Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Kernspintomographie

Mit Hilfe der Kernspintomographie lässt sich auch das Gehirn und Rückenmark bildlich darstellen Die Untersuchung im Kernspintomographen dauert eine halbe bis eine Stunde. Abgesehen davon, dass in der engen Röhre bei dem lauten Geräusch manche Patienten Platzangst bekommen, hat sie keine körperlichen Nebenwirkungen. Die durch eine starkes, wechselndes Magnetfeld angeregten Atome im Körper senden ein Signal ab, das gemessen wird, über einen Computer wird hieraus ein Bild errechnet. Deshalb keine Röntgenstrahlenbelastung. Kernspintomographien sind dem Computertomogramm in der Darstellung kleiner anatomischer Veränderungen überlegen. Da im Knochen aber wenig Protonen sind, kann das CT den Knochen besser darstellen. Auch akute Blutungen sind im CT besser sichtbar, ältere Blutungen werden dann im Kernspin besser sichtbar. Da Knochen hier im Gegensatz zur Computertomographie keine Artefakte machen, ist die Methode besonders bei pathologischen Prozessen der Schädelbasis und des Spinalkanal vorteilhafter. Besonders Entmarkungsherde bei MS können mit dieser Methode wesentlich besser und früher dargestellt werden als in der Computertomographie mit Kontrastmittel. Die Kernspinangiographie ist eine wenig invasive Screenigmethode, die allerdings der konventionellen Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel einschließlich DSA noch unterlegen ist, insbesondere wegen vermehrten Artefakten, Die funktionelle Kernspintomographie wird bisher überwiegend in der neuropsychologischen Forschung genutzt. Gemäß Konvention werden im CT und MRT die Schichten so dargestellt, dass rechts immer die linke Seite des Patienten und entsprechend links auf den Bildern die rechte Seite des Patienten ist. Das verwendete Konstrastmittel Gadolinium kann allergische Reaktionen verschiedener Schweregrade verursachen. Kontrastmittelallergien sind seltener, als in der konventionellen Radiologie. Immerhin etwa 0,5% der Patienten oder einer von 200 muss aber mit einer Nebenwirkung des Kontrastmittels rechnen, bei 0,02% oder einem von 5000 ist mit einer schweren Komplikation zu rechnen (Br J Radiology 2006;79:368–71 [Abstract] ) Vorausgegangene Probleme mit dem Kontrastmittel, Asthma und Allergien sollten dem Radiologen mitgeteilt werden. Ob dieses Kontrastmittel Kinder im Mutterleib schädigen kann, ist nicht bekannt. Ebensowenig ist bekannt, ob es bei stillenden Müttern die Säuglinge schädigen kann. Soweit möglich wird deshalb bei Schwangeren und Stillenden auf die Gabe des Kontrastmittels verzichtet. Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss die Dosierung des Gadolinium vom Radiologen sehr vorsichtig gewählt werden, eine beeinträchtigte Nierenfunktion muss dem Radiologen mitgeteilt werden. Um eine Nephrogene Systemische Fibrose (Verdickung, Verhärtung und Hyperpigmentierung der Haut, manchmal auch innerer Organe wie Leber, Lunge und Herz) zu vermeiden sollte vor Verwendung von Gadolinium bei Patienten älter als 65 Jahre grundsätzlich die Nierenfunktion überprüft werden; bei Dialysepatienten wird Hämodialyse nach Gd-Gabe empfohlen, bei einer schweren Nierenfunktionseinschränkung (eGFR <30 mL/min/1,73 m2) muss eine eine sorgfältige Überprüfung der Indikation und eine Kontrolle des Patienten erfolgen. Schweiz Med Forum 2008;8(7):116–123 Kreatinin- Clearance nach der Cockcroft-Gault-Formel (GFR = [140 – Alter] x kg K.G. x 1,23 / Serum- Kreatinin mmol/L; bei Frauen Resultat mit 0,85 multiplizieren) Insgesamt ist das Kontrastmittel aber für die meisten Menschen sehr gut verträglich.

Kernspintomographien dürfen evtl. nicht durchgeführt werden, bei mechanischen Herzklappen, Herzschrittmacher, manchen Aneurysmaclips, Metallfremdkörper im Gewebe (Metallplatten und Schrauben nach chirurgischen Eingriffen, Granatsplitter usw. ob es vielleicht doch geht hängt vom Lagebezug zu empfindlichen Strukturen wie Augen, Hirn, und große Gefäße ab und muss individuell mit dem Radiologen besprochen werden. Kein Problem stellen Endoprothesen dar. Ob Schrittmacher Patienten in den Kernspin dürfen ist weiter eine kontroverse Frage. Ob und wann das möglich ist sollte der Kardiologe entscheiden, siehe den Link zum Ärzteblattartikel.

Nebenwirkungen resultieren hier hauptsächlich aus der häufigen Überinterpretation der Bilder. Beispiel: Als Stumme Hirninfarkte bezeichnet man im Bild sichtbarer frische Schädigungen oder Narben, die bildmorphologisch einem Schlaganfall entsprechen, aber zu keinen erkennbaren Symptomen geführt haben. Stumme Hirninfarkte sind 5x häufiger als offensichtliche Schlaganfälle. Der Patient weiß also nicht, dass er einen "kleinen Schlaganfall" durchgemacht hat. Stumm bleiben solche Infarkte meist, weil sie Hirnregionen betreffen, in denen die Schädigung zu keinen offensichtlichen Symptomen führt. Stumme Hirninfarkte findet man in Kernspintomographien des Kopfes häufig, sowohl nach dem ersten Schlaganfall, als auch bei gesunden Menschen. Das Computertomogramm zeigt diese wesentlich seltener, da es meist nur Läsionen größer als 5mm abbildet. Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. Diese stummen Infarkte deuten auf ein erhöhtes Schlaganfallrisiko hin. Ob Menschen die Stumme Hirninfarkte erlitten haben ein genauso großes Risiko für einen erneuten Schlaganfall haben, wie Menschen nach einem offensichtlichen Schlaganfall ist bisher nicht hinreichend bekannt. Rund ein Viertel der beschwerdefreien 1077 alten Menschen zwischen 60 und 90 Jahren in der Rotterdam Scan Studie hatten mindestens einen solchen stummen Hirninfarkt im Kernspinbild. Zwei andere Studien mit teilweise jüngeren Menschen ergaben Häufigkeiten zwischen 11 und 28%. Die Häufigkeit nahm mit dem Alter um 8% jährlich zu. Am häufigsten wurden diese Stummen Hirninfarkte bei Frauen mit Bluthochdruck gesehen. Im Gegensatz zu tatsächlichen Schlaganfällen sind stumme Infarkte bei Frauen um 30-40% häufiger als bei Männern. Rauchen und Diabetes schien in diesem Fall kein Risikofaktor zu sein. In einer neueren Auswertung der Rotterdamstudie mit gesunden Menschen ab 45 Jahren wurde bei 7,8% ein stummer Hirninfarkt gesehen. Schlaganfälle vergrößern das Risiko einer Demenz generell, dies gilt sowohl für eine vaskuläre Demenz als auch für den M. Alzheimer. Bei Nachuntersuchung verdoppelten diese stummen Hirninfarkte das Risiko eine Demenz zu entwickeln. Wobei in der besagten Studie 30 von 1015 Personen insgesamt im Verlauf von 3 Jahren eine Demenz entwickelten. Dies bedeutet allerdings auch, dass die meisten Patienten mit stummen Hirninfarkten im Untersuchungszeitraum keine Demenz entwickelten. Thalamische Infarkte wirkten sich in der Studie auf das Gedächtnis, andere auf die psychomotorische Geschwindigkeit im Sinne einer Verlangsamung aus. Neu erworbene stumme Infarkte korrelierten mit der Entwicklung einer Demenz. Die Bedeutung stummer Hirninfarkte ist im Einzelfall weiter unklar, die Diagnose alleine auf der Grundlage von Bildern führt oft zu einer unnötigen Beunruhigung der Betroffenen.

Die Diagnose eine vaskulären Demenz ist weiter klinisch und nicht alleine vom Kernspinbild bestimmt. Typischerweise wird die Diagnose einer Demenz an der Gedächtnisminderung mit begleitender Beeinträchtigung von mindestens zwei kognitiven Bereichen (Orientierung, abstraktes Denken, Urteilsfähigkeit, Persönlichkeit, Verhalten, Aphasien, Apraxien oder Agnosien) festgemacht. In den Leitlinien heiß es zurecht: " Es handelt sich um ein klinisches Syndrom mit erworbenen Beeinträchtigungen der intellektuellen Funktionen, die durch Hirnschäden auf dem Boden zerebrovaskulärer Erkrankungen ausgelöst werden. Vaskuläre Demenzen werden nach unterschiedlichen Diagnosesystemen bestimmt und eingeteilt, wie ICD 10 (Internationale Klassifikation der Erkrankungen 10. Version, 1992), DMS IV (Diagnostic and statistical manual of mental diseases, 4. Version, 1994), NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke- Asscociation Internationale pour la Recherche et l´Enseignement en Neurosciences, 1993) oder den ADDTC-Kriterien (State of California Alzheimer`s Disease Diagnostic and Treatment Centers, 1992). Die früher gebräuchlichen so genannten Ischämieskores (z.B. nach Hachinski, Loeb oder Rosen) (Amar & Wilcock 1996) haben nur noch historischen Charakter. Von einem kanadischen Konsortium wurde der Versuch unternommen die wesentlichen Punkte der NINDS-AIREN und der ADDTC zusammenzufassen und in eine neue Skala (C5R Vascular dementia checklist) zu inkorporieren (Rockwood et al. 1994)." Bei einer akuten Symptomatik sind T2-gewichtete Kernspinbilder und FLAIR Aufnahmen nicht in der Lage, den akuten Infarkt von den zuvor bereits vorhandenen stummen Infarkten zu unterscheiden. Dies gelingt nur in den Diffusions-gewichteten Kernspinaufnahmen.

Menschen ohne Zeichen der Schädigung der weißen Substanz (White-Matter- Läsionen, Leukariosen, White spots...) in der Rotterdamstudie: 5.4% bei den 45-59-Jahre alten beschwerdefreien Menschen, 2.0% bei Menschen über 7 Jahre. Mit dem Älterwerden nimmt nicht nur die Häufigkeit sondern vor allem die Intensität und das Volumen dieser Schädigungen der weißen Substanz zu. (N Engl J Med 2007;357:1821-8Abstract)). Das Volumen wird aber bei Kernspinbefunden selten angegeben, nachvollziehbare Einteilungen der Schädigungen der weißen Substanz werden bei der Befundung selten verwendet. Was ein Radiologe oder Neurologe als krank befundet, kann bei einem anderen noch als altersgemäß gelten. Diese Schädigungen der weißen Substanz sind ein Marker für eine Schädigung der kleinen Hirngefäße hauptsächlich durch vaskuläre Risikofaktoren und einen kognitiven Abbau, der aber in hohem Maße dosisabhängig ist. Manche Untersucher halten das Ausmaß der Atrophie des Gehirn für den wichtigeren Marker für einen kognitiven Abbau. Hauptsächlicher Risikofaktor ist der Hochdruck, beim Diabetes sind die Daten schon weniger eindeutig. (Übersicht Current Opinion in Neurology 2007, 20:390–397)- Unklar bleibt damit ab wann sagt man bei einem Menschen über 45 Jahren, dass er im Kernspin sichtbare Durchblutungsstörungen hat, wenn 94% seiner Altersgruppe solche DBS haben und keine klare Einteilung benutzt wird.

Die Rotterdamstudie mit gesunden beschwerdefreien Menschen (ab 45 Jahre, Durchschnittsalter 63 Jahre) fand bei 1,8% ein meist kleines Aneurysma meist im vorderen Hirnkreislauf, gutartige Hirntumore wurden bei 1,6% gefunden bei 0,9% waren es Meningeome mit einer Größe von 5-60 mm (1,1% der Frauen und 0,7% der Männer). Mikroadenome der Hypophyse fanden sich bei 0.3%, Aktustikusneurinome bei 0,2%. Daneben fanden sich unter anderem bei 1,1% Arachnoidalzysten, bei 0,9% Chiari Type I Missbildungen. Keiner der Tumore war operationsbedürftig, ein großes Mediaaneurisma und ein großes subdurales Hämatom wurden einer chirurgischen Behandlung zugeführt. (N Engl J Med 2007;357:1821-8.Abstract)

Ähnliche Probleme bereitet die Beurteilung der Bilder der Kernspintomographie auch bei einer Vielzahl anderer Krankheitsbilder. Beispiele: Die häufigen Bandscheibenvorwölbungen (die bei bis zu 60% der schmerzfreien Patienten vorkommen) werden zu häufig als Ursache von Rückenschmerzen angeschuldigt und die führt nicht selten zu Fehlbehandlungen. Mit zunehmendem Alter werden auffällige Befunde im Kernspin der Lendenwirbelsäule auch bei beschwerdefreien Menschen die Regel und nähern sich den 100% an.

BODEN, S. D., DAVIS, D. O., DINA, T. S., PATRONAS, N. J. & WIESEL, S. W. (1990). Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. Journal of Bone and Joint Surgery, 72-A, 403-408. Die Gesamtprävalenz von Rupturen der Rotatorenmanschetten in Kernspintomographien bei Menschen ohne Beschwerden in den Schultergelenken wird in einer Studie in allen Altersgruppen mit 34% angegeben, 15% vollständige Rupturen und 19% partielle Rupturen. Die Anzahl der vollständigen Rupturen nimmt dabei mit dem Alter zu. Im Alter von über 60 Jahren fand sich bei 54 % der untersuchten von der Schulter her beschwerdefreien Menschen eine Ruptur der Rotatorenmanschette, bei 29% eine vollständige Ruptur der Rotatorenmanschette. Bei den 40- 60 jährigen hatten 4% eine vollständige Ruptur der Rotatorenmanschette, 24 eine partielle Ruptur, bei den 19-39 jährigen hatten 4% eine partielle Ruptur der Rotatorenmanschette. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:10-15. Auch die Interpretation Kernspintomgraphischer Aufnahmen nach operativer Reparatur von Sehnen der Rotatorenmanschetten ist schwierig. In einer Untersuchung von 15 beschwerdefreien Patienten zeigten 3 (10%) von 30 Supraspinatus und Infraspinatus Sehnen eine normale Signalintensität und 16 (53%) hatten eine leicht erhöhte Signalintensität in den T2-gewichteten Bildern, die für eine Sehenentzündung sprach (Tendonitis oder Tendinose). 3 teilweise und 4 komplette Risse der Supraspinatussehne und 2 teilweise sowie 2 komplette Risse der Infraspinatussehne wurden gesehen. Andere Ergebnisse schlossen subacromial-subdeltoide Ergüsse (10 von 15 asymptomatischen Patienten), Gelenkergüsse bei 5 Patienten und ein Knochenmarködem bei 6 Patienten ein. Radiology,1999; 213(3): 705 - 708. Eine andere Studie befragte 1079 Patienten anlässlich einer Kernspintomographie des Schultergelenks nach dem Ausmaß der Schmerzen, dem Ausmaß der Behinderung durch die Schulterschmerzen. Es ließ sich keine Korrelation zwischen dem kernspintomographischen Befund und dem Ausmaß der Schmerzen, dem Ausmaß der Behinderung durch die Schulterschmerzen feststellen. Weder die Vollständigkeit der Rupturen, noch die Bursitis oder die Beteiligung der Bicepssehen war korreliert mit den Schmerzen oder der Behinderung. AJR 2006; 186:1234-1239 Eine Studie verglich die Häufigkeit von Meniskuseinrissen bei Patienten mit einseitigen Kniebeschwerden mit dem Befund der beschwerdefreien Gegenseite. Von den 100 Patienten die mit dem Verdacht auf einen Meniskuseinriss zum Kernspin geschickt wurden, hatten 57 einen solchen Meniskuseinriss am symptomatischen Knie, aber auch 36 am kontralateralen beschwerdefreien Knie. Von den 57 Patienten mit einem Meniskuseinriss auf der Symptomatischen Seite, hatten 63% (36/57) auch einen Meniskuseinriss auf der Gegenseite. Marco Zanetti et al., AJR 2003; 181:635-641 Die Interpretation von Kernspinbildern ist damit für Orthopäden auch an der Schulter oder am Knie nicht einfacher als für Neurologen am Hirn, Krankheitsgeschichte und klinische Untersuchung sind oft entscheidender als moderne Bildgebende Verfahren- so schön die Bilder auch immer aussehen

Atomkerne drehen sich ihre eigene Achse, dies ist was mit dem Begriff Kernspin gemeint ist. Diese rotierenden geladene Teilchen erzeugen ein Magnetfeld. In einem von außen angelegten Magnetfeld beginnt ein Spin um die Achse des Magnetfeldes zu kreiseln. Atomkerne (und ganz besonders Wasserstoffatome) reagieren also auf ein Magnetfeld in dem sie ihr magnetischen Dipolmoment danach ausrichten. Atome werden nach ihrer Ordnungszahl (Anzahl der Protonen im Atomkern) und ihre Masse (abhängig von Protonen- und Neutronenanzahl) geordnet. Da sowohl Proton wie Neutron einen Eigendrehimpuls besitzen, hat der Kern üblicherweise einen Drehimpuls, mit dem ein magnetisches Dipolmoment verbunden ist (Ausnahme sind Kerne mit gerader Protonen- und Neutronenzahl, die nicht magnetisch sind). Wird ein statisches Magnetfeld angelegt, so ist die Umorientierung dieser Dipole mit der Ausstrahlung oder Absorption von Energie verbunden. Atomkerne besitzen somit als zusätzliche Eigenschaft einen so genannten Kernspin. Wird auf solche Atomkerne kurzzeitig eine geeignete Hochfrequenz eingestrahlt, so strahlen die Kerne ein teilweise mehrere Sekunden langes Antwortsignal aus. Die Wechselwirkung wischen der Energie (Ε) und der magnetischen Feldstärke wird durch in der Larmor-Gleichung beschrieben Ε = h ν₀ = γ B₀/2π, h = Plancksches Wirkungsquantum, ν0 = Larmorfrequenz (üblicherweise in der Größenordnung von MHz; B0 = Magnetfeldstärke in Tesla; γ = Konstante (gyromagnetisches Verhältnis) für jeden Atomkern in Einheiten s- 1T- 1. Dieses sogenannte Kernspinresonanzsignal kann mit Hilfe derselben Antenne gemessen werden, mit der die Hochfrequenzstrahlung erzeugt wurde. Bei 1,5 Tesla wird ungefähr die 30 000-fache Erdmagnetfeldstärke erreicht, dadurch wird etwa jeder 100 000ste Wasserstoffkern in eine Längsmagnetisierung versetzt. Je stärker das anliegende Magnetfeld wird, desto höher wird die Rotationsfrequenz. Für den Wasserstoffkern beträgt sie ca. 42 MHz je Tesla Feldstärke. Da die Signale in der Kernspinresonanz (NMR, ``nuclear magnetic resonance'') Informationen über die chemische Zusammensetzung der untersuchten Probe liefern, ist die NMR zu einem wichtigen Analyseverfahren in der Chemie geworden. Auch die räumliche Verteilung der Signale innerhalb einer Probe lässt sich ermitteln und zur bildgebenden Darstellung der Probe verwenden. Wenn man Protonen einem Magnetfeld aussetzt bekommen sie die Fähigkeit Radiofrequenz - Elektromagnetische Wellen zu empfangen und zu senden. Nach dem die Protonen die Radiofrequenzenergie aufgenommen haben, wird diese proportional zur Dichte der Protonen ausgesendet. Die Stärke des ausgesendeten Signals ist also proportional zur Protonendichte am Ort der Aussendung. Ein Pixel mit Kernspinbild bildet also die Amplitude des Radiofrequenzsignals ab, das von den Wasserstoffkernen (Protonen) im Wasser und Fett innerhalb eines Voxels (Volumenelement) ausgesendet wird. Die Amplitude des Signals aus dem Voxel ist abhängig von der Folge der Radiofrequenzpulse und der angewendeten magnetischen Gradienten sowie der Dichte der Protonen und deren elektromagnetischen Mikroumgebung. Die Zeittaktung der Radiofrequenzpulse und die Gradienten werden in verschiedenen Sequenzen der bildlichen Darstellung variiert um die relative Gewichtung zwischen Protonendichte und der elektromagnetischen Mikroumgebung zu verändern und so unterschiedliche Aspekte darzustellen. Dieses Verfahren wird als Kernspintomographie (MRT, ``magnetic resonance tomography'') bezeichnet und findet in der medizinischen Diagnostik vielfältige Anwendung.

Diagnostisch wichtige Kontraste sind T1-Gewichtung (Δ Längsmagnetisierung), Protonengewichtung, T2-Gewichtung (Δ Quermagnetisierung), Fettsuppression bei T1-Gewichtung, Fettsuppression bei T2-Gewichtung, T2-Gewichtung mit Liquorsuppression und Kontraste aus Sequenzen zur Flussdarstellung, (Phasenkontrastmethode, TOF-Methode, Kontrastmittel-MR-Angiographie). (siehe Leitlinie) Eine protonengewichtete Aufnahme entsteht durch eine kurze Anregung und eine unmittelbar danach erfolgende Auslesung. Hohes Signal wird als heller Grauton im Bild dargestellt, so dass in der Pdw-MRT Flüssigkeiten und Weichteile hellgrau sowie Luft und Kompakta des Knochens schwarz erscheinen. Je länger die T2-Relaxationszeit (verzögerte Auslesung mit definierter Wartezeit zwischen Anregung und Auslesung), desto höher das Signal. Bei den meisten krankhaften Veränderungen nimmt der Wassergehalt im Gewebe zu, das zusätzliche Wasser vermindert das Signal im T1 gewichteten Bild und führt zu einem intensiven (weiß dargestellten) Signal in den T2 gewichteten Bildern. Entsprechend sieht man krankhafte Veränderungen im T2 gewichteten Bild meist besser. Je nach dem ob das Signal intensiv oder weniger intensiv ist wird dies als hyperintens oder hypointens, befundet, da hier Signalintensitäten gemessen werden. (Beim CT ist die Nomenklatur anders, dort spricht man von hyperdens und hypodens, denn im CT /Röntgen werden Dichten gemessen) Das Kontrastmittel Gadolinium intensiviert die Signale im T1 gewichteten Bild, besonders Störungen der Bluthirnschranke werden damit im T1 gewichteten Bild besser sichtbar.

1.  Siehe auch unter Inzidentalome
3. Sarah E. Vermeer, Peter J. Koudstaal, Matthijs Oudkerk, Albert Hofman, Monique M.B. Breteler, Prevalence and Risk Factors of Silent Brain Infarcts in the Population-Based Rotterdam Scan Study Stroke. 2002;33:21-25.
4. M. Englund and Others Incidental Meniscal Findings on Knee MRI in Middle-Aged and Elderly Persons Abstract | Full Text | PDF
5. Zoe Morris, et al., Incidental findings on brain magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis BMJ  2009;339:b3016 (Published )[Abstract] [Full text] [PDF]
6. R. Fajfr, B. Müller, P. Diem Evaluation des hypophysären und adrenalen Inzidentaloms Schweiz Med Forum Nr. 27 3. Juli 2002
7. S.E. Vermeer, et al Silent Brain Infarcts and the Risk of Dementia and Cognitive Decline,N Engl J Med 2003;348:1215-22.
8. Overview of Neuroradiological MRI -Basics of MRI (Joseph P. Hornak) Clinical Applications of Functional Magnetic Resonance Imaging - MRI-Tutor (J.R. Ballinger, Univ. of Florida) MRI artifacts (W. Patola and B. Coulter RTMR) Clinical Application of MRI Image Processing in Neurology -Central nervous system imaging. When is CT more appropriate than MRI? - MR-Atlas des Gehirns (K.A. Johnson, J.A. Becker, Harvard) NeuroWeb (J. Hesselink, UCSD) NLM Visible Human Project World of PET/Neurological Disorders -
9. Lampidius, Michael S.; Irnich, Prof. Dr.-Ing. Werner Schrittmacher und Kernspintomographie: Frage der Programmierung oder doch kontraindiziert?Deutsches Ärzteblatt 99, Heft 11 vom 15.03.02, Seite A-692
10. Oliveira-Filho J, Ay H, Schaefer PW, Buonanno FS, Chang Y, Gonzalez RG, Koroshetz WJ. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging identifies the "clinically relevant" small-penetrator infarcts. Arch Neurol. 2000; 57: 1009–1014
11. MRI Atlas of the Human Brain- Harvard Medical School MRI Atlas of the Human Brain- Michigan State University
12. Demenz, vaskuläre Leitlinie der DGN
13. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie

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