle zuständig sind herunterreguliert. Im Gedächtnis wird in der Erwartung einer Droge eine besondere Belohnung als erreichbar simuliert, es kommt bei der Suche nach der Droge zu einer Überreaktion der Belohungs- und Motivationssysteme. Auf andere Reize reagieren diese immer weniger. In der Behandlung ist es vor allem am Anfang schwierig wieder attraktive Belohnungssystem für den Betroffenen aufzubauen. Jugendliche mit passiver Gewalterfahrung entwickeln häufiger Abhängigkeiten.

Der Begriff der Abhängigkeit wird auch für Verhaltensstörungen ohne dass es zu einer Einnahme von abhängig machenden Substanzen kommt verwendet. Im Einzelnen kann es schon schwierig sein, zu definieren, wann eine Substanz eine Gewöhnung, Toleranzentwicklung oder Entzugssymptome auslöst. So macht der regelmäßige Gebrauch von Schmerzmitteln, Nasentropfen und Abführmittel unzweifelhaft Gewöhnung, Toleranzentwicklung oder Entzugssymptome. Ob es sinnvoll ist den Missbrauch dieser Substanzen in der selben Kategorie zu sehen wie Alkoholabhängigkeit, Drogenmißbrauch Cannabismissbrauch, Heroin- oder Kokainabhängigkeit, Rauchen, etc. ist kontrovers. Sicher ist, dass manche Verhaltensweisen, die unabhängig von der Einnahme einer Substanz sind, Abhängigkeits- oder Suchtkriterien erfüllen. Ein Beispiel ist die Spielsucht oder auch die zweifellos existente Internetsucht.  Hinzu kommt, dass auch bei Substanzabhängigkeiten wie der Alkoholabhängigkeit, Heroinabhängigkeit etc. sich in Experimenten ein erheblicher Placeboeffekt zeigt. Erhaltene soziale Bindungen und soziale Integration bessern die Prognose bei vorhandenen Substanz- Abhängigkeiten. Alleinstehende, arbeitslose Menschen haben eine schlechtere Prognose als Verheiratete oder in stabiler Partnerschaft lebende Menschen, die noch ihren Arbeitsplatz erhalten haben. Dies gilt auch wenn letztlich oft die Drohung des Partners oder Arbeitsgebers häufig den überwiegenden Therapieanstoß gibt. Je mehr Substanzen missbraucht werden, je früher damit begonnen wurde, je deutlicher körperliche Entzugsymptome sind, je mehr der Betroffene bereits durch Vorstrafen etc. am Rande der Gesellschaft steht, umso schlechter die Prognose. Auch gleichzeitig vorhandene andere psychische Störungen oder schwere körperliche Folgen der Substanzabhängigkeit (Komorbidität) verschlechtern die Prognose. Suchtmittel werden regelmäßig als Selbstmedikation eingesetzt. Als "Beruhigungsmittel" sollen sie auch bei gesellschaftlich anerkanntem Gebrauch helfen Hemmungen und Ängste im Kontakt abzubauen, Mut machen, Jugendlichen in der Disko die  Annäherung ans andere Geschlecht erleichtert, helfen den Ärger "hinunter zu schlucken", oder über Belastungen, Ängste oder Depressionen hinweghelfen. Andere Suchtmittel werden zur "Leistungssteigerung" eingenommen. Im Grunde sind Suchtmittel Psychopharmaka mit vergleichsweise ungünstigem Nebenwirkungsprofil. Weder Menschen noch Versuchstiere mögen den Geschmack von Alkohol und Nikotin spontan. Erwartungen zur Wirkung und an zweiter Stelle die allgemein unspezifisch dämpfende oder anregende Wirkung der Suchtmittel führen dazu, dass sich Menschen trotz des zunächst unangenehmen Geschmacks und Geruchs an die Suchtmittel und deren Konsum gewöhnen. Die allgemeine Dämpfung und Verlangsamung des Geistes ist auch die Ursache für die beruhigende Wirkung. Unangenehme Anspannung wird durch die verschlechterte Verarbeitungskapazität des Gehirns einfach weniger wahrgenommen.  Dies ist auch der Grund, warum Suchtmittel keine Probleme lösen sondern bestenfalls deren Wahrnehmung zeitweise unterdrücken. Nach und nach haben die Suchtmittel dann eigene Probleme und womöglich körperliche Entzugserscheinungen geschaffen,  spätestens dann sind die vorherigen Probleme nicht nur wieder da, sondern auch deutlich vergrößert. Die die verschlechterte Verarbeitungskapazität des Gehirns begünstigt im Stadium verminderter Kritikfähigkeit Hochrisikoverhalten. Ungeplante und im nüchternen Zustand nicht gewollte sexuelle Aktivitäten vergrößern nicht nur das Risiko, dass Beziehungen in die Brüche gehen und ungewollte Schwangerschaften entstehen, auch das Risiko einer Ansteckung mit einer Geschlechtskrankheit steigt. Unfälle, Gewalttaten, Selbstverletzungen und Suizidversuche sind im Rahmen akuter Intoxikationen deutlich häufiger.

Die Behandlung von Substanzabhängigkeiten richtet sich nach der persönlichen Situation und der speziellen Suchtproblematik. Meist ist eine Kombination von Suchtberatungsstellen, Ärzten, und Selbsthilfegruppen sinnvoll. Manchmal ist ein stationäre Entgiftung und anschließende Langzeitrehabilitation auch stationär notwendig. Ein wesentlicher Faktor der bei der Abstinenz hilft ist auch der Abstand vom Suchtmittel. Je größer der zeitliche Abstand, umso einfacher wird die Abstinenz. Am gefährlichsten ist der Entzug von Alkohol und Benzodiazepinen. Dieser ist körperlich auch deutlich gefährlicher als ein Heroinentzug. Der Entzug von Alkohol sollte deshalb bei eindeutiger körperlicher Abhängigkeit auch stationär erfolgen. Der alleinige körperliche Entzug hält aber die wenigsten abstinent, davon auszugehen ist in der Regel eine Selbstüberschätzung. Wenn der körperliche Entzug überstanden ist, gilt es auch zu verstehen, dass das jeweils momentane dringende Bedürfnis nach dem Suchtmittel in aller Regel nur jeweils kurzdauernd anhält, auch wenn es oft am Tag auftreten kann.  Wurden neue Strategien im Umgang mit solchen Situationen eingeübt und das Zutrauen über eine ausreichende Zeit erworben sie zu überstehen, ist auch die Abstinenz erreichbar. Für Menschen die an einer  Substanzabhängigkeit leiden gilt in der Regel der Grundsatz, dass eine lebenslange vollständige Abstinenz sinnvoll ist. Kontrolliertes Trinken etc. ist für den bei weitem überwiegenden Teil der Abhängigen nicht erreichbar.
 

Quellen / Literatur:

  1. Siehe auch unter Alkoholfolgen  Alkohol im Straßenverkehr, Drogenmißbrauch Ecstasy, Cannabis, Heroin Kokain Raucher, Synapse
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  6. R. Vermeiren, M. Schwab-Stone, D. Deboutte, P. E. Leckman, and V. Ruchkin Violence Exposure and Substance Use in Adolescents: Findings From Three Countries Pediatrics, March 1, 2003; 111(3): 535 - 540. [Abstract] [Full Text] [PDF]
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