Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

Inzidentalome

Zufälliger Tumorbefund im bildgebenden Verfahren wie CT oder Kernspintomgraphie, ohne dass der Tumor für Symptome verantwortlich ist, dieser ist also meist klinisch stumm oder oligosymptomatisch. Gemeint sind meist Tumore der Nebenniere oder der Hypophyse. Oft handelt es sich dabei um Befunde, die zu keiner Krankheit führen müssen. Der Umgang mit Inzidentalomen ist damit weiter Gegenstand der Verlaufsforschung. Die Inzidenz Hypophysenadenome liegt bei 30 bis pro 1.000.000 Einwohner pro Jahr, Prävalenz dagegen bei etwa 300 pro 1.000.000 Einwohner. Allerdings zeigen Untersuchungen am Autopsiegut, dass 10–25% der Fälle (Mikro-)Adenome vorliegen. Durch die zunehmende Verbreitung und Verbesserung der kraniellen bildgebenden Diagnostik werden solche Tumoren immer häufiger zufällig entdeckt und finden sich als so genannte Inzidentalome bei bis zu 15 % aller kraniellen Kernspintomographien. Klinisch symptomatische Hypophysenadenome sind mit 15% nach den Meningiomen die zweithäufigsten gutartigen intrakraniellen Tumoren. Bei Inzidentalomen handelt es sich um Mikroadenome mit einem Durchmesser < 10 mm, ohne klinische Symptomatik. Die Häufigkeit ist bei Frauen und Männern gleich. Autopsiedaten ergaben eine Häufigkeit von etwa 20% bei Personen über 40 Jahren und von mehr als 30% bei Personen über 60 Jahren. Sie scheinen keine Vorstufen von klinisch symptomatischen Hypophysentumoren zu sein. In Autopsieserien findet man in etwa 7 - 9% aller Patienten Raumforderungen zwischen 2 mm - 5 cm Durchmesser im Bereich der Nebenniere. Inzidentalome der Nebenniere werden nach einer Metaanalyse von 25 Studien mit 87,065 Autopsien bei 6% (1- 32%) der Autopsien beobachtet. Bei abdominalen CT Untersuchungen bei 4%. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu. Unerwartete Nebennierenadenome findet man bei Patienten zwischen 20 und 29 Jahren bei etwa 0.2%, bei über 70 jährigen bei etwa 7%. Die meisten dieser Inzidentalome der Nebennieren sind klinisch nicht hypersekretorische, gutartige, adrenocorticale Adenome. Es kommen aber auch Kortisol-produzierende Nebennierenrindenadenome vor, Pheochromozytome, Nebennierenrindenkarzinome, und metastatische Karzinome. Eine weitere auf den Einzelfall abgestimmte Abklärung ist also indiziert. (NEJM 2007, 356:601-610)Inzidentalome der Nebenniere sind in etwa 85 % hormoninaktiv und in 15% hormonaktiv (9 % subklinisches Cushing Syndrom, 4 % Phäochromozytom, 2 % Aldosteron produzierendes Adenom). Von den Phäochromozytompatienten in diesem Kollektiv sind knapp 50 % normotensiv, d.h. ein fehlender Hypertonus schliesst bei einem Nebennierentumor ein Phäochromozytom keineswegs aus. Inzidentalome der Nebennieren sind in etwa 96 % gutartig und in 4 % bösartige Nebennierenrindenkarzinome. Im Zweifel müssen weitere Untersuchungen die Bedeutung des Kernspinbefundes klären.

Früherkennung vs Überdiagnose und folgenschwere Überbehandlung. Nicht nur Zufallsbefunde bereiten in der medizinischen Diagnostik Probleme. Bei vielen Vorsorgeuntersuchungen ist der Nutzen der zeitigen Entdeckung einer Krebserkrankung zweifelhaft, da durch die gewollte Diagnose auch erheblicher Schaden entstehen kann, der nicht immer den Nutzen aufwiegt. Dies trifft auch für so häufig durchgeführte Untersuchungen wie die Mammographie und die PSA Bestimmung zu. Screening- Untersuchungen haben immer ein Risiko der Überdiagnose. Gemeint sind damit auch Diagnosen von schwerwiegenden Erkrankungen, die nie zu Lebzeiten Symptome gemacht hätten, aber dennoch nach Entdeckung durch ein Screening zur Behandlung führen. Typische Beispiele sind die PSA- Testungen von Männern oder die Mammographie- Screenings. Neuere Untersuchungen gehen davon aus, dass etwa 30-50% aller mittels Mammographie diagnostizierten und dann auch behandelten Brustkrebserkrankungen zu Lebzeiten der betroffenen Frauen nie zu Beschwerden geführt hätten. BMJ 2009;339:b2587 doi:10.1136/bmj.b2587. Schon länger ist bekannt, dass ein relevanter Prozentsatz von Frauen, die aus anderen Gründen stirbt bei genauer pathologischer Untersuchung eine Brustkrebserkrankung aufweist, die nie Symptome gemacht hat. Ann Intern Med 1997;127:1023-8, Insbesondere das duktale Carcinoma in situ stellt bis zu 20% der bei Mammographien diagnostizierten Krebserkrankungen bei Frauen, aber nur 2-5% der symptomatischen Tumore bevor die Mammographie als Screening eingeführt wurde. Bei 15-39% der Routineautopsien wird eine solches lokal begrenztes Karzinom der Milchgänge entdeckt, das falls es zu Lebzeiten mit der Mammographie diagnostiziert worden wäre nie Symptome gemacht hätte, aber zu einer Brustentfernung oder zu einer Brusterhaltenden Operation mit Strahlentherapie geführt hätte. BMJ 2009;338:b957 Hieraus resultiert auch eine Diskussion darüber, wie vor solchen Screening Untersuchungen über die Risiken und Nebenwirkungen aufgeklärt werden sollte.

Am Beispiel einer in Britischen Gesundheitssystem empfohlenen evidenzbasierten Aufklärung zur Brustkrebs- Vorsorgeuntersuchung mittels Mammographie BMJ 2009;338:b86 :

  • Es kann vernünftig sein eine Brustkrebs- Vorsorgeuntersuchung mittels Mammographie durchführen zu lassen, aber es kann ebenso vernünftig sein, nicht daran teilzunehmen. Vorsorgeuntersuchungen haben Nutzen und Risiken.
  • Wenn 2000 Frauen regelmäßig für 10 Jahre zur Mammographie gehen, wird eine dieser Frauen so davon profitieren, dass sie nicht an Brustkrebs stirbt. es wird also eine sonst tödlich verlaufende Brustkrebserkrankung verhindert.
  • Gleichzeitig wird bei 10 gesunden Frauen Krebs diagnostiziert, sie werden also zu Krebspatientinnen, und werden unnötig behandelt. Bei diesen Frauen wird entweder die ganze Brust, oder es werden Teile der Brust entfernt. Viele von ihnen erhalten eine Strahlentherapie oder Chemotherapie.
  • Zusätzlich gibt es unter diesen 2000 Frauen etwa 200 Frauen bei denen innerhalb der 10 Jahre ein falscher Alarm ausgelöst wird. Der psychologische Stress bis man weis ob es nun Krebs war oder nicht, kann nicht nur während der Zeit der Untersuchungen und des Wartens auf das Ergebnis erheblich sein, sondern auch danach noch gravierend fortwirken. Massive Ängste sind häufig. Ann Intern Med. 2007 Apr 3;146(7):502-10
  • Eine Kennzahl, Number needed to screen (NNS) um einen Krebstodesfall an Brustkrebs zu verhindern betrug ein einer dänischen Studie bei Mammographie über 14 Jahre 1224 (NNS 665 - 2564) in der Altersgruppe 40-74, oder 1224 Frauen mussten 14 Jahre zur Mammographie gehen um einen Krebstodesfall zu verhindern. bei Frauen unter 50 Jahren betrug diese Zahl in 14 Jahren
    1792 (NNS 764 – 10540). (John_Brodersen_2007)

Noch inneffektiver ist das Screening für das Prostatakarzinom bei Männern, Die NNS liegen hier deutlich höher. Auch hier sind die Konsequenzen mit Protataentfernung, Kastration, Impotenz, Inkontinenz etc. erheblich. Mit der Häufigkeit des PSA- Testungen steigt die Anzahl der diagnostizierten Prostatakarzinome, ohne dass eine Verbesserung der Überlebensrate gesichert wäre. Prostatakrebs selbst macht in der Regel erst Beschwerden, wenn Knochenmetastasen vorliegen, dann aber führt er zu einem rasch ungünstigen Verlauf. Auch die Tastuntersuchung mit dem Finger im After hat ihre Tücken, sie entdeckt den Krebs erst dann, wenn bei 2/3 der Männer bereits Krebsmanifestationen außerhalb der Prostata vorhanden sind. Unerkannter Prostatakrebs schlummert in sehr vielen Männern. Pathologen finden bei 3%-43% der Männer in ihren 40ern, bei 14% - 70% der Männer in ihren 60ern, und bei 31%- 83% der Männer in ihren 70ern Krebszellen in der Prostata. Bei einer männlichen Lebenserwartung von 78 Jahren ist davon auszugehen, dass 60% 70% im Laufe ihres Lebens irgendwann schließlich Krebszellen in ihrer Prostata haben. Von diesen stirbt aber nur 1 von 30 an dem Prostatakrebs.  Bei den allermeisten dieser Männer macht der Prostatakrebs also nie Symptome. Die Einführung des Screenings mittels PSA hat dazu geführt, dass in den USA das Lebenszeitrisiko eine Prostatakrebsdiagnose zu bekommen von 7,3% 1977 auf fast 17% 2005 angestiegen ist, aber nur 3% aller Männer sterben an Prostatakrebs. Einmal diagnostiziert, entscheiden sich die meisten Männer (90%) auch mit kleinen lokalisierten Krebserkrankungen für eine Behandlung und gegen die Überwachung. Man geht von einer 50% Überdiagnoserate, aus, gemeint sind wiederum die Diagnosen von schwerwiegenden Erkrankungen, die nie zu Lebzeiten Symptome gemacht hätten, aber dennoch nach Entdeckung durch ein Screening zur Behandlung führen. Aus gesunden Männer werden so Krebskranke. 0.5%.- 1% der Männer je nach Alter sterben an der operativen Behandlung des Prostatakrebses, Kastration, Impotenz, Inkontinenz sind als Folge der Op und Strahlentherapie häufig und nehmen im Verlauf zu. Erektile Dysfunktionen werden nach Strahlentherapie immerhin bei 30%–50%, Urininkontinenz bei bis zu 60% angegeben, Darmprobleme nach Strahlentherapie bei bis zu 30%. Während für unter 65 jährige Männer bei Prostatakrebsdiagnose durch die Operation ein Überlebensvorteil gesichert ist, ist bei älteren Männer (bei denen am häufigsten eine Prostatakrebsdiagnose gestellt wird) der Nutzen der Operation zweifelhafter ist.  Arch Intern Med. 2006;166:38-43. , CA Cancer J Clin 2009; 59:264-273  JAMA. 2009;302(11):1202-1209

Nur mit diesen Vorinformationen wäre eine sinnvolle Abwägung der einzelnen Patientin bezüglich einer Mammogaphie oder des Patienten bezüglich einer PSA- Testung möglich. Der Arzt, der eine Krebserkrankung übersieht wird sich immer mit schweren Vorwürfen konfrontiert sehen, der Arzt der eine Krebserkrankung diagnostiziert und behandelt, die nie Beschwerden gemacht hat, hat dankbare Patienten, die in ihm einen Lebensretter sehen.

Die Rotterdamstudie mit gesunden beschwerdefreien Menschen (ab 45 Jahre, Durchschnittsalter 63 Jahre) fand bei 1,8% ein meist kleines Aneurysma meist im vorderen Hirnkreislauf, gutartige Hirntumore wurden bei 1,6% gefunden bei 0,9% waren es Meningeome mit einer Größe von 5-60 mm (1,1% der Frauen und 0,7% der Männer). Mikroadenome der Hypophyse fanden sich bei 0.3%, Aktustikusneurinome bei 0,2%. Daneben fanden sich unter anderem bei 1,1% Arachnoidalzysten, bei 0,9% Chiari Type I Missbildungen. Keiner der Tumore war operationsbedürftig, ein großes Mediaaneurisma und ein großes subdurales Hämatom wurden einer chirurgischen Behandlung zugeführt. (N Engl J Med 2007;357:1821-8.Abstract)Eine Studie aus Taiwan berichtet über Kernspintomographien des Kopfes bei 2164 gesunden und beschwerdefreien Menschen, von diesen hatten 180 Personen oder 8.3% eine Auffälligkeit. Mittleres Alter (±SD) war 51.8±10,6 Jahre (zwischen 17 und 89 Jahre). Von diesen hatten 15 (0,7%) ein Aneurysma, 36 (1,7%), 24 (1,2%) eine mehr als 50%ige Stenose eines großen Gefäßes, einen asymptomatischen Hirninfarkt, 15 (0,7%) Corticale Infarkte, 24 (1,1%) Lacunäre Infarkte, 111 (5,1%) eine Leukoaraiose, 14 (0,6% ) ein Meningiom, 15 (0,7%) eine Arachnoidalzyste, 3 (0,1%) ein cavernöses Haemangioma, einer ein Akustikusneurinom, einer ein Hypophysenadenom, (Wei-Ju Lee et al., n engl j med 358;8 853-4)

Menschen ohne Zeichen der Schädigung der weißen Substanz (White-Matter- Läsionen, Leukariosen, White spots...) in der Rotterdamstudie: 5.4% bei den 45-59-Jahre alten beschwerdefreien Menschen, 2.0% bei Menschen über 7 Jahre. Mit dem Älterwerden nimmt nicht nur die Häufigkeit sondern vor allem die Intensität und das Volumen dieser Schädigungen der weißen Substanz zu. (N Engl J Med 2007;357:1821-8Abstract)). Das Volumen wird aber bei Kernspinbefunden selten angegeben, nachvollziehbare Einteilungen der Schädigungen der weißen Substanz werden bei der Befundung selten verwendet. Was ein Radiologe oder Neurologe als krank befundet, kann bei einem anderen noch als altersgemäß gelten.

Die Gesamtprävalenz von Rupturen der Rotatorenmanschetten in Kernspintomographien bei Menschen ohne Beschwerden in den Schultergelenken wird in einer Studie in allen Altersgruppen mit 34% angegeben, 15% vollständige Rupturen und 19% partielle Rupturen. Die Anzahl der vollständigen Rupturen nimmt dabei mit dem Alter zu. Im Alter von über 60 Jahren fand sich bei 54 % der untersuchten von der Schulter her beschwerdefreien Menschen eine Ruptur der Rotatorenmanschette, bei 29% eine vollständige Ruptur der Rotatorenmanschette. Bei den 40- 60 jährigen hatten 4% eine vollständige Ruptur der Rotatorenmanschette, 24 eine partielle Ruptur, bei den 19-39 jährigen hatten 4% eine partielle Ruptur der Rotatorenmanschette. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:10-15.

In einer Studie wurde kernspintomographisch untersucht, wieviele Menschen durchschnittlich (Prävalenz) an einem Meniskuseinriß oder einem Meniskuschaden des rechten Knies leiden. 19% der Frauen zwischen 50 und 59 Jahren, 56% Männer zwischen 70 und 90 Jahren hatten kernspintomographisch nachweisbare Meniskuschäden. Bei Patienten mit radiologisch nachweisbarer Osteoarthritis (Kellgren–Lawrence Grad 2 oder höher auf einer Skala von 0-4, wobei die höhere Zahl deutlicher Zeichen einer Osteoarthritis anzeigt), betrug Prävalenz von Meniskuschäden 63% unter den Menschen mit Knieschmerzen, oder Kniesteifigkeit an den meisten Tagen und 60% unter denen ohne Symptome. Bei Patienten ohne radiologisch nachweisbarer Osteoarthritis waren diese Zahlen bei 32% und 23%. Insgesamt hatten 60% der Patienten mit Meniskuseinrissen im Knie keinerlei Schmerzen oder Steifigkeit im Knie während des letzten Monats. Die Wahrscheinlichkeit bei einer Kernspintomograhpie des Kniegelenks zufällig eine Meniskusschädigung zu finden, ohne dass diese Beschwerden verursacht nimmt mit dem Alter zu und ist vergleichsweise groß.

Dass man in Kernspintomographien Befunde sieht, die keine oder eine geringe klinische Relevanz haben, oder Befunde deren Relevanz man "noch" nicht versteht, ist häufig. Dies kann auch zur Verunsicherung von Patienten führen. Es handelt sich oft um technische Diagnosen aufgrund des Röntgenbefundes, diese sind nicht immer Diagnosen, die sich auf von der altersgemäßen Norm abweichende Befunde klinische des Bewegungsapparates oder des Nevensystems stützen. Röntgendiagnosen haben daher oft keinen Bezug zu Beschwerden und können dann auch bedeutungslos sein. Anderseits, können Zufallsbefunde auch eine frühzeitige Diagnose eines Leidens ermöglichen, das sonst (bei später einsetztender Behandlung) einen schlechteren Verlauf genommen hätte. In manchen Fällen ist die Zuordnung diesbezüglich strittig, ob beispielsweise das Meningeom im höheren Alter, das Prostatakarzinom im hohen Alter oder auch das kleine Mammakarzinom im hohen Alter behandelt werden sollte, kann im Einzelfall schwierig zu entscheiden sein.

 

Quellen / Literatur:

  1. R. Fajfr, B. Müller, P. Diem Evaluation des hypophysären und adrenalen Inzidentaloms Schweiz Med Forum Nr. 27 3. Juli 2002
  2. D. Ivan, U. Renner, G. K. Stalla, NeuroTransmitter 11·2001
  3. Bezüglich Zufallsbefunden in Kernspinangiographien siehe auch unter diesem Stichwort.
  4. M. Englund and Others Incidental Meniscal Findings on Knee MRI in Middle-Aged and Elderly Persons Abstract | Full Text | PDF
  5. Zoe Morris, et al., Incidental findings on brain magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis BMJ  2009;339:b3016 (Published )[Abstract] [Full text] [PDF]

 

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