Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

Glossar: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y
Inhaltsverzeichnis  |  Suche  |  Startseite

 


Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

evidenz basierte Medizin

Evidenz =Augenscheinlichkeit, Offensichtlichkeit, völlige Klarheit, gemeint ist hier allerdings eher der englische Begriff Evidence der synomym für Nachweisbarkeit und (wissenschaftliche) Belegbarkeit steht. Die grundlegenden philosophischen Auseinandersetzungen mit dem Wissenschaftsbegriff in diesem Jahrhundert gehen auf Karl Popper zurück. Nach ihm ist Wissenschaft nicht Gewissheit, auch nicht Suche nach Gewissheit. Die wissenschaftliche Erkenntnis besteht vielmehr in der permanenten Suche nach objektiv wahren, erklärenden Theorien. Diese Suche besteht darin, den Fehler, den Irrtum zu bekämpfen und alles zu tun, um Unwahrheiten zu entdecken und auszuschließen. Ausgehend von der sokratischen Einsicht in unser Nichtwissen hat er seine Fehlbarkeitslehre begründet. Statt von Wissen im Sinne von Gewissheit redet er von Vermutungswissen oder Theorien. Manche Theorien können wahr sein, aber auch wenn sie wahr sind, so können wir das niemals sicher wissen, weil es kein objektives Kriterium der Wahrheit gibt. Es gibt aber ein Kriterium des wissenschaftlichen Fortschritts, nämlich die Bereitschaft zur ständigen kritischen Überprüfung und gegebenenfalls Verwerfung der Hypothesen. Der ständige Zweifel, der zu immer neuen Versuchen der Falsifikation führt, ist somit einer der wesentlichen Motoren für den wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn. Wissenschaftlicher Fortschritt entsteht durch die Bemühung, immer feinere Siebe der Falsifikation zu konstruieren und dadurch zu immer richtigeren Aussagen über unsere Welt zu gelangen. Die Theorien von Popper über den wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn sind auch auf die Medizin anwendbar. Wenn selbst für die exakte Naturwissenschaft gilt, dass alles Wissen nur Vermutungswissen ist ­ Popper hat dies oft mit der Ablösung des Newtonschen Weltbildes durch Einsteins Theorien belegt ­ , dann gilt dies für die Medizin um so mehr. Uns fallen leicht Beispiele von vermeintlich gesichertem Wissen in der Medizin ein, das durch wissenschaftlichen Fortschritt, durch neue Methoden oder einfach durch eine vorurteilsfreie Überprüfung widerlegt wurde. Erst relativ spät in der Wissenschaftsgeschichte wurden Zweifel und Falsifikation als Methoden des Erkenntnisgewinns erkannt und genutzt. Aristoteles' Behauptung, dass die Frau weniger Zähne als der Mann habe, war fast zwei Jahrtausende lang gültig, weil man der berühmten Autorität glaubte und nicht zweifelte. Folglich zählte man die Zähne gar nicht erst nach. Mit dem Zählen allein ist es allerdings nicht getan. Für die Methode des Zweifels müssen zunächst überprüfbare, also widerlegbare Hypothesen entwickelt werden, etwa die Hypothese "Mann und Frau unterscheiden sich nicht in der Zahl ihrer Zähne". Eine solche Hypothese, in diesem Falle wäre es eine sogenannte Nullhypothese, ist gegebenenfalls leicht widerlegbar. Da die Hypothese nicht falsifiziert ist, muss akzeptiert werden, dass diesbezüglich kein Unterschied zwischen den Geschlechtern besteht. Auch für viele andere Bereiche in der Medizin gilt, dass zunächst widerlegbare Hypothesen erstellt werden müssen, meistens auf der Basis von messbaren Daten. Diese Hypothesen sind wissenschaftlich überprüfbar, nämlich falsifizierbar. Dagegen ist die Aussage: "Ich habe erlebt, dass dieses Medikament hilft, dass es also wirksam ist," nicht widerlegbar. Eine solche Aussage ist deshalb ohne wissenschaftliche Tiefe, und eine daraus abgeleitete Verallgemeinerung ist unwissenschaftlich. Unbestreitbar hat die Naturwissenschaft Wesentliches zum Fortschritt der Medizin beigetragen. Die medizinische Wissenschaft ist aber mehr als Naturwissenschaft. Sie ist nach einer Definition von Klaus Dietrich Bock "eine Anwendungs- und Handlungswissenschaft, die Methoden und Theorien anderer Wissenschaften, der Chemie, der Physik, der Biologie, der Psychologie und der Sozialwissenschaften unter dem Gesichtspunkt ihrer Brauchbarkeit für die Erkennung, Behandlung und Vorbeugung von Krankheiten auswählt, modifiziert und empirisch Regeln für die Anwendung in Forschung und Praxis der Medizin erarbeitet." Für alle diese Teilaspekte gelten aber die Kriterien der Wissenschaftlichkeit, wie sie von Popper erarbeitet wurden. Zur Beurteilung der Relevanz einer Studie/Zeitschriftenartikels ist entscheidend ob diese sich auf systematische Übersicht/Metaanalyse von qualitativ hochwertigen Studien stützt, ob es sich um Ergebnisse handelt, die von anderen Untersuchern reproduziert werden konnten, ob es sich um eine qualitativ hochwertige randomisierte kontrollierte Studie handelte, bei der die Zuordnung zur Plazebogruppe und zur Kontrollgruppe auch den Untersuchern nicht bekannt war (Doppel- Blindstudie), ob eine Intention-to-treat Analyse voraus ging, ob mindestens 80% der Studienteilnehmer im Follow-up enthalten waren, ob sich daraus, Entscheidungskriterien für zukünftige Behandlungen oder für die Diagnostik ergeben, ob genügend Probanden an der Studie teilnahmen um ein verwertbares Ergebnis zu liefern, ob die Auswahl der Patienten sich im klinischen Alltag wieder findet, ob alle Daten veröffentlicht wurden. Bei neuen Medikamenten sollte eine Studie im Vergleich zu Standardpräparaten der selben Indikation vorliegen. Zu bedenken ist immer, dass bei neuen Medikamenten oder Operationsverfahren oft die Nebenwirkungen noch nicht ausreichend bekannt sein können. Oft sind die Zulassungsstudien für Medikamente zu kurzzeitig um eine Beurteilung über die Nebenwirkungen möglich zu machen. Bedauerlicherweis sind die meisten Studien immer noch von der Pharmaindustrie initiiert oder finanziert, mehr unabhängige Studien zur Wirksamkeit von Medikamenten wie auch anderen Therapieverfahren sind dringlich erforderlich. Gelder hierfür fehlen überall, auch nicht von der Industrie geförderte Studien haben oft Eigeninteressen als Hintergrund, die bei der Beurteilung ebenfalls berücksichtigt werden müssen. Eine Offenlegung konkurierender Interessen ist für die Beurteilung besonders wichtig. Es ist allerdings auch die Gefahr vorhanden, dass evidenz basierte Medizin eine Art fundamentalistisches Dogma unserer Zeit wird, das den individuellen Patienten mit seinen nicht genormten Symptomen und seiner Multimorbidität zu kurz kommen lässt. Vieles was lange als Dogma in der Medizin galt, ist heute überholt. Manche Standardbehandlung früherer Jahre hat mehr geschadet als genützt. Dass wir dies wissen, ist das Ergebnis der evidenz basierte Medizin. Allerdings wäre es vermessen zu glauben, dass die Evidenz von heute nicht morgen ebenso überholt sein könnte. Fallberichte sind gegenüber Studien wertlos geworden, damit ist auch ein Teil der Individualität der Patienten in Vergessenheit geraten, dies trifft besonders für die psychiatrische Behandlung zu. Neuerungen werden in die Medizin nur von mutigen Menschen gebracht, die dann wenn die bisherige Evidenz nicht ausreicht, nach neuen Wegen für den einzelnen Patienten suchen.
Die Anwendung von evidenzbasierter Medizin erfolgt in vier Schritten:
1.Formulierung einer beantwortbaren klinischen Frage
2.Suche nach der besten Evidenz
3.Kritische Bewertung der Evidenz
4.Praktische Anwendung der Information
Der aufwendigste Schritt dieser Folge ist die Suche nach der besten Evidenz. Er erfordert eine kritische Sichtung der Literatur nach festgelegten Regeln. Als Ergebnis der Auswertungen wird die Qualität einer Maßnahme mit I bis III beurteilt.
I Evidenz aufgrund mindestens einer adäquat randomisierten kontrollierten Studie
II-1 Evidenz aufgrund einer kontrollierten nicht randomisierten Studie mit adäquatem Design
II-2 Evidenz aufgrund von Kohortenstudien oder Fall-Kontrollstudien mit adäquatem Design
II-3 Evidenz aufgrund von Vergleichsstudien, die Populationen in verschiedenen Zeitabschnitten, an verschiedenen Orten mit oder ohne Intervention vergleichen
III Meinungen von respektierten Experten, gemäß klinischer Erfahrung,  beschreibender Studien oder Berichten von Experten
Ob eine Intervention zu empfehlen ist oder nicht, wird mit A bis E klassifiziert :
A Gute Evidenz, eine Maßnahme zu empfehlen
B Ausreichende Evidenz, eine Maßnahme zu empfehlen
C Ungenügende Evidenz, eine Maßnahme zu empfehlen oder nicht zu empfehlen. Aufgrund bestimmter Gegebenheiten kann eine Maßnahme gerechtfertigt sein.
D Ausreichende Evidenz, eine Maßnahme nicht zu empfehlen
E Gute Evidenz, eine Maßnahme nicht zu empfehlen
Problem evidenzbasierter Medizin bei begrenzter Studienlage "absence of evidence is not the same as evidence of absence"

 

Quellen / Literatur:

Johannes Köbberling Wissenschaft verpflichtet Eröffnungsvortrag des Vorsitzenden des 103. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, Wiesbaden, 6. April 1997 "It is agreed that a degree of professional consensus is necessary. However, too great an emphasis on evidence-based medicine oversimplifies the complex and interpersonal nature of clinical care" D. D. R. WILLIAMS and JANE GARNER, Br J Psychiatry 2002 180: 8-12. Abstract] [Full Text] Evidence-Based Medicine Tips  Tips for teachers of evidence-based medicine [207 KB PDF]  Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat |FULL ARTICLECMAJ • August 17, 2004; 171 (4)

 

Glossar: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y
Inhaltsverzeichnis  |  Suche  |  Startseite

 

Wichtiger Hinweis: Sämtliche Äußerungen auf diesen Seiten erfolgen unter Ausschluss jeglicher Haftung für möglicherweise unzutreffende Angaben tatsächlicher oder rechtlicher Art. Ansprüche irgendwelcher Art können aus eventuell unzutreffenden Angaben nicht hergeleitet werden. Selbstverständlich erheben die Aussagen keinen Anspruch auf allgemeine Gültigkeit, es wird daneben eine Vielzahl vollkommen anderer Erfahrungen und Auffassungen geben. Ich distanziere mich ausdrücklich von den Inhalten der Webseiten und Internetressourcen, auf die ich mit meinen Links verweise. Die Haftung für Inhalte der verlinkten Seiten wird ausdrücklich ausgeschlossen. Bitte lesen sie auch den Beipackzettel der Homepage, dieser beinhaltet das Impressum, weiteres auch im Vorwort. Das Glossar wurde unter Verwendung von Fachliteratur erstellt. Insbesondere dem ICD 10, dem DSM IV, AMDP- Manual, Leitlinien der Fachgesellschaften, Lehrbuch VT von J.Mragraf, Lehrbuch der analytischen Therapie von Thomä und Kächele, Lexika wie dem Pschyrembel, verschiedene Neurologie- und Psychiatrielehrbücher, Literatur aus dem Web, außerdem einer Vielzahl von Fachartikeln aktueller Zeitschriften der letzten 10 Jahre.Möglicherweise sind nicht alle (insbesondere kleinere) Zitate kenntlich gemacht. Durch Verwendung verschiedener Quellen konnte eine Mischung aus den unterschiedlichen Zitate nicht immer vermieden werden. Soweit möglich wird dies angezeigt. Falls sich jemand falsch oder in zu großem Umfang zitiert findet- bitte eine E-Mail schicken. Bitte beachten Sie: Diese Webseite ersetzt keine medizinische Diagnosestellung oder Behandlung. Es wird hier versucht einen Überblick über den derzeitigen Stand der medizinischen Forschung auch für interessierte Laien  zu geben, dies ist nicht immer aktuell möglich. Es ist auch nicht möglich, dass ein Arzt immer auf dem aktuellsten Stand der medizinischen Forschung in allen Bereichen seines Faches ist.  Es ist immer möglich, dass die medizinische Forschung hier noch als wirksam und ungefährlich dargestellte Behandlungsmaßnahmen inzwischen als gefährlich oder unwirksam erwiesen hat. Lesen Sie bei Medikamenten immer den Beipackzettel und fragen Sie bei Unklarheiten Ihren behandelnden Arzt. Medikamentöse Behandlungen auch mit freiverkäuflichen Medikamenten bedürfen ärztlicher Aufsicht und Anleitung. Dies gilt auch für alle anderen Behandlungsverfahren. Die hier angebotenen Informationen können nicht immer für jeden verständlich sein. Um Mitteilung, wo dies nicht der Fall ist, bin ich dankbar. Fragen Sie hierzu immer Ihren behandelnden Arzt. Dieser weiß in der Regel über die hier dargestellten Sachverhalte gut Bescheid und kann Ihren individuellen Fall und Ihre Beschwerden besser einordnen- was für einen bestimmten Patienten nützlich ist, kann einem anderen schaden.  Selbstverständlich gibt es zu den meisten Themen unterschiedliche Auffassungen. Soweit möglich wird hier dargestellt, woher die Informationen stammen. In den meisten Fällen mit einem entsprechenden Link (da diese oft ohne Ankündigung geändert werden, sind diese leider nicht immer aktuell zu halten). Leider ist die zitierte Literatur nicht immer kostenfrei zugänglich. Die Beschränkung auf kostenfrei zugängliche Literatur würde manches sehr oberflächlich lassen. In der Regel versuche ich mich in der Darstellung an deutschen oder internationalen Leitlinien der Fachgesellschaften und Metaanalysen der Literatur zu orientieren. Auch dies ist nicht überall möglich. Zum einen gibt es nicht überall solche Leitlinien, zum anderen werden diese mir nicht immer sofort bekannt. Manche Leitlinien sind lange nicht aktualisiert worden und von neuerer Literatur überholt, bzw, ergänzungsbedürftig.  Wenn möglich sind im Text Links zu solchen Leitlinien eingebaut. Auch Leitlinien sind nur Orientierungen, sie schließen nicht aus, dass generell oder im Einzelfall Fehler enthalten sind oder diese im Einzelfall nicht anwendbar sind. Ziel der Darstellung ist hier definitiv nicht, mich als Experten für irgendeines der in der Homepage dargestellten Krankheitsbilder auszuweisen. Ich gehe davon aus, dass alle vergleichbaren Fachärzte für Neurologie, Psychotherapeutische Medizin und Psychiatrie ihre Patienten sorgfältig und genau so gut wie ich behandeln. Sollten Sie über eine Suchmaschine direkt auf diese Seite gekommen sein, werden Sie gebeten auch die Hauptseite aufzusuchen. Dort finden Sie einen Link zu den zuständigen Ärztekammern. Jeder Nutzer ist für die Verwendung der hier gewonnenen Informationen selbst verantwortlich, es handelt sich definitiv um keine Anleitung zur Selbstbehandlung. Es wird keinerlei Haftung weder für die hier angebotenen Informationen noch für die in den Links angebotenen Informationen übernommen. Sollten Sie Links finden, die nicht (oder nicht mehr) seriös sind, teilen Sie mir dies bitte mit, damit ich diese löschen kann. Der Autor übernimmt keinerlei Gewähr für die Aktualität, Korrektheit, Vollständigkeit oder Qualität der bereitgestellten Informationen. Haftungsansprüche gegen den Autor, welche sich auf Schäden materieller oder ideeller Art beziehen, die durch die Nutzung oder Nichtnutzung der dargebotenen Informationen bzw. durch die Nutzung fehlerhafter und unvollständiger Informationen verursacht wurden sind grundsätzlich ausgeschlossen, sofern seitens des Autors kein nachweislich vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verschulden vorliegt. Alle Angebote sind freibleibend und unverbindlich. Der Autor behält es sich ausdrücklich vor, Teile der Seiten oder das gesamte Angebot ohne gesonderte Ankündigung zu verändern, zu ergänzen, zu löschen oder die Veröffentlichung zeitweise oder endgültig einzustellen. Veränderungen erfolgen dabei ständig in Anpassung an neue Literatur oder weil sich meine Auffassung zu einem Thema aus anderen Gründen geändert hat.  Dieser Haftungsausschluss ist als Teil des Internetangebotes zu betrachten, von dem aus auf diese Seite verwiesen wurde. Sofern Teile oder einzelne Formulierungen dieses Textes der geltenden Rechtslage nicht, nicht mehr oder nicht vollständig entsprechen sollten, bleiben die übrigen Teile des Dokumentes in ihrem Inhalt und ihrer Gültigkeit davon unberührt.  Sollte sich jemand durch die Homepage in irgendeiner Form beleidigt, benachteiligt oder in sonst einer Form geschädigt fühlen, bitte ich um eine persönliche Kontaktaufnahme per E-Mail  oder telefonisch bzw. per Post. Bitte nennen Sie bei Mitteilungen Ihren vollständigen Namen und Ihre Adresse. Bei Mitteilungen von Kollegen bitte auch Tatsache, dass sie Kollege sind, sowie die Fachbezeichnung. Anonyme Mitteilungen sind in der Regel nicht willkommen. Karl C. Mayer