Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Glossar Psychiatrie / Psychosomatik / Psychotherapie / Neurologie / Neuropsychologie
 

Kernspinangiographien

können überwiegend konventionelle Angiographien ersetzen. Indikationen sind nicht rupturierte intracraniale Aneurysmen, zerebrale Durchblutungstörungen, TIAs, intracraniale und/oder extracraniale Dissektion der A. carotis und/oder vertebralis, zentrale Venenthrombosen (Sinusthrombosen).

 Das NMR ist durch immer größere magnetische Feldstärken der Geräte und erheblich verbesserte Rechnerkapazitäten immer besser in der Lage die Substanz von Geweben darzustellen. Während alte Geräte noch mit 0,5-1 Tesla Feldstärke arbeiteten, sind inzwischen 1,5 Tesla zum Standard geworden und erste Geräte mit 3 Tesla sind bereits auf dem Markt. Während alte Geräte noch mit 286er oder 386er Computern arbeiteten ist bei neuen Geräten wie im PC- Bereich auch der Pentium Standard. Wasserstoffjonen in den Hirngebieten können so wesentlich besser zum Schwingen im Magnetfeld angeregt werden, die Berechnung der Befunde und bildhaften Darstellungen ist um ein Vielfaches schneller und differenzierter geworden. Noch interessanter für die Forschung sind die Möglichkeiten jetzt auch spezielle Stoffwechselaktivitäten und die Durchblutung darzustellen. In der Schlaganfalldiagnostik ermöglichen so genannte Flairaufnahmen eine schnelle Darstellung der lokalen Hirndurchblutung und auch der Gefäße. Die Indikation für die Thrombolyse kann damit auf einer Stroke Unit (Schlaganfallintensivstation) zügig gestellt werden und damit auch rasche einem Substanzdefekt des Gehirns entgegen gewirkt werden. Diffusionsgewichtete Kernspin- Aufnahmen sind damit zum wesentlichen Teil der Akutdiagnostik des Schlaganfalls geworden.  Die MR Spektroskopie kann sowohl als Protonen-, Li-, Phosphor-,-C13-als auch als Flourspektroskopie angewendet werden. Dabei können Verschiedenste Stoffwechselprodukte im Gehirn wie Laktat, Glutamtat, Kreatin, Taurin, Glucose oder N- Acetylaspertat dargestellt werden. Das Verfahren hat dabei bereits einen Stellenwert in der präoperativen Diagnostik der Temporallappenepilepsie. So können diese Informationen zur Graduierung hirneigener Tumore genutzt werden. Zusätzlich können die Informationen als ein Indikator für die Prognose einer Tumorerkrankung verwendet werden. Es ist möglich, akute Entzündungen und Metastasen zu identifizieren. Des Weiteren findet die MR-Spektroskopie in der Untersuchung von Epilepsien und neurodegenerativen Erkrankungen Anwendung.  Ein wesentlicher neuer Forschungsaspekt ist die funktionelle Bildgebung. Mit Hilfe der Positronen-Emissions-Tomographie (PET-) und der funktionellen Kernspintomographie ist es möglich, funktionelle Abläufe im Gehirn sichtbar zu machen (The fMRI Data Center )  . Physiologie und Pathophysiologie von Hirnfunktionen werden damit darstellbar.  Regeneration nach diffusen oder umschriebenen Hirnläsionen wird auch in Bildern des Gehirns sichtbar, mit Auswirkungen auf die Therapieplanung. Die Plastizitätsforschung stellt damit die Behandlung von Schlaganfällen oder Schädelhirntraumen auf eine neue Grundlage. Möglich wird durch das Verfahren auch eine bildliche Darstellung von Veränderungen bei Schizophrenie, Depressionen und anderen affektiven Störungen, eine Früherkennung von Demenzen lange vor sie ausbrechen. Möglich wird auch eine Voraussage ob z.B. ein bestimmtes Medikament in der Depressionsbehandlung wirkt (z.B. Fluoxetin). Darstellen lässt sich damit auch das Craving bei Süchtigen, damit lässt sich eine relativ zuverlässige Prognose hinsichtlich der Anfälligkeit gegen Rückfälle stellen. Die entsprechenden Bilder zeigen eine Korrelation zu PET- Bildern die eine Rolle des N. Accumbens eines Teils der Basalganglien im Belohnungssystem belegen. Bei Pädophilen lässt sich die selbe Hirnregion bei Ansicht eines entsprechenden Bildes belegen. Dabei lässt sich auch hier eine Aussage bezüglich der Rückfallgefährdung machen. Die funktionelle Magnet-Resonanz-Tomographie kann die zerebrale Aktivierung durch Messungen des funktionsabhängigen Sauerstoffverbrauchs lokalisieren. Mit ihr lassen sich Funktionsstudien am visuellen, auditorischen, somatosensiblen und motorischen System durchführen. Mi der  funktionellen Kernspintomographie und PET können Schmerzen ebenso wie deren Linderung durch Medikamente aber auch durch Scheinmedikamente sichtbar machen. U.a. sind somatosensorische Cortexareale, der Thalamus, das Cingulum und das periaquäduktales Grau bei experimentellen Schmerzen beteiligt. Aus Untersuchungen mit fMRT und Magnet-Enzephalographie (MEG) bei Amputierten ist bekannt, dass es zu einer Reorganisation des deafferentierten Kortex kommt. Im Gegensatz zur PET- Untersuchung gehend die funktionellen Magnet-Resonanz-Tomographien mit keiner Strahlenbelastung einher und benötigen keine Injektionen. Sie sind damit bei einzelnen Probanden auch wiederholt einsetzbar und ermöglichen auch die Untersuchung größerer Gruppen von Menschen. Das Verfahren misst die bei Zunahme der Gehinaktivität rasch folgende stärkere Durchblutung. Die bebilderten Ergebnisse zeigen sowohl die Hirnsubstanz dreidimensional als auch die Veränderung der Durchblutung und damit die Stoffwechselaktivität im entsprechenden Bereich. Einzelbilder bilden dabei Vorgänge im 100ms Bereich ab. Es handelt sich allerdings im Gegensatz zum PET um eine nur indirekte Darstellungsmöglichkeit der Gehirnaktivität. Diese neuen Verfahren machen nicht nur deutlich, dass Empfindungen wie Depressionen oder Schmerzen zu nachweisbaren Stoffwechselveränderungen im Gehirn führen, sie lassen auch folgern, dass diese Veränderungen zu einer Umorganisation der Synapsen im Gehirn führen. Längerdauernde Depressionen hinterlassen damit ebenso wie längerdauernde Schmerzen Spuren im Gehirn. Glücklicherweise müssen diese Spuren bei zeitiger therapeutischer Intervention nicht irreversibel sein. Auch angenehme Erfahrungen und eine Änderung der in der Krankheit eingeschliffenen Fehlverhaltensweisen, die in einem Teufelskreis oft die Symptome aufrechterhalten, führen zu substanziellen Veränderungen im Gehirn die den Schaden ganz oder teilweise rückgängig machen können. Dabei sind in der Forschung bereits Verfahren eines Biofeedbacks im Kernspintomographen erfolgreich getestet worden, die Patienten haben dabei die Schmerzen in ihrem Hirn auf dem Bild gesehen und während der Untersuchung gelernt mit gedanklicher Steuerung diese Bilder zu verändern und damit die Schmerzen zu reduzieren. Die Basalganglien spielen im Belohnungssystem des Gehirns (Ich- fühl- mich gut System) eine entscheidende Rolle. Hier besonders der Nucleus accumbens. Dopaminerge Neurone spielen damit beim Glücksgefühl eine entscheidende Rolle; mitbeteiligt ist hier der präfrontale Cortex, der Hippokampus, die Amygdala, das anteriore Cingulum und die Inselregion. Der Hirnstamm spielt eine wesentliche Rolle in der Kontrolle des körpereigenen Opiodsystems. Mit beteiligt ist hierbei auch dass anteriore Cingulum. Eine Aktivierung dieser Hirnregionen ist bei Gabe von Opiaten genauso nachweisbar wie bei eintretender Plazebowirkung. Am deutlichsten ist diese Plazebowirkung für jeden in der alltäglichen Erfahrung sichtbar bei Kindern, die sich verletzt haben. Obwohl eine oft blutende Wunde zurückbleibt, die offensichtlich weh tun müsste, lässt der Schmerz oft schnell nach einem Trost der Mutter nach. Dabei hat die Mutter nicht nur das Kind beruhigt und ihm die Sicherheit gegeben, dass nichts schlimmes passiert ist, sie hat auch für das Kind die Bedeutung des Schmerzes relativiert. Wir Erwachsenen müssen uns meist selbst beruhigen und die Bedeutung des Schmerzes selbst einordnen. Dabei kann es auch ohne Hilfe von außen gelingen, den Schmerz zu relativieren. Nicht nur psychologische Beobachtungen auch funktionelle Kernspinbilder beweisen, dass alleine die Aufmerksamkeit auf ein anderes Geschehen zu lenken (Ablenkung) den Schmerz reduziert. In der modernen Forschung gelingt es immer besser unsere Gedanken, Absichten und Gefühle bildlich darzustellen. Die Aktivierung bestimmter Hirngebiete bei Einfühlungsvermögen und Empathie wurde in einer Studie nun in funktionellen Kernspinaufnahmen dargestellt. Funktionellen Kernspintomographien geben dabei Auskunft, wo im Gehirn sich beim Empfinden von Empathie Stoffwechselveränderungen zeigen und damit auch wo im Gehirn Empathie entsteht. Wie zu erwarten spielend dabei so genannte Limbische Hirngebiete eine Rolle. Aktiviert wurden aber auch Hirngebiete, die in der Planung von Handlungen wichtig sind (präfrontale Hirnrindengebiete). Die Aktivierung der selben Hirngebiete bei der Imitation eines emotionalen Gesichtsausdrucks wie bei der alleinigen Beobachtung eines solchen emotionalen Gesichtsausdrucks macht deutlich, dass die Einfühlung in andere mit einer tatsächlichen Identifikation einhergeht. Diese Identifikation geht so weit, dass quasi alle Elemente der Emotion sich im Hirn den Einfühlenden auch dann so abspielen wie beim Beobachteten, auch dann wenn dies nicht zu einer gleichsinnigen Veränderung des Gesichtsausdrucks führt. Deutlich wird auch, dass die alleinige Imitation eines emotionalen Ausdrucks die entsprechenden Emotionen auch weckt. Imitation führt allerdings erfahrungsgemäß nicht notwendigerweise zum Einfühlen. Die Fähigkeit zur Imitation ist eine Bedingung für das Einfühlen. Die Rollenspiele der Kinder sind eine vor diesem Hintergrund sehr nachvollziehbare Form Einfühlung zu üben. Erwachsene verlassen sich dabei mehr auf die höheren geistigen Fähigkeiten, alleiniges gedankliches Probehandeln ermöglicht ihnen die selbe Einfühlung. Auch hierbei scheinen allerdings besonders in der rechten Hirnhälfte für die Steuerung von Bewegungen zuständige (motorische) und auch für die Wahrnehmung zuständige (sensorische) Hirnrindengebiete zusätzlich zu den rein emotionalen Rindengebieten erforderlich zu sein. Nicht jede Emotion geht mit Einfühlung einher. Andere Untersuchungen hatten zeigen können, dass emotionale Gesichtsausdrücke auch dann schon zur Aktivierung bestimmter Hirngebiete (Amydala) führen, wenn diese Gesichter noch gar nicht bewusst wahrgenommen werden. Auch die Aktivierung unterschiedlicher Hirngebiete beim Betrachten angenehmer und unangenehmer Bilder ließ sich in Studien zeigen. Die Darstellung von Emotionen in funktionellen Kernspinbilder macht die Funktionsweise des menschlichen Gehirns verständlich. 

Diese Darstellung ermöglicht es auch, die Störungen in der Hirnfunktion zu verstehen, die zu Krankheiten führen. Bei Menschen mit sozialen Phobien konnte so kürzlich dargestellt werden, dass bei Menschen mit dieser Störung eine wesentlich stärkere Aktivierung der Amydala nach Darbietung von Bildern mit Gesichtern mit ablehnender, ärgerlicher oder verachtender Mimik erfolgt, als dies bei nicht betroffenen Menschen der Fall ist. Die vermehrte Ängstlichkeit und Kränkbarkeit war also im Experiment im Hirnstoffwechsel darstellbar. Noch interessanter ist, dass auch die Besserungsaussichten unter Behandlung darstellbar sind. Patienten mit einer sozialen Phobie die mit einem Medikament behandelt wurden, zeigten im Hirnstoffwechsel in einer anderen Studie an den selben Stellen eine Normalisierung wie dies bei Patienten der Fall war, bei denen sich die Symptome mit Verhaltenstherapie besserten. Solche Experimente zeigen nicht nur, dass Psychotherapie und Antidepressiva letztlich im Gehirn zu den selben Veränderungen führen. Sie machen eventuell zukünftig Behandlungsmethoden besser auf ihre Wirksamkeit prüfbar. Vielleicht sind sie sogar zukünftig ein brauchbarer Bestandteil der Diagnostik psychischer Störungen. Dass der Genuss guter Musik etwas mit dem Hirnbelohnungssystem zu tun hat, lässt sich bildlich ebenso darstellen, wie die Wirkung von Suchtmitteln auf das Hirnbelohnungsystem. Auch scheinbar banale Vorgänge im Gehirn lassen sich bildlich darstellen. Im Experiment konnte gezeigt werden, dass bei Personen die sich an Schokolade überfressen, in der ersten Phase so lange die Schokolade schmeckt andere Hirngebiete aktiviert werden als später, als die Betroffenen schon satt waren. Welche Hirngebiete durch das Essen von Schokolade aktiviert wurden hing also von deren Bewertung ( und der Situation) ab. Solche Experimente könnten helfen Essstörungen besser zu verstehen. Noch sind PET-Untersuchungen und funktionelle Kernspintomographien für die Routinediagnostik zu teuer. Ihre Aussagekraft ist für Störungen beim einzelnen Patienten auch noch nicht genügend erforscht. Es ist allerdings zu erwarten, dass diese Untersuchungen nicht nur die Diagnostik und Behandlung neurologischer und psychischer Störungen verändern werden. Diese Untersuchungen werden auch unser Bild vom Menschen allgemein verändern und wesentlichen Einfluss auf unsere Kultur nehmen.  Eine neue Entwicklung sind Ganzkörperbilder während einer einzigen Untersuchung in 12 Minuten. 76 Empfangsspulen in Kombination 32 Hochfrequenzkanälen ermöglichen diese neue Technik. Die Geräte sind zudem deutlich leiser. Allerdings gibt es bisher nur 2 Prototypen in Tübingen und NY. Die Auswertung der Bilder dauert derzeit noch Tage, je nach Fragestellung. Für die Entdeckung von Metastasen und die Weiterentwicklung der funktionellen Kernspintomographien sind diese neuen Möglichkeiten sehr interessant.  Die absehbare weitere Verbreitung dürfte neben der Verbesserung der diagnostischen Möglichkeiten neue Probleme bei der Interpretation von Befunden schaffen.


 Weiterer Erklärungen zum NMR unter http://www.ukl.uni-freiburg.de/neurozen/nrad/dgneurad/v_wasist.html (Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR)) Wellcome Department of Imaging Neuroscience  fMRI  The basics of MRI Medical Imaging

 

Quellen / Literatur:

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