HWS Schleudertrauma

„Schleudertrauma“ ist an sich keine medizinische Diagnose, sondern eine Beschreibung des Unfallmechanismus. Dieser Unfallmechanismus führt bei versicherten Autofahrern oder versicherten Unfallgegnern häufig zu Beschwerden, die bei wesentlich größeren Traumen im Sport oder beispielsweise bei Formel 1 Fahrern nicht vorkommen. Im Englischen wird das Wort whiplash injury und für die Folgebeschwerden WAD („whiplashassociated disorders“) verwendet. Synonyme sind beispielsweise Halswirbelsäulentrauma, Distorsion der HWS, Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule, Peitschenschlag-Phänomen. Die Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie schlägt vor, nur noch den Begriff des Posttraumatischen Zervikalsyndrom zu verwenden. Historisch knüpft das „Schleudertrauma“ an die Eisenbahnkrankheit („Railway-Spine“) des 19. Jahrhunderts an. Ursprünglich nach Unfällen auftretend löste bald selbst ein bloßes Besteigen der Züge löste bei manchen Personen Symptome aus. Dies führte zu immensen Schadensersatzprozessen. Seit der geänderten Spruchpraxis der Gerichte um die Jahrhundertwende (19./20. Jh.) ist dieses Problem der („Railway-Spine“) nicht mehr existent. Für die Beurteilung eines Beschleunigungstraumas der Halswirbelsäule sind anamnestisch von Bedeutung: (nach Mumentahler Neurologie, 10 Aufl,Thieme Verlag 1997)

  • – Unfallgeschehen als solches =>Fahrzeugtypen, (relative) Geschwindigkeit, zusätzlicher Aufprall vorn oder nicht, Knautschzonen, Fahrzeugschaden
  • – Mechanisches des Verletzten =>Gurte, Kopfstütze (wie eingestellt), Sitzlehne
  • – unmittelbare Auswirkungen =>Bewusstseinsstörung, äußere Verletzung, (Gurte, Schädelschürfungen)
  • -Haltung bei Aufprall =>geradeaus, schräg, Kopfdrehen
  • -Erwartung =>Anprall vorausgesehen, abgestützt, Muskeln angespannt
  • – unmittelbares Verhalten =>selbständig ausgestiegen, Auskunft. Fahrzeug verschoben, Fahrzeug heimgefahren
  • – Schicksal anderer Fahrzeuginsassen deren Stellung usw.
  • :- aktuelle Lebenssituation in persönlicher und beruflicher Hinsicht.
  • – Versicherungsrechtliche Aspekte

– anschließende Symptome, Wann aufgetreten?

  1. Kopfschmerzen
  2. Schwindel
  3. Nackenschmerzen
  4. Beweglichkeit des Nackens
  5. Schulterschmerzen
  6. Armschmerzen
  7. psychische Symptome
  8. zervikale Wurzelreizsymptome,
  9. Symptome der langen Bahnen

Für die Beurteilung eines Beschleunigungstraumas der Halswirbelsäule sind bei der klinischen Untersuchung von Bedeutung: (nach Mumentahler Neurologie, 10 Aufl,Thieme Verlag 1997)

  • Kopf- Ruhehaltung, spontane Bewegungen, Beweglichkeit bei gezielter Untersuchung
  • Halswirbelsäule- Beweglichkeit für Drehen, Neigen, Inklination und Reklination, Kopfdrehen in maximaler Flexion und Extension, Blockierungen, Irritationszonen
  • Augenmotilität- Nystagmus
  • Muskulatur- Schmerzhaftigkeit der paravertebraler Muskeln, Schmerzhaftigkeit des Schultergürtels
  • Sensibilität- Kopfhaut okzipital, Kieferwinkel und Hals, radikulär an oberen Extremitäten, dissoziiert an Rumpf und Extremitäten
  • Motorik-segmentale Ausfälle obere Extremitäten, Paraparese, Hyperreflexie, Pyramidenbahnzeichen.
  • Reflexe- Abschwächung einzelner an den oberen Extremitäten, Hyperreflexie, Pyramidenbahnzeichen
  • Miktionsstörungen
  • neuropsychologische Ausfälle- Ermüdbarkeit, Reizbarkeit, Schwierigkeiten bei komplexen Leistungen, neurastheniforme Reaktionen, Depression

Quebec-Klassifikation von durch Schleudertraumen assoziierten Störungen.
Grad

Symptome
0

Keine Nackenbeschwerden, keine physischen Zeichen
I

Klagen und Beschwerden über Nackenschmerz, -steifigkeit und Berührungsempfindlichkeit, keine physischen Zeichen
II

Nackenbeschwerden und muskuloskelettale Zeichen (a)
III

Nackenbeschwerden und neurologische Zeichen (b)
IV

Nackenbeschwerden und Fraktur oder Dislokation

a Muskuloskelettale Zeichen schließen verringerten Bewegungsumfang und Druckschmerz ein, b Neurologische Zeichen schließen Abschwächung oder Verlust von tiefen Sehnenreflexen, Schwäche und sensorische Defizite ein

Im weiteren wird auf die Fälle ohne eindeutige neurologische Ausfallserscheinungen und radiologisch eindeutige Veränderungen eingegangen. In 81 % der Verkehrsunfälle mit Personenschäden wird eine Verletzung der Halswirbelsäule angegeben. Darunter werden pro Jahr in ca. 25 000 Fällen Ansprüche geltend gemacht, obwohl der Unfall hierfür nicht kausal gewesen sein kann. das entspricht bei 8000, DM pro Schadensfall (Schmerzensgeld. Heilbehandlung, Verdienstausfall u. a.) einem Volumen von ca. 200 Mio. ungerechtfertigter Ansprüche pro Jahr. Die üblichen Bezeichnungen ,,HWS-Schleudertrauma“ oder ,Peitschenschlagphänomen“ (,,whiplash injury“) sind als Diagnosen in medizinischen Gutachten problematisch; konkreter sollte man von einer ,Halswirbelsäulenverletzung“ oder von einer ,,HWS -Verletzung nach Beschleunigungsvorgang‘ sprechen. Die Gleichartigkeit der Beschwerden wird in manchen Untersuchungen betont, vergessen wird aber dabei, dass diese Beschwerden (z.B.: Müdigkeit, Kopfschmerzen, Nackenverspannungen ,Tinnitus, diffuser Schwindel, Konzentrationsstörungen, ) in der Allgemeinbevölkerung sehr häufig sind und besonders auch bei zahlreichen anderen umstrittenen Krankheitsbildern ähnlich angegeben werden. Wenn man sich die Mühe macht die Liste der umstrittenen Diagnosen wie „chronisches Müdigkeitssyndrom, Fibromyalgie wenn sie weit gefasst wird, sick building syndrom, MCS, Darmpilzerkrankungen, Amalgamsyndrom, Holzschutzmittelsyndrom, um nur die derzeit aufsehenerregendsten zu nennen, wird man bei den Verfechtern sehr große Übereinstimmung hinsichtlich der Beschwerdelisten finden, die im übrigen weitgehend mit undifferenzierten Somatisierungsstörungen oder Somatisierungsstörungen übereinstimmen. Letztere unterscheiden sich hauptsächlich dadurch, dass hieraus seltener Versicherungsansprüche ableitbar sind, und sie weniger Medienaufmerksamkeit erhalten. Darüber hinaus beinhaltet das Konzept der Somatisierungsstörung Möglichkeiten der iatrogenen Chronifizierung entgegen zu arbeiten, die bei den o.g. „Syndromen“ im Sinne eine Dr. Knock – Syndrom oft wesentlicher Bestandteil der Erkrankung ist. (nach Untersuchungen in Skandinavien chronifiziert z.B. das Tragen einer Halskrause die Beschwerden eines Schleudertraumas). Vergessen wird dabei oft, das tatsächliche Leid, das aus dem entsprechenden Umgang mit den Beschwerden resultiert. „Eine Beschleunigungsverletzung der HWS hinterlässt in der Regel keine somatischen Läsionen, die mit den üblichen diagnostischen Mitteln nachgewiesen werden können. Bei dieser Ausgangslage stellt sich die Frage, wie die somatischen, psychologischen und kognitiven Beschwerden der Verletzten zu interpretieren sind. Psychosozial oder somatisch bedingt? Es gibt eine nicht enden wollende Diskussion zu diesem Thema. Hier sollen verschieden Diskussionspunkte angesprochen werden. Ungeklärt bleibt weiter warum die selben Unfälle bei sportlichen Ereignissen kaum zu Beschwerden führen. „Die somatischen Symptome nach Beschleunigungsverletzung der HWS sind oft von psychologischen Problemen und einer kognitiven Beeinträchtigung begleitet. Die psychologischen Beschwerden werden fast regelhaft aber unzutreffend als Depression bezeichnet. Vielfach, insbesondere im Frühstadium nach dem Trauma, lässt sich die Diagnose einer Anpassungsstörung feststellen. Auch eine posttraumatische Belastungsstörung kann bei einigen Verletzten nach Beschleunigungsverletzung der HWS vorkommen. Eine posttraumatische Belastungsstörung soll dennoch nach dieser Traumatisierung mit großer Sorgfalt diagnostiziert werden. Diese Diagnose setzt ein subjektiv oder objektiv besonders belastendes Ereignis voraus, welches eine intensive initiale emotionale Reaktion auszulösen vermag und zu den spezifischen Symptomen dieses Syndroms führen kann. Die Reaktionen der Angehörigen während der Rekonvaleszenz, inklusive allfällige Dramatisierung des Unfalls sind von Bedeutung. Gelegentlich werden Symptome des verletzten Familienangehörigen zum Anlass genommen, um verdeckte disharmonische Familienverhältnisse im Sinne einer Überfürsorge und eines Überengagements für den Betroffenen zu kaschieren. Das kann beim Verletzten regressionsfördernd wirken und den Verlauf der Erholung negativ beeinflussen. Im Zentrum der neuropsychiatrischen Begutachtung nach Beschleunigungsverletzung der HWS steht die adäquate Beurteilung des Krankheitsverhaltens inklusive Schmerzerleben. Das ist eine delikate und schwierige Aufgabe, die integrativ unter Berücksichtigung von verschiedenen Faktoren erfolgen muss. Zur Lösung dieser Aufgabe, welche am adäquatesten von Psychiatern oder psychosomatisch geschulten Ärzten übernommen werden soll, sind eine besondere Ausbildung und Erfahrung erforderlich. Andernfalls läuft man Gefahr, unkritische Beurteilungen vor dem Hintergrund von unreflektiert interpretierten Einzelbefunden zu produzieren, was weder dem Patienten, noch dem Zuweiser noch dem Gericht dient.“ Radanov in Orthopäde 1998 ´ 27:846-853 Springer-Verlag 1998 „

Nach Stevens beschreibt die Diagnose „HWS-Distorsion Grad I–II“ lediglich den Zustand, dass der Betreffende (a) einen Unfall erlitten hat, (b) Beschwerden geltend macht und (c) objektive Befunde fehlen. Die „HWSDistorsion“ Grad I–II erfüllt weder die Ansprüche, die an ein nosologisch valides Krankheitskonzept gestellt werden, noch die, die sie zu einer Krankheit im sozialmedizinischen Sinn machen würden: Denn dazu müsste ein regelwidriger Körperzustand festgestellt werden (objektiv krankhafte Befunde), der das Leistungsvermögen messbar beeinträchtigt.

Dauernde Fehlstellung der HWS bzw. der Kopf-Hals-Gelenke und damit verbundene kompensatorische segmentale Hypermobilität führen auch langfristig keineswegs zwangsläufig zu einer zervikozephalen Symptomatik. Als Beispiel sind zu erwähnen: die (zunehmende bis endgültige) Versteifung der HWS bei einem Bechterew-Patienten; die anhaltende Bewegungseinschränkung von Kopf und Hals durch Hyperplasie des Ligamentum nuchae/bei atlantoaxialer Blockwirbelbildung/bei den häufigen Blockwirbelbildungen in den übrigen HWS-Bereichen beim sog. angeborenen familiären muskulären Schiefhals mit bleibender Kontraktur und Gesichtsskoliose; bei im Erwachsenenalter erworbener Zwangsfehlhaltung von Kopf und Hals durch erworbene Einäugigkeit, bei erworbener Thorakalskoliose nach Verletzungen und Operationen, bei ausgeprägter Altersskoliose, bei schwerster Alterskyphose. Auch erhebliche Beschleunigungsimpulse führen häufig nicht zu einer zervikozephalen Symptomatik. Als Beispiele gelten: Die Kontaktverletzung des Boxers, der im Groggyzustand k. o.-geschlagen wird. Der obenliegende Ringer, der durch Souplesse-Technik unterlaufen und auf die „Schulter“ geworfen wird. Der Atlasbogenbruch und Wirbelverrenkungen mit rettendem Bogenbruch. Das Fehlen von Verletzungen im Autoskooter, wobei Differenzgeschwindigkeiten bis 10 km/h erreicht werden, da die Fahrzeuge so ausgelegt sind, dass sie sich nicht deformieren. Ohnehin reichen die Standardnackenstützen für ältere Kinder und Erwachsene nicht, es kommt häufig zu Mehrfachanstößen in kürzesten Zeitintervallen und unterschiedlichen Richtungen, wobei nicht selten die Vigilanz durch Alkohol oder sonstige Messeerlebnisse eingeschränkt ist ( Meyer St, Hugemann W, Weber M (1994) Zur Belastung der Halswirbelsäule durch Auffahrunfälle. Verkehrsunfall und Fahrzeugtechnik 32: 15-21, 187-191. Die Ergebnisse einer Untersuchung norwegischer Epidemiologen (bei 202 HWS-Distorsionen im Kraftfahrzeug in Litauen und einer randomisierten Vergleichsgruppe), wonach keine auffälligen Unterschiede bezüglich Nackenschmerzen, Kopfschmerzen und insbesondere chronischen Kopf- und Nackenschmerzen festzustellen waren. In Litauen gebe es keine Schleudertraumadiskussion, weil dort Fahrzeughalter und -insassen nicht unfallversichert seien Schrader H, Obelieniene D, Bovim G, Surkiene D, Mickeviciene D, Miseviciene I, Sand T (1996)Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context.Lancet 347: 1207±1211 Die Erfahrung mit typischen Beschleunigungssituationen im Alltagsleben Allen ME, Weir-Jones I, Eng P et al. (1994) Acceleration perturbations of daily living.Spine 19: 1285-1290: Beim schnellsmöglichen Hinsetzen auf einen Holzstuhl, beim plötzlichen Hinschubsen auf einen harten Bürostuhl, beim Niesen mit Schnupftabak und Niespulver, bei einem unerwarteten Schuß mit einer Startpistole im Nacken, beim Kopfvorfall oder Kopfrückfall während des Einschlafens auf einem Stuhl ergeben sich Kopfbeschleunigungen der Größenordnung von 10 m/s ( ~ 36 km/h). Nach der Studie Fahrzeugsicherheit 1990 Lemcke H (1996) Das HWS-Schleudertrauma aus juristischer Sicht. N Z V 9: 337-342 (Analyse von 12.200 Unfällen mit 15.000 Unfallopfern durch Auswertung aller Krankenakten und Fahrzeugdaten) machte bei 81 % aller PKW/ PKW-Unfälle mindestens eine Person ein HWS-Trauma geltend. Aus den Unfällen mit Bagatellschäden am Kraftfahrzeug wurden in 91 % HWS-Verletzungen geltend gemacht, woraus der Verdacht auf Versicherungsbetrug in 24.000 Verkehrsunfällen (pro Jahr in Deutschland) vermutet wurde“. (Rompe Orthopädische Begutachtung in Orthopäde 1998 27:854-858 Springer-Verlag 1998 )Pearce JMS.Polemics of chronic whiplash injury.Neurology.1994;44:1993-1997.MEDLINE. Psychologische Faktoren sind für den Schweregrad der Symptome bei HWS Schleudertraumen ersten und zweiten Grades entscheidender als alle anderen Parameter, einschließlich Geschwindigkeit des Aufpralls oder des sonstigen Schadens am Fahrzeug. Zur Diskussion um die Psychologischen Faktoren sei auf die zugängliche Literatur verwiesen. Whiplash Vladimir Hachinski, MD, DS <http://archneur.ama-assn.org/issues/v57n4/full/ncn90000.html> Das Ende des Kommentars des Herrausgebers soll hier kurz zitiert werden: Whiplash symptoms are common, usually arising from minor muscle sprain or jarring of the neck, and most disappear promptly. When symptoms persist, a more severe injury may have occurred or the manifestations of a minor injury have become magnified in a susceptible individual. A prompt and thorough assessment, symptomatic treatment, and the sympathy and understanding that minor injury in a life of major stresses distresses disproportionally will help the vast majority of patients with whiplash injury. The remaining small minority seldom get the appropriate diagnosis and care, largely because they are seen by individuals with specialized viewpoints and interests. Too many doctors can spoil a prognosis, too many lawyers do. In einer Studie wurden 465 Opfer von Autounfällen mit 132 anderen Menschen mit der Fragestellung der Entwicklung eines chronischen generalisierten Schmerzsyndroms nach Unfällen verglichen. Die Opfer von Autounfällen entwickelten fast doppelt so häufig (8%) innerhalb von 6 Monaten ein generalisiertes Schmerzsyndroms. Dies erklärte sich allerdings bei einem nicht geringen Teil durch bereits vor dem Unfall vorhandene psychologische Probleme und körperliche Symptome, die bereits vor dem Unfall vorhanden waren (Ann Rheum Dis 2006;65:391–393). In Lettland wo es keine PKW- Insassenversicherung gibt wurde eine Untersuchung durchgeführt, die Personen mit HWS- Distorsion mit solchen ohne Trauma in angepaßten Paaren verglich, Nacken und Kopfschmerzen waren in beiden Gruppen gleich häufig. (Lancet 4.5/96). Die Erklärung über Zirkulationsstörungen der Arteria Vertebralis die durch einen Knochenkanal in der HWS läuft übersieht die Ausgleichsfunktion des Circulus arteriosus Willisii. Die häufig geklagten Gedächtnisstörungen wären dadurch ohnehin nicht erklärbar, da der Hippokampus neben der Kollateralisierung überwiegend aus der A.C.I. versorgt wird. Chronische traumatisch verursachte Instabilitäten der Gelenke C0/C1 und C1/C2 sollen in speziellen kernspintomographischen Funktionsaufnahmen sichtbar sein. Gegen die dabei erhobenen Befunde sind erhebliche methodologische Bedenken erhoben worden und laut (Poeck/Hacke Neurologie 10. Auflage 1998, Springerverlag) haben sich auch die Autoren der entsprechenden Studien inzwischen „vorsichtig“ von ihren Mitteilungen distanziert. In diesem Lehrbuch wird auch die Tatsache betont, dass üblicherweise traumatische Hirnschädigungen im MRT sichtbare Spuren hinterlassen, und die Alzheimerforschung belegt, dass erst grobe Gewebsschäden zu kognitiven Leistungseinbußen führen. Stuntmen und „demolition derby drivers“ klagen selten über solche Beschwerden, obwohl sie ähnliche Unfälle quasi täglich mehrfach haben Berry errechnete für 20 „demolition derby drivers“ geschätzte 1900 Kollisionen pro Jahr im Verlauf von durchschnittlich 7,2 Jahren insgesamt 38 000 Kollisionen ohne wesentliche Folgen. Berry H. Chronic whiplash syndrome as a functional disorder [review]. Arch Neurol. 2000;57:592-594. FULL TEXT | PDF | MEDLINE Ein Zusammenhang zwischen HWS-Distorsion und Gesichtsfeldveränderungen wird diskutiert. Hierzu sind von Keidel und Diener (1993) insgesamt 8 Studien (4 prospektiv/4 retrospektiv) im Rahmen einer Metaanalyse bzgl. der initialen Beschwerden ausgewertet worden. Es wurden die initialen Beschwerden von 715 Patienten ausgewertet. Hierbei kam es initial bei 22% von 618 Patienten in 8 ausgewerteten Studien zu Sehstörungen. Keidel, M., H.C. Diener: Schleudertrauma der Halswirbelsäule. In: Brandt, T., J.Dichgans, H.C. Diener (Hrsg.): Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. Kohlhammer, Stuttgart(1993). Interessant ist eine methodisch gute prospektive kontrollierte litauische Studie an 210 Opfern von Auffahrunfällen. Nackenschmerzen und Kopfschmerzen wurden mit einem Fragebogen direkt nach dem Unfall, nach 2 Monaten und nach einem Jahr erfragt, die Häufigkeit wurde mit der bei 210 Personen im selben Alter und mit der selben Geschlechtsverteilung aus der selben Gegend verglichen. Direkt nach dem Unfall berichteten 47% der Unfallopfer über Schmerzen direkt nach dem Unfall, alleinige Nackenschmerzen hatten 10%, 18% hatten Nackenschmerzen und Kopfschmerzen, 19% hatten nur Kopfschmerzen. Die mediane Dauer der anfänglichen Nackenschmerzen betrug 3 Tage, die maximale Dauer 17 Tage, die mediane Dauer der Kopfschmerzen betrug 4,5 Stunden und maximale Dauer 20 Tage. Nach einem Jahr gab es keine signifikanten Unterschied zwischen den Unfallopfern und der Kontrollgruppe hinsichtlich Frequenz, Häufigkeit und Intensität der Symptome. Entscheiden ist, dass es in Litauen zum Zeitpunkt der Untersuchung keine Öffentlichkeit für chronische Schmerzen nach Verkehrsunfällen gab, entsprechend hatten die Patienten auch keine Angst vor Langzeitfolgen ihres Unfalls. In Litauen war es zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht üblich, nach einem Schleudertrauma einen Arzt aufzusuchen oder Versicherungsrechtliche Ansprüche geltend zu machen. Spätfolge des Schleudertraumas traten vermutlich aus diesem Grund nicht auf. (J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:279–283). Ergebnisse, die sich mit den Ergebnissen experimenteller Untersuchungen decken. Thomas DJ, Ewing CL, Majewski PL, et al. Clinical medical effects of head and neck responses during biodynamic stress experiments. Proceedings of the AGARD conference 267; 1979; Lisbon, Portugal. 1979;15:1–15. In einer holländischen Studie wurden Patienten mit einem Schleudertrauma einem neu entwickelten Test auf Simulation unterzogen. Bei diesem Test der vordergründig Gedächtnis und Konzentration testet, schneiden Hirnverletzte Patienten und Patienten mit nachgewiesenen organischen Gedächtnisstörungen in der Regel gut ab. Sie haben keine Schwierigkeiten die Aufgaben zu bewältigen. 61% der Schleudertraumapatienten zeigte in diesem Test eine weit unterdurschnittliche Leistung als Hinweis auf eine Simulation oder eine wenig motivierte Mitarbeit. Besonders traf dies auf Patienten zu, bei denen noch Versicherungsansprüche zu klären waren. (J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:339–343)Es folgen Zitate aus der Diskussion im deutschen Ärzteblatt: „Ein Großteil der Patienten und Verletzten klagt über funktionelle Störungen, die diagnostisch schwer einer eindeutigen somatischen Alteration durch einen Verletzungsmechanismus zuzuordnen sind. Bei klinischen wie technischen Prüfverfahren stehen wir mitunter vor dem Problem der Beurteilung des physiologisch/pathologischen Grenzbereiches. Zudem ist schwer einzuschätzen, wie ausgeprägt eine anatomische Variation sein kann oder Alteration sein muss, um die geklagte Beschwerdesymptomatik eindeutig zu erklären. In etwa 90 Prozent aller Fälle, in denen nach einem Verkehrsunfall Ansprüche wegen Personenschadens bei einem Kfz-Haftpflichtversicherer angemeldet werden, geht es letztlich „nur“ um eine HWS-Verletzung. Um Ersatzansprüche geltend machen zu können, müssen zwei Voraussetzungen erfüllt sein: Die geklagten HWS-Beschwerden müssen juristisch den Tatbestand der Körper- oder Gesundheitsverletzung im Sinne des § 823 BGB erfüllen, und sie müssen nicht nur behauptet, sondern auch nachgewiesen sein. Zwar ist aus juristischer Sicht die Beeinträchtigung der Befindlichkeit (also nicht deren Ursache) die „Verletzung“. Zu beachten ist aber, dass nach einem Verkehrsunfall viele Unfallopfer vorwiegend an psychischen Befindlichkeitsbeeinträchtigungen leiden und dass diese nur dann den Tatbestand der Verletzung erfüllen, wenn sie pathologisch sind. Für den Verletzungsnachweis unterscheidet der erstbehandelnde Arzt häufig nicht genügend zwischen seinen Aufgaben als Therapeut und Gutachter. Schon ein ernsthafter Verletzungsverdacht kann es eventuell rechtfertigen, vorbeugend Behandlungsmaßnahmen einzuleiten, deren Kosten dann auch von den zuständigen Kostenträgern zu tragen sind. Zivilrechtlich wird – von Ausnahmefällen abgesehen – für jeden unfallbedingten Personenschaden gehaftet, auch dann, wenn der Unfall „nur der letzte Tropfen ist, der das Fass zum Überlaufen bringt“, das heißt, wenn ihm im Verhältnis zu dem vorhandenen Anlage- oder Verschleißleiden nur die Bedeutung einer Gelegenheitsursache zukommt. HWS-Verletzungen werden besonders häufig nach Heckkollisionen geltend gemacht. Hierzu liegen inzwischen aktuelle experimentelle Ergebnisse vor, nach denen eine HWS-Verletzung für den Regelfall ausgeschlossen ist, wenn die medizinische Untersuchung keine objektivierbaren unfallbedingten Veränderungen ergibt, wenn der Insasse bei der Kollision in normaler Sitzposition (nicht extrem nach links oder rechts verdreht) gesessen hat und wenn die kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung des gestoßenen Fahrzeugs unter 11 km/h liegt. Unter kollisionsbedingter Geschwindigkeitsänderung versteht man dabei die Geschwindigkeitsänderung, die am angestoßenen Fahrzeug durch die Kollision auftritt. Sie unterscheidet sich damit von der Kollisionsgeschwindigkeit und ist im Rahmen gutachterlicher Fragestellungen mittels einer verkehrstechnischen Analyse zu errechnen. Aktuelle Ergebnisse, die besagen, dass bereits bei einer kollisionsbedingten Geschwindigkeitsänderung von 4 km/h bei etwa 29 Prozent der Probanden Beschwerden auftreten, werden stark angezweifelt. Denn 4 km/h entspricht in etwa einer mittleren Beschleunigung von 1 g. Eine Belastung von 1 g auf der Halswirbelsäule erfährt man jedoch auch schon, wenn man in stehender Haltung den Oberkörper nach vorne beugt! Steht fest, dass der Geschädigte bei dem Unfall eine HWS-Verletzung erlitten hat, und geht es nur um die Frage, ob die Verletzung ausgeheilt ist oder ob sich eventuell sogar aus ihr Folgeschäden entwickelt haben, bestehen“ Castro W, Lemcke H, Schilgen M, Lemcke,L: Das sogenannte „HWS-Schleudertrauma“Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 51–52, 21. Dezember 1998 (41)“Bei Halswirbelsäulentraumen kann es in Abhängigkeit von Lokalisation und Art der Krafteinwirkung auch zu einer Rückenmark- oder Spinalnerv-Verletzung kommen. Zwischen der Schwere der neurologischen Ausfälle und dem Ausmaß der knöchernen Wirbelsäulenverletzung besteht keine gesetzmäßige Beziehung. Schwerwiegende HWS-Verletzungen können ohne Rückenmark- oder Nervenwurzelverletzungen vorkommen, andererseits sind spinale Läsionen bis hin zum Querschnittsyndrom ohne röntgenologisch fassbare Wirbelsäulenfrakturen möglich. Vorschädigungen in Form degenerativer HWS-Veränderungen stellen erhöhte Risiken für die begleitenden Auswirkungen auf das Rückenmark dar. Man unterscheidet ein direktes HWS-Trauma, zum Beispiel durch Schlag auf den Nacken, von einem indirekten HWS-Trauma, welches ohne direkte Gewalteinwirkung auf Kopf und Hals entsteht (non-contact injury). Die HWS-Distorsion nach einem Beschleunigungstrauma ist ein indirektes Trauma, da es durch heftige Relativbewegungen zwischen Kopf und Rumpf entsteht. Indirekte HWS-Traumen gehen im Gegensatz zu den direkten Traumen sehr selten mit einer Rückenmarkverletzung einher. Beim Verletzungsmechanismus unterscheidet man das offene Trauma von dem viel häufigeren stumpfen (gedeckten) HWS-Trauma. An erster Stelle stehen dabei das Retroflexions und Anteflexions-Trauma sowie die kombinierte Beschleunigungsverletzung der HWS (Schleudertrauma oder HWS-Distorsion). Straßenverkehrsunfälle (40 Prozent), gefolgt von Arbeitsunfällen, sind die häufigsten Ursachen für HWS-Verletzungen. In jedem Falle überwiegen aber bei den HWS-Traumen die reinen Weichteilschäden ohne knöcherne oder medulläre Beteiligung . Auch besteht eine von kranial nach kaudal zunehmende Häufigkeit der Verletzungen (15,1 Prozent bei C3/4 bis 26,2 Prozent bei C6/7 nach). Isolierte Bandscheibenverletzungen sind bei Wirbelsäulentraumen jeder Art sehr selten und noch am ehesten bei degenerativer Vorschädigung möglich. Die große Mehrzahl der HWS-Traumen betrifft Bandläsionen ohne knöcherne oder medulläre Beteiligung und führt nur zu einem posttraumatischen Zervikalsyndrom Bei Halswirbelsäulenverletzungen sind die Beschleunigungsverletzungen (Distorsionen) als indirektes HWS-Trauma am häufigsten, ihre Prognose ist gut, überflüssige diagnostische Maßnahmen sollten im Interesse eines guten Spontanverlaufs unterbleiben. In Abhängigkeit von Lokalisation und Art der Krafteinwirkung können bei HWS-Traumata auch Wurzelläsionen oder Halsmarkverletzungen vorkommen. Die HWS-Distorsion hat eine gute Prognose, wobei Beschwerdefreiheit bei der Hälfte bis Dreiviertel nach einem Vierteljahr, spätestens aber nach sechs Monaten eintritt. Die Folgen einer leichten HWS-Distorsion Grad I heilen schon innerhalb von ein bis drei Wochen aus. Nur in Ausnahmefällen kann es zu langwierigen Zervikobrachialgien und psychovegetativen Symptomen von neurasthenischem Charakter kommen. Gutachterliche Streitigkeiten entstehen meist bei den leichten HWS-Distorsionen vom Grad I und II; dabei ist zu berücksichtigen, dass degenerative Vorkrankheiten der HWS die Belastbarkeitsgrenzen der HWS in der Regel herabsetzen. Frauen leiden häufiger als Männer an Distorsionsverletzungen, was möglicherweise durch die unterschiedlich starke Ausprägung der Nacken- und Schultermuskeln zu erklären ist. Schwere HWS-Verletzungen oder Frakturen sind beim Auffahrunfall durch Kopfstützen und das „Airbag-System“ weitgehend vermeidbar oder verlaufen sehr blande. Sowohl bei der HWS-Distorsion als auch beim Retroflexionstrauma bleiben in zirka 95 Prozent keine Dauerschäden zurück. Eine schlechte Prognose ist zu finden bei Patienten über 45 Jahren, depressiver Stimmungslage, Nackenschmerzen in der Anamnese und einer sich in sechs Monaten röntgenologisch entwickelnden Spondylose“. A-1307 Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 21, 22. Mai 1998 (43)Das Halswirbelsäulen und Halsmarktrauma Johannes Jörg Hermann Menger „Ärztlicherseits bescheinigte und nicht objektivierbare „Spätfolgen“ können zum Schaden des Patienten zu einer weiteren Chronifizierung des Beschwerdebildes beitragen. Großzügige ärztliche Bescheinigungen von Unfallfolgen, die über den objektivierbaren Befund hinausgehen, schaden dem Betroffenen – abgesehen von dem kurzfristigen vordergründigen materiellen Vorteil – durchaus mittelbar durch eine nicht seltene subjektive Leidensverstärkung. Nicht wenige Patienten sind dadurch auf Grund prolongierter Befindlichkeitsstörungen nach Bagatelltraumen iatrogen in ihrem Lebensentwurf geschädigt worden.“ Hausotter, Dt Ärztebl 1999; 96: A-1481–1484 Heft 22, Ärztliche Gutachten, „10 bis 20 Prozent der Patienten erleiden nach einer Beschleunigungsverletzung eine Chronifizierung der Erkrankung und werfen damit therapeutische Probleme, insbesondere im Rahmen des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens, auf, die scheinbar in keinem Zusammenhang zur Schwere der (nicht knöchernen) Verletzung stehen: Die frühzeitige Erkennung einer einsetzenden Chronifizierung sollte oberstes Ziel der diagnostisch-therapeutischen Bemühungen sein. Spätestens nach vier bis sechs Wochen sollte bei massiver Beschwerdepersistenz (bewegungsabhängige Schmerzen im Kopf/Hals-Gebiet, beginnender Schwindel, Zervikalmigräne) eine CT-, besser MRT-Untersuchung in einem geschlossenen System zum Ausschluss diskoligamentärer Verletzungen, insbesondere im Bereich der Ligg. alaria, erfolgen. Durch eine Spezialsequenz gelingt auf diese Weise (ohne funktionelle MR-Tomographie!)zumeist die zweifelsfreie Beurteilung von Verletzungsfolgendes kraniozervikalen Übergangs. Anhand neuester metaanalytischer Untersuchungen konnten Keidel et al. zeigen, dass sich die von den Patienten beklagten Störungen der Befindlichkeit, Aufmerksamkeit und der Schmerzverarbeitung als sekundär im Krankheitsprozeß entstandene Epiphänomene einer gestörten Krankheitsverarbeitung testpsychologisch objektivieren lassen. Es wird angenommen, dass sie möglicherweise auf einer Störung des serotonergen Transmittersystems beziehungsweise einer gestörten kortikalen Perfusion beruhen. Entgegen älterer Ansichten erscheinen dagegen der sekundäre Gewinn durch Erkrankung oder eine neurotische Prädisposition für die Ausprägung der Erkrankung als weniger bedeutsam, denn wie wollte man unter anderem den physischen und psychischen Verfall prätraumatisch jugendlicher, vitaler, berufsaktiver Persönlichkeiten erklären, die uns häufig zur Diagnostik/Begutachtung beziehungsweise Therapie begegnen„. Ernst et al A-2098 Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 36, 4.Im März 1997 bis September 1998 wurden alle 459 in Berlin praktizierenden Chirurgen und Orthopäden schriftlich nach ihren Erfahrungen mit atraumatischen und posttraumatischen HWS-Beschwerden befragt. Der Rücklauf betrug rund 25%. Bemerkenswerterweise beeinflussten persönliche Unfallerfahrungen (als Fahrzeuginsasse) die Sichtweise der Ärzte: von den 26 Ärzten mit eigenen posttraumatischen HWS-Beschwerden hielten 54% eine solche Symptomatik für traumaspezifisch, während dies nur 35% der 40 Ärzte mit Unfällen, aber ohne HWS-Beschwerden so sahen. 22% der Ärzte ohne Unfallerfahrung gegenüber 62% der Ärzte mit bezogen auf die HWS folgenlosem Unfall gaben an, materielle Begehrlichkeiten von Patienten würden häufig in Symptomatik und Behandlung eine Rolle spielen. Angesichts seiner speziellen Beziehung zum Patienten sowie aufgrund der typischen Befundarmut des Beschwerdebildes hat es der behandelnde Arzt allerdings schwer, von ihm u. U. als überzogen empfundenen Begehrlichkeiten entgegenzutreten. Nach der Rechtsprechung kommt ein Anspruch wegen eines HWS-Schleudertraumas grundsätzlich nur bei Überschreiten der sog. Harmlosigkeitsgrenze der kollisionsbedingten Beschleunigung des Fahrzeuges des Verletzten auf mindestens 11km/h in Betracht. Wenn eine vorhandene Veränderung der Wirbelsäule vorliegt, kann trotz des Nichterreichens der Harmlosigkeitsgrenze in Ausnahmefällen ein Anspruch begründet sein. Es gibt allerdings durchaus Urteile, nach denen auch bei geringen Geschwindigkeiten (4-10km/h) und Stadium 1 Entschädigung gewährt wurde.

Stadien des Schleudertraumas

Stadium 0: gesund, Treten nach Tagen erst Beschwerden auf, Simulant oder Fortbestehende Vorerkrankung oder Behandlungsfehler (Folgeschaden)

Stadium 1: Funktionelle Störung oder evtl. leichte strukturelle Läsion ohne besondere Behandlungsbedürftigkeit

Stadium 2: Strukturelle Läsion

Befundorientierte Schweregradeinteilung des HWS-Schleudertrauma“ nach geringfügigen Unfällen
Verletzung Klinik Kernspin

tomographie

 Therapie Dauer der AU Dauerschaden MdE
Keine = Grad 0 Stressinduziert erhöhter Muskeltonus unauffällig Entdramatisierung 0 0 0
Funktionell = Grad I Nacken-steifigkeit Ödem infolge Weichteilzerrung Keine, evtl. temporär Schmerzmittel 0 0 0
Mikrostrukturell = Grad II Schmerz-provokation durch Bewegung Einblutungen infolge von Faserrupturen Schmerzmittel, evtl. physikalische Therapie 0 bis ca. 14 Tage unwahrscheinlich 0 bis unter 10%
Makrostrukturell = Grad III Lokalisierter Schmerz auch ohne Bewegung, evtl. neurologische Ausfälle Strukturverletzung, „bone bruise“ Befundorientiert Nach Heilverlauf Objektiver Befund maßgebend
Nach F. Schröter, HWS-Schleudertrauma“ nach geringfügigen Unfällen, Orthopäde 2010 · 39:276–284

Ist eine Schädigung der Lig. alaria auslösend für die anhaltenden Beschwerden nach dem Schleudertrauma?

Die Ligamenta alaria sind Bänder, die seitlich von den oberen zwei Dritteln des Dens axis (2. Halswirbelkörper)entspringen und zu den Kondylen des Os occipitale seitlich vorne am Foramen magnum sowie zu den Massae laterales des Atlas ziehen. Sie kontrollieren die rotatorische Beweglichkeit der oberen Halswirbelsäule begrenzen damit den Bewegungsumfang im oberen Kopfgelenk. Schwerwiegendere Anpralltraumen mit hoher kinetischer Energie können zu einer Relativbewegung des Kopfes gegen die HWS im oberen Kopfgelenk führen mit einer nachfolgenden Schädigung und fettigen Degeneration in den Ligg. alaria. Im funktionellen CT wurde an Leichenpräparaten eine Zunahme der rotatorischen Beweglichkeit zur Gegenseite bei einseitiger Ruptur der Ligamenta alaria von durchschnittlich 30 % gefunden, welche durch eine Zunahme der Beweglichkeit zwischen Okziput und Atlas (normal ca. 4°, nach Ruptur über 9°) und zwischen Atlas und Axis (normal im Mittel 31°, nach Ruptur im Mittel 37°) bedingt war. In vivo kann jedoch die Zunahme der rotatorischen Beweglichkeit durch einen erhöhten Muskeltonus der Halsmuskulatur maskiert sein, wodurch es zu falsch-negativen Befunden kommen kann. (E. Grönewäller, A. Kopp, Ruptur der Ligamenta alaria zwischen Dens axis und Atlas bzw. Condylus des Os occipitale rechts RöFo – Brennpunkt)

Dr. Volle hat in einer Hals- Nasen- Ohrenärztlichen Zeitschrift eine Studie zu diesem Thema veröffentlicht (Volle E, Montazem A (2001) MRI video diagnosis and surgical therapy of soft tissue trauma to the craniocervical junction. ENT J 80:41–48). Die Untersuchungen wurden mit einem 0,2 Tesla MRT- Gerät durchgeführt. Er sah bei 17,1 % der Untersuchten nach “Schleudertrauma” eine Verletzung der L. alaria. 42 Patienten wurden operativ stabilisiert, und die meisten davon wurden wieder arbeitsfähig. Eine Replikation dieser operativen Erfolge durch andere Behandler als den Neurochirurgen Dr. A. Montazem ist mir nicht bekannt, auch haben die Befunde von Dr. Volle bisher nach meiner Kenntnis keine allgemeine Anerkennung in der Literatur zu HWS Verletzungen oder entsprechenden gutachtlichen Empfehlungen gefunden. Eine Untersuchung von 20 gesunden Probanden die 2004 veröffentlicht wurde und mit 0,5 und bei 5 Patienten zusätzlich mit einem 1,5 Tesla MRT Gerät arbeitete kam zum Schluss, dass die Lig. alarea mit dem MRT nicht ausreichend beurteilbar sind. (Sumit Roy, Per Kristian Hol, L. Thea Laerum, Terje Tillung, Pitfalls of magnetic resonance imaging of alar ligament, Neuroradiology (2004) 46: 392–398) Eine weitere Veröffentlichung in Radiology 2001 kommt zur Auffassung: Asymmetry of alar ligaments, CCJ and C1-C2 facet joints, and joint effusions are common in asymptomatic individuals. The clinical relevance of these MR findings is therefore limited in the identification of the source of neck pain in symptomatic patients. Diese Untersuchung an 50 gesunden Menschen zwischen 19 und 47 Jahren kommt zur Auffassung, dass die klinische Relevanz solcher Befunde allermindestens gering ist. (Pfirrmann CW, Binkert CA, Zanetti M, et al. MR morphology of alar ligaments and occipitoatlantoaxial joints: study in 50 asymptomatic subjects. Radiology 2001;218:133–7.) Diese Untersuchung von Roy et al., wird von Jostein Krakenes et al in einer Veröffentlichung Ende letzten Jahres kritisiert: However, they used a 0.5T MR scanner with a vertical open bore, which has low image quality compared with conventional 1.5T scanners. Allerdings war Dr. Volle anscheinend bereits mit 0,2 Tesla erfolgreich in der Darstellung dieser Bänder. Jostein Krakenes et al sahen jedenfalls in mehreren Veröffentlichungen aus ihrer Sicht eindeutige Verletzungen der L. alaria. Allgemein anerkannt ist diese Sichtweise bisher nicht. Die Ergebnisse der Kernspintomographie wie auch die Operationsergebnisse bedürfen der Verifizierung durch andere Autoren. Bisher ist die Literatur zumindest kontrovers. Auch die Argumentation von Krakenes et al zu den Veröffentlichungen, nach denen keine saubere Darstellung der Lig. alaria möglich ist und viele Gesunde dort ähnliche Veränderungen aufweisen, ist in sich nicht immer schlüssig. Zitat aus: H. Friedburg, Die obere Halswirbelsäule, Kapitel Klinische Diagnostik 2005 194-204: „Bezüglich einer asymmetrischen Abbildung der Bänder ist darauf hinzuweisen, dass auch im Normalkollektiv (s. Thrun 1989; . Abb. 15.8) Asymmetrien der Ligg. alaria vorkommen, so dass diese Möglichkeit bei der Aufdeckung eines solchen Befundes zumindest zu diskutieren ist. Aussagen über eine mögliche Schädigung der Ligg. alaria anhand von Aufnahmen in Funktionsstellung, sog. »Funktions-MRT« (Untersuchung in Rotation und Lateralflektion) bei 0,2 Tesla (Volle u. Montazem 1997) sind aus unserer Sicht nicht verlässlich möglich, da die Gefahr von Partialvolumen-Effekten bzw. Anschnittphänomenen und Artefakten zu groß ist. Ebenso erscheint ein Rückschluss auf die Stabilität der Ligg. alaria mit diesem Verfahren nicht gerechtfertigt. Durch die in den vergangenen Jahren zu häufig gestellte Diagnose einer Teilruptur eines oder beider Ligg. alaria, insbesondere mit der Fragestellung nicht ausreichend angepasster Untersuchungstechnik (z. B. Schichtdicke 4 mm zu großes FOV) ist derzeit eine solche Diagnose als nicht ausreichend abgesichert zu sehen……… Andere Untersucher kommen in aktuellen Studien zu anderen Ergebnissen. In einer Fallkontrollstudie wurden die kernspintomographischen Befunde von 59 Patienten mit chronischen Beschwerden nach Schleudertrauma (WAD Grad I-II), 57 Patienten mit chronischen nicht traumatisch bedingten Nackenbeschwerden und von 57 beschwerdefreien Kontrollpersonen verglichen. Die Untersuchungen wurden mit einem 1,5 Tesla Gerät durchgeführt und in den hochauflösenden Protonen gewichteten Bildern in 3 Ebenen von verschiedenen Untersuchern ausgewertet. Signalanhebungen in mindestens einem Alarligament (Grad 2-3) wurden bei 49 % der Patienten mit chronischen Beschwerden nach Schleudertrauma, 33 % der Patienten mit chronischen nicht traumatisch bedingten Nackenbeschwerden und bei 40% der beschwerdefreien Kontrollpersonen gefunden. Nach dieser Studie finden sich solche Veränderungen also in ähnlicher Häufigkeit bei beschwerdefreien Kontrollpersonen, wie Patienten mit Beschwerden nach Schleudertrauma. Die Autoren kommen zum Schluss, dass die im Kernspin sichtbaren Veränderungen der Ligamenta alaria nicht als Traumafolge interpretierbar sind. (Das Poster wurde im Mai 2007 auf dem 23rd annual meeting of the European Section of the Cervical Spine Research Society (C.S.R.S.) in Leuven Belgien vorgestellt und hat dort den Kongresspreis unter den 80 Postern bekommen eine Veröffentlichung in einer Zeitschrift soll folgen, Myran R, Kvistad KA, Nygaard ØP, Andresen H, Folvik M, Zwart JA; National Center of Spinal Disorders, Trondheim, Norwegen, MRI assessment of the alar ligaments in whiplash injuries, A case-control study, ). „Biomechanische Studien sprechen gegen eine Beteiligung der Ligamenta alaria beim Schleudertrauma. Die Interpratation der morphologischen Veränderungen der Bänder ist aufgrund des weiten Spektrums an Normvarianten problematisch. Funktionsuntersuchungen bieten keinen Vorteil“. Fortschr Röntgenstr 2007; 179: 1127-1136 „Im Bereich des kraniozervikalen Übergangs besteht eine hohe Variabilität der maximalen Rechts-/links-Rotation. Rechts/links-Unterschiede sind bei asymptomatischen Probanden häufig. Deshalb sind diese Messungen wahrscheinlich nicht für die Diagnose von Weichteilläsionen am kraniozervikalen Übergang nach Schleudertrauma geeignet.“ Pfirrmann et al., Functional MR imaging of the craniocervical junction. Schweiz Med Wochenschr 2000;130:645–51. „Funktionsuntersuchungen der Ligamenta alaria in der MRT bieten häufigen Normvarianten keinen diagnostischen Vorteil“. Bitterling et al., Clinical Neuroradiology 2007 17/215-222 Eindeutige diagnostische Kriterien zur Diagnose einer Teilruptur eines Lig. alare, die mehrheitlich in der Radiologie akzeptiert sind, existieren z. Z. nicht. Komplette Rupturen bzw. Ausrissrupturen oder -frakturen der Ligg. alaria können sicher erfasst werden.“ Zitat aus Schmidt et al., Fortschr Röntgenstr 2007; 179: „Asymmetrie und interindividuelle Variabilität der Lig. alaria bei gesunden Probanden ist häufig und limitiert damit die klinische Relevanz solcher Befunde bei symptomatischen Patienten als eine mögliche Ursache von posttraumatischen Kopf- und Nackenbeschwerden nach HWS-Beschleunigungsverletzung. 3 Tesla MRT bietet im Vergleich zum 1,5 Tesla MRT eine deutlich verbesserte Detailauflösung der Lig. alaria hinsichtlich der Detailauflösung und ermöglicht eine einfachere und schnellere Beurteilung der Lig. alaria.“ Im Experiment mit dem Leichenpräparat überstanden Die Ligg. alaria Seitbeschleunigungen bis 3g (12,5km/h) ohne erkennbare funktionelle und strukturelle Verletzungen. A. Kettler et al Eine neue Übersichtsarbeit zu den „Isolierten Verletzungen“ der Ligamenta alaria kommt zu einem ähnlichen Ergebnis: Isolierte Verletzungen der Ligamenta alaria konnten bei den üblichen Schleudertraumata nicht nachgewiesen werden. Die publizierten Befunde beruhen nach aktuellem Kenntnisstand auf einer Fehlinterpretation kernspintomographischer Befunde – sie sind als Artefakte anzusehen. Der Klassifikation isolierter Verletzungen der Ligamenta alaria liegt kein anatomisches Korrelat zugrunde. Eine operative Stabilisation aufgrund einer angeblich isolierten Verletzung der Ligamenta alaria ist somit nicht indiziert. Ausnahme: im Zusammenhang mit Hochrasanztraumata mit komplexen Verletzungsmustern mit Verletzung auch anderer Strukturen (Gelenkkapseln, Membrana atlantooccipitalis). Thomann et al., Orthopäde 2010 · 39:285–298

Dass die Interpretation von kernspintomographischen Veränderungen oft schwierig ist, ist in vielen Bereichen der Medizin bekannt. Klinische Symptome gehen nicht immer parallel zu solchen kernspintomographischen Veränderungen, oder deren klinische Bedeutung wird häufig überschätzt. Beispiele sind die oft überinterpretierten weißen Flecken in der Kernspintomographie des Gehirns (siehe unter Durchblutungsstörungen) , aber auch Rupturen der Rotatorenmanschetten im Schultergelenksbereich finden sich in Kernspintomographien bei Menschen ohne Beschwerden in den Schultergelenken wird in einer Studie in allen Altersgruppen mit 34%, 15% vollständige Rupturen und 19% partielle Rupturen (siehe unter (PHS).

Zusammenfassend ist es nach der Literatur fraglich ob die Ligg. alaria durch ein „Schleudertrauma“ ohne sonstige gravierende Verletzungen Schaden nehmen. In wie weit dieser Schaden an den Beschwerden der Betroffenen beteiligt ist, und ob er Beschwerden im längeren Verlauf erklärt, ist weiterhin offen- und eher unwahrscheinlich. Auch bei gesunden Menschen ohne Beschwerden und ohne Unfallvorgeschichte sind Auffälligkeiten dieser Bänder nicht selten. Die Indikation für einen operativen Eingriff lässt sich aus der Läsion dieser Bänder alleine bisher nicht ableiten, es gibt keine ausreichende Studienlage dazu. Auch eine im November 2012 im „European Spine Journal“ veröffentlichte Metaanalyse von 6 Studiene sieht keinen Zusammenhang zwischen einer Schädigung der Ligamenta alaria und des Ligamentum transversum mit Beschwerden nach einem Schleudertrauma. Auch lässt sich aus der Läsion dieser Bänder eine Indikation für das dauerhafte Tragen einer Schanz-Krawatte ableiten.

Für die Wertung der Beschwerden als Unfallzusammenhang gilt allerdings, dass auch schmerzhafte Folgen unnötiger Eingriffe juristisch als Unfallfolgen und entschädigungspflichtig angesehen werden. Die Auffassung vieler Autoren ist, dass ein großer Teil der Chronifizierungen auf Behandlungsfehler zurückzuführen ist.

Nach einer Untersuchung von 2486 Erwachsenen aus Saskatchewan mit einem Schleudertrauma war der Verlauf von der Intensität der ärztlichen Behandlung abhängig. Diejenigen, die am seltensten zum Allgemeinarzt gingen hatten die beste Langzeitprognose, diejenigen die häufig zum Allgemeinarzt gingen erholten sich 27% langsamer (adjusted hazard rate ratio [HRR], 0.73; 95% confidence interval [CI], 0.61-0.87); diejenigen die häufig zur chiropraktischen Behandlung gingen erholten sich 39% langsamer (HRR, 0.61; 95% CI, 0.46-0.81); die Konsultation von Allgemeinarzt und Facharzt in Kombination verzögerte die Heilung um 31% (HRR, 0.69; 95% CI, 0.55-0.87). (Arch Intern Med. 2005;165:2257-2263ABSTRACT | FULL TEXT ). Ärztliche Behandlung scheint also nicht unbedingt generell hilfreich zu sein, es ist allerdings nicht ausgeschlossen, dass diejenigen mit den heftigeren Beschwerden eben häufiger zum Arzt gingen und deshalb länger Beschwerden hatten. Der Nutzen einzelner Behandlungsmethoden bleibt allerdings insgesamt fragwürdig.

Zitat aus: BGH AZ VI ZR 139/02 v. 28.01.2003

Entgegen der Auffassung der Revision steht dem Ursachenzusammenhang zwischen dem Unfall und den Beschwerden des Klägers nicht entgegen, daß diese nach den Feststellungen des Berufungsgerichts auch auf die im Rahmen der ärztlichen Behandlung vorgenommene Fusion des Segments C1/C2 zurückzuführen sind. Zutreffend geht das Berufungsgericht davon aus, daß die Fusion eine adäquate Folge des Unfalls ist, denn sie wurde vorgenommen, weil sich der Kläger wegen seiner nach dem Unfall aufgetretenen Beschwerden in ärztliche Behandlung begeben hat, in deren Verlauf eine Ruptur der Ligamenta alaria diagnostiziert wurde. Auf die Frage, ob diese Diagnose zutraf und deshalb eine Fusion des Segments C1/C2 indiziert war, kommt es nicht an, da der Schädiger dem Geschädigten grundsätzlich für den gesamten durch seine pflichtwidrige Handlung verursachten Schaden und somit auch für etwaige Folgeschäden einzustehen hat, sofern diese in adäquatem Kausalzusammenhang mit der Erstschädigung stehen. Der notwendige haftungsrechtliche Zurechnungszusammenhang fehlt nur dann, wenn sich bei der Zweitschädigung nicht mehr das Schadensrisiko des Ersteingriffs verwirklicht hat, dieses Risiko vielmehr schon gänzlich abgeklungen war und deshalb zwischen beiden Eingriffen bei wertender Betrachtung nur ein „äußerlicher“, gleichsam „zufälliger“ Zusammenhang besteht.

In der Summe ist die enorme Literaturfülle zu diesem Thema kaum überschaubar, viele Hypothesen sind schlecht belegt und finden dennoch weite Verbreitung. Die Beurteilung der Verletzungsfolgen in Gutachten, wie die Behandlungsempfehlungen sind uneinheitlich. Vor einem operativen Eingriff mit Versteifung C1 und C2 sollte dringlich eine 2. und 3. Meinung von einem Behandler, der nicht direkt von der Operation profitiert eingeholt werden. Halskrawatten sind in den allermeisten Fällen definitiv schädlich (z.B.:Emerg. Med. J. 21: 306-310), ebenso schädlich sind übertriebene Schonung und zu lange Arbeitsunfähigkeitszeiten. Nicht wenige Untersuchungen sehen die Prognose eines Schleudertraumas überwiegend abhängig von der psychischen Reaktion auf das Unfallereignis, die zu erwartenden Entschädigung oder den Gesundheitszustand vor dem Unfallereignis. (Siehe z.B. Emergency Medicine Journal 2006;23:195-201). Die nicht selten trügerische Hoffnung auf eine Entschädigung mit scheinbarer Lösung aller Alltagsprobleme ((siehe z.B.:Neurol. Neurosurg. Psychiatry 76: 1146-1151 )in Kombination mit Fehlbehandlungen durch Ärzte könnte in vielen Fälle der Grundbaustein für ein langwieriges soziales Elend und sekundäre Schmerzsyndrome sein. Nach der bisher bekannten Literatur ist die möglichst baldige Wiederaufnahme der gewohnten Alltagstätigkeit die beste Voraussetzung für schnelle Beschwerdefreiheit. Ein jahrelanger Kampf um Schmerzensgeld und Rente hat nicht nur einen ungewissen Ausgang, sondern verschlimmert langfristig auch das Gesamt-Leiden vieler Betroffenen weit mehr als jede Geldzuwendung dann ausgleichen kann. (Siehe auch Kügelgen et al., Trauma und Berufskrankheit V3, S 3 / Dezember 2001)

Leitlinie der DGN: Bis zu einem gewissen Grad stellen chronische Verläufe auch einen Therapieschaden dar, bedingt durch unsachgemäße Behandlung, übertriebene Befürchtungen oder unangemessene Erwartungen. Nicht zuletzt juristische Interventionen sind von erheblicher Bedeutung nicht nur für den Zeitpunkt des Verfahrensabschlusses, sondern auch für die Beschwerdedauer

Ratschläge, was sollte man nach einem akuten Schleudertrauma tun ??? Ergänzt mit neueren Erkenntnissen nach Emerg Med J 2002; 19:499-506

Nach dem bei einer ärztlichen Untersuchung wesentliche organisch fassbare Verletzungen ausgeschlossen worden sind, ist für die Patienten ohne gravierende Verletzung (die weit aus meisten), nach dem Stand der Literatur folgendes anzuraten:

  • Akzeptieren Sie, dass Sie Opfer eines Unfalls geworden sind, aber machen Sie sich selbst klar, dass es sich um eine gutartige Verletzung handelt. Es gibt keinen schweren Schaden an Ihrem Körper. Nach einem Schleudertrauma verspannt die Muskulatur, es ist zu erwarten, dass Sie am Anfang Schmerzen haben und eine Bewegungseinschränkung verspüren. Muskeln und Gelenke haben eine natürliche Fähigkeit sich selbst zu regenerieren und zu heilen, in dem Sie aktiv bleiben tragen Sie dazu bei diesen Prozess zu beschleunigen.
  • Normalerweise bessern sich die Beschwerden schnell, es gibt keinen Grund eine langfristige Arbeitsunfähigkeit oder sonstige schwere Einschränkung zu erwarten. Die Symptome halten zwar eine Weile an, der Schmerz wird in der Regel bereits innerhalb weniger Tage besser, der dauert sicher nicht ein Leben lang.
  • Kopfschmerz, Schmerzen mit Ausstrahlung in den Arm, Kiefergelenksschmerzen und diffuser Schwindel werden häufig nach solchen Unfällen berichtet, sie sind kein Anlass zur besonderen Besorgnis.
  • Halskrausen verzögern die Heilung. Auch wenn jungen gesunde Menschen ein paar Tage eine Halskrause tragen, haben sie in Studien danach Nackenbeschwerden bekommen. Alle Studien sagen dass Halskrausen außer bei schweren Verletzungen nicht indiziert sind.
  • Nutzen Sie einfache Schmerzmittel als Hilfe um möglichst bald wieder Ihre normalen Aktivitäten des täglichen Lebens aufzunehmen. Versuchen Sie sich zu entspannen.
  • Lange Schonung und Inaktivität schadet. Das Vermeinden ihrer normalen Aktivitäten des täglichen Lebens verlangsamt die Besserung. Manche Aktivitäten verursachen am Anfang Schmerzen, Schmerzen sind aber nicht gleichbedeutend mit einem körperlichen Schaden.
  • Bleiben Sie in Bewegung, wenn Sie in einer Position verharren werden sie steifer, die meisten normalen Aktivitäten des täglichen Lebens und bei uns übliche körperliche Berufstätigkeiten sind hilfreich um Ihre Beschwerden schneller zu lindern.
  • Spezielle Übungen können hilfreich sein. Einfache Schulter und Nackenübungen sind sicher und nützlich, anfängliche Muskelschmerzen sind dabei in der Regel kein Grund zur Besorgnis.
  • Psychologische Faktoren (insbesondere Ärger und Angst) sind Risikofaktoren für eine Chronifizierung. Achten Sie darauf, dass Sie keine Vermeidungsstrategie einschlagen.

Die Webseite zum Schleudertrauma bei Wikipedia ist in ihrer Darstellung an Einseitigkeit kaum zu übertreffen (Besuche im Juli und am 31.12.2007). Die Seite ist eine einseitige Werbeseite für eine in der Fachwelt relativ isolierte Sichtweise, sie stellt darüber hinaus in ihrer Verlinkung eine einseitige Werbung für ein bestimmtes ärztliches Vorgehen dar. Letzteres ist nach Auffassung vieler anderer Experten zum Schaden betroffener Patienten. In der Diskussion der Seite heißt es auch: Fast der gesamte Text wurde von der Internetseite Dr. Abbas Montazem kopiert: http://www.montazem.de/deutsch/html/schleudertrauma.html. Siehe http://whois.domaintools.com/whiplash-connection.com Ein anderer fragt in der Diskussion: Ist es Zufall, dass alle Links auf die Seite hnjdonline.de verweisen? Eine englischsprachige und ziemlich undurchsichtige „Patientenseite“, die wiederum genau auf zwei Seiten verlinkt – unter anderem zu der Homepage eines Arztes, der auch im Artikel Erwähnung findet… Letzerem wurde abgholfen, in dem die Seite hnjdonline.de dann umgezogen ist und jetzt auf die neue Seite verlinkt wird.

 

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Dr. Johannes Werle

Dr. med Johannes Werle

Redakteur