Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse |
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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie |
KernspintomographieMit Hilfe der Kernspintomographie lässt sich auch das Gehirn und Rückenmark bildlich darstellen Die Untersuchung im Kernspintomographen dauert eine halbe bis eine Stunde. Abgesehen davon, dass in der engen Röhre bei dem lauten Geräusch manche Patienten Platzangst bekommen, hat sie keine körperlichen Nebenwirkungen. Die durch eine starkes, wechselndes Magnetfeld angeregten Atome im Körper senden ein Signal ab, das gemessen wird, über einen Computer wird hieraus ein Bild errechnet. Deshalb keine Röntgenstrahlenbelastung. Kernspintomographien sind dem Computertomogramm in der Darstellung kleiner anatomischer Veränderungen überlegen. Da im Knochen aber wenig Protonen sind, kann das CT den Knochen besser darstellen. Auch akute Blutungen sind im CT besser sichtbar, ältere Blutungen werden dann im Kernspin besser sichtbar. Da Knochen hier im Gegensatz zur Computertomographie keine Artefakte machen, ist die Methode besonders bei pathologischen Prozessen der Schädelbasis und des Spinalkanal vorteilhafter. Besonders Entmarkungsherde bei MS können mit dieser Methode wesentlich besser und früher dargestellt werden als in der Computertomographie mit Kontrastmittel. Die Kernspinangiographie ist eine wenig invasive Screenigmethode, die allerdings der konventionellen Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel einschließlich DSA noch unterlegen ist, insbesondere wegen vermehrten Artefakten, Die funktionelle Kernspintomographie wird bisher überwiegend in der neuropsychologischen Forschung genutzt. Gemäß Konvention werden im CT und MRT die Schichten so dargestellt, dass rechts immer die linke Seite des Patienten und entsprechend links auf den Bildern die rechte Seite des Patienten ist. Das verwendete Konstrastmittel Gadolinium kann allergische Reaktionen verschiedener Schweregrade verursachen. Kontrastmittelallergien sind seltener, als in der konventionellen Radiologie. Immerhin etwa 0,5% der Patienten oder einer von 200 muss aber mit einer Nebenwirkung des Kontrastmittels rechnen, bei 0,02% oder einem von 5000 ist mit einer schweren Komplikation zu rechnen (Br J Radiology 2006;79:368–71 [Abstract] ) Vorausgegangene Probleme mit dem Kontrastmittel, Asthma und Allergien sollten dem Radiologen mitgeteilt werden. Ob dieses Kontrastmittel Kinder im Mutterleib schädigen kann, ist nicht bekannt. Ebensowenig ist bekannt, ob es bei stillenden Müttern die Säuglinge schädigen kann. Soweit möglich wird deshalb bei Schwangeren und Stillenden auf die Gabe des Kontrastmittels verzichtet. Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss die Dosierung des Gadolinium vom Radiologen sehr vorsichtig gewählt werden, eine beeinträchtigte Nierenfunktion muss dem Radiologen mitgeteilt werden. Um eine Nephrogene Systemische Fibrose (Verdickung, Verhärtung und Hyperpigmentierung der Haut, manchmal auch innerer Organe wie Leber, Lunge und Herz) zu vermeiden sollte vor Verwendung von Gadolinium bei Patienten älter als 65 Jahre grundsätzlich die Nierenfunktion überprüft werden; bei Dialysepatienten wird Hämodialyse nach Gd-Gabe empfohlen, bei einer schweren Nierenfunktionseinschränkung (eGFR <30 mL/min/1,73 m2) muss eine eine sorgfältige Überprüfung der Indikation und eine Kontrolle des Patienten erfolgen. Schweiz Med Forum 2008;8(7):116–123 Kreatinin- Clearance nach der Cockcroft-Gault-Formel (GFR = [140 – Alter] x kg K.G. x 1,23 / Serum- Kreatinin mmol/L; bei Frauen Resultat mit 0,85 multiplizieren) Insgesamt ist das Kontrastmittel aber für die meisten Menschen sehr gut verträglich. Kernspintomographien dürfen evtl. nicht durchgeführt werden, bei mechanischen Herzklappen, Herzschrittmacher, manchen Aneurysmaclips, Metallfremdkörper im Gewebe (Metallplatten und Schrauben nach chirurgischen Eingriffen, Granatsplitter usw. ob es vielleicht doch geht hängt vom Lagebezug zu empfindlichen Strukturen wie Augen, Hirn, und große Gefäße ab und muss individuell mit dem Radiologen besprochen werden. Kein Problem stellen Endoprothesen dar. Ob Schrittmacher Patienten in den Kernspin dürfen ist weiter eine kontroverse Frage. Ob und wann das möglich ist sollte der Kardiologe entscheiden, siehe den Link zum Ärzteblattartikel.
Nebenwirkungen resultieren hier hauptsächlich aus der häufigen
Überinterpretation der Bilder. Beispiel: Als
Stumme Hirninfarkte bezeichnet
man im Bild sichtbarer frische Schädigungen oder Narben, die bildmorphologisch
einem Schlaganfall entsprechen, aber zu keinen erkennbaren Symptomen geführt
haben.
Menschen ohne Zeichen der Schädigung der weißen Substanz (White-Matter- Läsionen, Leukariosen, White spots...) in der Rotterdamstudie: 5.4% bei den 45-59-Jahre alten beschwerdefreien Menschen, 2.0% bei Menschen über 7 Jahre. Mit dem Älterwerden nimmt nicht nur die Häufigkeit sondern vor allem die Intensität und das Volumen dieser Schädigungen der weißen Substanz zu. (N Engl J Med 2007;357:1821-8Abstract)). Das Volumen wird aber bei Kernspinbefunden selten angegeben, nachvollziehbare Einteilungen der Schädigungen der weißen Substanz werden bei der Befundung selten verwendet. Was ein Radiologe oder Neurologe als krank befundet, kann bei einem anderen noch als altersgemäß gelten. Diese Schädigungen der weißen Substanz sind ein Marker für eine Schädigung der kleinen Hirngefäße hauptsächlich durch vaskuläre Risikofaktoren und einen kognitiven Abbau, der aber in hohem Maße dosisabhängig ist. Manche Untersucher halten das Ausmaß der Atrophie des Gehirn für den wichtigeren Marker für einen kognitiven Abbau. Hauptsächlicher Risikofaktor ist der Hochdruck, beim Diabetes sind die Daten schon weniger eindeutig. (Übersicht Current Opinion in Neurology 2007, 20:390–397)- Unklar bleibt damit ab wann sagt man bei einem Menschen über 45 Jahren, dass er im Kernspin sichtbare Durchblutungsstörungen hat, wenn 94% seiner Altersgruppe solche DBS haben und keine klare Einteilung benutzt wird. Die Rotterdamstudie mit gesunden beschwerdefreien Menschen (ab 45 Jahre, Durchschnittsalter 63 Jahre) fand bei 1,8% ein meist kleines Aneurysma meist im vorderen Hirnkreislauf, gutartige Hirntumore wurden bei 1,6% gefunden bei 0,9% waren es Meningeome mit einer Größe von 5-60 mm (1,1% der Frauen und 0,7% der Männer). Mikroadenome der Hypophyse fanden sich bei 0.3%, Aktustikusneurinome bei 0,2%. Daneben fanden sich unter anderem bei 1,1% Arachnoidalzysten, bei 0,9% Chiari Type I Missbildungen. Keiner der Tumore war operationsbedürftig, ein großes Mediaaneurisma und ein großes subdurales Hämatom wurden einer chirurgischen Behandlung zugeführt. (N Engl J Med 2007;357:1821-8.Abstract)
Ähnliche Probleme
bereitet die Beurteilung der Bilder der Kernspintomographie auch bei einer
Vielzahl anderer Krankheitsbilder. Beispiele: Die häufigen
Bandscheibenvorwölbungen (die bei bis zu 60% der schmerzfreien Patienten
vorkommen) werden zu häufig als Ursache von Rückenschmerzen angeschuldigt und
die führt nicht selten zu Fehlbehandlungen.
Mit zunehmendem Alter werden auffällige Befunde
im Kernspin der Lendenwirbelsäule auch bei beschwerdefreien Menschen die Regel
und nähern sich den 100% an.
BODEN, S. D., DAVIS, D. O., DINA, T. S., PATRONAS, N. J. & WIESEL, S. W. (1990). Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. Journal of Bone and Joint Surgery, 72-A, 403-408. Die Gesamtprävalenz von Rupturen der Rotatorenmanschetten in Kernspintomographien bei Menschen ohne Beschwerden in den Schultergelenken wird in einer Studie in allen Altersgruppen mit 34% angegeben, 15% vollständige Rupturen und 19% partielle Rupturen. Die Anzahl der vollständigen Rupturen nimmt dabei mit dem Alter zu. Im Alter von über 60 Jahren fand sich bei 54 % der untersuchten von der Schulter her beschwerdefreien Menschen eine Ruptur der Rotatorenmanschette, bei 29% eine vollständige Ruptur der Rotatorenmanschette. Bei den 40- 60 jährigen hatten 4% eine vollständige Ruptur der Rotatorenmanschette, 24 eine partielle Ruptur, bei den 19-39 jährigen hatten 4% eine partielle Ruptur der Rotatorenmanschette. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:10-15. Auch die Interpretation Kernspintomgraphischer Aufnahmen nach operativer Reparatur von Sehnen der Rotatorenmanschetten ist schwierig. In einer Untersuchung von 15 beschwerdefreien Patienten zeigten 3 (10%) von 30 Supraspinatus und Infraspinatus Sehnen eine normale Signalintensität und 16 (53%) hatten eine leicht erhöhte Signalintensität in den T2-gewichteten Bildern, die für eine Sehenentzündung sprach (Tendonitis oder Tendinose). 3 teilweise und 4 komplette Risse der Supraspinatussehne und 2 teilweise sowie 2 komplette Risse der Infraspinatussehne wurden gesehen. Andere Ergebnisse schlossen subacromial-subdeltoide Ergüsse (10 von 15 asymptomatischen Patienten), Gelenkergüsse bei 5 Patienten und ein Knochenmarködem bei 6 Patienten ein. Radiology,1999; 213(3): 705 - 708. Eine andere Studie befragte 1079 Patienten anlässlich einer Kernspintomographie des Schultergelenks nach dem Ausmaß der Schmerzen, dem Ausmaß der Behinderung durch die Schulterschmerzen. Es ließ sich keine Korrelation zwischen dem kernspintomographischen Befund und dem Ausmaß der Schmerzen, dem Ausmaß der Behinderung durch die Schulterschmerzen feststellen. Weder die Vollständigkeit der Rupturen, noch die Bursitis oder die Beteiligung der Bicepssehen war korreliert mit den Schmerzen oder der Behinderung. AJR 2006; 186:1234-1239 Eine Studie verglich die Häufigkeit von Meniskuseinrissen bei Patienten mit einseitigen Kniebeschwerden mit dem Befund der beschwerdefreien Gegenseite. Von den 100 Patienten die mit dem Verdacht auf einen Meniskuseinriss zum Kernspin geschickt wurden, hatten 57 einen solchen Meniskuseinriss am symptomatischen Knie, aber auch 36 am kontralateralen beschwerdefreien Knie. Von den 57 Patienten mit einem Meniskuseinriss auf der Symptomatischen Seite, hatten 63% (36/57) auch einen Meniskuseinriss auf der Gegenseite. Marco Zanetti et al., AJR 2003; 181:635-641 Die Interpretation von Kernspinbildern ist damit für Orthopäden auch an der Schulter oder am Knie nicht einfacher als für Neurologen am Hirn, Krankheitsgeschichte und klinische Untersuchung sind oft entscheidender als moderne Bildgebende Verfahren- so schön die Bilder auch immer aussehen
Diagnostisch wichtige Kontraste sind T1-Gewichtung (Δ Längsmagnetisierung), Protonengewichtung, T2-Gewichtung (Δ Quermagnetisierung), Fettsuppression bei T1-Gewichtung, Fettsuppression bei T2-Gewichtung, T2-Gewichtung mit Liquorsuppression und Kontraste aus Sequenzen zur Flussdarstellung, (Phasenkontrastmethode, TOF-Methode, Kontrastmittel-MR-Angiographie). (siehe Leitlinie) Eine protonengewichtete Aufnahme entsteht durch eine kurze Anregung und eine unmittelbar danach erfolgende Auslesung. Hohes Signal wird als heller Grauton im Bild dargestellt, so dass in der Pdw-MRT Flüssigkeiten und Weichteile hellgrau sowie Luft und Kompakta des Knochens schwarz erscheinen. Je länger die T2-Relaxationszeit (verzögerte Auslesung mit definierter Wartezeit zwischen Anregung und Auslesung), desto höher das Signal. Bei den meisten krankhaften Veränderungen nimmt der Wassergehalt im Gewebe zu, das zusätzliche Wasser vermindert das Signal im T1 gewichteten Bild und führt zu einem intensiven (weiß dargestellten) Signal in den T2 gewichteten Bildern. Entsprechend sieht man krankhafte Veränderungen im T2 gewichteten Bild meist besser. Je nach dem ob das Signal intensiv oder weniger intensiv ist wird dies als hyperintens oder hypointens, befundet, da hier Signalintensitäten gemessen werden. (Beim CT ist die Nomenklatur anders, dort spricht man von hyperdens und hypodens, denn im CT /Röntgen werden Dichten gemessen) Das Kontrastmittel Gadolinium intensiviert die Signale im T1 gewichteten Bild, besonders Störungen der Bluthirnschranke werden damit im T1 gewichteten Bild besser sichtbar.
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Insbesondere dem ICD 10, dem DSM IV, AMDP- Manual, Leitlinien der Fachgesellschaften, Lehrbuch VT von J.Mragraf, Lehrbuch der analytischen Therapie von Thomä und Kächele, Lexika wie dem Pschyrembel, verschiedene Neurologie- und Psychiatrielehrbücher, Literatur aus dem Web, außerdem einer Vielzahl von Fachartikeln aktueller Zeitschriften der letzten 10 Jahre.Möglicherweise sind nicht alle (insbesondere kleinere) Zitate kenntlich gemacht. Durch Verwendung verschiedener Quellen konnte eine Mischung aus den unterschiedlichen Zitate nicht immer vermieden werden. Soweit möglich wird dies angezeigt. Falls sich jemand falsch oder in zu großem Umfang zitiert findet- bitte eine E-Mail schicken. Bitte beachten Sie: Diese Webseite ersetzt keine medizinische Diagnosestellung oder Behandlung. Es wird hier versucht einen Überblick über den derzeitigen Stand der medizinischen Forschung auch für interessierte Laien zu geben, dies ist nicht immer aktuell möglich. Es ist auch nicht möglich, dass ein Arzt immer auf dem aktuellsten Stand der medizinischen Forschung in allen Bereichen seines Faches ist. Es ist immer möglich, dass die medizinische Forschung hier noch als wirksam und ungefährlich dargestellte Behandlungsmaßnahmen inzwischen als gefährlich oder unwirksam erwiesen hat. Lesen Sie bei Medikamenten immer den Beipackzettel und fragen Sie bei Unklarheiten Ihren behandelnden Arzt. Medikamentöse Behandlungen auch mit freiverkäuflichen Medikamenten bedürfen ärztlicher Aufsicht und Anleitung. Dies gilt auch für alle anderen Behandlungsverfahren. Die hier angebotenen Informationen können nicht immer für jeden verständlich sein. Um Mitteilung, wo dies nicht der Fall ist, bin ich dankbar. Fragen Sie hierzu immer Ihren behandelnden Arzt. Dieser weiß in der Regel über die hier dargestellten Sachverhalte gut Bescheid und kann Ihren individuellen Fall und Ihre Beschwerden besser einordnen- was für einen bestimmten Patienten nützlich ist, kann einem anderen schaden. Selbstverständlich gibt es zu den meisten Themen unterschiedliche Auffassungen. Soweit möglich wird hier dargestellt, woher die Informationen stammen. In den meisten Fällen mit einem entsprechenden Link (da diese oft ohne Ankündigung geändert werden, sind diese leider nicht immer aktuell zu halten). Leider ist die zitierte Literatur nicht immer kostenfrei zugänglich. Die Beschränkung auf kostenfrei zugängliche Literatur würde manches sehr oberflächlich lassen. In der Regel versuche ich mich in der Darstellung an deutschen oder internationalen Leitlinien der Fachgesellschaften und Metaanalysen der Literatur zu orientieren. Auch dies ist nicht überall möglich. Zum einen gibt es nicht überall solche Leitlinien, zum anderen werden diese mir nicht immer sofort bekannt. Manche Leitlinien sind lange nicht aktualisiert worden und von neuerer Literatur überholt, bzw, ergänzungsbedürftig. Wenn möglich sind im Text Links zu solchen Leitlinien eingebaut. Auch Leitlinien sind nur Orientierungen, sie schließen nicht aus, dass generell oder im Einzelfall Fehler enthalten sind oder diese im Einzelfall nicht anwendbar sind. Ziel der Darstellung ist hier definitiv nicht, mich als Experten für irgendeines der in der Homepage dargestellten Krankheitsbilder auszuweisen. Ich gehe davon aus, dass alle vergleichbaren Fachärzte für Neurologie, Psychotherapeutische Medizin und Psychiatrie ihre Patienten sorgfältig und genau so gut wie ich behandeln. Sollten Sie über eine Suchmaschine direkt auf diese Seite gekommen sein, werden Sie gebeten auch die Hauptseite aufzusuchen. Dort finden Sie einen Link zu den zuständigen Ärztekammern. 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