Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Somatoforme  Störungen

siehe auch

  1. unkomplizierte Rückenschmerzen
  2. progressive Muskelentspannung
  3. autogenes Training
  4. Screening Test - Habe ich eine somatoforme Störung?? zum Download- ersetzt keine ärztliche Diagnose!!!
  5. Screening nach Risikofaktoren für eine Chronifizierung
  6. Schmerzmedikamente 
  7. Massenhaft akut auftretende psychogene Erkrankungen - Massenhysterie - Wenn Angst ansteckend ist
  8. Umgang mit Hyperventilation  Tagesprotokoll der Atemfrequenz  Probleme lösen bei Angststörungen

Vorurteile erschweren die Behandlung

Funktionelle Kernspinuntersuchungen (fMRI) zeigen, dass die Erwartung von Schmerzen das Schmerzsystem im Zentralnervensystem aktiviert. Denken beeinflusst direkt die Schmerzwahrnehmung, die Erwartung von Schmerzen bahnt die Schmerwahrnehmung und macht damit auch schmerzempfindlicher. Die Schmerwahrnehmung auf einen Schmerzreiz hin ist nicht nur von der Art und Intensität des Reizes, sonder auch von der emotionalen Erwartung, der Situation und Vorerfahrungen abhängig. Das Ausmaß in dem ein Schmerz zu tatsächlichem Leiden führt unterliegt immer ganz individuellen Modifikationen. Dies lässt sich inzwischen auch biologisch nachweisen. Die Strukturen im Gehirn, die mit der Schmerzwahrnehmung betraut sind, modulieren Schmerz auch je nach Erwartung, Emotion und Gedanken. Man nennt dies eine Top- down- Regulation von höheren Zentren des Zentralnervensystems hinunter zu Rückenmarkszentren. Die Schmerzempfindlichkeit wird so im Gehirn geregelt. Störungen dieser Mechanismen können die Ursache einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit sein. Bei schmerzempfindlichen Menschen findet man bei exakt identischem Schmerzreiz in funktionellen Kernspinuntersuchungen intensivere Veränderungen des Hirnstoffwechsels. (genaueres siehe unten)  (R. C. Coghill, J. G. McHaffie, and Y.-F. Yen Neural correlates of interindividual differences in the subjective experience of pain PNAS, July 8, 2003; 100(14): 8538 - 8542. [Abstract] [Full Text] [PDF]C. A. Porro, P. Baraldi, G. Pagnoni, M. Serafini, P. Facchin, M. Maieron, and P., Nichelli Does Anticipation of Pain Affect Cortical Nociceptive Systems? J. Neurosci., April 15, 2002; 22(8): 3206 - 3214. [Abstract] [Full Text] [PDF], D. D. Price, Central Neural Mechanisms that Interrelate Sensory and Affective Dimensions of Pain, Mol. Interv., October 1, 2002; 2(6): 392 - 403.[Abstract] [Full Text] [PDF] )) Dennoch fällt es den meisten Menschen immer noch schwer sich vorzustellen, dass man aus rein seelischen Gründen tatsächlich Schmerzen empfinden kann. Für viele Menschen ist es generell immer noch schwer vorstellbar, dass körperliche Beschwerden seelischen Ursprungs sein können. Fast jeder hat dies allerdings schon am eigenen Leib erfahren. Viele Redewendungen künden davon, dass das Wissen um die seelische Auslösung körperlicher Krankheiten in allen Zeiten vorhanden war. (z.B.: Da bleibt einem der Bissen im Hals stecken, bekommt man Herzklopfen, macht vor Angst in die Hosen, wird blass, da zieht sich einem alles zusammen, wie bei einem Schlag in die Magengrube, etwas verschlägt einem den Appetit, da bleibt einem die Spuke weg, etwas lastet schwer auf den Schultern, .......) Viele Menschen, die unter körperlichen Beschwerden seelischen Ursprungs leiden haben es besonders schwer, zu akzeptieren, dass die Ursache in der Psyche liegt. Es trifft hier besonders häufig Menschen, die nur mangelhaft Zuwendung erhalten haben, oft genug in ihrer Kindheit neben Misshandlungen auch Diskriminierungen durch andere ausgesetzt waren. Sie haben als Kinder oft schon gelernt Gefühle auszublenden und vermindert wahrzunehmen. Letzteres oft in der Notwendigkeit um von den negativen Gefühlen nicht überwältigt zu werden. Sie haben gelernt unangenehme Gefühle abzuspalten und nehmen diese oft nur noch als körperliches Symptom war. Mangelhafte Bindungen bereits im Säuglingsalter können zu fehlendem Vertrauen in sich selbst und andere als Erwachsene führen. In einer Art Wiederholungszwang erfahren sie häufig in Beziehungen auch als Erwachsene wenig Bestätigung, werden nicht selten wieder Opfer von Misshandlungen, Mobbing.... Die Auskunft an einer seelischen Störung erkrankt zu sein, lässt Ängste, dass die Diskriminierungen nun wieder von vorne anfangen neu aufkommen.  Siehe auch unter Vorurteile  Dennoch ist das Wissen der Betroffenen wie der Behandler darum, dass es sich um seelische Störungen handelt, die einzig wirklich gute Chance auf eine Besserung der Symptome.  Dabei ist wissenschaftlich die Unterscheidung zwischen einer seelisch bedingten Störung und einer rein körperlichen Störung wesentlich weniger relevant als dies von Laien angenommen wird. Fast alle rein psychiatrischen Erkrankungen verursachen körperliche Symptome, man denke nur an Depressionen und Angststörungen. Bei allen rein psychiatrischen Störungen gibt es auch körperliche Ursachen, körperliche Befunde, auffällige Laborbefunde und oft auch wichtige ergänzende körperliche Behandlungen. Organische Erkrankungen, Drogen oder Medikamente können fast alle schweren psychischen Störungen auslösen. Psychische Störungen können umgekehrt körperliche Erkrankungen verschlimmern oder sogar begünstigen. Die Unterscheidung ist also im Grenzbereich immer künstlich. Zu den häufigen Vorurteilen gehört die Gleichsetzung von psychischer Störung mit Simulation, die Annahme psychische Störungen seien selbstverschuldet oder unheilbar, die Annahme Menschen mit psychischen Störungen seien verrückt, unberechenbar oder gar gewalttätig. Solche Vorurteile beruhen ausschließlich auf Fehlinformationen. Sie schaden nicht nur psychosomatisch erkrankten Menschen sondern verhindern auch, dass Menschen, die an schwerwiegenden psychischen Störungen rechtzeitig in psychiatrische Behandlung kommen.  

Was ist gemeint

Wenn Menschen viele körperliche Beschwerden haben, trotz viel Diagnostik und vieler Arztwechsel nichts gefunden wird, dann handelt es sich häufig um somatoforme Störungen.  Die Bezeichnung bedeutet, dass eine seelische Störung vorliegt, die überwiegend körperliche Symptome verursacht. Symptome können dabei in jedem Organsystem auftreten. Die Neigung zur Selbstbeobachtung und die abhanden gekommene Fähigkeit sich selbst zu beruhigen, führen häufig zu einem Teufelskreis der Beunruhigung. Beruhigung wird dabei quasi ständig bei Ärzten gesucht, die Erleichterungen nachdem "nichts festgestellt werden konnte" werden immer kurzzeitiger. Die „Suche nach Rückversicherung“ wird manchmal zum hauptsächlichen Lebensinhalt. Das Denken, Handeln und die Kommunikation  der Patienten engt sich manchmal auf wahrgenommene körperliche Missempfindungen ein. Die Umgebung reagiert zunehmend mit Ablehnung, Schonverhalten verschlimmert dies.  Der Beginn der Symptome kann schon in der Kindheit sein, 3/4 beginnen sogar vor dem 20. Lebensjahr. Die Störung wird immer noch viel zu selten diagnostiziert. Rein körperliche Behandlungen können zur Verschlimmerung und Chronifizierung beitragen. Patienten können dadurch die Fähigkeit sich selbst zu beruhigen immer mehr verlieren. Das selbstverständliche Vertrauen in die Funktionstüchtigkeit des eigenen Körpers ist verloren gegangen und lässt sich meist nur durch entsprechende Behandlung wieder herstellen. Lang andauernden Überforderung ob nun mechanisch durch Überarbeitung, durch zwischenmenschliche Konflikte oder einfach durch zu hohe Selbstansprüche und daraus entstehende Erschöpfungszustände können Ursachen für den Beginn solcher Teufelskreise sein. Auch die Cyberhondrie (Stöbern im Internet auf der Suche nach Erklärungen für Symptome), Fernsehsendungen oder Zeitschriftenartikel über schwere Krankheiten können den Teufelskreis der Selbstbeobachtung anregen. Auch eine Veranlagung spielt eine Rolle, Studien fanden eine Konkordanzrate von 29%  bei eineiigen Zwillingen. Da die Patienten die ursächlichen Konflikte, Auslöser und Gefühle oft nicht wahrnehmen können, empfinden sie sich auch nicht als seelisch krank, sondern als ausschließlich körperlich leidende. Wohlbefinden, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität leiden meist stark unter den Symptomen. Die Symptome können auch die Beziehungen dieser Menschen bestimmen. Diskrepanzen zwischen Befund und Befindensangaben der Patienten lassen Ärzte an diese Störungen denken. Oft muss entgegen den Erwartungen der Patienten vom Arzt bezüglich Operationen und eingreifender Behandlungen gebremst werden, denn wird den Patientenwünschen nachgegeben, ist die Gefahr der iatrogenen Schädigung und damit vermehrter Beschwerden groß. Die Vorteile der Krankenrolle  bis hin zur Berentung können ebenfalls zur Chronifizierung beitragen.  Morrison, J. (2000). Der zweite Blick. Psychische Störungen als Symptome somatischer Krankheiten. Bern: Huber., Bucci, W., (1993), Symptoms and Symbols: A multiple Code Theory of Somatization, New York; Myrtek, M (1998). Gesunde Kranke – kranke Gesunde. Psychophysiologie des Krankheitsverhaltens. Bern: Huber.Rief, W. & Hiller, W. (1992). Somatoforme Störungen - Körperliche Symptome ohne organische Ursachen. Bern: Huber. zm-online zm 3/2002, Seite 40- Zahnmedizin: Somatoforme Störungen in der Zahnheilkunde.

 

Körperliche Symptome mit ausschließlich psychischen Ursachen sind in allen Ländern der Erde und in allen Kulturen häufig.  (Gureje O, Simon GE, Ustun TB, Goldberg DP. Somatization in cross-cultural perspective: a World Health Organization study in primary care. Am J Psychiatry 1997;154:989-95). Siehe auch Gureje O, Obikoya B. , Garyfallos G, Adamopoulou A, et al .  Garcia-Campayo J, et al  Posse M, Hallstrom T. Rief W, Hessel A, Braehler E. Schon bei den alten Griechen wurde der Begriff der Hysterie für medizinisch nicht erklärbare körperliche Symptome verwendet. Hystera steht im Griechischen für Gebärmutter, man vermutete damals Bewegungen der Gebärmutter auf der Suche nach Feuchtigkeit durch den ganzen Körper als Ursache. Im Mittelalter galten Menschen mit hysterischer Symptomatik als vom Teufel besessen. Jean-Martin Charcot (1825 - 1893) legte den Grundstein des Verständnisses in dem er die Bedeutung von Traumen erkannte und zusätzlich eine erbliche Minderbelastbarkeit der Nerven annahm. Pierre Janet (1859 - 1947) beschrieb den Mechanismus der Dissoziation.  1859 schrieb der französische Psychiater Paul Briquet eine erste Abhandlung über Hysterie, in den 70er Jahren wurde dieses Konzept unter dem Begriff Briquet-Syndroms die zentraler Theorie der somatoformen Störungen, die in wesentlichen Aspekten heute noch die Sicht der Störungen prägt. Gemeint war von Briquet schon eine wirkliche Erkrankung oder eine psychische Störung, also nicht die "Simulation" einer Erkrankung. Begriff "Hysterie" wird sowohl in der Alltags- als auch in der Wissenschaftssprache auch heute noch häufig verwendet, wegen der negativen Assoziationen, die inzwischen durch den Gebrauch in der Alltagssprache geweckt werden und der Gefahr der Stigmatisierung besteht jedoch Einigkeit, dass dieser Begriff in der medizinischen Literatur vermieden werden sollte. Freud ging davon aus, dass schmerzhafte Erinnerungen an traumatische Ereignisse vom bewussten Erleben abgespalten werden und sich in körperliche Symptome umwandelten, die das traumatische Ereignis symbolisierten. Aus dieser Sichtweise, die sicherlich bei weitem nicht für alle somatoformen Symptome gilt, wurde der Begriff einer Konversionsreaktion abgeleitet, der noch im DSM I 1952, DSM II 1968 und DSM III 1978 und im ICD bis zum ICD 9 Verwendung fand. In den neueren psychiatrischen Diagnose- und Klassifikationssystemen DSM-IV und ICD-10 ist die Diagnose "Hysterie" nicht mehr explizit aufgeführt. In differenzierterer Betrachtung werden die Kategorien der dissoziativen und der somatoformen Störungen verwendet. Fink P, Sorensen L, Engberg M: Somatization in primary care. Prevalence, health care utilization, and general practitioner recognition. Psychosomatics 1999 Jul-Aug; 40(4): 330-8[Medline].

Das eigentliche Briquet-Syndrom und damit die voll ausgebildete Somatisierungsstörung beginnt nach der Definition des DSM IV bereits vor dem 30 LJ und ist mit einer Vielzahl körperlicher Symptome vergesellschaftet. Gefordert werden für diese Diagnose 4 verschiedene Schmerzsyndrome, 2 gastrointestinale Symptome, ein psychosexuelle Symptom und ein pseudoneurologisches Symptom sowie entweder das Fehlen einer nachvollziehbaren körperlichen Ursache oder eine übertrieben wirkende Symptomdarbietung. Pseudoneurologische Symptome sind dabei häufig: Gedächtnisstörungen, Schluckstörungen, Verlust der Stimme, Taubheit (Hörverlust), Doppeltsehen, Verschwommensehen, Blindheit, Ohnmachten, Gangstörungen, Pseudoepileptische Anfälle, Muskelschwäche, Schwierigkeiten beim Wasserlassen. gastrointestinale Symptome sind dabei besonders: Appetitverlust, Geschmacksstörungen, vermehrtes Aufstoßen, Kloßgefühl, Erbrechen, schlechter Geschmack im Mund oder stark belegte Zunge, Mundtrockenheit, Bauchschmerzen, Übelkeit, Blähungen, Durchfall, Verstopfung, Nahrungsmittelunverträglichkeiten. Schmerzsyndrome treten besonders als Diffuser Schmerz überall, Schmerz an den Extremitäten, Rücken- Gelenkschmerzen, Schmerzen beim Wasserlassen, Kopfschmerzen auf. Psychosexuelle Symptome sind meist Brennen in den Sexualorganen, Dyspareunie (Schmerzen beim Verkehr), Dysmenorrhoe (Schmerz und andere Beschwerden bei der Regelblutung), Unregelmäßiger Zyklus, Vermehrte Blutungen, Schwangerschaftserbrechen  Häufig berichtete andere Symptome bei Somatisierungstörungen sind Vage "Lebensmittelallergien", Atypischer Brustschmerz, Temporomandibulargelenks- Syndrom, "Hypoglykämie", Chronisches Müdigkeitssyndrom, Fibromyalgie, Vage "Vitaminmangelzustände", Prämenstruelles Syndrom, Multiple Chemikalien- Überempfindlichkeit (MCS). Diese Störung ist in ihrer vollen Ausprägung selten (0,1% -1% der Bevölkerung). Dass aber zahlreiche körperliche Beschwerden in ganz unterschiedlich Organbereichen vorhanden sind und hartnäckig sich der körperlich ausgerichteten Behandlung widersetzen sind, ohne dass das klinische Bild einer Somatisierungsstörung vollständig erfüllt ist, ist häufig (über 10% der Bevölkerung). Die Kriterien einer undifferenzierten somatoformen Störung erfüllten in der  Münchner EDSP- Studie (Wittchen)14,2% der weiblichen und 7,4% der männlichen Jugendlichen;3% der Frauen und 0,2% der Männer hatten eine Schmerzstörung, 2,8% der Frauen und 0,9% der Männer eine  Konversionsstörung. Das multiple Somatisierungssyndrom lag mit einer Prävalenz von 14% sowohl bei den weiblichen als auch männlichen Personen vor. Bei weiter gefassten Diagnosenkriterien liegt nach Dr. Wittchen 34% der Frauen und 51% der Männer eine Schmerzproblematik knapp unterhalb der Diagnosenschwelle vor. In einer anderen Studie wurde die Anzahl körperlicher Symptome der Prävalenz von affektiven Störungen nach dem DSM III-R zugeordnet die bei den Patienten vorhanden waren. Patienten 0 bis 1, 2 bis 3, 4 bis 5, 6 bis 8, und 9 oder mehr Symptomen hatten in  2%, 12%, 23%, 44%, und 60%,  jeweils eine affektive Störung, und in 1%, 7%, 13%, 30%, und 48%, eine Angststörung. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, Linzer M, Hahn SR, deGruy FV, Brody D. Physical symptoms in primary care: predictors of psychiatric disorders and functional impairment. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. MEDLINE  In einer anderen Studie mit Patienten mit einer Somatisierungsstörung in Allgemeinpraxen zeigte sich bei 54% eine majore Depression, bei 33,6% eine generalisierte Angststörung und bei 31,1% eine Phobie, anders ausgedrückt, war die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung an einer Somatisierungsstörung zu erkranken bei Menschen mit einer Panikstörung 16- fach, bei einer majoren Depression 9- fach, und bei einer Schizophrenie 7-fach bei Zwangsstörungen ebenfalls 7- fach erhöht. Brown FW, Golding JM, Smith GR Jr.  Psychiatric comorbidity in primary care somatization disorder. Psychosom Med 1990 Jul-Aug;52(4):445-51 Es scheint auch eine gemeinsame genetische Veranlagung für Depressionen und Somatoforme Störungen zu geben. Golding JM, Rost K, Kashner TM, Smith GR Jr.

Eine Auswahl mehr oder weniger 
häufiger Diagnosen in % der Bevölkerung
   
Asthma    4,40%
Neurodermitis 3,00%
Allergie    25%
Eisenmangel   10%
Hochdruck   20%
chronischen Nierenerkrankung 10%
Diabetes   10%
Harnsäurespiegel über 7mg/dl  (Männer) 18%
Cholesterin über 200mg% (Männer) 80%
Rheumatoide Arthritis 1%
Osteoporose   10%
Arthrose   28%
Morbus Scheuermann 30%
Rückenschmerzen 60%
Spondylarthropathien 1%
Ermüdungserscheinungen 31%
Fibromyalgie   3%
Hämorrhoiden 50%
Harninkontinenz 40%
Stuhlikontinenz 10%
Helicobacter pylori Infektion 45%
Epstein-Barr-Virus Antikörper 95%
Herpesvirus HSV-1 Infekt 85%
Herpesvirus HSV-2 Infekt 25%
IgG Borrelientiter 7%
erektile Dysfunktion (%Männer) 19%
Reflux   40%
Angststörung 25%
Schielen   5%
Legasthenie   3%
Stottern (Erwachsene) 1%
ADHS   3%
Persönlichkeitsstörungen 8%
Depression   20%
Reizdarm   12%
Migräne    10%
Spannungskopfschmerzen 30%
Hämochromatose 0,50%
Fettleber   30%
Fettsucht   30%
Gallensteine   15%
Alkoholismus 2%
chronische Schlafstörung 10%
COPD   10%
M. Parkinson 1,80%
Epilepsie   1%
Schizophrenie 1%
koronare Herzkrankheit bei Rentnern 22%
   
Gesamt   1000,70%
Häufigkeitsangabe nach der ersten Google-
Seite, die bei Eingabe der Diagnose eine 
Aussage zur Prävalenz machte  
Suche am 17.11.06  

Für die Menschen bei denen die Kriterien einer Somatisierungsstörung nicht voll erfüllt sind, aber eindeutige somatoforme Symptomen vorliegen wurde die Diagnose undifferenzierte Somatisierungsstörung eingeführt. Sie haben eine ähnliche Symptomatik wie bei der Somatisierungsstörung, diese ist aber schwächer ausgeprägt; die Störung kann auch erst nach dem 30. Lebensjahr einsetzen und muss nicht notwendigerweise chronifizieren. Viele Autoren halten es für klinisch sinnvoller auch bei der Somatisierungsstörung von hauptsächlich 2 Kriterien auszugehen: Mehr als 3 vage oder übertrieben empfunden oder dargestellte Symptome in meist mehreren Organsystemen, und einem chronischen Verlauf von mehr als 2 Jahren. Die Symptome werden häufig als "unerträglich, unbeschreiblich, schlimmer als vorstellbar" geschildert. Ob es langfristig zu einer Änderung der diagnostischen Kriterien im Sinne der Pragmatik kommt, ist offen. Die Vermutung, dass dort, wo körperliche Symptome empfunden, auch eine körperliche Ursache im Sinne eines kranken Organs sein muss, ist ebenso falsch, wie die Annahme, dass immer ein seelischer Konflikt vorliegen muss, wenn körperliche Symptome nicht durch eine körperliche Ursache erklärbar sind. (Journal of Psychosomatic Research 60 (2006) 353– 356) Manche Patienten mit Somatisierungsstörungen drücken seelische Konflikte körperlich aus und empfinden sie häufig auch nur als körperliches Symptom. Manche Patienten mit Somatisierungsstörungen hatte möglicherweise am Beginn der Störung eine wie auch immer geartete organische Erkrankung, die abgeklungen ist, aber dennoch einen Teufelskreis der Selbstbeobachtung und des Hochschaukelns von Symptomen ausgelöst hat. Genetische Faktoren ebenso wie somatisierende ängstliche Eltern können dies begünstigen. Allen Definitionen der Somatisierungsstörung gemeinsam ist, das Vorhandensein (meist einer Vielzahl) körperlicher Symptome, die nicht adäquat mit einer körperlichen Erkrankung erklärt werden können- man könnte dies auch medizinisch nicht erklärbare Symptome, oder funktionelle körperliche Symptome nennen. Manche Autoren haben deshalb den Begriff "Physical symptom disorder" vorgeschlagen.  Je mehr Symptome, in verschiedenen Organsystemen vorhanden sind, je uncharakteristischer diese Symptome für eine spezielle organische Erkrankung sind, je chronischer der Verlauf um so häufiger liegt eine Somatoforme Störung zu Grunde. Viele dieser Patienten haben eine Komorbidität mit anderen psychischen Störungen, die psychiatrische Diagnose wird von den Patienten häufig abgelehnt. Die meisten Patienten wurden bereits mehrfach sehr umfangreichen organischen Untersuchungen ohne Ergebnis unterzogen. (Die organische und psychiatrische Ausschlussdiagnostik ist Voraussetzung für die Diagnose, gleichzeitig müssen aus therapeutischen Gründen dieser Diagnostik nach Abklärung Grenzen gesetzt werden). Die Gradwanderung für den Arzt kann schwierig sein, es ist sehr wichtig, keine organische Erkrankung zu übersehen, gleichzeitig kann übertriebene wiederholte Diagnostik die Chronifizierung fördern. Typisch ist ein häufiger Arztwechsel in der Vorgeschichte. Menschen mit somatoformen Störungen haben oft langfristig verschiedenste körperliche Symptome, für die es keine befriedigende organische Erklärung gibt, allerdings wechseln die einzelnen Symptome meistens im Verlauf. Auch der Schweregrad der Beeinträchtigung wechselt. (Studie mit n = 3196). 43% der Symptome war nach einem Jahr verschwunden. Simon GE, Gureje O. Stability of somatization disorder and somatization symptoms among primary care patients. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:90-95. Patienten mit Somatisierungsstörungen leiden unter tatsächlichen Symptomen, gleichzeitig profitieren sie häufig von der Krankenrolle, die ihnen Entlastung aus anstrengenden Beziehungserwartungen gibt und hilft die benötigte Aufmerksamkeit, sowohl in der Familie als auch im medizinischen System zu finden. Die Rolle des selbstverantwortlichen Erwachsenen wird immer mehr abgelegt, sie wollen in jedem Aspekt ihres Lebens versorgt werden, unbewusste Schuldgefühle verhindern oft, dass sich die Patienten freuen können, sie nutzen die Symptome unbewusst manchmal als eine Art Selbstbestrafung angesichts unbewusster oder teilbewusster Schuldgefühle. Sie werden durch diese Krankenrolle in ihren Beziehungen oft abhängig, verlangen immer mehr emotionale Unterstützung und werden nicht selten wütend, wenn ihre Bedürfnisse nicht erfüllt werden. Im Versuch andere zu erpressen drohen sie nicht selten mit Suizid. Das Klagen über körperliche Beschwerden und Schmerzen kann unterschiedliche Bewusste wie unbewusste Funktionen besitzen. Beispielsweise kann es dem Ziel dienen, emotionale Zuwendung bei anderen Menschen hervorzurufen und deren Hilfe und Unterstützung zu mobilisieren („Hilfesuchverhalten“) oder aber persönlich als unangenehm erlebte Tätigkeiten und Ereignisse zu vermeiden. Darüber hinaus sollte in Betracht gezogen werden, dass das Äußern von Beschwerden auch der Selbstdarstellung dienen und einen Versuch darstellen kann, bei anderen Menschen durch die Präsentation des eigenen Leidens oder der eigenen Leidensfähigkeit einen positiven Eindruck zu hinterlassen und auf diesem Wege das eigene Selbstwertgefühl zu stabilisieren und die Identitätsbildung zu fördern. Somatisierungsstörungen an sich verkürzen die Lebenserwartung nicht, sie beinhalten allerdings ein erhöhtes Risiko Opfer ärztlicher Kunstfehler zu werden. Die Patienten gehören zu den intensivsten Nutzern des Gesundheitswesens und verursachen dadurch teilweise erhebliche Kosten. Brähler, E. & Schumacher, J. (2002). Befund und Befinden: Psychologische Aspekte körperlicher Beschwerden. In E. Brähler & B. Strauß (Hrsg.),Handlungsfelder der psychosozialen Medizin (S. 208-241). Göttingen: Hogrefe.  Kroenke K, Spitzer RL, deGruy FV 3rd: A symptom checklist to screen for somatoform disorders in primary care. Psychosomatics 1998 May-Jun; 39(3): 263-72[Medline] DAVID SERVAN-SCHREIBER, M.D., PH.D.,Somatizing Patients: Part I. Practical Diagnosis, Am Fam Physician 2000;61:1073-8.)    Somatizing Patients: Part II. Practical Management - March 1, 2000 -Am Fam Physician 2000;61:1423-8,1431-2. American Academy of Family Physicians   Merkmanual Somatisierung  William R Yates, MD,  Somatoform Disorders  Die Prognose von Konversionsstörungen wird in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben. Die sichere Diagnose dürfte dabei mit entscheidend sein. Auch bei als gesicherter angesehener Diagnose sind die Angaben über die Prognose nicht einheitlich. Binzer M, Kullgren G. Motor conversion disorder: a prospective 2- to 5-year follow-up study. Psychosomatics 1998; 39: 519–27. A J Carson, S Best, K Postma, J Stone, C Warlow, and M Sharpe The outcome of neurology outpatients with medically unexplained symptoms: a prospective cohort study J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, July 1, 2003; 74(7): 897 - 900. [Abstract] [Full Text] [PDF] J Stone, M Sharpe, P M Rothwell, and C P Warlow The 12 year prognosis of unilateral functional weakness and sensory disturbance J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, May 1, 2003; 74(5): 591 - 596. [Abstract] [Full Text] [PDF] J Stone, A Zeman, and M Sharpe Functional weakness and sensory disturbance J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, September 1, 2002; 73(3): 241 - 245. [Abstract] [Full Text] [PDF] M. Ron Explaining the unexplained: understanding hysteria Brain, June 1, 2001; 124(6): 1065 - 1066.  [Full Text] P. Vuilleumier, C. Chicherio, F. Assal, S. Schwartz, D. Slosman, and T. Landis Functional neuroanatomical correlates of hysterical sensorimotor loss Brain, June 1, 2001; 124(6): 1077 - 1090. [Abstract] [Full Text] C Toth, Hemisensory syndrome is associated with a low diagnostic yield and a nearly uniform benign prognosis J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, August 1, 2003; 74(8): 1113 - 1116. [Abstract] [Full Text] [PDF


 

Kriterien um bei Symptomen die auf eine körperliche Krankheit hinweisen, diese von psychischen Krankheiten zu unterscheiden

Selbstverständlich entbinden diese Kriterien nicht von der Notwendigkeit einer körperlichen Diagnostik.
Klassifikation Körperliche Mechanismen erklären die Symptome Symptome stehen im zusammenhing zu psychologischen Faktoren Symptombeginn unter willentlicher Kontrolle Offensichtlicher sekundärer Krankheitsgewinn
Somatoforme Störung Nein Ja Nein Unterschiedlich
Münchhausen Syndrom Unterschiedlich Ja Ja Nein
Simulation Unterschiedlich Unterschiedlich Ja Ja
psychologische Faktoren beeinflussen eine körperliche Erkrankung Ja Ja Nein Unterschiedlich
Depression / Angststörung Unterschiedlich Ja Nein Nein
Noch nicht diagnostizierte körperliche Erkrankung Unterschiedlich Unterschiedlich Nein/ Manchmal ja Nein
 
Entstehungsrelevante Faktoren bei somatoformen Störungen modifiziert nach Brähler, E. & Strauß, B. (Hrsg.) (2000). Medizinische Psychologie und Soziologie. Ein praxisorientiertes Lehrbuch. Göttingen: Hogrefe.Psychologische Aspekte von körperlichen Beschwerden und Schmerzen Jörg Schumacher und Elmar Brähler

Begünstigende Faktoren

Auslösende Faktoren

Aufrechterhaltende Faktoren

biologisch

  • Genetische Faktoren
  • Art der Wahrnehmung von Vorgängen aus dem Körperinnern 
  • Traumata
  • Infektion oder Bagatellkrankheit
  • psychophysiologische Prozesse (Teufelskreis)

psychologisch

  • ungünstige Bewertungsmuster und Einstellungen
  • Persönlichkeits-
    Besonderheiten
  • frühere
    Krankheitserfahrungen/ Aufmerksamkeit überwiegend für körperliche Symptome
  • belastende Kindheits-
    erlebnisse und Missbrauchs-
    Erfahrungen
  • andere psychische Störungen
  • akuter Stress/Überforderung
  • einschneidende Veränderungen im Leben ("kritische Lebensereignisse")
  • Krankheitsängste und
    -überzeugungen
  • unzureichende Problemlösefähigkeiten
  • "Somatosensorische Verstärkung"

sozial

  • Qualität der zwischenmenschlichen Beziehungen und der elterlichen Erziehung
  • aktuelle Konflikte
  • berufliche Belastungen
  • zwischenmenschliche Probleme
    und Belastungen
  • positive Verstärkung der Krankenrolle ("sekundärer Krankheitsgewinn")
  • chronischer Stress/Überforderung

Beispiele für Theorien der Psychosomatik

  1. Desomatisierung (ein Kind kann am Beginn seiner Entwicklung seine Affekte nur über den Körper abführen. Mit der Entwicklung werden andere Wege der Bewältigung gefunden) Resomatisierung ist ein Rückfall in frühere Verhaltensweisen

  2.  psychosomatischer Charakter (sind Personen, die sehr Leistungsbereit sind und keine Emotionen zeigen. Sie nehmen also alles in sich auf)

  3. Alexithymie (sind Menschen, die ihre eigenen Gefühle nicht erkennen uns somit keine Möglichkeit der Selbstberuhigung und Selbströstung haben)

  4. zweiphasige Abwehr (zuerst eine neurotische Abwehrreaktion, dann zu einer Resomtisierung)

  5. Die Theorie von der Zuordnung von Konflikten auf bestimmte Organe (Bereitstellung und Rückzug)

  6. franz. Schule der Psychosomatik (es wird angenommen, das ein Defekt in der Persönlichkeitsstruktur vorliegt)

  7. Syndrom-Shiftings (eine Krankheit kann verschiedene Ausdrucksformen haben)

  8. Stresskonzept (Ein Symptom wird als ein Ausdruck eines Konfliktes gesehen, Immunschwäche)

  9. Krankheit als gelernte Funktion (das Verhalten und Funktionieren des Organismus wird als gelernt verstanden, z.B. essen als Reaktion auf Aggression)

  10. Krankheitsgewinn

  11. Sozialbeziehung (es wird der Mensch als Ganzes in seinem Sozialsystem betrachtet).

Definitionen nach dem ICD 10 Kapitel V - Mit Zitaten und Kommentaren-  Hinweis: sowohl beim ICD 10 als auch beim DSM IV geht es um die Beschreibung der Störungen, nicht um den Nachweis oder die Widerlegung einer psychischen Ursache.

ICD-10 Homepage

F45 Somatoforme Störungen
Das Charakteristikum ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Wenn somatische Störungen vorhanden sind, erklären sie nicht die Art und das Ausmaß der Symptome, das Leiden und die innerliche Beteiligung des Patienten.
F45.0 Somatisierungsstörung
Charakteristisch sind multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Symptome, die wenigstens zwei Jahre bestehen. Die meisten Patienten haben eine lange und komplizierte Patienten-Karriere hinter sich, sowohl in der Primärversorgung als auch in spezialisierten medizinischen Einrichtungen, wo viele negative Untersuchungen und ergebnislose explorative Operationen durchgeführt sein können. Die Symptome können sich auf jeden Körperteil oder jedes System des Körpers beziehen. Der Verlauf der Störung ist chronisch und fluktuierend und häufig mit einer langdauernden Störung des sozialen, interpersonalen und familiären Verhaltens verbunden. Eine kurzdauernde (weniger als zwei Jahre) und weniger auffallende Symptomatik wird besser unter F45.1 klassifiziert (undifferenzierte Somatisierungsstörung).
Multiple psychosomatische Störung
Exkl.: Simulation [bewusste Simulation]
F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung
Wenn die körperlichen Beschwerden zahlreich, unterschiedlich und hartnäckig sind, aber das vollständige und typische klinische Bild einer Somatisierungsstörung nicht erfüllt ist, ist die Diagnose undifferenzierte Somatisierungsstörung zu erwägen.
Undifferenzierte psychosomatische Störung
F45.2 Hypochondriische Störung                                 zurück zum Seitenanfang  
Vorherrschendes Kennzeichen ist eine beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, an einer oder mehreren schweren und fortschreitender körperlicher Krankheiten zu leiden. Die Patienten manifestieren anhaltende körperliche Beschwerden oder anhaltende Beschäftigung mit ihren körperlichen Phänomenen. Normale oder allgemeine Körperwahrnehmungen und Symptome werden von dem betreffenden Patienten oft als abnorm und belastend interpretiert und die Aufmerksamkeit meist auf nur ein oder zwei Organe oder Organsysteme des Körpers fokussiert. Depression und Angst finden sich häufig und können dann zusätzliche Diagnosen rechtfertigen.

Die alten Griechen nahmen an, dass die Beschwerden der Hypochondrie von den Organen des Bauches (unterhalb der Rippen) herrühren, von dieser Vorstellung ist auch die heutige Bezeichnung noch abgeleitet.  Erst im späten 17. Jahrhundert sah Thomas Willis die Ursache im Gehirn. 1725 anerkannte Sir Richard Blakemore, englischer Hofarzt, dass die Patienten wirklich leiden, und verurteilte die oft vorhandene Ablehnung und Verachtung gegenüber diesen Patienten. Er durchschaute auch den Mechanismus der Krankheitsentstehung: "Schreckliche Gedanken und Vorstellungen schaden mit der Zeit dem Gehirn und dem Körper mit schmerzhaften Empfindungen". George Cheyne erhob 1733 die Hpochondrie zu einer Erkrankung der intelligenten Oberklasse und sprach von der “The English Malady,” Im späteren 18 und im 19. Jahrhundert sah man dann mehr eine Gehirnkrankheit in der H., die mit den Geisteskrankheiten vergesellschaftet ist oder in letztere übergehen kann. Das entscheidende Merkmal der Hypochondrie sind anhaltende Ängste vor einer körperlichen Erkrankung oder die Überzeugung, körperlich schwer krank zu sein. Es entsteht eine ängstliche Beziehung zum eigenen Körper. Verschiedenste Missempfindungen werden wahrgenommen und führen zur objektiv unbegründete Befürchtung oder gar Überzeugung, krank zu sein oder zu werden. Mit gesteigerter Aufmerksamkeit wird der eigene Körper ängstlich-sorgenvoll beobachtet und jede Unregelmäßigkeit überbewertet. Hypochondrische Tendenzen werden allgemein definiert als ein dauerndes oder immer wiederk ehrendes Besorgtsein krank zu werden oder krank zu sein, obwohl organische bzw. pathophysiologischen Befunde negativ ausfallen (Süllwold 1995). Häufig werden die Ängste an Herzklopfen, Schwitzen, kleinen Wunden oder gelegentlichem Husten festgemacht. Diese ständige Angst vor Erkrankung ist nicht nur vorgetäuscht sondern mit echtem Leidensdruck verbunden. Die Patienten zeigen in der Regel ein erhebliches Misstrauen gegenüber ärztlichen Befunden, die ihnen organische Gesundheit attestieren und die Patienten glauben oft nicht richtig behandelt zu werden. Bei Patienten mit dieser Störung findet sich das häufig das so genannte „Doktor-Shopping“ vor, Dabei laufen die Patienten von Arzt zu Arzt, um dort ihre Krankheiten in voller Breite, mit allen Einzelheiten vorzutragen.. Die Störung muss mindestens 6 Monate bestehen, um die Diagnose: Hypochondrie zu rechtfertigen. Das ICD-10 verlangt zusätzlich, dass nicht mehr als 2 schwere körperliche Erkrankungen befürchtet werden dürfen. Nach Süllwold (1995) fällt die hypochondrische Tendenz als übersteigerte und generalisierte Angst vor Krankheiten vornehmlich in den Bereich der Persönlichkeitsdimensionen. Hochgradige hypochondrische Tendenzen werden von ihm nicht als so genannte Neurosen begriffen, sondern als Extremvarianten bei definierten Persönlichkeitsdimensionen. Die häufigen Frustrationen im Arzt-Patient-Verhältnis sowie die Angstsyndrome der Patienten, lassen viele Ärzte zu Psychopharmaka, bei der Behandlung greifen. Im Gegensatz zur Somatisierungsstörung, tritt Hypochondrie bei Männern und Frauen gleich häufig auf. Es sollte beachtet werden, dass die alltagssprachliche Bedeutung des Wortes Hypochondrie mit der psychologischen Definition nicht übereinstimmt. In der Umgangssprache wird oft die Somatisierungsstörung mit dem Wort Hypochondrie bezeichnet. Der wichtigste Unterschied in der psychologischen Nomenklatur ist, dass sich die Patienten bei der Hypochondrie mit der Furcht vor einer Krankheit beschäftigen, bei der Somatisierungsstörung beschäftigen sie sich mit der Krankheit selbst (Davison & Neal, 1988). Häufig ist eine Unterscheidung hier schwer zu treffen.  Es besteht eine häufige Komorbidität zu anderen psychiatrischen Störungen. Noyes R Jr, Kathol RG, Fisher MM, Phillips BM, Suelzer MT, Woodman CL.  Barsky AJ, Barnett MC, Cleary PD. Zur Unterscheidung von der wahnhaften Hypochondrie: Diese tritt als wahnhafte Gewißheit von einer Krankheit auf. Die nicht wahnhafte Hypochondrie dagegen besteht in der Befürchtung, der Vermutung, dem Verdacht, krank zu sein. - Übergänge zwischen nicht wahnhafter und wahnhafter Hypochondrie sind anzunehmen: wenn aus der Befürchtung, an Krebs, an Syphilis, an einer Herzkrankheit (Karzinophobie, Syphilophobie, Kardiophobie) zu leiden, die wahnhafte Gewissheit, daran zu kranken, wird, ist aus der nicht wahnhaften eine wahnhafte Hypochondrie geworden. Wie bei anderen somatoformen Störungen werden auch bei der Hypochondrie von den betroffenen Personen körperliche Beschwerden und Symptome erlebt, diese werden jedoch fehlinterpretiert und als Beweis für das Vorhandensein einer schweren körperlichen Erkrankung angesehen. Häufig anzutreffen sind Ängste vor einem Hirntumor oder vor AIDS sowie die Überzeugung, krebskrank zu sein. Diese Ängste und Überzeugungen erweisen sich zumeist als sehr stabil und lassen sich auch durch wiederholte medizinische Untersuchungen und die Versicherung mehrerer Ärzte, dass den Symptomen keine körperliche Krankheit zugrunde liegt, kaum beeinflussen oft werden sie hierdurch verschlimmert. Einige Forscher gehen davon aus, dass H. eine verminderte Schwelle um auf physiologische Angststimmuli und Stress zu reagieren zugrunde liegt. Die Angstschwelle bei diesen Patienten generell physiologisch reduziert ist (Oberhummer et al. 1983). Physiologische Studien haben dies zum Teil bestätigt (Gramling et al. (1996)). Regelmäßige Arztbesuche mit häufiger übermäßiger Diagnostik schaden den Patienten, da zwar kurzfristig eine Beruhigung eintritt, diese aber mit einer weiteren Einbuße der eigenen Fähigkeit sich zu beruhigen bezahlt werden muss. Sie führt damit langfristig zu einer Zunahme der Ängste und Symptome. Arztbesuche sollten dann besser in größeren r egelmäßigen Abständen erfolgen und die Diagnostik sollte unnötige Wiederholungen aufwendiger Untersuchungen vermeiden. Dies dient auch der Besserung der Arzt- Patient- Beziehung bei diesen Patienten. Nach anfänglichem Ergeiz doch die entscheidende körperliche Krankheit bei den Patienten zu entdecken und sich damit den bisherigen Behandlern überlegen zu zeigen tritt bei vielen Ärzten sonst eine Frustration und Verärgerung gegenüber den Patienten ein. Häufigkeit etwa 3% der Bevölkerung. Entscheidend ist die Fehlinterpretation körperlicher Funktionsstörungen, wie sie auch ganz normalerweise vorkommen. Die Fähigkeit sich selbst zu beruhigen ist dabei verloren gegangen. Hier setzen moderne Therapien an, sie verdeutlichen dem Patienten den Mechanismus und helfen ihm zu lernen sich selbst wieder zu beruhigen. Überprüfungs- und Beruhigungsrituale die Ärzte und Angehörige häufig einbinden müssen abgebaut werden. Konfrontationstraining mit Vermeidung der sonst vorhandenen Rituale ist hilfreich. Die Übergänge zu Zwangskrankheiten sind oft fließend. Häufig sind auch leichtere Symptome von Angstkrankheiten vorhanden. Ein Hyperarousal spielt eine wesentliche Rolle in der Symptomentstehung. Unzweifelhaft müssen in der Behandlung auch die bisherigen Symptome und medizinischen Befunde besprochen werden. Ein entsprechender Therapeut sollte medizinisch geschult sein und dem Patienten helfen können seine Symptome auch medizinisch verstehen zu können. Auch auslösende Stressoren und der Umgang damit bedürfen der Beachtung in der Behandlung. Muskelrelaxation oder andere Entspannungstechniken sind hilfreich, als alleinige Behandlung meist nicht ausreichend. Kognitive Verhaltenstherapie ist wirksam. Zu anderen Psychotherapieformen liegen noch keine kontrollierten Studien vor. SSRI bewirken bei 70-80% der Patienten eine Symptombesserung, sollten bei Ansprechen bei diesem Krankheitsbild aber mindestens ein Jahr gegeben werden. Literaturempfehlung: John M. Oldham, M.D.Michelle B. Riba, M.D., M.S.Series EditorsüSomatoform and Factitious Disorders. Chapter 2 Hypochondriasis 27 ff. Brian A. Fallon, M.D. Suzanne Feinstein, Ph.D.; Review of Psychiatry, No3, 2001 American Psychiatric Publishing, Inc. , Escobar JI, Gara M, Waitzkin H, Silver RC, Holman A, Compton W., DSM-IV hypochondriasis in primary care.Gen Hosp Psychiatry. 1998 May;20(3):155-9. Fink P, Ewald H, Jensen J, Sorensen L, Engberg M, Holm M, Munk-Jorgensen P. Screening for somatization and hypochondriasis in primary care and neurological in-patients: a seven-item scale for hypochondriasis and somatization. J Psychosom Res. 1999 Mar;46(3):261-73, Rief, W., Hiller, W. (1998). Somatisierungsstörung und Hypochondrie. Göttingen: Hogrefe. Siehe auch Whitely Index

Dysmorphophobie (nicht wahnhaft)
Hypochondrie
Hypochondrische Neurose
Körperdysmorphophobe Störung
Nosophobie

Körperdysmorphe Störung

Bei dieser Störung beschäftigen sich die Betroffenen ständig mit einem eingebildeten, tatsächlich jedoch nicht vorhanden körperlichen Mangel. Häufig werden Verunstaltungen im Gesicht beklagt, wie Hautflecken, krumme Nase, Hautfalten etc.. Gelegentlich können sich auch tatsächliche kleinere Körperanomalien zeigen, die jedoch von der Person stark übertrieben werden. Häufig versuchen die Betroffenen mit Hilfe der Plastischen Chirurgie, oder eines Hautarztes den anscheinenden Mangel auszugleichen. Handelt es sich um wahnhafte Überzeugungen, zur Anorexia nervosa oder zum Transsexualismus gehörige Merkmale, darf die Diagnose körperdysmorphe Störung nicht gestellt werden.

Siehe auch Phillips KA: Quality of life for patients with body dysmorphic disorder. J Nerv Ment Dis 2000 Mar; 188(3): 170-5[Medline]. Phillips KA: Body dysmorphic disorder: diagnostic controversies and treatment challenges. Bull Menninger Clin 2000 Winter; 64(1): 18-35[Medline].

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Exkl.: Auf die körperlichen Funktionen oder die Körperform fixierte Wahnphänomene (
Wahnhafte Dysmorphophobie
F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung
Die Symptome werden vom Patienten so geschildert, als beruhten sie auf der körperlichen Krankheit eines Systems oder eines Organs, das weitgehend oder vollständig vegetativ innerviert und kontrolliert wird, so etwa des kardiovaskulären, des gastrointestinalen, des respiratorischen oder des urogenitalen Systems. Es finden sich meist zwei Symptomgruppen, die beide nicht auf eine körperliche Krankheit des betreffenden Organs oder Systems hinweisen. Die erste Gruppe umfasst Beschwerden, die auf objektivierbaren Symptomen der vegetativen Stimulation beruhen wie etwa Herzklopfen, Schwitzen, Erröten, Zittern. Sie sind Ausdruck der Furcht vor und Beeinträchtigung durch eine(r) somatische(n) Störung. Die zweite Gruppe beinhaltet subjektive Beschwerden unspezifischer und wechselnder Natur, wie flüchtige Schmerzen, Brennen, Schwere, Enge und Gefühle, aufgebläht oder auseinander gezogen zu werden, die vom Patienten einem spezifischen Organ oder System zugeordnet werden.
Gastrointestinale Beschwerden, für die sich keine strukturellen oder biochemischen Ursachen auffinden lassen, sind nach bisher vorliegenden Befunden ein außerordentlich häufiges Phänomen.

In epidemiologischen U.S.-amerikanischen Studien werden Prävalenzraten von bis zu 70% in der Allgemeinbevölkerung für das Vorliegen mindestens einer dieser Störungen und 8-17% für die schwerwiegendste Störung, das irritabile Darmsyndrom (Reizdarmsyndrom; colon irritabile) berichtet. Studien aus Australien, den USA und England belegen, dass sie mit 18% bzw. 28% die größte Patientengruppe der Allgemein- bzw. gastroenterologischen Fachpraxen ausmachen und den Sozial- und Krankenversicherungen erhebliche Kosten verursachen. 33% der Deutschen wiesen in einer Studie mindestens eine FGS auf, davon 2,6% ein Irritables Darmsyndrom.  Zu den häufigsten Störungen zählten funktionelle Obstipation (7,4%) und funktionelle Dyspepsie (7,0%). Wurde das Leidenskriterium nicht angewendet, erhöhte sich die Häufigkeit von FGS auf 48% bzw. des Irritablen Darmsyndroms auf 3,5%. In den USA rangiert die Diagnose einer autonomen  Funktionsstörung des Gastrointestinaltraktes bei Krankschreibungen unmittelbar hinter den Erkältungskrankheiten. Die Inzidenz reicht je nach Diagnosedefinition bis 36% und die Prävalenzvon 5±65%. Es gibt einige Hinweise, dass das Reizdarmsyndrom  besonders häufig zur Aufnahme einer ärztlichen Behandlung führt.  In einer neuen Veröffentlichung des New England Journal of Medicine wird für die USA wie weltweit von einer Inzidenz des Colon irritabile von 12% ausgegangen. 

In den meisten Fällen ist Durchfall ein Symptom für einen begrenzten Zeitraum, meist sind es 2-4 Tage.  Fast 80% der Bevölkerung haben mindestens 1x pro Jahr für bis zu 4 Wochen Durchfall. Infektionserreger verursachen einen erheblichen Anteil der akuten und meist zeitlich begrenzten Durchfallerkrankungen. Bei Infektionen mit Rotaviren dauert der Durchfall meist 3-8 Tage, beim Norovirus  meist 2 Tage, bei Campylobacter und Salmonelleninfektionen meist 2-7 Tage, bei Giardiainfektionen oft länger als eine Woche. 25-50% der Reisediarrhöen haben keine spezielle Ursache, ansonsten kommen hier gehäuft Bakterien und Protozoeninfektionen mit Amöben und Gardien in Betracht. Mikroskopische Stuhluntersuchungen und Stuhlkulturen und die Suche nach Protozoeneiern sind diagnostisch in diesen Fällen hilfreich. Shigellen, Salmonellen, Yersinien, Campylobacter, und pathogene Escherichia coli kommen bei Reisediarrhöen in Betracht. Wenn der Durchfall trotz Behandlung der akuten Infektion anhält ist zunächst medizinisch an ein Reizdarmsyndrom, Laktoseintoleranz, entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie , und Darmkrebs zu denken. Das Reizdarmsyndrom ist dabei eine Ausschlussdiagnose. Akuter Durchfall hat nur selten eine ernsthafte Erkrankung als Ursache, bei anhaltendem Durchfall muss zunächst organisch genau gesucht werden.  Postinfektiöse Reizdarmsymptome sind häufig, etwa 20%  der Reizdarmpatienten berichten über einen Beginn nach einer einer akuten Magendarminfektion.  BMJ 2009;338:b1877 doi:10.1136/bmj.b1877


Überwiegend in den USA durchgeführte Untersuchungen, zeigen dass nur etwa 20±50% derjenigen, die unter dem Reizdarmsyndrom leiden, auch tatsächlich medizinische Hilfe in Anspruch nahmen und identifizierten bei dieser Untergruppe eine Häufung von traumatischen biografischen Entwicklungen, von sexuellen und körperlichen Missbrauchserfahrungen.  Angststörungen, Majore Depressionen, Panikstörungen, soziale Phobie, Somatisierungsstörungen, und Dysthymia wurden bei über der Hälfte der Patienten mit Colon irritabile diagnostiziert.  Diejenigen die medizinische Hilfe in Anspruch nehmen leiden in der Regel auch mehr unter ihren Symptomen. Auch Suchterkrankungen kommen bei Betroffenen häufiger vor. Edwards JT, Radford-Smith GL, Florin TH. Betroffene sollen eine abnorme Schmerzwahrnehmung im Enddarm haben, ein geringerer Darmgasgehalt das Aufblasen von Ballons in Dickdarm oder Enddarm soll bereits bei geringerem Volumen zu Schmerzen führen als bei Gesunden.  Nahrungsaufnahme und Druck führt bei ihnen auch schneller zu Dünndarmperistaltik, was auch bei endoskopischen Untersuchungen überprüfbar sein soll. Patienten mit Reizdarmsyndrom sollen Völlegefühl und Blähungen stärker wahrzunehmen als Gesunde. Houghton LA. Sie leiden häufiger gleichzeitig an einer Fibromyalgie, einem Chronic fatigue Syndrom einem Temporomandibulargelenks-Syndrom und anderen funktionellen Störungen. Sie gegen häufiger an unter Lebensmittelallergien zu leiden und essen weniger Vollkornprodukte. Eine Lactoseintolleranz sollte auf jeden Fall ausgeschlossen sein, wenn die Diagnose gestellt wird. Shaw AD, Davies GJ. Akupunktur scheint bei diesem Krankheitsbild keine Effekt zu haben. Fireman Z, Segal A, Kopelman Y, Sternberg A, Carasso R. Kriterien sind mindestens drei Monate anhaltende chronische oder rezidivierende abdominelle Schmerzen oder Missempfindungen, die nach dem Stuhlgang abnehmen und/ oder begleitet sind von einer Änderung der Stuhlfrequenz und/oder der Stuhlkonsistenz, sowie  zusätzlich mindestens drei der folgenden Symptome an mehr als 25% der Tage: 1.) veränderte Stuhlfrequenz (unter drei pro Woche, über drei pro Tag), 2.) veränderte Stuhlkonsistenz (hart, wässrig-breiig, „Schafkot”), 3.) veränderte Stuhlpassage (erschwerte, dranghafte oder inkomplette Entleerungen), 4.) Schleimbeimengungen, 5.)  abdominelles Bläh- und Spannungsgefühl.  Andere Ursachen müssen ausgeschlossen sein. Alle Medikamentenstudien haben eine sehr hohe Placebowirksamkeitsrate. Einer Übersicht geht von einer Häufung von affektiven Störungen, von phobischen Ängsten und von Panikstörungen zwischen 42 und 93%  aus. In der ECA-Studie und  der Züricher Kohortenstudie  finden sich in der Anamnese bei Probanden mit einem Reizdarmsyndrom überzufällig häufig depressive Episoden, Panikstörungen und Agoraphobien. Konsekutive Patienten mit funktionellen Beschwerden i. S. eines Reizdarmsyndroms unterscheiden sich deutlich von solchen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Sie suchen wegen ihrer Beschwerden und bezogen auf die Dauer der Erkrankung häufiger und mehrfach verschiedene Fachärzte auf bzw. wechseln den Facharzt. Als Grund hierfür kann eine gewisse Unzufriedenheit mit den Ärzten angenommen werden. In der Beschwerdeschilderung dominieren Magen-Darm- und Herzbeschwerden sowie eine generelle Häufigkeit vegetativer Beschwerden i. S. einer psychovegetativen Klagsamkeit.   Es etabliert sich ein Krankheitsverhalten, das durch ¹doctor-shopping", hypochondrisch-enterozeptiver Aufmerksamkeitsfokussierung und dysfunktionalen Kognitionen bez. körperlicher Prozesse und Phänomene bestimmt ist und das in besonderer Weise das Arzt-Patient-Verhältnis belastet und eine spezifische Allianz mit dem jeweiligen psychosozialen Versorgungssystem eingeht. Porsch U et al, PPmP Psychother Psychosom med Psychol 2001; 51  Eine jetzt veröffentlichte Untersuchung verglich bei 116 zufällig auf die Eingriffe verteilten Patienten einen Scheineingriff mit der Laparoskopischen Adhäsiolyse (Lösung  von Verwachsungen) im Bauchraum bei Patienten mit chronischen Bauchschmerzen. Im Ergebnis trat beim Scheineingriff mit gleicher Häufigkeit eine Besserung ein wie bei der tatsächlichen chirurgischen Behandlung von Verwachsungen. Der Eingriff an sich scheint also nicht wirksam zu sein, alleine der Glaube an seine Wirksamkeit scheint auch hier bei vielen Patienten zu einer vorübergehenden Schmerzlinderung geführt zu haben. .D J Swank, S C G Swank-Bordewijk, W C J Hop, W F M van Erp, I M C Janssen, H J Bonjer, J Jeekel Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial  [Summary] [Full Text] [PDF] KEITH B. HOLTEN, ANTHONY WETHERINGTON, LAURIE BANKSTON, Irritable Bowel Syndrome Am Fam Physician 2003; 67:2157-62. Alaradi O, Barkin JS.Irritable bowel syndrome: update on pathogenesis and management. Med Princ Pract. 2002 Jan-Mar;11(1):2-17. Review Otte JJ, Larsen L, Andersen JR. Irritable bowel syndrome and symptomatic diverticular disease: different diseases?  Am J Gastroenterol 1986; 81: 529-31. [PubMed] Kobayashi S, Ikeda K, Suzuki M, Yamada T, Miyata K. Effects of YM905, a novel muscarinic M3 receptor antagonist, on experimental models of bowel dysfunction in vivo.  Jpn J Pharmacol  2001; 86: 281-88. [PubMed]Manousos ON, Truelove SC, Lumsden K. Transit times of food in patients with diverticulosis or irritable colon syndrome and normal subjects.  BMJ 1967; 3: 760-62. [PubMed] Alisha Ali, Brenda B. Toner, Noreen Stuckless, Ruth Gallop, Nicholas E. Diamant, Michael I. Gould, and Eva I. Vidins Emotional Abuse, Self-Blame, and Self-Silencing in Women With Irritable Bowel Syndrome Psychosom Med 2000 62: 76-82. [Abstract] [Full Text]  Mertz H, Naliboff B, Munakata J, Niazi N, Mayer EA.. Altered rectal perception is a biological marker of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995;109:40-52. [Erratum, Gastroenterology 1997;113:1054.] Lembo T, Munakata J, Naliboff B, Fullerton S, Mayer EA.Sigmoid afferent mechanisms in patients with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci. 1997 Jun;42(6):1112-20. Bouin M, Plourde V, Boivin M, Riberdy M, Lupien F, Laganiere M, Verrier P, Poitras P. Rectal distention testing in patients with irritable bowel syndrome: sensitivity, specificity, and predictive values of pain sensory thresholds. Gastroenterology. 2002 Jun;122(7):1771-7. Schmulson M, Chang L, Naliboff B, Lee OY, Mayer EA. Correlation of symptom criteria with perception thresholds during rectosigmoid distension in irritable bowel syndrome patients. Am J Gastroenterol. 2000 Jan;95(1):152-6 Harraf F, Schmulson M, Saba L, Niazi N, Fass R, Munakata J, Diehl D, Mertz H, Naliboff B, Mayer EA. Subtypes of constipation predominant irritable bowel syndrome based on rectal perception. Gut. 1998 Sep;43(3):388-94. Jones J, Boorman J, Cann P, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome. Gut 2000;47:Suppl 2:ii1-ii19.

Diagnostische Kriterien für das Colon Irritabile

Mindestens 12 Wochen (nicht notwendigerweise aufeinander folgend) mit mindestens 2 der folgenden 3 Symptome:
Abdominelle Schmerzen oder Unwohlsein im Bauch das:
Beim Stuhlgang besser wird
Verbunden mit einer Veränderung der Häufigkeit der Stuhlentleerungen
Verbunden mit einer Veränderung der Konsistenz oder des Aussehens der Stuhlentleerungen
die Diagnose unterstützende Symptome (aus den Rom I Kriterien)
Weniger als 3x Stuhlgang in der Woche
Mehr als 3x Stuhlgang am Tag
Harter oder oder klumpenförmiger Stuhl
Breiiger oder wässriger Stuhl
Anspannung während der Darmbewegungen
Stuhldrang (sich zur Toilette beeilen müssen, wenn Stuhldrang vorhanden ist)
Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung 
Entleerung von weißem Schleim bei einer Stuhlentleerung
Abdominelles Völlegefühl, Blähungen oder angeschwollener Bauch

Nach Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999;45:44.

Therapeutisch ist beim Colon irritabile zunächst eine Aufklärung über die an sich harmlose Natur der Erkrankung indiziert. Die Identifizierung und Behandlung von Stressfaktoren und anderen psychosomatischen Symptomen und psychischen Störungen gehört mit zur Erstabklärung.  Die Plazebowirksamkeit wird bei diesem Syndrom mit 20-50% als sehr hoch angegeben, die Plazebowirksamkeit soll dabei bis zu 3 Monate anhalten. Dies hängt vermutlich auch damit zusammen, dass im natürlichen Verlauf erhebliche Schwankungen die Regel sind. Dies macht die Beurteilung zur Wirksamkeit einer Behandlung schwierig.  Viele Patienten beschäftigen sich extensiv mit Diäten und versuchen durch Weglassen bestimmter Nahrungsmittel eine Besserung herbeizuführen. Oft ist dies auch erfolgreich, allerdings gibt es bisher keine Studien, die den Erfolg irgend einer Diät bestätigen. Die meisten Patienten brauchen keine Medikamente. Ballaststoffe helfen den Stuhlgang zu regulieren. Da die Ballaststoffe 3 Tage benötigen bis sie den Darm passiert haben, kann es in den ersten 3 Tagen sogar zu einer Verschlechterung kommen, bevor eine Besserung der Verstopfung eintritt. Mit der Einführung von Ballaststoffen in der Ernährungsumstellung sollte langsam begonnen werden. Wenn es in der Regel 5 Tage oder gar länger dauert, bis es zu Stuhlentleerungen kommt, sollte auf Ballaststoffe verzichtet werden, hier verschlimmern sie das Problem. Abführmittel wie Lactulose oder Sorbit sind hier sinnvoller, können aber vermehrte Blähungen verursachen. Andere Abführmittel sollten wegen dem Abhängigkeitsrisiko vermieden werden. Ballaststoffe helfen gegen Verstopfung vermindern aber nicht die Schmerzen und auch nicht die "Durchfälle". Bei vorherrschenden Durchfällen können sie sogar zu einer Verschlimmerung führen. Bei Durchfällen ist oft vorübergehend und in besonderen Situationen Loperamid erforderlich, letzteres kann aber auch eine Abhängigkeit herausbilden. Anticholinergika und Spasmolytika vermindern manchmal die Schmerzen, Anticholinergika können die Konzentrationsfähigkeit beeinträchtigen. In schlimmeren Fällen sind Trizyklische Antidepressiva Mittel der Wahl. Sie helfen deutlich besser als Serotonin-3–Rezeptor Antagonisten oder Serotonin-4–Rezeptor Agonisten.H. R. Mertz  Drug Therapy: Irritable Bowel Syndrome  New England Journal of Med. 349:2136-2146 November 27, 2003  Extract | Full Text | PDF  William G. Paterson, MD, W. Grant Thompson, MD, Stephen J. Vanner, MD, Thomas R. Faloon, MD, Walter W. Rosser, MD, Richard W. Birtwhistle, MD, Janet L. Morse, MD and Thomas A. Touzel, MD Management of irritable bowel syndrome in family practice CMAJ • July 27, 1999; 161 (2)

Da-Costa-Syndrom
Herzneurose
Magenneurose
Neurozirkulatorische Asthenie
Psychogene Formen:
· Aerophagie
· Colon irritabile
· Diarrhoe
· Dyspepsie
· Dysurie
· erhöhte Miktionshäufigkeit
· Flatulenz
· Husten
· Hyperventilation
· Pylorospasmen
· Singultus

Funktionelle Dyspepsie und Reizdarmsyndrom  [PDF] Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft

Exkl.: Psychische und Verhaltenseinflüsse bei anderenorts klassifizierten Störungen oder Krankheiten ( 
F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf, die schwerwiegend genug sein sollten, um als entscheidende ursächliche Faktoren gelten zu können. Die Folge ist meist eine beträchtlich gesteigerte persönliche oder medizinische Hilfe und Unterstützung. Schmerzzustände mit vermutlich psychogenem Ursprung, die im Verlauf depressiver Störungen oder einer Schizophrenie auftreten, sollten hier nicht berücksichtigt werden.

Somatoforme Schmerzen sind rein seelische Störungen, werden vom Patienten jedoch als meist ausschließlich körperlich erlebt.  Wie bei vielen anderen psychischen und psychosomatischen Erkrankungen begünstigen eine Reihe psychosozialer Belastungsfaktoren in Kindheit und Jugend die spätere Entwicklung einer somatoformen Schmerzstörung. Bedingung für die Diagnose ist ein schon mindestens sechs Monate lang anhaltender also chronischer Schmerz, der eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann. Körperliche Ursachen müssen also ausgeschlossen sein. Gleichzeitig muss im engen zeitlichen Zusammenhang mit dem Beginn dieser Schmerzsymptomatik eine psychosoziale Belastungssituation (Scheidung, Pflege/ Tod eines nahen Angehörigen, Arbeitsplatzverlust) oder eine innere Konfliktsituation nachweisbar sein. Die Verbreitung in der Allgemeinbevölkerung ist nicht genau bekannt. In  Allgemeinpraxen sollen etwa 5-10%, in interdisziplinären Universitäts-Schmerzambulanzen soll der Anteil bei nicht tumorbedingten Schmerzpatienten bei 25- 30% liegen, nach anderen Angaben sollen etwa 2/3 aller chronischen Schmerzpatienten, die Schmerzambulanzen aufsuchen, an einer somatoformen Schmerzstörung mit im Vordergrund stehender seelischer Ursache der Schmerzen leiden (Compr Psychiatry 1999; 40: 353–7). Typisch ist die Beschreibung der Schmerzen mit affektiven Begriffen (zum Beispiel scheußlich, grauenhaft, beängstigend) und einem hohen Wert auf einer visuellen Analogskala (VAS: 0 bis 10) zwischen 8 und 10; auffällig ist oft die dazu diskrepante geringe affektive Beteiligung bei der Schmerzschilderung.  Der Beginn der Schmerzsymptomatik liegt üblicherweise vor dem 35. Lebensjahr, nicht selten schon in Kindheit und Jugend. Frauen sind im Verhältnis 2 bis 3 : 1 häufiger betroffen. Betroffen sein kann der ganze Körper, die Verteilung ist aber unterschiedlich, Arme (Unterarme), Beine (Knie), Gesichtsbereich und Unterleib sollen bevorzugt betroffen sein. Besonders auffällig ist eine Häufung im Bereich der Unterarme (oft lange als Symptome eines Karpaltunnel-Syndroms fehlinterpretiert) und Knie bei jungen Frauen.  Auch ein Teil der Patienten mit multilokulären Schmerzen, die vom Rheumatologen als generalisierte Tendomyopathie oder primäre Fibromyalgie diagnostiziert werden, können aufgrund der skizzierten biografischen Entwicklung und der fehlenden somatischen Befunde als somatoforme Schmerzstörung klassifiziert werden (ein anderer Teil als Somatisierungsstörung). In der Vorgeschichte sind nicht selten auch andere körperliche Symptome wie Kloß- und Engegefühle, Bauchschmerzen (oft schon in der Kindheit), Mundbrennen vorhanden. Bei der Erhebung der Lebensgeschichte wird häufig eine „glückliche“, zumindest jedoch „unproblematische“ Kindheit berichtet. Erst bei genauerem Nachfragen lässt sich ein erheblicher Mangel an gefühlsmäßiger Zuwendung, körperliche Misshandlungen und auch sexueller Missbrauch nachweisen. Auch beim Bericht darüber wird diesen negativen Erfahrungen von den Patienten wenig Bedeutung beigemessen. Erwachsene haben hierdurch Selbstwertprobleme, sind auf von einer dauernden Suche nach Anerkennung und sehr leicht kränkbar. Eine psychische Verursachung der Schmerzen wird von diesen Patienten deshalb auch aus Angst vor einer damit verbundenen Stigmatisierung meist abgelehnt.  Patienten mit anhaltender somatoformer Schmerzstörung sind meist von einer körperlichen Ursache ihrer Schmerzen überzeugt („ich hab es in den Armen und nicht im Kopf“) und verlangen nicht selten von sich aus diagnostisch wie therapeutisch invasive ärztliche Eingriffe. Unzufriedenheit mit ärztlichen Behandlungen führt häufig zu Arztwechseln („doctor hopping“). Da auch viele Ärzte bis heute von der Vorstellung ausgehen, dass jeder Schmerz eine körperliche Ursache hat (Reduktion des Schmerzes auf seine Funktion als Warnsignal), können somatische Zufallsbefunde leicht überbewertet und kausal mit den Schmerzen verknüpft werden. Dieser Circulus vitiosus zwischen Arzt und Patient leistet der Chronifizierung Vorschub und führt nicht selten zu sekundären iatrogenen körperlichen Schädigungen (zum Beispiel Extraktion von Zähnen, „Verwachsungen“ nach Laparaskopien und Laparatomien, Karpaltunnel- oder Bandscheibenoperationen und so weiter). Bei somatoformen Schmerzpatienten werden im Vergleich zu solchen mit nozizeptiv beziehungsweise neuropathisch determinierten Schmerzzuständen invasive Eingriffe deutlich häufiger durchgeführt; einen Analgetikaabusus entwickeln nach unseren klinischen Beobachtungen circa 30 Prozent.  Nach Egle, Prof. Dr. med. Ulrich Tiber; Nickel, Dr. med. Ralf; Schwab, Dr. med. Rainer; Hoffmann, Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Sven Olaf
Die somatoforme Schmerzstörung Deutsches Ärzteblatt 97, Heft 21 vom 26.05.00, Seite A-1469 [MEDIZIN: Die Übersicht, sehr lesenswert]

Diagnostische Kriterien für die somatoforme Schmerzstörung im DSM-IV
A Schmerz an einer oder mehreren anatomischen Stellen, die von ausreichender klinischer Relevanz sind.
B Der Schmerz verursacht klinisch signifikantes Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen Bereichen, am Arbeitsplatz oder in anderen wichtigen Funktionsbereichen.
C Psychologische Faktoren spielen eine wichtige Rolle bei der Schmerzauslösung, der Aufrechterhaltung und dem Schweregrad der Schmerzen.
D Die Symptome sind nicht Ausdruck einer vorgetäuschten Störung. .
E Der Schmerz ist nicht besser durch eine affektive Störung, eine Angststörung oder eine psychotische Störung erklärt und erfüllt nicht die Kriterien der Dyspareunie.
Chronisch: Dauer von 6 Monaten oder länger.

Exkl.: Rückenschmerzen o.n.A. (
Schmerz:
· akut (· chronisch
· therapieresistent
· o.n.A. )
Spannungskopfschmerz )
F45.8 Sonstige somatoforme Störungen                                       zurück zum Seitenanfang  
Hier sollten alle anderen Störungen der Wahrnehmung, der Körperfunktion und des Krankheitsverhaltens klassifiziert werden, die nicht durch das vegetative Nervensystem vermittelt werden, die auf spezifische Teile oder Systeme des Körpers begrenzt sind und mit belastenden Ereignissen oder Problemen eng in Verbindung stehen.
Psychogen:
· Dysmenorrhoe
· Dysphagie, einschließlich "Globus hystericus"
· Pruritus
· Tortikollis
· Zähneknirschen
F45.9 Somatoforme Störung, nicht näher bezeichnet
Psychosomatische Störung o.n.A.

 

Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]                                         zurück zum Seitenanfang  
Das allgemeine Kennzeichen der dissoziativen oder Konversionstörungen besteht in teilweisem oder völligen Verlust der normalen Integration der Erinnerung an die Vergangenheit, des Identitätsbewußtseins, der Wahrnehmung unmittelbarer Empfindungen sowie der Kontrolle von Körperbewegungen. Alle dissoziativen Störungen neigen nach einigen Wochen oder Monaten zur Remission, besonders wenn der Beginn mit einem traumatisierenden Lebensereignis verbunden ist. Eher chronische Störungen, besonders Lähmungen und Gefühlsstörungen, entwickeln sich, wenn der Beginn mit unlösbaren Problemen oder interpersonalen Schwierigkeiten verbunden ist. Diese Störungen wurden früher als verschiedene Formen der "Konversionsneurose oder Hysterie" klassifiziert. Sie werden als ursächlich psychogen angesehen, in enger zeitlicher Verbindung mit traumatisierenden Ereignissen, unlösbaren oder unerträglichen Konflikten oder gestörten Beziehungen. Die Symptome verkörpern häufig das Konzept der betroffenen Person, wie sich eine körperliche Krankheit manifestieren müsste. Körperliche Untersuchung und Befragungen geben keinen Hinweis auf eine bekannte somatische oder neurologische Krankheit. Zusätzlich ist der Funktionsverlust offensichtlich Ausdruck emotionaler Konflikte oder Bedürfnisse. Die Symptome können sich in enger Beziehung zu psychischer Belastung entwickeln und erscheinen oft plötzlich. Nur Störungen der körperlichen Funktionen, die normalerweise unter willentlicher Kontrolle stehen und Verlust der sinnlichen Wahrnehmung sind hier eingeschlossen. Störungen mit Schmerz und anderen komplexen körperlichen Empfindungen, die durch das vegetative Nervensystem vermittelt werden, sind unter Somatisierungsstörungen (F45.0) zu klassifizieren. Die Möglichkeit eines späteren Auftretens ernsthafter körperlicher oder psychiatrischer Störungen muss immer mitbedacht werden.

Dissoziative Störungen und Konversionstörungen sind im ICD 10 synonym verwandt. Vorrangig gemeint sind hier rein psychogene Störungen mit überwiegend neurologischen Symptomen- im Gegensatz zu den anderen somatoformen Störungen. Auch hier handelt es sich zunächst um eine Ausschlussdiagnose, wobei vor allem neurologische Erkrankungen ausgeschlossen werden müssen. Dissoziation heißt wörtlich Spaltung (des Bewusstseins). Der Begriff wurde von Janet zur Erklärung hysterischer Phänomene verwendet. Beispiele für dissoziative Phänomene sind Depersonalisation, Derealisation, Fuguezustände und Amnesien.
Allen diesen Zuständen ist gemein, dass die integrative Leistung des Bewusstseins, der Identität, des Gedächtnisses oder der Wahrnehmung gestört ist. Dissoziative Zustände spielen sonst bei den posttraumatischen Belastungsstörungen eine wesentliche Rolle. Nur in sehr seltenen Fällen werden die Symptome willentlich und wissentlich hervorgerufen und sind dann als Simulation (zur Erlangung eines persönlichen Vorteils) oder als so genannte „Artifizielle Störung“ (mit zugrunde liegenden unbewussten Motiven zum Erreichen der Krankenrolle; hierher gehört auch das Münchhausensyndrom) anzusehen, entsprechen dann also keiner Konversionsstörung. Im Einzelfall kann eine Abgrenzung zur vorgetäuschten Störung schwer zu treffen sein. Diese Störung wird teilweise noch hysterische Neurose, und psychogene Organfunktionsstörung genannt. Die Bezeichnung Konversionssyndrom geht auf Freud zurück. Hier wird bei Stellung der Diagnose nicht nur die Phänomenologie sondern auch die vermutete Ursache berücksichtigt. Freud glaubte, dass von der Vorstellung abgetrennte, und verdrängte libidinöse Energie in sensomotorische Kanäle abgedrängt werde. Beim Prozess der Konversion werden unbewusste psychische Wünsche, Strebungen, Konflikte und Triebe in körperlichen Ausdruck mit oft dramatisierendem Darstellungsstil verwandelt. Ein zentraler Mechanismus ist die Abspaltung vom Bewusstsein in Form der Dissoziation. So könne es geschehen, dass seelische Konflikte und Angst in körperliche Symptome „konvertiert“= umgewandelt würden, ein Umwandlungsprozess vom Psychischen ins körperliche (oder somatoforme). Viele der Symptome von Patienten mit Konversionsstörung ähneln neurologischen Erkrankungen.  Bei Konversionsstörungen wird also per Definition neurotisches Erleben und Verhalten körperlich manifestiert. Bei der Konversion handelt es sich um eine Symptombildung mit symbolhafter Somatisierung. Das Symptom hat Ausdruckscharakter. Die Konversionsstörung drückt entweder einen symbolischen Konflikt aus oder führt für den Betroffenen zu vorteilhaften Konsequenzen. Ein Beispiel hierfür ist die Einsatzunfähigkeit eines Soldaten nach Lähmung seiner Hand. Das DSM-IV verlangt den auch ausdrücklich das Vorhandensein einer psychosozialen Belastungssituation während des Ausbruchs der Krankheit. Diese Übertragung von psychischen Konflikten auf körperliche Störungen erfolgt dabei unbewusst, d.h. der Patient hat keine direkte, willentliche Kontrolle über die Störung. Durch die Scheinlösung des Konfliktes bekommt das Symptom einen Angst-reduzierenden Charakter („primärer Krankheitsgewinn“). Der sekundäre Krankheitsgewinn spielt bei der Chronizierung eine wesentliche Rolle, aus der Symptomatik wird ein subjektiver Nutzen gezogen, dieser Nutzen ist ein Ersatz für das Misslingen der Lösung des eigentlichen Konflikts. Zuwendung, Fürsorge und  die Möglichkeit den Anforderungen der Gesellschaft oder Familie zu entgehen sind der Ersatz. Die Häufigkeit ist umstritten. In manchen Bereichen stellt die Konversionsstörung aber eine häufige Differenzialdiagnose dar. Beispiel: 5–20 % aller Patienten mit therapieresistenten Anfällen in einer Epilepsieambulanz bzw. 10–40 % aller Patienten, die zum prolongierten Epilepsie-Monitoring zugewiesen werden, leiden an psychogenen Anfällen. 11–23 % der Patienten, die wegen eines vermeintlichen Status epilepticus an einer Intensivstation aufgenommen werden, befinden sich im psychogenen Status epilepticus. Die Komorbidität von psychogenen und epileptischen  Anfällen liegt bei 5–40 %. Th. Kapitany und Ch. Baumgartner  Man geht davon aus, dass 1-9% aller stationären neurologischen Patienten unter einer Konversionsstörung leiden. Gemeint sind nach dem DSM IV  (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders oder dem ICD-10, Symptome, die eine Neurologische Diagnose vermuten lassen, die nicht auf Simulation zurückgehen und als “psychogen,” “nicht -organisch erklärbar,”“hysterisch,” “und manchmal “funktionelle Symptome” benannt werden.  Slater publizierte 1965 eine Studie bei der sich die Diagnose Konversionsstörung bei 33% der Patienten als Fehldiagnose herausstellte. Im Nachhinein geht man davon aus, dass seine und ähnliche Studien aus den 50er und 60er Jahren bei schlechter Qualität ein Artefakt produziert haben. Seit 1970 hat sich dieses Bild aber grundlegend gewandelt, was nicht  auf die Einführung der Computertomographie und andere verbesserter Diagnosemöglichkeiten im organischen Bereich zurückführbar ist (da vor der Verbreitung des CT), sondern auch auf sorgfältigere psychiatrische Diagnostik und bessere Studien zum Thema zurückgeht. Auch die weite Verbreitung des CT und der Kernspintomographie seit 1970 hat die seit dem konstant Rate von 4% Fehldiagnosen nicht wesentlich verändert.  Seit 1970er Jahre ergeben Studien regelmäßig eine Fehldiagnoserate von etwa 4% bei der Diagnose einer Konversionsstörung, wenn versucht wird, diese durch sorgfältige organische Ausschlussdiagnostik und mindestens 6-monatige Nachbeobachtung zu relativieren. Die Trefferwahrscheinlichkeit ist damit mit 96% tatsächlich zutreffender Diagnosen hoch. So jedenfalls das Ergebnis auch einer neuen Metaanalyse von 1466 Fällen die jetzt im BMJ veröffentlich wurde.   Bedenken muss man, dass der umgekehrte Fall häufiger ist. Etwa 25% der Patienten, bei denen eine Epilepsie diagnostiziert wird, hatten ganz einfach eine Synkope, immerhin 8% der Patienten, bei denen eine MS diagnostiziert wird, stellen sich hinterher als Konversionsstörung heraus. Fehldiagnosen mit erheblicher Konsequenz sind also in die umgekehrte Richtung häufiger. Patienten mit Konversionsstörungen oder somatoformen Störungen berichten in der Anamnese häufig über gesicherte Erkrankungen, die nicht vorliegen. Nach Studien stellt sich bei genauer Nachforschung in vielen Fällen heraus, dass die angegebene Diagnose ausgeschlossen worden war. Die Konversionsstörung geht mit dem Verlust oder aber mit Veränderungen von Körperfunktionen einher. Eine organische Ursache lässt sich jedoch nicht finden. Am häufigsten sind Stimmverlust; Lähmung bestimmter Körperteile, vornehmlich der Extremitäten; Bewegungsunfähigkeit; Koordinationsstörungen; Blindheit oder Sehstörungen wie Einschränkung des Gesichtsfeldes (Tunnelgefühl). Bei etwa einem Drittel der Patienten zeigt sich eine sog. „La belle indifference“ d.h. die Patienten legen, trotz objektiv starker Beeinträchtigung eine besonders gleichgültige Haltung gegenüber der Krankheit an den Tag. Manche Patienten sind mit dieser Störung zufrieden und heiter gestimmt. Sie zeigen kein Interesse daran die Konversionsstörung loszuwerden. Die Bedeutung der  "belle indifference“ ist aber strittig. Offensichtlich fehlende Betroffenheit über vorhandene Symptome, wird zwar vielfach als typisches Zeichen einer Konversionsstörung, Konsversionssymptomen oder der Hysterie gesehen. Eine Metaanalyse von 11 Studien fand diese Zeichen der " la belle indifférence" bei 21% ( 0–54%) von 356 Patienten mit Konversionssymptomen, und 29% ( 0–60%) von 157 Patienten mit organischen Erkrankungen. " La belle indifférence" ist also kein geeignetes Unterscheidungsmerkmal zwischen Konversionssymptomen und organischen Erkrankungen. JON STONE,  La belle indifférence in conversion symptoms and hysteria, Systematic review, The British Journal of Psychiatry (2006) 188: 204-209. doi: 10.1192/bjp.188.3.204 Meist verschwindet die im frühen Erwachsenenalter abrupt auftretende Störung so abrupt, wie sie aufgetreten ist. Tritt die Störung daraufhin ein zweites mal auf, zeichnet sich dadurch ein chronischer Verlauf ab. Die Zahl der fälschlicherweise diagnostizierter Konversionssymptome ist nach manchen Veröffentlichungen erschreckend hoch. Oft stellt sich in der Katamnese heraus, dass doch eine organische Störung vorliegt.  Aufgrund der verbesserten diagnostischen Möglichkeiten, gerade im neurologischen Bereich (z.B. durch neue radiologische Methoden) sind Fehldiagnosen vermutlich wesentlich seltener geworden. Eine Studie mit Hirn- SPECT zeigte bei Patienten mit Konversionsstörungen (1) eine selektive Unteraktivierung bestimmter tiefer liegender Gehirnregionen (Thalamus und gezähnte Kerne), die an der bewussten Bewegungskontrolle beteiligt sind; (2) eine Normalisierung dieser Aktivierung, wenn die hysterischen Konversionsstörungen verschwinden und die Patienten den normalen bewussten Gebrauch ihres betroffenen Körperglieds zurückerhalten haben; (3) die Schwere der anfänglichen zerebralen Unteraktivierung ist bei Patienten, deren Störungen mehr als ein Jahr anhalten, ausgeprägter und scheint so potentiell den Heilungszeitraum  vorherzusagen. Ergebnisse auch übereinstimmend mit anderen Forschungsgebieten der Neurowissenschaft, die vermuten lassen, dass psycho-affektive Prozesse in "automatischer" und unbewusster Weise, unabhängig vom menschlichen Willen arbeiten und potentiell in der Lage sind, die Aktivität der zerebralen Bereiche, die bei der sensorischen Perzeption beteiligt sind, zu verändern (P. Vuilleumier, C. Chicherio, F. Assal. S. Schwartz, D. Slosman, T, Landis Functional neuroanatomical correlates of hysterical sensorimotor loss, Brain 2001, 174: pp. 1077-1090)
Die meisten dissoziativen Störungen neigen nach einigen Wochen oder Monaten zur Remission. Psychoanalyse oder tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie sind bei dieser Störung die Behandlung der Wahl. Wichtig in der Behandlung, ist dass Patienten nicht das Gefühl bekommen "überführt" zu werden, eine Unterstützung bei der Aufgabe eines Symptoms durch den Patienten ist nur unter „Wahrung des Gesichts“ möglich. Weitere Interventionen sind das Ignorieren appellativ dargebotener Symptome, wiederholte Ermutigung zur Aufgabe derselben, Verstärkung symptomantagonistischer Verhaltensweisen, mithin Anbahnung grundlegender Veränderungen der bisherigen (auch familiären) Kommunikation um das Symptom.  Training sozialer Kompetenzen bei entsprechenden Defiziten, Einzel- und Gruppenpsychotherapie, bei Bedarf (z.B. fortwirkende Entwicklungsstörungen) entsprechende Übungsbehandlungen bzw. Reduktion von (Selbst-)überforderungen.  Im Verlauf der Behandlung soll Psychogeneseverständnis erworben werden, wichtig ist eine leistungsabhängige und leistungsunabhängige Stabilisierung des Selbstwertgefühls, eine Verbesserung der emotionalen Ausdrucksfähigkeit und sozialen Kompetenz, der Ausbau und die Erprobung von alternativen Konfliktbewältigungsmöglichkeiten, Aufbau von Gesundheitsverhalten und Reduktion des Krankheitsverhaltens, die Erarbeitung von Vertrauen in die Funktionsfähigkeit des eigenen Körpers sowie der psychischen und sozialen Handlungs- und Erlebnisfähigkeit. F Ovsiew, What is wrong in conversion disorder? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, May 1, 2003; 74(5): 557 - 557. [Full Text]  A J Carson, S Best, K Postma, J Stone, C Warlow, and M Sharpe The outcome of neurology outpatients with medically unexplained symptoms: a prospective cohort study J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, July 1, 2003; 74(7): 897 - 900. [Abstract] [Full Text] [PDF] J. STONE, M. ZEIDLER, and M. SHARPE Misdiagnosis of Conversion Disorder Am J Psychiatry, February 1, 2003; 160(2): 391 - 391. [Full Text] [PDF] J Stone, A Zeman, and M Sharpe Functional weakness and sensory disturbance J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, September 1, 2002; 73(3): 241 - 245. [Abstract] [Full Text] [PDF] M. Ron Explaining the unexplained: understanding hysteria Brain, June 1, 2001; 124(6): 1065 - 1066. [Full Text] A. J Carson, B. Ringbauer, J. Stone, L. McKenzie, C. Warlow, and M. Sharpe Do medically unexplained symptoms matter? A prospective cohort study of 300 new referrals to neurology outpatient clinics J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, February 1, 2000; 68(2): 207 - 210. [Abstract] [Full Text]  J. Stone, R. Smyth, A. Carson, S. Lewis, R. Prescott, C. Warlow, and M. Sharpe Systematic review of misdiagnosis of conversion symptoms and "hysteria"BMJ, October 29, 2005; 331(7523): 989. [Abstract] [Full Text] [PDF] M Reuber, A J Mitchell, S J Howlett, H L Crimlisk, and R A Grunewald Functional symptoms in neurology: questions and answers J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, March 1, 2005; 76(3): 307 - 314.[Abstract] [Full Text] [PDF] C Toth Hemisensory syndrome is associated with a low diagnostic yield and a nearly uniform benign prognosis Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2003;74:1113-1116 Stone J, Sharpe M, Rothwell PM, Warlow CP. The 12 year prognosis of unilateral functional weakness and sensory disturbance. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74: 591-6 J. Stone, M. Sharpe, and M. Binzer Motor Conversion Symptoms and Pseudoseizures: A Comparison of Clinical Characteristics Psychosomatics, December 1, 2004; 45(6): 492 - 499. [Abstract] [Full Text] [PDF]  A Schrag, R J Brown, and M R Trimble Reliability of self-reported diagnoses in patients with neurologically unexplained symptoms J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, April 1, 2004; 75(4): 608 - 611. [Abstract] [Full Text] [PDF]  Siehe Leitlinie http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/kjpp-009.htm  siehe auch http://www.btonline.de/krankheiten/konversionsstoerungen/konversionsstoerungen.html
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Hysterie
Hysterische Psychose
Konversionhysterie
Konversionsreaktion
Exkl.: Simulation [bewusste Simulation]
F44.0 Dissoziative Amnesie
Das wichtigste Kennzeichen ist der Verlust der Erinnerung für meist wichtige aktuelle Ereignisse, die nicht durch eine organische psychische Störung bedingt ist und für den eine übliche Vergesslichkeit oder Ermüdung als Erklärung nicht ausreicht. Die Amnesie bezieht sich meist auf traumatische Ereignisse wie Unfälle oder unerwartete Trauerfälle und ist in der Regel unvollständig und selektiv. Eine vollständige und generalisierte Amnesie ist selten, dann gewöhnlich Symptom einer Fugue (F44.1) und auch als solche zu klassifizieren. Die Diagnose sollte nicht bei hirnorganischen Störungen, Intoxikationen oder extremer Erschöpfung gestellt werden.
Exkl.: Alkohol- oder sonstige substanzbedingte amnestische Störung
Amnesie: · anterograd· retrograd · o.n.A. Nicht alkoholbedingtes organisches amnestisches Syndrom, Postiktale Amnesie bei Epilepsie
F44.1 Dissoziative Fugue
Eine dissoziative Fugue ist eine zielgerichtete Ortsveränderung, die über die gewöhnliche Alltagsmobilität hinausgeht. Darüber hinaus zeigt sie alle Kennzeichen einer dissoziativen Amnesie (F44.0). Obwohl für die Zeit der Fugue eine Amnesie besteht, kann das Verhalten des Patienten während dieser Zeit auf unabhängige Beobachter vollständig normal wirken.
Exkl.: Postiktale Fugue bei Epilepsie
F44.2 Dissoziativer Stupor                                    zurück zum Seitenanfang  
Dissoziativer Stupor wird aufgrund einer beträchtlichen Verringerung oder des Fehlens von willkürlichen Bewegungen und normalen Reaktionen auf äußere Reize wie Licht, Geräusche oder Berührung diagnostiziert. Dabei lassen Befragung und Untersuchung keinen Anhalt für eine körperliche Ursache erkennen. Zusätzliche Hinweise auf die psychogene Verursachung geben kurz vorhergegangene belastende Ereignisse oder Probleme.
Exkl.: Organische katatone Störung
· depressiv · kataton · manisch
F44.3 Trance- und Besessenheitszustände
Bei diesen Störungen tritt ein zeitweiliger Verlust der persönlichen Identität und der vollständigen Wahrnehmung der Umgebung auf. Hier sind nur Trancezustände zu klassifizieren, die unfreiwillig oder ungewollt sind, und die außerhalb von religiösen oder kulturell akzeptierten Situationen auftreten.
Exkl.: Zustandsbilder bei:
· Intoxikation mit psychotropen Substanzen · organischem Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma · organischer Persönlichkeitsstörung · Schizophrenie · vorübergehenden akuten psychotischen Störungen
F44.4 Dissoziative Bewegungsstörungen
Die häufigsten Formen zeigen den vollständigen oder teilweisen Verlust der Bewegungsfähigkeit eines oder mehrerer Körperglieder. Sie haben große Ähnlichkeit mit fast jeder Form von Ataxie, Apraxie, Akinesie, Aphonie, Dysarthrie, Dyskinesie, Anfällen oder Lähmungen.
Psychogen:
· Aphonie
· Dysphonie
1998 Schattauerverlag
F44.5 Dissoziative Krampfanfälle
Dissoziative Krampfanfälle können epileptischen Anfällen bezüglich ihrer Bewegungen sehr stark ähneln. Zungenbiss, Verletzungen beim Sturz oder Urininkontinenz sind jedoch selten. Ein Bewusstseinsverlust fehlt oder es findet sich statt dessen ein stupor- oder tranceähnlicher Zustand.
F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen                                      zurück zum Seitenanfang  
Die Grenzen anästhetischer Hautareale entsprechen oft eher den Vorstellungen des Patienten über Körperfunktionen als medizinischen Tatsachen. Es kann auch unterschiedliche Ausfälle der sensorischen Modalitäten geben, die nicht Folge einer neurologischen Läsion sein können. Sensorische Ausfälle können von Klagen über Parästhesien begleitet sein. Vollständige Seh- oder Hörverluste bei dissoziativen Störungen sind selten. Besonders häufig beobachtet wurden psychogene Erblindungen oder Sehstörungen (aber auch andere dissoziative Symptome) beispielsweise in den Weltkriegen oder im Vietnam-Krieg. Auch Hitler soll im ersten Weltkrieg zeitweise eine psychogene Erblindung gehabt haben. Wirklich empfundene Sehstörungen sind dabei oft nicht einfach von Simulation ( Z 76.5) und Aggravation, um z.B. dem Fronteinsatz zu entgehen abzugrenzen. Auch bei sozialmedizinischen Gutachten spielt die Unterscheidung dissoziativer Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen von Aggravation (Übertreiben) und Simulation (bewusstes Vortäuschen) eine Rolle. Grundlage solcher Symptombildungen kann ebenso ein scheinbar unlösbarer Konflikt,  Hilflosigkeit, mangelnde Problembewältigung oder Überforderung sein. Grundlage der Aggravation und Simulation ist aber auch manchmal eine dissoziale Persönlichkeit oder einfach eine Begehrenshaltung. Dabei sind auch Mischbilder zwischen Aggravation und dissoziativen Störungen möglich. Erschwert wird die Diagnostik oft dadurch, dass eine "vollständige Erblindung" bei dissoziativen Störungen selten angegeben wird, häufiger ein Verlust an Sehschärfe, Verschwommen- oder Tunnelsehen. Trotz der Klagen über Sehverlust sind die allgemeine Beweglichkeit und die motorischen Leistungen der betroffenen Personen oft überraschend gut erhalten. Alleine die Tatsache, dass der angegebene Sehverlust nicht mit dem beobachteten Verhalten korreliert bedeutet also nicht, dass es sich um Simulation handelt. Neben Aggravation und Simulation müssen dissoziative Störungen auch von absichtlich erzeugten körperlichen Störungen abgegrenzt werden.  Bei eindeutigen Hinweisen auf eine  Aggravation und Simulation ist auch von einer willentlichen Steuerbarkeit der Symptome auszugehen, was dann deren sozialmedizinische Relevanz sehr relativiert. Zur Diagnose muss immer eine ausreichende organische Ausschlussdiagnostik durchgeführt worden sein. Beispielsweise kann leicht eine Sehnervenentzündung mit einer psychogene Erblindungen oder Sehstörung verwechselt werden. Dissoziative Störungen haben nach (rationaler) Ausschlussdiagnostik eine hohe Spontanheilungsrate (mindestens die Hälfte remittiert rasch). Ein Teil der Kranken entwickelt ein oft ärztlich unterstütztes pathologisches Krankheitsverhalten.
Psychogene Schwerhörigkeit oder Taubheit
F44.7 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen], gemischt
Kombinationen der unter F44.0-F44.6 beschriebenen Störungen.
F44.8 Sonstige dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]
Ganser-Syndrom
Multiple Persönlichkeit (sstörung)
Psychogen:
· Dämmerzustand
· Verwirrtheit
F44.9 Dissoziative Störung [Konversionsstörung], nicht näher bezeichnet

 

DSM-IV-Kriterien

DSM-IV-Kriterien für die Somatisierungsstörung

A. Eine Vorgeschichte mit vielen körperlichen Beschwerden, die vor dem 30. Lebensjahr begannen, über mehrere Jahre autraten und zum Aufsuchen einer Behandlung führten oder zu deutlichen Beeinträchtigungen  in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

B. Jedes der folgenden Kriterien muss erfüllt gewesen sein, wobei die einzelnen Symptome irgendwann im Verlauf der Störung aufgetreten sein müssen.
     1) vier Schmerzsymptome
     2) zwei gastrointestinale Symptome
     3) ein sexuelles Symptom
     4) ein pseudoneurologisches Symptom
 

300.81 (F45.1) Undifferenzierte Somatoforme Störung Diagnostische Merkmale nach DSM IV

Das Hauptmerkmal der Undifferenzierten Somatoformen Störung sind eine oder mehrere körperliche Beschwerde(n) (Kriterium A), die sechs Monate oder länger andauern (Kriterium D). Die häufigsten Beschwerden sind chronische Müdigkeit, Appetitlosigkeit oder gastrointestinale oder urogenitale Symptome. Diese Symptome können nicht vollständig durch einen bekannten medizinischen Krankheitsfaktor oder durch die direkte Wirkung einer Substanz erklärt werden (z.B. Folge einer Verletzung, Einnahme von Substanzen, Nebenwirkungen von Medikamenten) oder die körperlichen Beschwerden bzw. die resultierende Beeinträchtigung gehen weit über das Ausmaß hinaus, das aufgrund der Anamnese, körperlichen Untersuchung oder der Laborbefunde zu erwarten wäre (Kriterium B). Die Symptome müssen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verursachen (Kriterium C). Die Diagnose wird nicht gestellt, wenn die Symptome besser durch eine andere psychische Störung erklärt werden können (z.B. eine andere Somatoforme Störung, Sexuelle Funktionsstörung, Affektive Störung, Angststörung, Schlafstörung oder eine Psychotische Störung) (Kriterium E). Die Symptome werden nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht (wie bei der Vorgetäuschten Störung oder der Simulation) (Kriterium IF).

Die Undifferenzierte Somatoforme Störung ist eine Restkategorie für solche dauerhaften somatoformen Erscheinungsbilder, die die Kriterien für eine Somatisierungsstörung oder eine andere Somatoforme Störung nicht vollständig erfüllen. Zu den möglichen Symptomen zählen die Beispiele, die für die Somatisierungsstörung aufgelistet wurden. Es kann sich um ein einzelnes umschriebenes Symptom handeln wie beispielsweise Übelkeit oder aber, was häufiger der Fall ist, um multiple körperliche Symptome. Die chronischen, nicht erklärbaren körperlichen Beschwerden führen häufig zur Konsultation von Ärzten, vor allem von Hausärzten.

Besondere kulturelle, Alters- und Geschlechtsmerkmale

Medizinisch nicht erklärbare Symptome und Sorgen um körperliche Krankheit können eine kulturell geprägte Ausdrucksform von Belastung sein, die eingesetzt wird, um Sorgen um eine Vielzahl persönlicher oder sozialer Probleme auszudrücken, ohne notwendigerweise auf psychopathologische Auffälligkeiten hinzuweisen. Die größte Häufung nicht erklärbarer körperlicher Beschwerden tritt bei jungen Frauen mit niedrigem sozialen Status auf, jedoch sind solche Symptome nicht auf ein bestimmtes Alter, Geschlecht oder auf eine bestimmte soziokulturelle Gruppe beschränkt. ,,Neurasthenie", ein Syndrom, das in vielen Teilen der Welt beschrieben wird und durch Müdigkeit und Schwäche charakterisiert ist, wird nach DSM-IV als Undifferenzierte Somatoforme Störung klassifiziert, wenn die Symptome für mehr als sechs Monate bestanden haben.

Verlauf

Der Verlauf einzelner nicht erklärbarer körperlicher Beschwerden ist nicht vorhersagbar. Die Verdachtsdiagnose eines medizinischen Krankheitsfaktors oder einer anderen psychischen Störung wird häufig gestellt.

Differentialdiagnose

Siehe auch Abschnitt ,,Differentialdiagnose" im Abschnitt Somatisierungsstörung (5. 512>. Die Undifferenzierte Somatoforme Störung unterscheidet sich von der Somatisierungsstörung durch die für letztere erforderliche Vielzahl von Symptomen über einen Zeitraum von mehreren Jahren und eines Beginns vor dem 30. Lebensjahr. Personen mit einer Somatisierungsstörung sind typischerweise inkonsistent in ihren Anamnesebeschreibungen, so dass sie bei einer Untersuchung so viele Symptome beschreiben, dass die Kriterien für die Somatisierungsstörung vollständig erfüllt sind, während sie zu einem anderen Zeitpunkt von weniger Symptomen berichten, so dass die Kriterien nicht mehr erfüllt sind. Wenn die körperlichen Beschwerden weniger als sechs Monate bestanden haben, sollte die Diagnose einer Nicht Näher Bezeichneten Somatoformen Störung gestellt werden. Eine Undifferenzierte Somatoforme Störung wird nicht diagnostiziert, wenn die Symptome besser durch eine andere psychische Störung erklärt werden können. Andere psychische Störungen, bei denen häufig nicht erklärbare körperliche Symptome auftreten, sind Major Depression, Angststörungen und Anpassungsstörung. Im Gegensatz zu der Undifferenzierten Somatoformen Störung sind die körperlichen Beschwerden bei Vorgetäuschten Störungen oder der Simulation absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht. Bei der Vorgetäuschten Störung besteht das Motiv darin, die Krankenrolle einzunehmen und medizinische Beachtung und Betreuung zu erhalten, während bei der Simulation äußere Anreize im Vordergrund stehen wie beispielsweise finanzielle Entschädigung, Vermeidung von Pflichten, gerichtliche Verfolgung oder der Erhalt von Drogen.

Diagnostische Kriterien Undifferenzierte Somatoforme Störung Diagnostische Merkmale nach DSM IV

A.:Eine oder mehrere körperliche Beschwerde(n) (z.B. Müdigkeit, Appetitlosigkeit, gastrointestinale oder urologische Beschwerden).

B.:Entweder (1) oder (2):

  1.  Nach adäquater Untersuchung können die Symptome von Kriterium B nicht vollständig durch einen bekannten medizinischen Krankheitsfaktor oder durch die direkte Wirkung einer Substanz (z. B. Droge, Medikament) erklärt werden.

  2.  Falls das Symptom mit einem medizinischen Krankheitsfaktor in Verbindung steht, so gehen die körperlichen Beschwerden oder daraus resultierende soziale oder berufliche Beeinträchtigungen über das hinaus, was aufgrund von Anamnese, körperlicher Untersuchung oder Laborbefunden zu erwarten wäre.

C.:Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

D.:Die Dauer der Störung beträgt mindestens sechs Monate.

E.:Das Störungsbild wird nicht durch eine andere psychische Störung (z.B. eine andere Somatoforme Störung, Sexuelle Funktionsstörung, Affektive Störung, Angststörung, Schlafstörung oder eine Psychotische Störung) besser erklärt.

F.:Das Symptom wird nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht (wie bei der Vorgetäuschten Störung oder der Simulation).

* (erwäge bei Codierung nach ICD-1 0 auch F48)

DSM-IV-Kriterien für Hypochondrie

  1. Übermäßige Beschäftigung des Betroffenen mit der Angst bzw. der Überzeugung, eine schwere Krankheit zu haben, begründet mit der Fehlinterpretation körperlicher Zeichen oder Empfindungen als Beweis für körperliche Krankheit.

  2. Eine eingehende körperliche Untersuchung stützt nicht die Diagnose einer körperlichen Erkrankung, welche die körperlichen Zeichen oder Empfindungen oder die unbegründete Interpretation derselben durch den Betroffenen erklären könnte, und die Symptome unter A. sind nicht lediglich Symptome einer Panikstörung.

  3. Die Angst oder Überzeugung, an einer Krankheit zu leiden, besteht auch nach der ärztlichen Rückversicherung weiter, dass keine Krankheit besteht.

  4. Die Dauer der Störung beträgt mindestens sechs Monate.

  5. Die Annahme unter A. hat nicht wahnhaftes Ausmaß wie bei der Wahnhaften Störung,  Körperbezogener Wahn (z.B. kann der Betroffene die Möglichkeit akzeptieren, dass die Angst oder Überzeugung, eine schwere Krankheit zu haben, unbegründet ist).

 

DSM-IV-Kriterien für Konversionsstörung

  1. Ein oder mehrere Symptome oder Ausfälle der willkürlichen motorischen oder sensorischen Funktionen, die einen neurologischen oder sonstigen medizinischen Krankheitsfaktor nahe legen.

  2. Ein Zusammenhang zwischen psychischen Faktoren und dem Symptom oder Ausfall wird angenommen, da Konflikte oder andere Belastungsfaktoren dem Beginn oder der Exazerbation des Symptoms oder des Ausfalls vorausgehen.

  3. Das Symptom oder der Ausfall wird nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht (wie bei der Vorgetäuschten Störung oder Simulation).

  4. Das Symptom oder der Ausfall kann nach adäquater Untersuchung nicht vollständig durch einen medizinischen Krankheitsfaktor, durch die direkte Wirkung einer Substanz oder als kulturell sanktionierte Verhaltens-oder Erlebensformen erklärt werden.

  5. Das Symptom oder der Ausfall verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen oder es rechtfertigt eine medizinische Abklärung.

  6. Das Symptom oder der Ausfall ist nicht auf Schmerz oder eine sexuelle Funktionsstörung begrenzt, tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer Somatisierungsstörung auf und kann nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärt werden. 

Bestimme den Typus des Symptoms oder Ausfalls:
    mit motorischen Symptomen oder Ausfällen,
    mit sensorischen Symptomen oder Ausfällen,
    mit Anfällen oder Krämpfen,
    mit gemischtem Erscheinungsbild.

Diagnostische Kriterien der Dissoziativen Identitätsstörung nach DSM-IV

  1. Die Anwesenheit von zwei oder mehr unterscheidbaren Identitäten oder Persönlichkeitszuständen (jeweils mit einem eigenen, relativ überdauernden Muster der Wahrnehmung von der Beziehung zur und dem Denken über die Umgebung und das Selbst).

  2. Mindestens zwei dieser Identitäten oder Persönlichkeitszustände übernehmen wiederholt die Kontrolle über das Verhalten der Person.

  3. Eine Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Informationen zu erinnern, die zu umfassend ist, um durch gewöhnliche Vergesslichkeit erklärt zu werden.

  4. Die Störung geht nicht auf direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Black-outs oder ungeordnetes Verhalten während einer Alkoholintoxikation) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück (z.B. komplex-partielle Anfälle).


Beachte: Bei Kindern sind die Symptome nicht durch imaginierte Spielkameraden oder andere Phantasiespiele zu erklären.
 

Nach Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen ( DSM- IV). von Isabel Houben (Mitarbeiter), Henning Saß (Herausgeber), Hans-Ulrich Wittchen (Herausgeber), Michael Zaudig (Herausgeber) Hogrefe-Verlag, 2001, ISBN: 3801711668

Somatisierungsstörungen werden häufig von Ärzten unterschiedlicher Fachgruppen oft unterschiedlich benannt. Meist wird die Diagnose einer Somatisierungsstörung nur vom Psychiater gestellt.  Eine Vielzahl von Syndromen, die gerne getrennt gelistet werden überlappen sich, oft ließen sich je nach dem wie weit man die Diagnose fasst und nach Präferenz des Diagnostikers verschiedene Diagnosen stellen Fibromyalgie, chronisches Müdigkeitssyndrom, chronische Schmerzkrankheit und Colon irritabile sind typische Beispiele.

Wegen der Häufigkeit soll hier im Folgenden überwiegend auf die Rückenschmerzen als ein Symptom anhaltender somatoformer Schmerzstörungen berichtet werden. (Nach ICD 10: Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf, die schwerwiegend genug sein sollten, um als entscheidende ursächliche Faktoren gelten zu können. Die Folge ist meist eine beträchtlich gesteigerte persönliche oder medizinische Hilfe und Unterstützung. Schmerzzustände mit vermutlich psychogenem Ursprung, die im Verlauf depressiver Störungen oder einer Schizophrenie auftreten, sollten hier nicht berücksichtigt werden, oder Die Schmerzstörung ist charakterisiert durch Schmerzen, die im Mittelpunkt der klinischen Aufmerksamkeit stehen. Zusätzlich wird psychischen Faktoren eine wichtige Rolle bezüglich Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen.) eingegangen werden.  Für die akute Rückenschmerzen siehe das entsprechende Kapitel der Homepage.  

Der Begriff „Psychogener Schmerz" beschreibt die Kausalitätsrichtung: „Seelische Belastungen führen zu Schmerzsymptomen". In dem Terminus „Algogenes Schmerzsyndrom" wird die umgekehrte Kausalitätsrichtung betont: Schmerzen führen zu psychischen Syndromen. Dabei bleibt offen. Ob als psychisches Syndrom allgemeine Symptome wie depressive Verzweiflung und Hilflosigkeit gemeint sind. Der Terminus Psychosyndrom im psychiatrischen Sinne beschreibt eigentlich eine organisch bedingte Bewusstseinsstörung (akutes psychoorganisches Syndrom). Das aber hier wohl nicht gemeint sein kann. In diesem Sinne erscheint der Begriff Algogenes Psychosyndrom wenig glücklich gewählt, wogegen in dem Konzept der somatoformen Schmerzstörung die wechselseitige Verstärkung (psychische Belastung begünstigt Schmerz, Schmerz führt zu psychischen Belastungen) deskriptiv gefasst ist und nicht in einer Kausalitätsrichtung entschieden werden muss. Prof. Dr. med. G. Rudolf  psychosomatische Klinik HD. Bei 80% der chronischen Schmerzpatienten in Schmerzambulanzen sind psychogene Erkrankungen vorrangig. 85% fühlen sich im beruflichen Alltag beeinträchtigt, fast 62% stark beeinträchtigt, fast ein Drittel geht keiner geregelten Berufstätigkeit nach.. (Daten von 328 aufeinander folgenden Patienten einer Schmerzambulanz) Nickel, Egle et al. Psychother. Psychosom. Med 2002, 52,378-385 Thieme- Verlag. Neuere Untersuchungen unterstreichen, dass Schmerzen ein fast regelmäßiges Symptom depressiver Erkrankungen sind.  In einer diesbezüglichen Untersuchung (N=2191) gaben 25% der depressiven Patienten keinen Schmerz an, 18% gab ein Schmerzleiden bzw. eine Lokalisation an, die Mehrheit (57%) der Patienten klagte über Schmerzen verschiedenster Lokalisation. Dabei berichteten 14%, 12%, 11%, 11%, 7%, und 3% der Patienten  2, 3, 4, 5, 6 und 7 verschiedene Schmerzsymptome. Die Anzahl der Schmerzsymptome korrelierte zur Schwere der Depression (r = 0.35), am häufigsten wurden Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Nackenschmerzen, Gelenkschmerzen und Muskelschmerzen angegeben. Die Autoren folgern, dass Schmerz ein Symptom depressiver Störungen ist.  Psychosomatic Medicine 71:159-162 (2009)

 

Nachdrücklich wird darauf hingewiesen, dass es in diesem Kapitel nur um chronische Schmerzen und deren Behandlung nach fachgerechter organischer bzw. auch neurologischer Abklärung geht.

Es geht hier auch nicht um "eingebildete" sondern um tatsächlich vorhandene Schmerzen. Schmerzen kann man sich nicht einbilden, man hat sie, oder man hat sie nicht. Man kann sie aber bisher nicht objektiv messen. 

Eine der ersten einflussreichen Theorien der Beeinflussung der Schmerzwahrnehmung im zentralen Nervensystem war die gate control Theorie von Melzack und Wall 1965. Sie ist als Modell zu einfach und in Teilen widerlegt- aber immer noch zum Verständnis interessant. Schmerzreize werden über Nozizeptoren im peripheren Nervensystem aufgenommen, innerhalb des Rückenmarks auf Neurone des Hinterhorns umgeschaltet und zum Gehirn weitergeleitet. Das Zentralnervensystem (ZNS) verfügt über verschiedene Mechanismen, die das Schmerzempfinden regulieren. So hat das Gehirn zum Beispiel durch die vom Hirnstamm zum Rückenmark absteigenden Hemmungssysteme vielfältige Möglichkeiten, die empfangenen sensorischen Informationen zu kontrollieren und zu modulieren. So findet man zum Beispiel in den spinalen Zentren, die Schmerzinformationen aufnehmen und verarbeiten, bei Schmerzreizen und Nervenverletzungen multiple langfristige Veränderungen. So steigt zum Beispiel in Rückenmarksneuronen die Opioidsynthese: offensichtlich wird die körpereigene Schmerzabwehr als Antwort auf den Schadensreiz verstärkt.  Schmerzen lassen sich experimentell auch einfach psychologisch erzeugen. In einer Studie wurden Freiwillige mit 2 Elektroden unterhalb des Auges an ein Gerät mit der Aufschrift "Schock-Generator" angeschlossen. Den Versuchspersonen wurde erklärt, dass nicht messbarer Strom durch den Kopf geleitet werde. Real erzeugte das Gerät nur ein in 5 Stufen lauter werdendes Geräusch beim Hochschalten. Von 99 Versuchspersonen berichteten 25 Schmerzen, weitere 23 gaben punktuelle Schmerzen an, verneinten aber Schmerzerleben bei nachträglicher Befragung, 3 berichteten andere Empfindungen: Mundtrockenheit, Verspannung im Nacken, pulsierende Empfindung, 7 Schmerz nur im Elektrodenbereich, 7 im erweiterten Elektrodenbereich, 11 sowohl im Elektroden-als auch in anderen Bereichen, 28 nur in anderen Bereichen des Kopfes. Bayer et al. Anxiety in experimentally induced somatoform symptoms, Psychosomatics, 34, 1993, 416-423
 

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Diese Schmerzdefinition der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) beinhaltet einige zentrale Aspekte des heutigen Schmerzverständnisses:
- Die emotionale Komponente bei Schmerz wird gleichberechtigt neben die sensorische gestellt.
- Schmerz ist eine subjektive Empfindung, der objektivierbare periphere Läsionen im Sinne einer Reizauslösung fehlen können.
- Die kausale Verknüpfung von Gewebsschädigung und Schmerzreaktion wird aufgegeben, dass heißt eine Gewebsschädigung ist weder eine notwendige noch – so sie nachweisbar ist – eine hinreichende Bedingung für Schmerz.
Trotz des sich in dieser Schmerzdefinition ausdrückenden heutigen Wissensstands über die biopsychosoziale Komplexität des Phänomens Schmerz reduzieren die meisten Patienten und auch noch immer viele Ärzten in ihrem Denken und Handeln den Schmerz auf seine Rolle als Warnsignal („linear-kausales Schmerzverständnis“). So ist die Auffassung verbreitet, dass nur sensorische Reize zu Schmerzempfindungen führen können und die Intensität des Reizes direkt das Ausmaß der wahrgenommenen Schmerzen bedingt. Ist eine Gewebsschädigung nicht nachweisbar, kann der Patient keine Schmerzen haben, er muss „sie sich einbilden“.
Für das Handeln des Arztes beinhaltet dieses Reiz-Reaktions-Konzept die Gefahr, dass
- psychische Störungen mit dem Leitsymptom Schmerz eine diagnostische Restkategorie darstellen, die erst als Ultima Ratio in Betracht gezogen wird,
- Normvarianten und Zufallsbefunde diagnostisch überbewertet werden,
- im Rahmen wiederholt durchgeführter somatischer Ausschlussdiagnostik Patienten iatrogen geschädigt werden
- und aufgrund multipler Abklärungen nicht zuletzt erhebliche Kosten entstehen. Egle, Prof. Dr. med. Ulrich Tiber; Nickel, Dr. med. Ralf; Schwab, Dr. med. Rainer; Hoffmann, Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Sven Olaf Die somatoforme Schmerzstörung Deutsches Ärzteblatt 97, Heft 21 vom 26.05.00, Seite A-1469 [MEDIZIN: Die Übersicht]

Schmerzen im Hirn sichtbar gemacht

Bilder vom Hirn bestätigen, die Angaben der Patienten sind weiterhin der beste Maßstab dafür, wie stark Schmerzen tatsächlich empfunden werden. Die Schmerzempfindlichkeit ist bei verschiedenen Menschen höchst unterschiedlich.  Es ist allgemein bekannt, dass identische Schmerzreize bei unterschiedlichen Individuen zu unterschiedlichen Schmerzwahrnehmungen führen. Vereinfacht könnten man sagen, manche Menschen sind wenig schmerzempfindlich, manche sind sehr schmerzempfindlich. Eine neue interessant Studie mit 17 Probanden stellt mittels funktioneller Kernspintomographie die Unterschiede in der Schmerzverarbeitung im Gehirn bei Personen mit unterschiedlicher Schmerzempfindlichkeit dar. Das interessante Ergebnis ist, dass die Angabe der Schmerzempfindlichkeit mit den gemessenen Stoffwechselveränderungen im Gehirn während der Schmerzwahrnehmung gut korreliert. Die Angabe der Schmerzintensität durch die Patienten entsprach also der Aktivierung bestimmter Hirngebiete. Das wichtigste Ergebnis der Studie ist, dass die Angaben der Patienten zur Schmerzintensität ein verlässlicher Maßstab für die empfundenen Schmerzen ist. Die Studie hat aber noch andere interessante Aspekte. 

Wie wurde untersucht? Die 17 freiwilligen Studienteilnehmer wurden jeweils 5x über 30 Sekunden an der selben Stelle am Bein einem Temperaturreiz von 49°Celsius unterbrochen durch eine Abkühlung auf 35°C in genau definierten Zeitschritten ausgesetzt. Die Versuchspersonen sollten den dabei empfundenen Schmerz auf einer Skala von 0-10 einordnen. Wie die Versuchspersonen ausgewählt wurden, wird in der Studie nicht dargestellt. Dies wäre alleine deshalb interessant, weil die Schmerzhaftigkeit des Temperaturreizes nur von 2 Teilnehmern identisch eingeschätzt wurde. Ansonsten wurden Zwischenschritte eingeschlossen alle Werte von 1-10 angegeben. Diese kurvenschöne Verteilung verwundert, sollten die Teilnehmer nicht aus einer größeren Zahl unter diesem Aspekt ausgewählt worden sein. Alleine diese Angabe verdeutlicht zunächst noch einmal die bekannte Tatsache, dass Schmerzen nicht parallel zur Ursache gehen. Der Auslöser der Schmerzen war hier bei allen Studienteilnehmern exakt identisch. Dies ist das eigentlich neue an der Studie. Exakt der selbe Schmerzreiz an der selben Körperstelle mit der identischen Dauer in der identischen Situation dargeboten erzeugt ganz unterschiedliche Schmerzwahrnehmungen von fast keinem Schmerz bis zum maximalen Schmerz.  Manche Menschen reagieren auf geringe Auslöser mit heftigen Schmerzen, andere auf gravierende Auslöser mit geringen Schmerzen, diese alt bekannte Tatsache konnte hier wissenschaftlich gut dokumentiert werden. Die Schmerzempfindlichkeit von Menschen ist nicht nur individuell, sie ist auch von der Tagesform abhängig.  Andere Studien hatten bereits gezeigt, dass die Erwartung von Schmerzen, die Stimmung, Angst und schmerzhafte Vorerfahrungen,  einen erheblichen Einfluss auf die Schmerzempfindlichkeit haben.

Die Studie macht auch deutlich, dass die Unterschiede nicht am Bein sondern im Hirn ihre Erklärung finden. Die Unterschiede im Hirnsstoffwechsel der Versuchspersonen waren bei der vorliegenden Studie in der primären sensiblen Hirnrinde der gegenseitigen Hirnhälfte (Hirngebiet in dem die sensiblen Nervenimpulse ankommen), im anterioren Cingulum (Teil des limbischen Systems) und in der praefrontalen Rinde der Seite, auf der der Schmerzreiz appliziert wurde, nachweisbar. Das aktivierte Gebiet der praefrontalen Rinde spielt eine wichtige Rolle beim Arbeitsgedächtnis, Emotionen und bei der Aufmerksamkeit. Interessant ist aber vor allem, dass im Thalamus kein Unterschied in der Aktivierung zwischen den verschiedenen Patientengruppen nachweisbar war. Der Thalamus gilt als Tor zum Bewusstsein, hier müssen die Nervenimpulse passieren um zur Hirnrinde zu gelangen. Im Ergebnis bedeutet dies, dass bei den Versuchpersonen, die nur geringe Schmerzen empfanden genauso viele Nervenimpulse zum Gehirn gesandt wurden, wie bei den Versuchpersonen, die mit starken Schmerzen reagierten. 

Fazit der Studie Die Angaben der Patienten sind weiterhin der beste Maßstab dafür, wie stark Schmerzen tatsächlich empfunden werden. Diese Angaben sind in ihrer Glaubwürdigkeit durch die Studie untermauert. Die Schmerzangaben sagen nichts darüber aus, wie schwer die ursächliche Verletzung ist. Die Studie beweist noch einmal: Schmerzenempfinden wird wesentlich vom Gehirn beeinflusst. Das Ausmaß des Schmerzreizes oder des Gewebeschadens erklärt bei akuten wie chronischen Schmerzen nur einen geringen Teil der Schmerzsymptomatik. In der Konsequenz können Schmerzen bekanntermaßen nicht nur an dem Ort beeinflusst werden, an dem sie empfunden werden, die Beeinflussung über die Psyche ist oft langfristig wirksamer.

R. C. Coghill, J. G. McHaffie, and Y.-F. Yen Neural correlates of interindividual differences in the subjective experience of pain PNAS, July 8, 2003; 100(14): 8538 - 8542. [Abstract] [Full Text] [PDF]

Dass die Zusammenhänge so sind, zeigen nicht nur eine Vielzahl von Studien an Rückenschmerzpatienten. Auch bei einer Vielzahl anderer Schmerzzustände ist nachgewiesen, dass das Ausmaß der Schädigung nicht parallel zum Schmerzerleben geht. So wurden beispielsweise Patienten in den USA und in Kanada in einer neuen Studie nach der Intensität ihrer Schmerzen anlässlich einer schwer behandelbaren Nasennebenhöhlenentzündung befragt. Die Befragung fand statt, bevor das Computertomogramm der Nebenhöhlen durchgeführt wurde. Im Ergebnis gab es keine Zusammenhang zwischen Schmerzen und dem Ausmaß der Schmerzen. Interessanterweise waren aber die US-Amerikaner deutlich schmerzempfindlicher als die Kanadier. Das die Kultur einen wesentlichen Einfluss auf das Schmerzempfinden hat ist lange bekannt. Gordon Shields, MD; Hadi Seikaly, MD; Matthew LeBoeuf; Faustino Guinto, MD; Herve LeBoeuf, MD; Thomas Pincus, MD; Karen Calhoun, MD,  The Correlation Between Facial Pain or Headache and Computed Tomography in Rhinosinusitis in Canadian and U.S. Subjects, Laryngoscope 2003; 113(6):943-945
 

 

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Psychosomatische Beschwerden sind in der Allgemeinbevölkerung sehr häufig, Schmerzen gehören dabei zu den häufigsten Beschwerden.

Prozentuale Häufigkeit aktueller Schmerzen in der deutschen Bevölkerung in Abhängigkeit vom Alter und Geschlecht nach .Psychologische Aspekte von körperlichen Beschwerden und Schmerzen Jörg Schumacher und Elmar Brähler, Brähler, E. & Strauß, B. (Hrsg.) (2000).,Medizinische Psychologie und Soziologie. Ein praxisorientiertes Lehrbuch. ,Göttingen: Hogrefe Eine ähnliche Statistik finden Sie im Kapitel Rückenschmerzen aus The epidemiology of chronic pain in the community von :Elliott, et al. The Lancet,1999, 354:9186:




Altersgruppen

GBB-24-Items

18-30 Jahre
(n = 610)

31-60 Jahre
(n = 1.572)

61-92 Jahre
(n = 766)

Gelenk- oder
Gliederschmerzen

Insgesamt

35,7 (5,7) 54,6 (12,9) 79,4 (28,2)

Männer

35,2 (4,7) 55,5 (11,6) 76,7 (26,2)

Frauen

36,1 (6,4) 54,0 (14,0) 81,6 (29,8)
Kreuz- oder
Rückenschmerzen

Insgesamt

48,9 (11,1) 67,0 (17,3) 78,6 (28,2)

Männer

44,7 (10,3) 67,0 (16,7) 75,2 (26,8)

Frauen

51,8 (11,8) 67,0 (17,8) 81,4 (29,4)
Nacken- oder
Schulterschmerzen

Insgesamt

44,8 (9,0) 62,0 (15,5) 73,8 (21,9)

Männer

41,9 (7,5) 58,9 (11,9) 68,3 (17,9)

Frauen

46,8 (10,1) 64,5 (18,4) 78,3 (25,3)
Kopfschmerzen

Insgesamt

63,0 (10,0) 69,0 (10,6) 65,7 (12,3)

Männer

54,9 (5,9) 62,8 (6,0) 61,4 (8,1)

Frauen

68,6 (12,9) 74,0 (14,3) 69,2 (15,8)
Magenschmerzen

Insgesamt

35,6 (2,0) 36,6 (3,0) 44,0 (5,2)

Männer

32,4 (1,6) 35,8 (2,4) 42,9 (2,9)

Frauen

37,8 (2,2) 37,3 (3,4) 44,9 (7,2)
Anmerkungen: N = 2.948 (1299 Männer und 1.649 Frauen); Erhebungszeitpunkt: November 1994
Für die Berechnung der prozentualen Häufigkeiten wurden die Antwortkategorien "kaum", "einigermaßen", "erheblich" und "stark" zusammengefasst.
Die Prozentzahlen in den Klammern beziehen sich nur auf die beiden Antwortkategorien "erheblich" und "stark".

GBB-24 ... Kurzform des Gießener Beschwerdebogens

 

Die Mannheimer Kohortenstudie kam bei der Untersuchung von 600 repräsentativ ausgewählten Mannheimer 1983-85 und bei der Nachuntersuchung 1991-93 zu ähnlichen Beschwerdehäufigkeiten (Mehrstündige Untersuchungen, gemeint sind somatoforme bzw. funktionelle Beschwerden,  Untersucht wurden die Geburtsjahrgänge 1935, 1945, 1955 mit je 200 Probanden, Angaben in Prozent)
Franz, Schmitz, Lieberz, Schepank, Das multiple somatoforme Syndrom in der Allgemeinbevölkerung, in Somatoforme Störungen, G.Rudolf und P. Henningsen Hrsg, (gekürzt) Schattauer Verlag 1998
  1983-85 in % (A-Studie) 1991-93 in % (B-Studie)
Kopfschmerzen 38,7 31,6
Oberbauchbeschwerden 31,7 27,1
Ermüdung/Erschöpfung 28,8 31,8
Muskel,- Skelettschmerzen 19,7 39,6
Herzschmerzen 17,8 12,9
Unterbauchbeschwerden 16,6 18,2
Appetit- Essstörungen 14,2 21,6
Palpitationen 13,7 14
Starkes Schwitzen 11,2 19,1
Schwindel, Ohnmacht 8,5 9,7
Schluckstörungen, Globusgefühl 7,0 6,1
Übelkeit/ Erbrechen 6,7 3,4
Atembeschwerden 4,2 6,6
Alibidinie 5,8 8,1

 

 

schmerz.gif (5672 Byte)

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Individualisierte ätiologische Formulierung für Patienten mit chronischen Schmerzen

   Ursachen Begünstigende Faktoren Auslösende Faktoren Aufrechterhaltende Faktoren
Biologisch Genetisch? Verletzung bei der Arbeit Auswirkungen der Schonung
Psychologisch Mangelnde Fürsorge als Kind Trauma Angst vor der Verschlimmerung der Schmerzen
V
ermeiden von Bewegung und Aktivität
Zwischenmenschlich Familienanamnese mit Krankheiten,
Unzufriedenheit mit dem Arbeitsplatz
Reaktion des Arbeitgebers Überfürsorgliche Betreuung
Rechtsstreitigkeiten, Versorgungsansprüche
Medizinisch  ---  --- Fokussierung ausschließlich auf die
körperlichen Probleme
Aus: Richard Mayou, Andrew Farmer, Clinical review, ABC of psychological medicine, Functional somatic symptoms and syndromes  BMJ 2002;325:265-268 ( 3 August )

 

    
Die Theorien und Einstellungen zu  Schmerzen haben in der Geschichte schon häufig gewechselt In der christlichen Leidensethik wurde Schmerz als Analogie zum Leidensweg Christi betrachtet und als einziger Weg zur Erlösung gesehen. Diese Auffassung vom Schmerz als Strafe Gottes hat nicht nur in den abendländischen christlichen Kulturen die Haltung zum Schmerz geprägt, ebenso wie die Lehre vom Kismet als gottgewolltes Schicksal bei den Muslimen oder bei den Hindus die Idee des Karmas. Das Ertragen von Schmerzen wird als Zeichen innerer Kraft angesehen und die Erlösung letztlich nur durch die Gnade Gottes erlangt werden könne. Im Europäischen Mittelalter (16+17 Jhd) das geprägt war durch die Beschränkung, die die Kirche wissenschaftlichen, kulturellen und sozialen Leben auferlegt hatte, wurde Schmerzbehandlung als Widersetzten gegen Gottes Wille angesehen.  Jahrhunderte alte Vorstellungen der Schmerzentstehung, die nur biologisch geprägt waren wirken bis heute nach.  Seit Beginn des 20. Jahrhunderts ist man auf der Suche nach diesem Gewebsschaden, dem somatischen Korrelat der Lumbago Ischialgie Syndrome (LIS). Dabei hat sich die Lehrmeinung in der Medizin seit 1900 mehrfach grundlegend verändert. Zuweilen war sie von Auffassungen geprägt, die aus heutiger Sicht kurios wirken: Während die einen meinten, Rückenschmerz sei die Folge einer „Retroflexio uteri“, die auf Nerven drücke, hielten andere den „Plattfuß“ für die Wurzel des Übels. Als weitere Ursachen wurden Gicht, die Syphilis, Kieferhöhlenvereiterungen, Krampfadern und Erkältungen angeschuldigt . Seit dem Ausgang des 19. Jahrhunderts beschäftigten sich Anatomen und Physiologen mit der Entstehung und Verarbeitung der Schmerzempfindung. Sie gingen von einer Einbahnstraßenkonzeption aus, bei der Schmerzempfindungen peripher entstehen und zentralwärts zum Rückenmark und Gehirn geleitet werden, wo sie schließlich bewusst werden. Modulationsmechanismen kamen in ihren Konzepten nicht vor. Nach ihrer Auffassung entsteht ohne peripheren Reiz kein Schmerz . Diese einseitigen Modelle beeinflussen noch heute den Umgang mit chronischen Schmerzpatienten, weil viele denken, wo ein Schmerz ist, müsste stets auch eine Gewebsschädigung zu finden sein. Die Patienten werden folglich immer wieder, immer genauer und immer invasiver untersucht.  Weil die technische Entwicklung in den bildgebenden Verfahren unserem Verständnis vorauseilt, werden durch die zunehmende Verbreitung von CT und MRT Zufallsbefunde in großer Zahl entdeckt: je nach Alter der Probanden und angewandter Untersuchungsmethode findet man bei 30 bis 50% beschwerdefreier Personen eine lumbale Bandscheibendegeneration. Diese Zufallsbefunde sind medizinisch in der Regel irrelevant. Wenn ein asymptomatischer Patient einen Bandscheibenvorfall hat, wird man normalerweise keine spezifische Behandlung einleiten. Wenn aber bei einem Patienten mit Rückenschmerzen eine Bandscheibendegeneration entdeckt wird, glauben regelhaft Arzt und Patient, darin die Ursache der Beschwerden dingfest gemacht zu haben: zwei Ereignisse stellen sich beim selben Patienten ein, folglich wird eine Kausalität postuliert. Dabei wäre doch davon auszugehen, dass – angesichts der hohen Prävalenz sowohl von Bandscheibendegenerationen als auch von Rückenschmerzen – genauso gut lediglich eine Komorbidität vorliegen könnte. Anders gesagt: Möglicherweise hat mancher Rückenschmerzpatient auch einen Bandscheibenvorfall. Statistisch gesehen wäre damit bei jedem zweiten oder dritten zu rechnen. Aber damit ist noch keineswegs sicher, dass dieser Bandscheibenvorfall unbedingt die Ursache der Schmerzen sein müsste. Dass dennoch eine kausale Verbindung hergestellt wird, ist Folge jenes veralteten Schmerzverständnisses, das bei jedem Schmerz nach einer Gewebsschädigung sucht, während seelische Zusammenhänge nicht in Betracht gezogen werden. Unter diesem Blickwinkel kann die hohe Rate an Failed back Syndromen nach operativer Behandlung eines Bandscheibenvorfalls nicht mehr verwundern. Man muss wohl davon ausgehen, dass in vielen Fällen etwas operiert wurde, was gar nicht die Ursache der Rückenschmerzen war. Gekürztes und teilweise modifiziertes Zitat aus S. Heger et al. Zur Psychosomatik des Failed back Syndroms: warum Rückenschmerzen chronifizieren Plädoyer für einen zeitgemäßen Umgang mit den Lumbago Ischialgie Syndromen. Der Nervenarzt 3·99  1999 · 70: 225–232 © Springer Verlag 1999 Dem zitierte Artikel ist eine weite Verbreitung unter zu invasiven Eingriffen überweisenden Ärzten zu wünschen.

Rat: Wenn keine neurologischen Ausfallserscheinungen (Lähmung, Blasenstörung, usw. )vorliegen, sollte vor jedem operativen Eingriff zumindest ein zweiter Arzt um Rat gefragt werden.  Scheinbar immer neue operative Techniken halten oft nicht was sie versprechen. Auch für operative Verfahren gilt, dass nicht jede berichtete Beschwerdebesserung nach der Operation, auch durch die Operation zustande kam. Plazeboeffekte sind bei Operationen eher häufiger als bei medikamentösen Behandlungen. In diesen Fällen ist dann die Dauer des Effektes meist kurz. Auch operative Verfahren müssen in Studien ihre Wirksamkeit im Vergleich zu anderen Behandlungen nachweisen. Dort wo zu operativen Behandlungen Plazebokontrollierte Studien durchführt wurden- wie z.B. in der Kniegelenkschirurgie oder der Chirurgie des M. Parkinson, ergaben sich oft erstaunliche Ergebnisse in den Plazebogruppen mit Scheinoperationen.  Der immer lauter werdende Ruf nach mehr Morphium fürs Volk, ist für Tumorpatienten ohne Zweifel gerechtfertigt. Bei chronischen  Rückenschmerzen aus der Sicht der Psychosomatik selten sinnvoll. Die Anwendung paramedizinischer Heilmethoden floriert überall dort besonders, wo die Medizin, wie bei Rückenschmerzen oft nur lindern und nicht heilen kann. Das Risiko für den Geldbeutel kann dabei enorm sein, eine weitere Chronifizierung der Schmerzen ist nicht selten die Folge.  

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Zitat aus Migräne und Kopfschmerzen Stiftung Warentest, ein Gesundheitsratgeber der Stiftung Warentest kostet 16,80 DM und ist sehr empfehlenswert für Kopfschmerzpatienten.: Ein Leben ohne Schmerzen - das ist der Traum unzähliger Menschen: Nie mehr die pochende, bohrende, brennende oder stechende Qual erdulden müssen, die für viele von ihnen zum häufigen, oft sogar zum ständigen Begleiter des Alltags gehört. Aber auch wer nur gelegentlich unter Schmerzen leidet, weiß, wie nachhaltig sie unser gesamtes Wohlbefinden beeinträchtigen können. Kein Wunder also, dass wir den Schmerz zum Feind erklären, den es mit allen nur denkbaren Waffen zu bekämpfen gilt. Und derer gibt es wahrhaftig genug: Ein riesiges, fast unüberschaubares Angebot an Schmerzpräparaten aller Art soll uns helfen, den Gegner in unserem Körper zum Schweigen zu bringen. Oft gelingt das auch - jedenfalls für den Augenblick. Doch in vielen Fällen meldet er sich immer wieder und macht deutlich, dass er sich noch lange nicht geschlagen gibt. Schmerzen beinhalten eine positive und eine negative Seite. Zum einen haben sie eine wichtige Schutzfunktion für unseren Körper, weil sie auf eine Krankheit oder eine Gesundheitsstörung aufmerksam machen. Zum anderen sind sie unangenehm und führen, vor allem wenn es sich um chronische Schmerzen handelt, zu einer erheblichen Minderung der Lebensqualität. Und doch sind sie immer ein Hinweis, den Sie nicht verdrängen, sondern dem Sie folgen sollten. Schmerzen müssen nicht zwangsläufig Ausdruck einer schweren oder gar einer lebensbedrohlichen Krankheit sein. Aber Sie sollten den Schmerz als Signal ernst nehmen, ihn nicht einfach gedankenlos mit Tabletten unterdrücken, sondern sich in ärztliche Behandlung begeben. Häufig auftretende Schmerzen weisen darauf hin, dass etwas in Ihrem Organismus aus dem Gleichgewicht geraten ist. Dann ist es an der Zeit, dass Sie einmal innehalten und in Ruhe über Ihr Leben nachdenken - und vor allem darüber, in welchen Bereichen Sie möglicherweise etwas verändern müssen. Bei Schmerzen kommt vieles zusammen  Man geht heute in der Medizin und in der  Psychologie davon aus, dass es mehrere Faktoren gibt, die am Schmerzgeschehen mitwirken. Bei allen chronischen Schmerzen  spielen nicht nur erbliche und biologische  Gegebenheiten, wie etwa Funktionsstörungen im Gehirn, eine Rolle. Ebenso wichtig sind       soziale und seelische Komponenten, die ihrerseits auf den Organismus einwirken. So können beispielsweise Partnerschaftsprobleme, Ärger am Arbeitsplatz oder die Neigung, alles zu schwer zu nehmen und zu einem Problem zu machen, Schmerzen erheblich verstärken. Biologische, soziale und seelische Faktoren greifen besonders bei chronischen  Schmerzen ineinander. Sie bedingen sich oft wechselseitig und wirken so schmerzunterhaltend oder schmerzverstärkend.

Aus Chronifizierung von Rückenschmerzen Arzneimittellkommission der deutschen Ärzteschaft:                                zurück zum Seitenanfang  

Chronifizierung von Rückenschmerzen bedeutet Übergang vom akuten zum chronischen Rückenschmerz, wenn das Schmerzgeschehen mehr als 3 Monate anhält, seine Alarmfunktion verloren hat und zunehmend psychologische Begleiterscheinungen mit veränderter Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung aufweist

Auf der Grundlage von degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen können im wesentlichen folgende Faktoren zu einer Chronifizierung der Schmerzen führen:

mangelhafte Information des Patienten über den gutartigen Verlauf der Erkrankung

Überbewertung radiologischer Befunde

Krankschreibung über zu lange Zeit

Verordnung, Anwendung und Empfehlung vorwiegend passiver therapeutischer Maßnahmen

mangelhafte Differenzierung der Schmerzen in Diagnostik und Therapie

Vernachlässigung prophylaktischer Maßnahmen

unreflektierte Verschreibung von Medikamenten über längere Zeiträume

übermäßige und ungezielte lokale Injektionen insbesondere beim unspezifischen Kreuzschmerz

Nichtbeachtung psychosozialer Faktoren
Zitat aus Somatoforme Schmerzsyndrome Autor: Dr.phil. Dipl.Psych. Tilman Grande, Psychosomatische Klinik Heidelberg in HOS www.multimedica.de: Die Trennung in psychogenen und organischen Schmerz ist häufig künstlich, da psychische, soziale und somatische Faktoren mit individuell unterschiedlichem Gewicht gemeinsam zur Schmerzentstehung beitragen können. Insbesondere bei chronischen Schmerzzuständen ist es nur beim kleineren Teil der Fälle sinnvoll, von primär somatisch oder primär psychisch verursachten Schmerzen zu sprechen. Ca. 6 % der Bundesbürger leiden unter chronischen Schmerzen. Davon sind ca. ·        20 % somatischer Ursache ·        55 % somatischer und psychischer Ursache ·        25 % psychischer Ursache

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In der Regel dauert es 6 - 12 Jahre, bevor Patienten mit somatoformen Schmerzen in eine fachgerechte psychotherapeutische Behandlung kommen.
Ein Zitat aus A1474 (56) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 22, 31. Mai 1996  Das Lumbalsyndrom – Prävention, Diagnostik und Therapie: Wichtige Hinweise auf einen psychosomatischen Hintergrund von Rückenbeschwerden sind: Wortreich als polytop und extrem bezeichnete Schmerzen, Wirkungslosigkeit sämtlicher Heilmittel und Entlastungstechniken, häufiger Arztwechsel und fehlende objektive Befunde. Es gilt dann, nach sorgfältigem Ausschluss auch einer extravertebralen somatischen Erkrankung Belastungs, Überforderungs und Konfliktsituationen zu erkennen und mit Einverständnis des Patienten für eine qualifizierte Evaluierung und Therapie zu sorgen. Eine Operation bei einem psychosomatisch Kranken wäre ebenso verhängnisvoll wie die falsche Klassifikation eines degenerativen Lumbalsyndroms als Konversions- oder Somatisierungsstörung. In der Diskussion wurde deshalb mit Recht auf dringenden einschlägigen Schulungsbedarf hingewiesen
 Jedes akute, mehr noch jedes chronische Schmerzsyndrom geht mit erheblichen seelischen Belastungen wie Angst, Wut, Hoffnung, Wünschen u. a. einher, die entweder ursächlich oder als Folgen des körperlichen Schadens wirksam werden. (G. Werner K. Klimczyk J. Rude: Checkliste Physikalische und Rehabilitative Medizin, Georg Thieme Verlag)
Nach SCHOPENHAUER ,,hat das glücklichste Los der, welcher sein Leben ohne übergroße Schmerzen, sowohl geistige als körperliche, hinbringt", und die Abwesenheit von Schmerzen ist der Maßstab des Lebensglückes. In den Nachträgen zur Lehre vom Leiden der Welt stellt er fest: ,,Unsere Empfindlichkeit für den Schmerz ist fast unendlich, die für den Genus hat enge Grenzen".
Nach der Definition der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (EGLE, U. T., 5.0. HOFFMANN: Der Schmerzkranke,  Schattauer Stuttgart 1993) gilt: ,,Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller und potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird".  
Ein Zitat aus Kapitel 5.11 Dorsopathien Gesundheitsbericht für Deutschland 1998
Rückenschmerzen sind eine sehr häufige Gesundheitsstörung. Die Frage "Haben Sie heute Rückenschmerzen?" bejahten 1990 bei Erhebungen in Lübeck und Bad Säckingen etwa 40% aller befragten deutschsprachigen Erwachsenen im Alter von 25 bis 74 Jahren. Rückenschmerzen im letzten Jahr hatten über 70% erlebt, Rückenschmerzen jemals im Leben mehr als 80%. Die gleichen Fragen wurden in den Jahren 1991/92 im Survey Ost einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe von 18-79jährigen im Osten gestellt. Rückenschmerzen "heute" wurden dort von 27%, Rückenschmerzen im letzten Jahr von 63% und Rückenschmerzen jemals im Leben von 69% der Erwachsenen angegeben.  Es wurden auch sog. Warnsignale festgelegt, die eine konsequente Abklärung der Ursachen von Rückenschmerzen erfordern. In verschiedenen Ländern existieren Leitlinien zur Untersuchung von akuten Rückenschmerzen. In Deutschland gibt es diese noch nicht in befriedigender Qualität. Solche Leitlinien ordnen u.a. den Gebrauch der in Deutschland i.d.R. früh und häufig eingesetzten Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule. Deren unselektiver Einsatz gibt in weniger als 2% der Fälle therapeutisch nutzbare Informationen. Außerdem tragen Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule wesentlich zu der medizinisch veranlassten Strahlenexposition bei und stellen einen erheblichen Kostenfaktor dar. Auch die oft vermuteten und mit immer neuen bildgebenden Verfahren gesuchten Bandscheibenvorfälle erklären wahrscheinlich weniger als 10% der Rückenschmerzen.
Auch die subjektive Wahrnehmung und Bewertung ergonomischer und anderer Arbeitsgegebenheiten spielen eine Rolle (vgl. Kapitel 4.15 Belastungen aus der Arbeitswelt). Von großer Bedeutung sind die Arbeitszufriedenheit und alle Faktoren, die sie wesentlich beeinflussen. Je selbständiger, abwechslungsreicher, anerkannter und belohnender die Arbeit ist, um so geringer ist das Rückenschmerz(rückfall)risiko. Auch eine niedrige allgemeine Lebenszufriedenheit steht im Zusammenhang mit häufigeren und stärkeren Rückenschmerzen.                                   zurück zum Seitenanfang  

Hinter Rückenschmerzen werden gelegentlich auch spezifische seelische Konflikte vermutet. Engere systematische Beziehungen lassen sich zwischen psychosozialen Belastungen wie subjektivem Stress, seelischen Gleichgewichtsstörungen, Depressivität, geringer subjektiver Gesundheit und Rückenschmerzen finden. Solche Faktoren zeigen ebenfalls eine ungleiche soziale Verteilung.

Wichtig scheint ein übergreifendes soziokulturelles Risiko. Im Ausland wurden verschiedentlich Zunahmen sog. nomogener, d.h. durch gesetzliche Regelungen geförderter Erkrankungen, beobachtet. Nachdem z.B. in Australien das Konzept eines "Repetitive Strain Injury" (Sammelbegriff für durch wiederholte Anstrengung bedingte Nerven- bzw. Sehnenschmerzen) von Ärzten, Sozialversicherungen und schließlich von Gerichten anerkannt und durch die Medien verbreitet worden war, kam es zu einem starken Anstieg solcher Fälle. Er klang nach Änderung der gesetzlichen Bestimmungen in kurzer Zeit wieder ab. Ähnliches wurde zu Schleudertraumen und der "Fibrositis" (Bindegewebsentzündung) berichtet. Sozialrechtliche und gesellschaftliche Einflüsse sind offensichtlich in der Lage, unspezifische Beschwerdekomplexe zu "organisieren" und zu ihrer Verbreitung beizutragen. Schließlich trägt womöglich das, was als therapeutische oder präventive Lösung des Problems gedacht ist, zu seiner Verschärfung bei. Jedenfalls sind die heute bei Rückenschmerzen favorisierten Vorbeugungs- und Behandlungsmaßnahmen in ihrer Wirksamkeit kaum gesichert. Dies gilt für Kräftigungs- und Fitnessprogramme, ambulant durchgeführte Rückenschulen und ähnliche Interventionen im Bereich der Prävention sowie für Krankengymnastik und längere Bettruhe im Bereich der Therapie.

Obwohl es an Modellen und Aktivitäten zur Prävention, Behandlung und Rehabilitation von Rückenschmerzen nicht mangelt, gibt es bisher keine Anzeichen für eine Abnahme der Häufigkeit von Rückenschmerzen und ihren Folgen.

Für die Zukunft viel versprechend sind eine genauere Differenzierung von Problem- und Risikolagen, eine Entmedikalisierung unkomplizierter Rückenschmerzen, die Berücksichtigung verhaltensmedizinischer Zugänge bei komplizierten chronischen Rückenschmerzen und eine intensive Qualitätssicherung medizinischer Bemühungen.                                zurück zum Seitenanfang  

Hilfreich wäre es, die episodischen Rückenschmerzen geringen Schweregrades als eine Variante "bedingten Gesundseins" anzusehen, die vorwiegend selbst behandelt werden kann. Die Betroffenen sollten, soweit möglich, ihren Alltagsverrichtungen weiter nachgehen.

Die weite Propagierung von präventiv orientierten Rückenschulen kann sich bisher nicht ausreichend auf empirische Belege berufen. Dort, wo sie angeboten werden, sollte auch für eine Sicherung ihrer strukturellen Prozess und Ergebnisqualität gesorgt werden. Klinische Studien und Übersichten belegen eine meist nur geringe Wirksamkeit. Zudem nutzen nur etwa 10% der Angesprochenen solche Angebote.

Chronifizierende Rückenschmerzen sollten nach sechs Wochen, spätestens nach drei Monaten anhaltender und behindernder Beschwerden zu einer umfassenden medizinischen und psychologischen Abklärung Anlass geben. Es ist zu hoffen, dass Interventionen um so größere Erfolge bringen, je früher sie einsetzen.

Bei Patienten mit chronischen invalidisierenden Rückenschmerzen hat sich bei der rehabilitativen Behandlung eine verstärkte Aktivierung bewährt, die nicht so sehr auf den Schmerz, sondern auf die Funktion achtet. Hierfür sollten interdisziplinäre Rehabilitationseinrichtungen mit schmerztherapeutisch weitergebildeten Ärzten, Sozial- und Arbeitsmedizinern, Physio- und Sporttherapeuten sowie Psychologen und Sozialpädagogen geschaffen werden. Nach Möglichkeit sollte verhindert werden, dass Patienten länger aus dem Arbeitsprozess ausscheiden.

Es ist erforderlich, die primär- und fachärztliche Behandlung von Rückenschmerzen mit einem umfassenden Qualitätsmanagement zu verbinden.

Zur Verhaltens- muss eine Verhältnisprävention hinzutreten, die auf eine Vermeidung biomechanischer und psychosozialer Risiken am Ausbildungs- und Arbeitsplatz zielt.  
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Für Analgetika besteht keine Indikation! Dies gilt ganz besonders für die bei dieser Patientengruppe in letzter Zeit immer häufiger eingesetzten Morphinderivate.( Prof. Dr. med. Ulrich Tiber Egle Dt Ärzteblatt Mai 2000; 97: A-1469-1473 Heft 211)

In Deutschland viel weniger als das Autogene Training bekannt, ist die Progressive Muskelentspannung (auch Progressive Muskelrelaxation). Sie wurde Anfang der 20er Jahre von E. JACOBSON entwickelt; und ist in den USA das am weitesten verbreitete Entspannungsverfahren. Sie ist in der Schmerzbehandlung auch als Entspannungsverfahren am besten untersucht.  Der Übende lernt, nacheinander die wichtigsten Muskelgruppen seines Körpers zu entspannen. Das Grundprinzip besteht darin, dass nacheinander einzelne Muskelgruppen (z.B. die Hände, die Schultern oder die Zehen) für einige Sekunden willentlich angespannt und anschließend deutlich länger entspannt und gelockert werden. Man lernt dabei, Anspannungs- und Entspannungszustände im Körper genauer zu unterscheiden. Damit einher geht ein allgemeines Entspannungsgefühl. Die Progressive Muskelentspannung stellt eine einfache, sehr direkte körperbezogene Form dar, Entspannung zu erlernen. Sie brauchen anfangs eine halbe Stunde Zeit, um die Übung durchzuführen. Mit zunehmender Übung lässt sich die Übung durch das Verbinden mehrerer Muskelgruppen erheblich abkürzen. Das Einüben von Schnellentspannungen ermöglicht es, in Stress-Situationen sehr schnell mit Entspannung zu reagieren. Kurse bieten manche Krankenkassen kostenlos, ansonsten die meisten Volkhochschulen und manche psychologischen Praxen. Oft wird das verfahren in eine Verhaltenstherapie integriert. Weniger effektiv aber möglich ist das Erlernen mit einer Audiokassette wie es sie im Buchhandel von verschiedenen Autoren gibt. Bücher hierüber sind aus meiner Sicht für Laien Geldverschwendung. Das Verfahren kann helfen den Teufelskreis aus Schmerzen, Anspannung und schlechtem Befinden zu durchbrechen. Starke Schmerzen führen möglicherweise zu depressiver Stimmung mit wiederkehrenden Gedanken wie zum Beispiel: "Das hört wohl nie wieder auf." oder "Ich verliere noch meine Stelle, wenn das so weitergeht.". Es kann sein, dass diese Gedanken wiederum die Schmerzen verstärken andererseits aber auch zu mehr Muskelanspannung führen. Wenn sich jemand verkrampft, kann dies wiederum die Schmerzen verstärken.

 

Verhaltenstherapeutische Schmerztherapie

Einzeltherapeutische Interventionen

Verhaltensanalyse

Erarbeitung eines biopsychosozialen Krankheits-
Modells, aufrechterhaltender Faktoren
Kognitive Umstrukturierung Aufgreifen katastrophisierender Gedanken und
irrationaler Kognitionen
Verhaltenstherapie Depression, Angst, Somatoforme Schmerzstörung

Gruppentherapeutische Interventionen

Training sozialer Kompetenzen

Nein-Sagen, Stellen berechtigter Forderungen
Stressbewältigungstraining Umgang mit Stress, Stressimmunisierung
Imaginationstechniken Innere Ablenkung, Distanzierung vom Schmerz
Entspannungstechniken Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson,
Autogenes Training

 

Moderne Modelle der Physiologie der  Schmerzchronifizierung nach Chronic Pain: 1. A New Disease? DANIEL BROOKOFF University of Tennessee http://www.froedtert.com

 

schme1.gif (51649 Byte)schme2.gif (73230 Byte)

schme3.gif (35173 Byte)  Die erhöhte Schmerzempfindlichkeit vieler Menschen ist immer noch nur bedingt wissenschaftlich erklärbar. Einige Theorien sagen, dass hereinkommende Schmerzsignale  die Ausschüttung von Glutamat in den synaptischen Spalt zwischen Nozizeptor und Hinterhornzelle triggern. Bei akuten Schmerzen aktiviert Glutamat AMPA- Rezeptoren an ihren Na und K Kanälen. Bei verlängerter Aktivierung verändert sich die Polarisierung der Membran, die Magnesium Sperre in den Kalzium Kanälen wird entfernt und NMDA Rezeptoren im Kanalkomplex werden für die Glutatmat- Aktivierung vorbereitet. Ca das in die Zelle einfließt aktiviert die Proteinkinase C, das Enzym, das die NO Synthetase benötigt um NO herzustellen. NO diffundiert die Hinterhorn- Zellmembran und den synaptischen Spalt zum Nozizeptor und stimuliert die Guanyl- Synthetase induzierte Schleißung der K+ Kanäle. Da Endorphine und Enkephaline den Schmerz über eine Öffnung dieser Kanäle  hemmen, induziert eine Schließung eine Opiat- Resistenz. No stimuliert auch die Freisetzung der Substanz P, über eine Bindung an die NK-1 Rezeptoren in der Hinterhorn- Membran triggert diese die c-fos Gen Expression und führt zu einer neuronalen Umbildung und Hypersensibilisierung. Ikeda et al. .SCIENCE, Volume 299, Issue 5610, 
February 21 2003,p.
1237) haben einen anderen synaptischen Mechanismus identifiziert der für die Schmerzsensiblisierung verantwortlich sein könnte.  Projektionsneurone in der Lamina I des Rückenmarks modulieren danach die abnorme Schmerzempfindlichkeit, nach dieser Theorie enkodieren periphere C- Fasern die synaptische Plastizität mittels Koaktivierung von NK1- Rezeptoren für das Neuropetid Substanz P,  T-Typ- Kalziumkanäle und NMDA Rezeptoren. Alle 3 Mechanismen tragen zu einem Anstieg der postsynaptischen Kalziumspiegel bei. Dieser führt zu einer permanenten Verstärkung der Verarbeitung von Schmerzreizen an dieser ersten Schaltstation im Zentralnervensystem.  Eine genetische Variation (val158met) im Enzym Katechol-O-Methyltransferase scheint ebenfalls ein Rolle in der Antwort von Menschen auf Schmerzen und Stress zu spielen.  Zubieta et al. .SCIENCE, Volume 299, Issue 5610,  February 21 2003,p.  1240

 

Folgen der NMDA-Receptor- Aktivierung

Normal

Ende des Schmerzes

Reduzierter Opiat Effekt

Neuropathisch

Verletzungs- Entladung

Hyperalgesie

Allodynie

Reduzierter Opiat Effekt

Inflammatorisch

Neuronale Antworten

Hyperalgesie

Reduzierter Opiat Effekt  (Zeit-abhängig)

Langzeit

Gene Induktion

Veränderte Neurotransmission

Zelltod

Schmerzgedächtnis

Reduzierter Opiat Effekt

Dickerson AH. NMDA receptor antagonists as analgesics.
In Progress in Pain Research, vol 1, Fields HL,
Liebeskind VC (Eds), IASP Press, Seattle, 1994, pp 173-188

schme4.gif (81533 Byte) Antinozizeptive Bahnen werden aktiviert, wenn Schmerzsignale über den Traktus Spinothalamikus den Hirnstamm und den Thalamus erreichen (A). Die Stimulation der periaqäduktalen grauen Substanz und des Nukleus raphe magnus erzeugt eine Ausschüttung von Endorphinen und Enkepahlinen. Die erzeugen durch Bindung an ihre entsprechenden Rezeptoren eine Serie physikochemischer Veränderungen, die die  Schmerzleitung in Rückenmark behindern. (Auch in Abwesenheit von Schmerzen werden diese nozizeptiven Zentren im Gehirn durch anders Stimuli aktiviert wie Sport, oder positiven Stress und erzeugen so angenehme Gefühle.) Innerhalb des Rückenmarkes werden antinozizeptive Bahnen durch vagale oder sympathische Stimulation getriggert. Da 70% der Endorphin- und Enkephalin- Rezeptoren in der präsynaptischen  Membran von Nozizeptoren sitzen, werden die meisten Schmerzreize blockiert bevor sie das Hinterhorn des Rückenmarkes (B) erreichen.  Das eingehende Signal wird weiter durch Enkepahlin- induzierte Dynorphin- Aktivität im Rückenmark abgeschwächt (C). Die Dynorphin- Aktivierung von k-Rezeptoren und inhibitorischen Interneuronen verursacht eine Ausschüttung  von GABA, die die Hinterhornzellen hyperpolarisiert und so weiter die Transmission des Schmerzsignals hemmt. Letzterer Mechanismus ist besonders bei der Modulation von viszeralen Schmerzimpulsen   wichtig. Medikamente die die Wirkungen von Endorphinen und Enkephalinen imitieren sind die Hauptsäulen der Schmerztherapie. Neuer Medikamente die die Effekte von GABA oder alpha- Rezeptorenagonisten nachahmen oder verstärken, können möglicherweise zukünftig die Behandlung chronischer  Schmerzen erleichtern in dem sie spezifischer angreifen.

 

 

 

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Schmerz ist immer subjektiv, und immer beeinflusst von Faktoren die die Schmerzschwelle beeinflussen wie Aufmerksamkeit, Stimmung, Müdigkeit, Suggestion (Cloninger 1986s.o.). Kulturelle und ethnische Unterschiede haben großen Einfluss auf die Art wie Schmerz ausgedrückt wird.. Auch erfahrene Beurteiler erreichen nur begrenzte Übereinstimmung in der Einschätzung von Schmerzen in einen organisch/ psychischen Kontinuum.  Bei genauer Nachuntersuchung hat ein großer Teil von Patienten mit akuten Schmerzen deren Ursache nicht erkennbar ist, doch eine organische Ursache, wenngleich diese manchmal kontrovers gesehen wird, (z.B.., Sudecksche Dystrophie, thoracic outlet syndrome). Auch bei hysterischen Patienten mit pseudoneurologischen Symptome, werden bei ungefähr 25% später im 5 Jahresverlauf organische Ursachen gefunden (Riley TL, Roy A: Pseudoseizures. Baltimore, Williams & Wilkins, 1982). 
"Psychogener Schmerz" wird englisch mit  "the disease of the Ds" (Brenna SF, Chapman SL (eds): Management of Patients with Chronic Pain. New York, Spectrum, 1983.) beschrieben:
Dramatic display in describing pain: vague, diffuse, hyperbolic complaints inconsistent with kneinwn pathophysiologic mechanisms
Disuse and degeneration of various body functions as consequences of pain-related behavior
Drug misuse and Doctor shopping
Dependency: passivity and learned helplessness, leading to demoralization and depression
Disability: pain-contingent financial compensation or desire for compensation through litigation or disability claims.
Oft vergesellschaftet damit ist:
Arbeit im medizinischen Bereich mit Kenntnis der Fachausdrücke und Nachfrage nach speziellen Untersuchungen.
Patienten lassen ungern zu, dass alle Unterlagen von anderen Untersuchern angefordert werden.
Hinweise auf Verleugnung und Unterdrückung von Ärgerr.
Der Patient löst ein Gefühl von Frustration, Ärger und Hilflosigkeit aus.

 

 
TIPS ON MANAGEMENT Übersetzt nach Somatoform Disorders: Diagnosis and Patient Management ,.Mark D. Kline, M.D.Indiana University School of Medicine
Erfolgreiche Überweisung zur psychiatrischen Diagnostik: Überweisungen an einen Psychiater oder Psychotherapeuten werden umso eher akzeptiert umso früher im Verlauf der Diagnostik sie erfolgen. Den Patienten sollte bei der Überweisung nicht das Gefühl gegeben werden, dass sich ihre Erkrankung nur im Kopf abspielt. Die Überweisung sollte als eine Routine in der allgemeinen Diagnostik angesehen und dargestellt werden. Der Überweiser sollte die Weiterbetreuung zusichern bzw. signalisieren unabhängig vom Resultat der psychiatrischen Diagnostik. Oft ist es hilfreich darzustellen, dass Krankheiten immer eine körperliche und psychische Dimension haben und dass psychiatrische Betreuung auch bei schwersten körperlichen Erkrankungen oft einen wichtigen Stellenwert hat. Ein Schwerpunkt der Psychotherapie ist es, dem Patienten zu vermitteln, dass er selbst aktiv an seiner Schmerzbewältigung teilnehmen kann. Die Mitarbeit des Patienten ist von entscheidender Bedeutung für den Heilungsprozess. Chronische Schmerzen stellen eine Dauerbelastung dar und bleiben langfristig nicht ohne Einfluss auf Gedanken, Gefühle und Verhalten. Das inhaltliche Denken vieler Schmerzpatienten ist oft in pessimistischer Weise auf das Schmerzerleben eingeengt. Als Folgen ergeben sich daraus unter anderem sozialer Rückzug, Inaktivität bis hin zu Depressionen und Ängsten. Häufig werden auf emotionaler Ebene Kontrollverluste erlebt. Der Betroffene gerät in einen Teufelskreis von Schmerz, psychischer Belastung und passiver Veränderungserwartung. Das Ergebnis sind oftmals Einschränkungen im sozialen und beruflichen Funktionsbereich.
To confront or not confront:  Wenn man den Patienten für immer loshaben will, konfrontiert man in direkt und ohne Vorbereitung mit der Psychogenese. Sagen sie ihm einfach körperlich sei alles in Ordnung, dass sie ihre Krankheit im Kopf selbst gemacht haben. Hilfreicher ist den Patienten langsam und schonend auf die das psychiatrische Konzil vorzubereiten. Bei künstlichen Erkrankungen (z.B.: Münchhausensyndrom), kann die kleinste Andeutung zur Flucht wo anders hin führen.
Schedule office visits frequently. Den Patienten regelmäßig einbestellen - öfters als von dem Krankheitsbild her notwendig- soll Notfallbehandlungen ersparen. Wenn sie in der Hausarztpraxis gesehen werden sollten sie auch ohne technischen Aufwand untersucht werden um die Rückversicherung, dass alles in Ordnung ist glaubhaft geben zu können.
Avoid narcotic and psychotropic prescriptions unless very clearly indicated. Überlassen Sie die Verschreibung von Psychopharmaka und Analgetika dem Nervenarzt, dies ist eine gute Methode den Patienten überweisen zu können.
Take command of the patient's care. Der Überweiser (Hausarzt sollte die Fäden in der Hand behalten und bei diesen Patienten unnötige Überweisungen von Facharzt zu Facharzt mit jeweils inkompatiblen Medikationen kontrollieren.

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Hinweise für Ärzte zum Umgang mit somatoform gestörten Patienten nach Brähler, E. & Strauß, B. (Hrsg.) (2000).,
Medizinische Psychologie und Soziologie. Ein praxisorientiertes Lehrbuch. ,
Göttingen: Hogrefe. Psychologische Aspekte von körperlichen Beschwerden und Schmerzen Jörg Schumacher und Elmar Brähler

  1. Bestätigen Sie die Glaubhaftigkeit der Beschwerden.
  2. Sprechen Sie frühzeitig an, dass die wahrscheinlichste Ursache für die Beschwerden keine schwere Erkrankung ist,
    sondern eine Störung der Wahrnehmung von Körperprozessen, wie sie oftmals unter (oder nicht selten nach) Stress vorkommt.
    Bieten Sie gegebenenfalls weitere Erklärungsmöglichkeiten an.
  3. Vermeiden Sie unnötige Eingriffe (z.B. häufige Wiederholung von Untersuchungen)
  4. Vermeiden Sie Bagatelldiagnosen und sonstige Verhaltensweisen, die den Patienten in seiner organischen Sichtweise
    der Erkrankung verstärken.
  5. Vereinbaren Sie feste Termine für Nachuntersuchungen. Versuchen Sie, den Patienten zu unterstützen,
    "spontane" Arztbesuche zu vermeiden.
  6. Motivieren Sie zu einer gesunden Lebensführung (z.B. Stressabbau) und beugen Sie inadäquatem körperlichen
    Schonverhalten vor.
  7. Stellen Sie Rückfragen und lassen Sie den Patienten das Gespräch zusammenfassen, um mögliche Informationsverzerrungen
    beim Patienten zu erkennen.
Die BATHE Technik - des Arztkontaktes zu Somatisierungspatienten

Background: "Was passiert in Ihrem Leben?"
Affect: "Was löst das für Gefühle aus?"
Trouble: "Was belastet Sie am meisten an dieser Situation?"
Handle: "Was hilft Ihnen mit der Situation fertig zu werden?"
Empathy: "Sie befinden sich in einer schwierigen Situation, jeder der in einer solchen Situation ist, würde sich gestresst, deprimiert, .... fühlen. Ich verstehe Ihre Reaktion, ...

Nach Stuart MR, Lieberman JA. The fifteen minute hour: applied psychotherapy for the primary care physician. 2d ed. Westport, Conn.: Praeger, 1993.
Siehe auch Harold E. Bronheim, et al. The Academy of Psychosomatic Medicine Practice Guidelines for Psychiatric Consultation in the General Medical Setting Psychosomatics 39:S8-S30, August 1998

 

 

Die wirksamste und einfachste Form Somatisierungsstörungen zu behandeln stammt aus der kognitiven Psychotherapie. Mit dieser Methode konnte deutliche Erfolge dahingehend erreicht werden, dass die Intensität und Häufigkeit körperlicher Beschwerden reduziert werden konnte und dabei gleichzeitig das soziale Funktionieren der Patienten verbessert werden konnte. 

Diese Behandlung beginnt im wesentlichen mit der Erkenntnis und Übereinkunft mit dem Therapeuten, dass alles was der Patient bisher über seine Symptome gedacht hat und was er dagegen unternommen hat erfolglos war.  

Im Anschluss daran wird systematisch und gleichzeitig einfühlsam den bisherigen Krankheitsvorstellungen und den damit zusammenhängenden  falschen Überzeugungen und ein Arrangement mit sich und dem eigenen Köper im Wege stehenden Überzeugungen nachgegangen. 

Einige Zentren haben hierfür spezielle Programme mit 8-16 Sitzungen, die sich als sehr erfolgreich erwiesen haben. Üblicherweise wird in diesem Rahmen ein Stressmangement, Problemlösegruppen, ein Training sozialer Fertigkeiten angeboten. Dabei wird speziell auf spezifische Interventionen Wert gelegt, die Bedürfnisse nach dem Krankenstatus und nach Somatisierung verbalisieren. Um der bei Somatisierern besonders ausgeprägten Angst vor Stigmatisierung zu begegnen werden solche Gruppen häufig unter dem Motto "Stressmanagement für Menschen mit chronischen Erkrankungen"

  • Speckens AE, van Hemert AM, Spinhoven P, Hawton KE, Bolk JH, Rooijmans HG. Cognitive behavioural therapy for medically unexplained physical symptoms: a randomised controlled trial. BMJ 1995;311:1328-32.
  • Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom 2000;69:205-15
  • Hellman CJ, Budd M, Borysenko J, McClelland DC, Benson H. A study of the effectiveness of two group behavioral medicine interventions for patients with psychosomatic complaints. Behav Med 1990;16:165-73.
  • van Dulmen AM, Fennis JF, Bleijenberg G. Cognitive-behavioral group therapy for irritable bowel syndrome: effects and long-term follow-up. Psychosom Med 1996;58:508-14.
  • Martin PR, Nathan PR, Milech D, van Keppel M. Cognitive therapy vs. self-management training in the treatment of chronic headaches. Br J Clin Psychol 1989;28(pt 4):347-61.
  • Deale A, Chalder T, Marks I, Wessely S. Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1997; 154:408-14.
  • Warwick HM, Clark DM, Cobb AM, Salkovskis PM. A controlled trial of cognitive-behavioural treatment of hypochondriasis. Br J Psychiatry 1996;169:189-95.
  • Kashner TM, Rost K, Cohen B, Anderson M, Smith GR. Enhancing the health of somatization disorder patients. Effectiveness of short-term group therapy. Psychosomatics 1995;36:462-70.
Die Identifikation und Behandlung depressiver Störungen bei Menschen mit Somatisierungsstörungen, wie auch bei anderen Menschen die "häufige Arztgänger" sind, verbessert nicht nur der Befinden, sondern senkt auch die erheblichen von dieser Patientengruppe verursachten Kosten.
  • Gregory E. Simon; Willard G. Manning; David J. Katzelnick; Steven D. Pearson; Henry J. Henk; Cindy P. Helstad Cost-effectiveness of Systematic Depression Treatment for High Utilizers of General Medical Care Arch Gen Psychiatry. 2001;58:181-187.ABSTRACT | FULL TEXT | PDF

 

 

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Beispiele Welche (psychosozialen) Faktoren begünstigen eine Chronifizierung von Schmerzen?

1. Primärer Krankheitsgewinn: unbewusst! Innere Konflikte werden auf die Körperebene verschoben, wodurch die ausbrechende Krankheit zu einer scheinbaren Konfliktlösung wird.

2. Sekundärer Krankheitsgewinn. Durch die Krankheit ist der Betroffene von konventionellen Verpflichtungen enthoben. Z.B.: alte Menschen wollen so der Einsamkeit entkommen.

3. Kombination mit Angst und Depression. Patienten mit Angst und Depression sind in ihrer Adaptionsfähigkeit schon herabgesetzt und chronifizieren leichter.

4. Arzt-Patient-Interaktion (a) bei rein somatischem Krankheitsverständnis, besonders dann, wenn Arzt und Patient sich darin einig sind (b) Folgen von diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen

5. überwiegend symbiotische bis anklammemde Partnerschaft

Beispiele Einfußmöglichkeiten auf Schmerzen

Spannung - Entspannung

Verunsicherung - Sicherheit, Zuverlässigkeit

Angst - Entängstigung

Isolation - Kontakt

Kränkung, Demütigung - Achtung der Person,

Gefühl des Ausgeliefertseins - Geborgenheit

Verzweiflung-  Zuwendung - Präsenz

Hoffnungslosigkeit - Hoffnung, Zuversicht

Aussicht aus Heilung (Schmerzlosigkeit)

Mitgefühl, nicht Mitleid

 

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Dass psychotherapeutische Maßnahmen auch bei rein organischen Krankheiten wirksam sein können ist unbestritten, dies betrifft nicht nur die verhaltenstherpeutische Schulung bei z.B. Migräne, Diabetes m., Asthma, Adipositas u.a. auch tiefenspsychologische Ansätze können durchaus bei klar organischen Erkrankungen wirksam sein, sollten allerdings ebenso wenig wie bei schweren psychiatrischen Erkrankungen die organmedizinischen Behandlungen ersetzen. Beispiel einer amerikanischen Studie: Die Autoren gingen von der bekannten Beobachtung aus, dass in schriftlicher Form niedergelegte Berichte über seelisch traumatisierende Erlebnisse eine positive Wirkung auf die Symptomatik und das subjektive Wohlbefinden haben. 61 Patienten mit Asthma und 51 Patienten mit rheumatoider Arthritis wurden aufgefordert, entweder über ihr traumatischstes Erlebnis (Interventionsgruppe; n = 71; 39 Asthma, 32 rheumatoide Arthritis) oder über emotional neutrale Themen zu schreiben (Kontrollgruppe; n = 41; 22 Asthma, 19 rheumatoide Arthritis). Die Schwere der Symptomatik wurde mittels Spirometrie bei den Asthmatikern bzw. durch klinische Untersuchung seitens eines Rheumatologen vor der Intervention (Baseline), sowie nach 2 Wochen, nach 2 Monaten und nach 4 Monaten objektiv und gegenüber der Intervention blind bestimmt. 107 der 112 Patienten beendeten die Studie erfolgreich. Da man sowohl günstige Wirkungen der Beschäftigung mit emotionalen Lebensereignissen als auch ungünstige erwarten kann (z.B. im Sinne einer Verstärkung der Symptomatik durch »Aufwühlen« von Emotionen), war für die beteiligten Patienten nicht ersichtlich, ob sie Plazebo (Kontrollgruppe) oder Verum (Interventionsgruppe) erhielten. Die Zuweisung zu den Gruppen erfolgte zudem randomisiert, und die Bewertung der Symptomatik wurde durch einen unbeteiligten und gegenüber der Gruppenzuweisung blinden Arzt vorgenommen. Die Ergebnisse dieser wahrscheinlich weltweit ersten randomisierten plazebokontrollierten Psychotherapie-Doppelblindstudie sind beeindruckend: Die Asthmapatienten der Interventionsgruppe zeigten eine spirometrisch gemessene Steigerung der Sekundenausatmungskapazität von 63,9% (Ausgangsbefund) auf 76,3% zum Zeitpunkt von 4 Monaten nach der Intervention (p <O,OOl), wohingegen es bei der Kontrollgruppe zu keinen Veränderungen kam. Bei den Patienten mit rheumatoider Arthritis zeigte sich in der Interventionsgruppe eine Reduktion der Schwere der Erkrankung (auf einer Skala von 1 bis 4) von 1,65 (Ausgangsbefund) auf 1,19 zum Zeitpunkt von 4 Monaten nach der Intervention (p <O,OOl). Fasst man die Patienten der Interventionsgruppe zusammen, so zeigten 33 (47,1%) der 70 Patienten der Interventionsgruppe eine klinisch relevante Besserung. Dies war nur bei 9 von 37 Patienten der Kontrollgruppe (24,3%) der Fall (p = 0,001). Damit ist zweifelsfrei nachgewiesen, dass das Aufschreiben traumatischer Erlebnisse bei Patienten mit Asthma oder rheumatoider Arthritis zu einer klinisch relevanten Symptomreduktion führt, die über die medizinische Standardbehandlung hinausgeht. Man kann Ergebnisse wie diese nicht leugnen, sie sollten aber auch nicht zu wilden Spekulationen« über »mystische Kräfte« Anlass geben, sondern vor allem zu vermehrter Forschung. Wir wissen, dass seelischer Stress sich auf die verschiedensten Organsysteme (einschließlich des ZNS) ungünstig auswirken kann, und wir wissen auch, dass das Ausmaß des erlebten Stresses nicht zuletzt von psychologischen Faktoren abhängt. Hierzu zählen die subjektiven Geschichten, die wir um die objektiven Ereignisse bauen. Wie mächtig sind nun Geschichten? -Ich denke nicht, dass man diese Frage allgemein beantworten kann. Ihre Macht erscheint eher relativ zu den Situationen einerseits und den in ihnen handelnden Menschen andererseits zu sein. Dogmatische Antworten (»Geschichten sind immer wichtig« oder »Geschichten sind immer Epiphänomene«) helfen nicht weiter, sondern machen uns blind für die Komplexität der Sachverhalte. Das Nachdenken über die vorgestellten Extrempositionen kann jedoch unsere Sensibilität für Geschichten - für deren Macht und deren Ohnmacht- verbessern. aus JM. Stone AA. Hurcwitz A. Kaell-A. Effects of writing about stressful experiences on Symptom reduction in patients with asthma or rheumatoid arthritis: a randomized trial. JAMA ;281 (14): l304.

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Aus psychodynamischer Sicht sind vor allem die aus der belasteten Kindheit resultierenden Bindungs-und Beziehungsstörungen bei der Behandlung von Patienten mit somatoformen Störungen zu berücksichtigen. Im Mittelpunkt der Behandlung steht die bei diesen Patienten fehlende Differenzierung von Schmerz und Affekt. Der Prozess der Somatisierung und Mangel an Symbolisierungsfähigkeit ist Ausdruck einer gestörten (disconnected) Kommunikation, der eine fehlende Kohärenz im Selbsterleben zugrunde liegt. In der Therapie wird die Aufmerksamkeit deshalb auf den kommunikativen Aspekt des Symptoms, das heißt auf die Art der Schilderung und des Umgangs damit gerichtet, um darüber seine interpersonelle Bedeutung- und Funktion zu erschließen und einen Zugang zur Innenwelt des Patienten zu erhalten . Das Fokussieren auf die Kommunikation ist ein notwendiger Schritt, um Gefühle verbalisieren und später zwischen Körpersymptom und Affekt differenzieren zu können. Über die Erkennung und Bearbeitung früherer Beziehungserfahrungen werden überholte unsichere Bindungsmuster durch sichere ersetzt. Dies führt zu einem besseren Selbstwertgefühl und darüber zur Reduktion von Leeregefühlen. Die eigene Leistungsfähigkeit, welcher bei diesen Patienten eine große Bedeutung zukommt, wird realistischer eingeschätzt. Durch eine Operationalisierung in Form eines Manuals ist heute eine erfolgreiche ambulante psychotherapeutische Behandlung durch 40 Gruppensitzungen über einen Zeitraum von sechs Monaten möglich.

Eine Einzeltherapie ist vor allem bei nicht gruppenfähigen Patienten indiziert, was häufiger auf männliche Patienten mit diesem Störungsbild zutrifft, die nicht selten zusätzlich noch unter einer Persönlichkeitsstörung leiden. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungsprogramme sind primär nicht indiziert, da sie im Hinblick auf die zugrunde liegende Beziehungsstörung zu kurz greifen. Ausnahmen bilden der Einsatz von Entspannungsverfahren im Rahmen eines multimodalen stationären Therapieprogramms oder die vorgeschaltete Durchführung von Schmerzbewältigungsprogrammen bei einer ausgeprägten Chronifizierung mit iatrogener Schädigung (rehabilitative Zielsetzung).

 

 

Überfordernde Belastungssituationen sind  meist der Auslöser für das Schmerzgeschehen. Dabei greift der Patient nicht selten bei der Lokalisation seiner Schmerzsymptomatik unbewusst auf Schmerzmodelle in der Primärfamilie zurück. Neben einem Krankheitsmodell kann die Lokalisation jedoch auch, wenngleich sehr viel seltener, über den symbolhaften Ausdrucksgehalt der Symptomatik determiniert sein.
Wie sehr frühe Schmerzerfahrungen von Kleinkindern deren späteres Schmerzerleben und -verhalten prägen, konnte in einer jüngst erschienen Studie über die Auswirkungen von Beschneidungen mit und ohne Narkose eindrucksvoll belegt werden. Scaninciet al. konnten experimentell zeigen, dass die Schmerzschwelle bei in der Kindheit psychisch traumatisierten Frauen mit verschiedenen gastrointestinalen Störungsbildern im Vergleich zu nicht traumatisierten deutlich herabgesetzt ist.
Zusammenfassung gesicherter biographischer Risikofaktoren für die Entstehung psychischer und psychosomatischer Krankheiten Nach: U.T. Egle · S.O. Hoffmann · M. Steffens · Psychosoziale Risiko- und Schutzfaktoren in Kindheit und Jugend als Prädisposition für psychische Störungen im Erwachsenenalter,Gegenwärtiger Stand der Forschung, Der Nervenarzt, 1997 · 68:683–695 © Springer-Verlag 1997
Niedriger sozioökonomischer Status,
Mütterliche Berufstätigkeit im ersten Lebensjahr
Schlechte Schulbildung der Eltern
Große Familien und sehr wenig Wohnraum
Kontakte mit Einrichtungen der „sozialen Kontrolle"
Kriminalität oder Dissozialität eines Elternteils
Chronische Disharmonie/Beziehungspathologie in der Familie
Unsicheres Bindungsverhalten nach 12./18. Lebensmonat
Psychische Störungen der Mutter oder des Vaters
Schwere körperliche Erkrankungen der Mutter/des Vaters
Alleinerziehende Mutter   Autoritäres väterliches Verhalten
Verlust der Mutter
„Häufig wechselnde frühe Beziehungen"
Sexueller und/oder aggressiver Missbrauch
Schlechte Kontakte zu Gleichaltrigen
Altersabstand zum nächsten Geschwister <18 Monate
Uneheliche Geburt
Hoher Gesamtrisikoscore
Jungen vulnerabler als Mädchen

 

Ähnliche Beschwerdelisten wie oben dargestellt findet man in den Untersuchungen von Umweltambulanzen, unterschiedlich ist hier hauptsächlich die ursächliche Zuordnung durch die Patienten wegen allgemein verbreiteter Umweltängste und entsprechendem Sensationsjournalismus der daraus seine Profite zieht, höher ist in diesen Gruppen auch die Inanspruchnahme alternativer Heilmethoden
Die diagnostische Einordnung von 94 Patienten einer Umweltambulanz sie Hier zitiert. Aus P. Joraschky Umweltbezogene Ängste und Körperbeschwerden, in G. Rudolf und P. Henningsen, somatoforme Störungen, Schattauer Verlag 1998
ICD Diagnosen der Patienten in Prozent der Patienten
keine ICD Diagnose 34%
psychiatrische Diagnose 66%
somatoforme Störung 53%
Angststörung 6%
Affektive Störungen 14%
Persönlichkeitsstörungen 14%
Schizophrenien 5%

 

 

 

Die Motivierung der betroffenen Patienten zur Psychotherapie ist dann besonders schwierig, wenn die Diagnose erst als Ultima Ratio in  Betracht gezogen wird und der Patient sich damit in eine ,,Psyche-Ecke" abgeschoben fühlt. Aufgrund der Häufigkeit der Erkrankung und des heutigen Wissens sollte bei jedem Patienten, der länger als drei bis sechs Monate unter Schmerzen leidet, vom betreuenden Allgemeinarzt oder Orthopäden dieses Störungsbild differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.

 

 

 

Die stationäre Aufnahme in einer psychosomatischen Klinik ist indiziert, wenn:
ein Missbrauch von Analgetika oder anderen Medikamenten besteht,
es zu Arbeitsunfähigkeit beziehungsweise häufigen Arbeitsfehlzeiten gekommen ist,
eine ausgeprägte häusliche Konfliktsituation besteht,
mit dem Patienten Zusammenhänge zwischen seiner Schmerzsymptomatik und psychischen Problemen nicht erarbeitet werden können und damit seine Vermittelbarkeit zu einer ambulanten Psychotherapie nicht aussichtsreich erscheint.
nach Prof. Dr. med. Ulrich Tiber Egle Dt Ärzteblatt Mai 2000; 97: A-1469-1473 Heft 211

 

 

 
Wie viel ist eine Medikamentenanamnese wert?
Bei den 274 Patienten mit chronischen Schmerzen wurden 226 Urinuntersuchungen durchgeführt (82,5%), davon waren 121 negativ (53,5%) und 105 positiv (46,5%). Illegale Drogen konnten bei 8,4% der Patienten mit chronischen Schmerzen im Urin nachgewiesen werden (6,2% Cannabis, 2,2% Kokain). (sn) Medikamentenabusus hat bei Patienten mit chronischen Schmerzen eine hohe Prävalenz. Von psychiatrischen Patienten ist bekannt, dass die anamnestischen Angaben häufig nicht mit der Einnahme/Nichteinnahme von Medikamenten korrelieren. Bei Medikamenten, wie Benzodiazepinen oder trizyklischen Antidepressiva, stimmte die Toxikologie nur in 67,4% bzw. 52,3% mit den anamnestischen Angaben überein, bei 23,9% bzw. 42,9% war toxikologisch kein Nachweis der von den Patienten angegebenen Substanzen möglich. Die Sensitivität der Toxikologie für Alkohol lag bei 16,6%, für trizyklische Antidepressiva bei 57,1%, für alle anderen getesteten Substanzen zwischen 76 und 100%. Die Sensitivität der Medikamentenanamnese betrug 55,5% für Kokain und zwischen 70 und 99,3% für alle anderen Substanzen.
Aber auch in den Fällen, in denen eine Medikamenteneinnahme entgegen den Angaben des Patienten nachgewiesen wird, hilft dieses letztlich auch dem Patienten direkt. Interaktionen können vermieden werden. Schon allein das Wissen um regelmäßig durchgeführte Urinkontrollen erleichtert beiden Seiten auch die Durchführung von Entzugsbehandlungen.  In einem weit größeren Kollektiv und zudem prospektiv überprüfen sie die Ergebnisse der Kieler Arbeitsgruppe  aus dem Jahre 1993. Seinerzeit hatten wir festgestellt, dass nur bei knapp 70% der Patienten die Resultate eines Urinscreenings mit den Angaben im Fragebogen und bei der ärztlichen Anamnese korrelieren. In der amerikanischen Arbeit ist die Zahl nicht korrespondierender Werte niedriger (8,8%), wobei sich hier die Mehrzahl der Fehlangaben auf das Verschweigen illegaler Drogen wie Cannabis und Kokain beziehen. Dennoch bleibt trotz spezieller psychiatrischer Anamnese die Anzahl von Fehlangaben auch für einzelne „legale" Substanzgruppen bemerkenswert hoch, so z.B. ca. 33% bei Benzodiazepinen. Bemerkenswert weiterhin ist, dass auch hier, wie in der älteren deutschen Arbeit, durch das Urinscreening Patienten erkannt wurden, die die Einnahme von Medikamenten angeben, obgleich sie diese nicht oder zumindest in deutlich niedriger Dosis einnehmen.| Validity of self-reported drug use in chronic pain patients.Fishbain DA, Cutler RB, Rosomoff HL, Rosomoff RS (1999) Clin J Pain 15: 184–191Zitat nach Priv.-Doz. Dr. C. Maier, Der Schmerz 2·2000
Ein anderes Problem bei diesem Thema ist, dass unter Drogenabhängigen besonders viele Schmerzpatienten zu finden sind. Auch große Untersuchungen von Patienten im Methadonprogramm fanden eine stark erhöhte Inzidenz von chronischen Schmerzen unter den Methadonpatienten, die vergleichbar war zu Patienten die sich aktuell in Chemotherapie oder Strahlentherapie wegen Krebs befanden. Wo hier Ursache und Wirkung ist, wird noch lange Gegenstand der Diskussion bleiben. Andrew Rosenblum; Herman Joseph; Chunki Fong; Steven Kipnis; Charles Cleland; Russell K. Portenoy Prevalence and Characteristics of Chronic Pain Among Chemically Dependent Patients in Methadone Maintenance and Residential Treatment Facilities JAMA. 2003;289:2370-2378. ABSTRACT | FULL TEXT | PDF

 

 

Morphium bei Patienten ohne Tumorerkrankung. Ist wirklich kein Abhängikeitsrisiko gegeben.
Der Ruf nach mehr Morphium fürs Volk wird seitens der Schmerztherapeuten immer lauter. Die Forderung ist wöchentlich in der Tagespresse zu lesen. In meiner Tätigkeit als Neurologe und Psychiater sehe ich leider häufig (und dies besonders im Rahmen von Rentengutachten bei Rückenschmerzpatienten) chronifizierte Patienten bei denen nach meinem Eindruck eine nicht indizierte Morphiumbehandlung eingeleitet wurde.   Dies ohne gesicherte andere Behandlungsverfahren ausreichend auszuschöpfen und  mit der Folge einer unnötigen Chronifizierung der Schmerzen.
Sehr interessant ist in diesem Zusammenhang eine Veröffentlichung in der aktuellen Ausgabe der  Zeitschrift Schmerz . Der Autor ging allen erreichbaren Quellenangaben aus 4 aktuellen, willkürlich ausgewählten deutschen Fachbüchern zur Schmerztherapie  nach. Alle Quellen die als Beleg für die fehlende Gefahr einer Suchtentwicklung bei Schmerzpatienten angeführt werden, wurden von ihm recherchiert und gelesen.
Das Ergebnis der Überprüfung der Behauptung Morpine in der Schmerztherapie seien ohne Abhängikeitsrisiko ist mehr als ernüchternd.
Resümee des Autors
Die Bücher  entziehen sich in der Frage der Opioidabhängigkeit einer wissenschaftlichen Diskussion.  Die Quellen wurden  z. T. entstellt wiedergegeben. Die Datenbasis für die im dargelegten Schlussfolgerungen erwies sich als brüchiger, als es zunächst den Anschein hatte. Die unisono aufgestellte These, eine chronische Opioidgabe führe bei Schmerzpatienten zu keiner Abhängigkeit, kann sich offenbar bisher noch nicht auf überzeugende empirische Belege stützen. Auf einer Schmerzkonferenz in New York im Januar 1998 wurde festgestellt, dass es keine prospektiven, gut kontrollierten, längerfristigen (>6 Monate) Studien zur ärztlich induzierten Opioidabhängigkeit beim chronischen Schmerz gibt.
Es wird geschätzt, dass etwa 90% der Patienten den Arzt ausschließlich oder u. a. wegen Schmerzen aufsuchen. Die Schmerzbehandlung ist also eine der vornehmsten Aufgaben eines jeden Arztes, nicht nur des subspezialisierten und mit den Details des aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstands vertrauten Schmerztherapeuten. Bei Patienten mit Schmerzen ohne Tumordiagnose sind aus mehreren Gründen strengere Maßstäbe bezüglich der Suchtfreiheit anzulegen: Die Prognose quoad vitam wird in der Regel besser als beim Krebspatienten sein, und damit verlängert sich auch die Dauer einer Therapie und möglichen Sucht. Insbesondere in der Terminalphase eines Krebsleidens dürfte die Behinderung infolge der Krankheit größer sein als bei Patienten mit z. B. Rückenschmerzen. Damit ist auch die Gefahr zusätzlicher sozialer Auswirkungen einer Sucht (Fahrtauglichkeit!) bei Nichttumorschmerzpatienten höher. Es muss, zumindest bis zum Beweis des Gegenteils, angenommen werden, dass psychosomatische Aspekte in Entstehung und Chronifizierung von Schmerzen nichtmaligner Ursache eine größere Rolle spielen als beim Krebsschmerz. Der sichere Ausschluss psychogener Schmerzursachen, wie er gefordert wird, dürfte in praxi nicht immer einfach sein. Für vorwiegend psychogene Schmerzen sind Opioide vermutlich keine angemessene Therapie.   Insgesamt ist also bei einer Opioidtherapie weiterhin der erwartete Nutzen gegen das Risiko und die möglichen Auswirkungen einer Suchtentwicklung abzuwägen. Dies gilt besonders, wenn ein überzeugendes morphologisches Substrat für die Schmerzen nicht aufgedeckt werden kann und somit per exclusionem die Möglichkeit einer vorwiegend psychoreaktiven Genese höher ist.
  1. Keine Opioidabhängigkeit bei Schmerzpatienten? Fragen eines lesenden Arztes, M.Mindach, Schmerz, 2000 · 14:186–191, © Springer-Verlag 2000 untersuchte die Fachbücher:
  1. Flöter T (Hrsg) (1998) Grundlagen der Schmerztherapie. Curriculum Spezielle Schmerztherapie des SCHMERZtherapeutischen Kolloquiums e. V. nach dem Kursbuch der Bundesärztekammer. Urban&Vogel, München
  2. Freye E (1999) Opioide in der Medizin. Wirkung und Einsatzgebiete zentraler Analgetika. Springer, Berlin Heidelberg New York
  3. Striebel H (1999) Therapie chronischer Schmerzen. Ein praktischer Leitfaden. Schattauer, Stuttgart New York
  4. Zenz M, Jurna T (Hrsg) (1993) Lehrbuch der Schmerztherapie. Grundlagen, Theorie und Praxis für Aus- und Weiterbildung. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart

 

 

 

Folgende Prinzipien bei der Gestaltung der Arzt-Patient-Beziehung nach Egle, Prof. Dr. med. Ulrich Tiber; Nickel, Dr. med. Ralf; Schwab, Dr. med. Rainer; Hoffmann, Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Sven Olaf Die somatoforme Schmerzstörung Deutsches Ärzteblatt 97, Heft 21 vom 26.05.00, Seite A-1469 [MEDIZIN: Die Übersicht]
- Im Umgang mit diesen Patienten ist wichtig, dass ihnen ihre Schmerzen genauso „geglaubt“ werden wie jenen, bei denen eine organische Ursache nachweisbar ist. Die Patienten spüren aufgrund ihrer hohen Sensibilität für Zurückweisung sehr schnell, ob sie mit ihren Beschwerden ernst genommen werden.
- Eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung ist deshalb die wesentliche Voraussetzung für die Motivierbarkeit dieser Patienten zu einer Psychotherapie.
- Eine Wiederholung der Muster der Eltern-Kind-Beziehung in der Arzt-Patient-Beziehung (zum Beispiel iatrogene „körperliche Misshandlung“ in Form sehr breit gestellter Operationsindikationen) sind zu vermeiden.
- Auch nach dem Beginn einer Psychotherapie sollte eine kontinuierliche somatische Betreuung bei einem in der Schmerztherapie erfahrenen Arzt gewährleistet sein, um in dieser Zeit eine erneute diagnostische Odyssee beziehungsweise therapeutische Polypragmasie zu verhindern.
Medikamentöse Therapie
Für Analgetika besteht keine Indikation! Dies gilt ganz besonders für die bei dieser Patientengruppe in letzter Zeit immer häufiger eingesetzten Morphinderivate. Antidepressiva, vor allem Amitriptylin und Clomipramin, sind nur indiziert, wenn zusätzlich die Kriterien einer depressiven Störung erfüllt sind. (allerdings weisen viele Studien auf eine Wirksamkeit von Antidepressiva auch dann hin, wenn keine depressiven Symptome vorhanden sind (O'Malley PG, Jackson JL, Santoro J, Tomkins G, Balden E, Kroenke K. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999;48:980-90)
Psychotherapeutische Behandlung
Aus psychodynamischer Sicht sind vor allem die aus der belasteten Kindheit resultierenden Bindungs- und Beziehungsstörungen bei der Behandlung von Patienten mit somatoformen Störungen zu berücksichtigen.
Im Mittelpunkt der Behandlung steht die bei diesen Patienten fehlende Differenzierung von Schmerz und Affekt. Der Prozess der Somatisierung und Mangel an Symbolisierungsfähigkeit ist Ausdruck einer gestörten (disconnected) Kommunikation, der eine fehlende Kohärenz im Selbsterleben zugrunde liegt.
In der Therapie wird die Aufmerksamkeit deshalb auf den kommunikativen Aspekt des Symptoms, das heißt auf die Art der Schilderung und des Umgangs damit gerichtet, um darüber seine interpersonelle Bedeutung und Funktion zu erschließen und einen Zugang zur Innenwelt des Patienten zu erhalten.

 

 Ein wesentliches Behandlungsziel: Somatisierer müssen lernen sich selbst wieder zu beruhigen und diese Aufgabe nicht nur den Ärzten zu übertragen. Die Dosierung ärztlicher Diagnostik und Behandlung ist dabei eine der wichtigsten Maßnahmen.

Körperliche Symptome wie Müdigkeit, Kratzen im Hals, Kopfdruck, Steifheit der Gelenke, Schluckauf, Hautpickel, Rückenschmerzen, Muskelkater, Warzen, Schwindelgefühl, Hautunregelmäßigkeiten, Durchfall..... sind häufige Alltagsphänomene ohne dass sie als isolierte Symptome einen Krankheitswert haben müssen, es handelt sich meist um vorübergehende körperliche wie seelische Dysfunktionen durch Bagatellerkrankungen aber auch Stress oder Überforderung. Bevölkerungsstudien sagen, dass 86-95% aller Menschen mindestens ein solches 1 Symptom in einer 2-4-Wochen Periode erleben, der typische Erwachsene mindestens ein Symptom alle 4-6 Tage. 75-90% aller Bagatellsymptome führen nicht zu einer ärztlichen Behandlung, sie werden einfach toleriert oder mit Hausmitteln behandelt. Manchmal kann sich aus der Besorgnis über solche Symptome und die daraus resultierende vermehrte Selbstbeobachtung eine behandlungsbedürftige Erkrankung entwickeln. Solche Menschen können eine Somatoforme Störung entwickeln und damit zu Dauerpatienten werden.  Eine amerikanische Studie konnte zeigen, dass mit einer einfachen Maßnahme sowohl eine erhebliche Beschwerdebesserung bei den Patienten als auch eine erhebliche Kostensenkung erreichbar war. Die Patienten wurden psychiatrisch behandelt, ihre Hausärzte erhielten eine Brief mit der Empfehlung: Vereinbaren Sie mit den Patienten kurze Behandlungstermine und körperliche Untersuchungen alle 4-6 Wochen, aber nur zu diesen festgesetzten Zeiten, nicht bei Bedarf. Vermeiden Sie Labortests, Operationen, und Krankenhauseinweisungen, außer dies ist absolut notwendig, vermeiden sie dem Patienten zu sagen, dass er nur ein psychisches Problem habe. Eine Verlaufskontrolle alle 4 Monate über 2 Jahre zeigte, dass die so behandelten Patienten im Vergleich zu einer Vergleichsgruppe mit ähnlichen Symptomen zu Beginn der Studie sich körperlich besser fühlten und weniger medizinische Behandlungen in Anspruch nahmen. Die Kosten für Behandlungen vielen auch unter Einbeziehung der psychiatrischen Behandlungen um 1/3.Die Suche nach der ärztlichen Rückversicherung, ob die Beschwerden auch wirklich ungefährlich sind.wirkt kurzfristig angstreduzierend, aber auf Dauer werden die Ängste dadurch aufrecht erhalten und verschlimmert. Dieser Zusammenhang muss dem Patienten erklärt werden. Er eigene Strategien zur Angstbewältigung erarbeiten, anstatt sich von Ärzten ständig beruhigen zu lassen. Den Patienten muss erklärt werden, dass Arzt/Therapeut ihm die Rückversicherung nicht aus Böswilligkeit verweigert, sondern dass dies Teil des Prozesses ist sich eigene neue Strategien aufzubauen. Dabei sollen auch die "Selbstuntersuchungen" und die ständige Rückversicherung durch Literatur von Krankheitsliteratur eingeschränkt werden. Smith GR Jr, Rost K, Kashner TM: A trial of the effect of a standardized psychiatric consultation on health outcomes and costs in somatizing patients. Arch Gen Psychiatry 1995 Mar; 52(3): 238-43[Medline].In der Bundesrepublik verursachten unbehandelte oder fehlbehandelte Patienten mit Angststörungen und Depressionen, darunter viele mit somatoformen Störungen, in einem Untersuchungszeitraum von 7 Jahren dreimal so hohe Kosten im Gesundheitssystem wie Patienten, die in spezifische psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung gegangen waren. Erstere benutzten den Hausarzt 2,5 mal so häufig und intensiv wie die Personen der Vergleichsgruppe. Ihre Arbeitsunfähigkeitszeiten waren drastisch erhöht. Die psychosomatischen und psychosozialen Zusammenhänge wurden von den Hausärzten der Patienten oft gar nicht oder zu spät erkannt und angemessen behandelt, bzw. zum Psychotherapeuten überwiesen. (Wittchen und von Zerrsen. 1988. Verläufe behandelter und unbehandelter Depressionen und Angststörungen.) Zwischenzeitlich dürfte sich auch die hausärztliche Diagnostik und Behandlung verbessert haben.

Häufig vergessen wird, dass auch im Rahmen depressiver Erkrankungen körperliche Symptome die Regel und nicht die Ausnahme sind. Beispiele für Symptome die häufig bei Depressionen vorkommen: Verstopfung, bei Angst auch Durchfall oder Harndrang, Verlust and sexuellem Interesse, Rücken- oder Gliederschmerzen, Kopfdruck, Schwindel, Übelkeit, Kloßgefühl im Hals, Beklemmung in der Brust, Zyklusstörungen, Reduzierte Vitalität, Kraftlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit, fehlende Frische, vorgealtertes Aussehen Depression können schwere und lebensverkürzende Krankheiten, wie Diabetes mellitus, Herzinfarkt, Bluthochdruck und die Beschwerden von Krebserkrankungen verschlimmern, vielleicht sogar auslösen. Depression können auslösend oder verstärkend auf Suchterkrankungen wirken. Dabei gehen Menschen die unter somatoformen Symptomen leiden zu Unrecht meist davon aus, dass Depressionen nicht behandelbar seinen. Das Gegenteil ist der Fall, Depressionen sind meist erfolgreicher behandelbar als die meisten körperlichen Erkrankungen. 

 

Die Wechselwirkung zwischen Schmerzen und Depressionen ist seit Jahrzehnten bekannt. Schmerz verschlimmert die Depression, die Depression verschlimmert den Schmerz. Depressionen sind ein unabhängiger Risikofaktor für Rückenschmerzen. Wenn Patienten gleichzeitig unter Schmerzen und unter Depressionen leiden, ist die Behandlung der Depression schwieriger. Die Patienten sprechen langsamer auf Antidepressiva an, und sie brauchen oft höhere Dosen. Die in der Schmerztherapie angewendete niedrige Dosis der Antidepressiva ist in der Behandlung der Depression unwirksam. Schmerz und Depression sollten beide für sich behandelt werden auch um den Teufelskreis der gegenseitigen Verstärkung zu unterbrechen. Die Behandler sollten fachübergreifende Kenntnisse haben.   Pain May Slow Response To Antidepressant Treatment
Psychiatr News 2005 40: (13) 24. [Full Text]  

 

 

Das Risiko von Blutungen des oberen Gastrointestinaltraktes (Magen und Zwölffingerdarm) ist generell bei Einnahme von nicht steroidalen Antirheumatika (entzündungshemmende Schmerzmittel) auf das 4-fache erhöht. Das Alter und die Vorgeschichte von Magenbeschwerden erhöhen das Risiko nochmals erheblich. Eine aktuelle Metaanalyse der Literatur von 1990- 1999 (1) gibt neue Zahlen. (Die Studie bezieht sich auf die Antirheumatika außer Aspirin. Ähnliche Zahlen sind von Aspirin aber bekannt(2)). Das Risiko überdauert die Einnahme um 2 Monate. Es ist wie zu erwarten dosisabhängig.
  1. Association Between Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Upper, Gastrointestinal Tract Bleeding/Perforation: An Overview of Epidemiologic,Studies Published in the 1990s,  Sonia Hernandez-Diaz, et al. Arch Intern Med. 2000;160:2093-2099
  2. Langmann MJS, Wainwright P et al.: Peptic ulcer bleeding: accessory risk, factors and interactions with non-steroid atiinflammatory drugs. Gut 2000; 46:[Abstract].

 

Risiko von Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt durch Einnahme von Nicht steroidalen Antirheumatika Faktor um den das Risiko erhöht ist
früheres Magengeschwür  
bisher keine Magenbeschwerden Vergleichswert
ohne Magengeschwür 5,9
mit Magengeschwür und Blutung 15,4
Alter in Jahren (Zunahme mit dem Alter)  
25-49 Vergleichswert
50-59 1,8
60-69 2,4
70-80 4,5
>80 9,2
Geschlecht  
Frauen Vergleichswert
Männer 2,1

In einer Katamneseuntersuchung von Gutachtenprobanden mit somatoformen Symptomen wurden  100 Probanden, welche wegen im Vordergrund stehender somatoformer Beschwerden in den Jahren 1995 bis 2000 begutachtet wurden,  in den Jahren 2001 und 2002 telefonisch und schriftlich nachbefragt (mittlerer Beobachtungszeitraum zwischen Begutachtung und Befragung 4,8 Jahre). Ergebnisse: Die letztendlich berenteten Probanden (N = 68) wurden öfter durch ihren Arbeitgeber in ihrem Krankheitsverhalten verstärkt und waren beruflich weniger motiviert. Die Beschwerden wurden genauer beschrieben und sie fühlten sich subjektiv stärker leistungsbeeinträchtigt. Sie schätzten ihre eigene Gesundheit und Leistungsfähigkeit negativer ein und hatten einen ausgeprägteren Rentenwunsch. Auch vom Gutachter wurden sie als stärker beeinträchtigt eingestuft.  Außerdem waren sie älter und zuvor länger leistungsbeeinträchtigt als die nicht berenteten Probanden. C. Stadtland, S. Schütt, N. Nedopil, H. Gündel Klinische Prädiktoren für die Vorhersage einer späteren Berentung bei Probanden mit somatoformen Symptomen: Erste Ergebnisse einer katamnestischen Untersuchung MED SACH 100 (2004) No 4, 123

Die Begutachtungsleitlinien "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit" lassen sich derzeit beim Bundesgesundheitsminister kostenlos downloaden ( 1.4 MB).

Grad der Behinderung im Schwerbehindertenrecht aus den
"Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz" (1996)

 
Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psychischer Traumen GdB
Leichtere psychovegetative oder psychische Störungen 0-20
Stärker behindernde Störungen  

mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit (z. B. ausgeprägtere depressive, hypochondrische, asthenische oder phobische Störungen, Entwicklungen mit Krankheitswert, somatoforme Störungen)

30- 40
Schwere Störungen (z. B. schwere Zwangskrankheit)  

mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten

50-70

mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten

80-100

Sozialmedizinische Beurteilung Empfehlung der DRV Oktober 2001

Die sozialmedizinische Beurteilung der Somatisierungsstörungen, insbesondere der somatoformen Schmerzstörung stellt angesichts der Komplexität der Problematik hohe Anforderungen an den Gutachter. Da körperliche Störungen, die eine Leistungsminderung rechtfertigen, häufig nicht bestehen, muss sich der Gutachter an den vorhandenen psychopathologischen Auffälligkeiten bei dem Probanden orientieren. Wichtig ist eine ausführliche Befragung des Probanden zu den Tagesaktivitäten. Erfragt werden müssen auch Symptome des sozialen Rückzugs. Bei weitgehender Einschränkung der Fähigkeit zur Teilnahme an den Aktivitäten des täglichen Lebens (im Sinne einer "vita minima") beispielsweise in den Bereichen Mobilität, Selbstversorgung, Kommunikation, Antrieb, Konzentrationsfähigkeit, Interesse oder Aufmerksamkeit ist von einer Minderung des qualitativen und quantitativen Leistungsvermögens auszugehen. Es lässt sich nicht vorhersehen, wie eine Berentung die vorhandene Symptomatik beeinflusst. Grundsätzlich ist nicht zu erwarten, dass die Berentung die vorhandene Symptomatik mindert oder zum Verschwinden bringt; es ist aber auch nicht zu befürchten, dass die Berentung die Symptomatik weiter chronifiziert und fixiert.

 

Besonders dann, wenn die Diagnose erst bei längerer Arbeitsunfähigkeit oder im Rentenverfahren auftaucht ist Vorsicht angebracht. Während allgemein Somatisierungsstörungen eher zu spät und zu selten diagnostiziert werden, werden sie in Rentenverfahren - wenn es nicht reicht- eher zu häufig diagnostiziert.

Abgrenzung der nicht krankheitswertigen Symptomausweitung von der somatoformen Störung.
  Symptomausweitung Somatoforme Störung
Art der Symptome, Beobachtungen    

Somatische Erklärbarkeit der Symptome

 

 Ungenügend  Keine oder ungenügend

Beschreibung der Symptome

 

 Oft dramatisierend und «katastrophisierend» Beschwerden werden auch als gravierend (nach aussen gerichtet) dargestellt, aber nicht selten etwas beschluldigendem  Unterton (Arzt ist schuld, weil er den Schmerz nicht kuriert)

 

Dauerndes bzw. nachhaltiges Klagen über haltend (nach innen gekehrt)  die Beschwerden, nicht selten auch mit beschuldi- Eindruck der Verzweiflung, Eindruck der Verzweiflung, Belastung und Hoffnungslosigkeit

Erkennbar ausgeprägter Leidensdruck

 

Nein/oft unklar

Ja- Oft ausgeprägte gedankliche Beschäftigung mit Krankheitsvorstellungen. Oft hartnäckiger Wunsch nach immer weiteren Abklärungen. Gelegentlich: Angst vor Krankheit oder Überzeugung, krank zu sein; dies vor allem aufgrund einer Fehlinterpretation gewisser Körperempfindungen

Kooperation und Leistungsbereitschaft

 

In der Regel ungenügende Leistungsbereitschaft, Deutlich auffallende Inkonsistenzen,  Oft sehr fordernd auftretend. Geringe Bereitschaft, selber etwas beizutragen. Gelegentlich offensichtlich mangelhafte Kooperation

 

Trotz Symptomfokussierung und auch  gewisser Inkonsistenzen oft Willensanstrengung erkennbar. Eindruck, dass der Patient sich bemüht und das ihm Mögliche versucht

 

Psychosozialer «Zweck» der Symptome

 

Eher ja, mehr oder weniger bewusstseinsnah

Nicht offensichtlich (falls ja: in der Regel («Krankheitsgewinn») unbewusst)

 

Komorbiditäten wie Angststörung, Depression

 

   

Zusätzliche psychische Störungen

 

 

In der Regel keine Häufig

Zusätzliche somatoforme Körperstörungen (z.B. somatisch nicht erklärbare
Herz-, Kreislauf-, Atmungs- oder
Magen-Darm-Beschwerden)

 

Eher selten Eher ja

Traumatisierung in der Biographie

 

Eher nein Gehäuft
Aus: Michael Oliveria, Hans Georg Kopp, Klaus Stutz, Andreas Klipstein, Jürg Zollikofer, Grundsätze der ärztlichen Beurteilung der Zumutbarkeit und Arbeitsfähigkeit. Teil 2, Schweiz Med Forum 2006;6:448–454

 

Die Deutsche Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin (DGPM), Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT), das Deutsche Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM) und die Allgemeine Ärztliche Gesellschaft für Psychotherapie (AÄGP) haben folgende Leitlinien erarbeitet und haben weitere Leitlinien in Arbeit:
Somatoforme Störungen im Überblick
Somatisierungsstörung
Undifferenzierte Somatisierungsstörung
Hypochondrische Störung
Somatoforme autonome Funktionsstörung
Anhaltende somatoforme Schmerzstörung                                          zurück zum Seitenanfang  
Dissoziative Störung der Bewegung und Empfindung / Konversionsstörung
Neurasthenie / Chronic Fatigue Syndrome

Umweltbezogene Körperbeschwerden

www.medicine-worldwide.de  Hypochondrie Psychosomatik

Schumacher, J. & Brähler, E. (1999). Psychologische Aspekte von körperlichen Beschwerden und Schmerzen

Schumacher, J. & Brähler, E. (1999). Prävalenz von Schmerzen in der deutschen Bevölkerung (als zip-file)

Schumacher, J., Eisemann, M., Strauß, B. & Brähler, E. (1998). Erinnerungen älterer Menschen an das Erziehungsverhalten ihrer Eltern: Zusammenhaenge mit aktuellen Körperbeschwerden und der Lebenszufriedenheit. [zipped pdf-file]

 

Körper und Seele Patientenratgeber der Gmünder Ersatzkasse im PDF-Format (1099 KB)

Begegnung mit dem Schmerz Neue Wege in der Musiktherapie -die Behandlung chronisch Schmerzkranker-Diplomarbeit an der FH Heidelberg-

Conversion and Somatization Disorder Description - Mental Health Net Resources On The Misdiagnosis of Somatization Disorder Concerning Gulf War veterans - A. Donnay Somatoform disorders and implicit auditory perception Congress handout - R.Ott Chronic Fatigue Syndrome FAQ Extensive document, often revised - R.Burns Hypochondriasis Short introduction - I. Wilhelmsen Somatoform Disorders in Primary Care Research outline - Texas A&M University, Health Science Center , College of Medicine Somatoforme Störungen Überblick - R. Peter  Somatoform Disorders: Diagnosis and Patient Management - MD.Kline Whiteley Index Screening device for hypochondriasis
www.medizin.uni-koeln.de/stan/manual.html www-basiertes Schmerzmanual (Übersicht bietet bezüglich Kopfschmerzen wenig was auf dieser Homepage unter Kopfschmerzen nicht ausführlicher dargestellt wäre, interessant aber die Tumorschmerztherapie)

...so fühlte ich seit etwa einem Jahr diese krampfartigen Anwandlungen und sehr empfindliche Reize dieser Art (...), die ich nach der Beschreibung anderer für gichtische Zufälle halten und dafür einen Arzt suchen mußte. Nun aber, aus Ungeduld, am Schlafen mich gehindert zu fühlen, griff ich bald zu meinem stoischen Mittel, meinen Gedanken mit Anstrengung auf  irgend ein von mir gewähltes gleichgültiges Objekt, was es auch sei, (z.B. auf den viel Nebenvorstellungen enthaltenden Cicero) zu heften: mithin die Aufmerksamkeit von jener Empfindung abzulenken; dadurch diese dann und zwar schleunig stumpf wurde, und so die Schläfrigkeit sie überwog, und dieses kann ich jederzeit bei wiederkommenden Anfällen dieser Art in den kleinen Unterbrechungen des Nachtschlafes mit gleich gutem Erfolg wiederholen. Daß aber dieses nicht etwa bloß eingebildete Schmerzen waren, davon konnte  mich  die des anderen Morgens früh sich zeigende glühende Röte der Zehen des linken Fußes überzeugen. – Ich bin gewiß,  daß viele gichtische Zufälle,.....bei jeder neuen Anwandlung desselben durch diese Festigkeit des Vorsatzes (seine Aufmerksamkeit von einem solchen Leiden abzuwenden) abgehalten und nach und nach gar gehoben werden könnte“ 

 Immanuel Kant 1798, Preussische Akademie der Wissenschaften (Hrsg.) 1902, Nachdruck 1968. Kants Werke, Band VII, Der Streit der Fakultäten. Berlin, Walter de Gruyter, Seite 106-107.

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Pain Internet Pain  Cancer Pain Management Clinical psychophysiology of pain Computerized measurement of heat and thermal pain perception Dick Chapman: Integration of behavioral and relaxation approaches to the treatment of chrnic pain and insomnia:Outline curriculum on pain Uni Bonn Pain Control, the Mind-Body Connection and Sensory-Motor Integration Pain Terminology: Psychologische Behandlung von Rückenschmerzen mit Biofeedback Psychosocial factors provide clues to pain Psychologische Schmerzbewätigung: RSD Treatment and Outcome Data Understanding Chronic Pain: Myofascial Pain Syndrome WWW Links Useful for Pain Researchers and Clinicians www.painweb.de Pain.USA - Your Source for Help in Managing Acute and Chronic Pain American Psychological Association American Psychosomatic Society American Society of Regional Anesthesia Academy of Psychosomatic Medicine American Association for the Advancement of Science Arthritis Foundation ASCO: American Society of Clinical Oncology Drug Information Association Drug Reform Coordination Network - Drug Policy Library Oncology Nursing Society Sigma Xi: The Scientific Research Society Society for Neuroscience Society for the Study of Neuronal Regulation (biofeedback) Society for Psychophysiological Research AHCPR Clinical Practice Guidelines Peripheral Nerve Surgery at Harvard MGH Anesthesia and Pain Resources (Giessen, Deutsch Back Pain in Children (Iowa) Bandolier: List of Systematic Reviews on Pain Topics   Cancer Pain Education Resource Cherny's Downloadable Palliative Care and Cancer Pain Database Chronic Myofascial Pain Syndrome Information Network Mayday Pain Resource Center The Miami Project to Cure Paralysis OncoPain: A Cancer Pain Discussion Group

Artikel im BMJ zu Pain Chronic fatigue syndrome Gulf war syndrome Irritable bowel syndrome Motility and visceral sensation connective tissue disease Osteoarthritis Rheumatoid Arthritis Systemic Lupus Erythematosus Drugs: musculoskeletal and joint diseases Osteoporosis Other Rheumatology

Artikel der Ärztezeitung zu Schmerz Rückenschmerzen Artikel der Ärztezeitung zu Gelenke & Knochen   Arthrose   Osteoporose

Neurotic Disorders and Somatisation

Psychotherapy in Organic and Psychosomatic Illness

Somatoform Disorders - Merck Manual

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Bitte Berücksichtigen Sie bei Erfolgsmeldungen geschäftstüchtiger alternativmedizinischer Behandlungen: Besonders schwierig ist die Beuteilung was in der Schmerzbehandlung wirklich effektiv ist, weil hier besonders hohe Placebo- Ansprechraten zu finden sind. diese liegen je nach Metaanalyse der zur Verfügung stehenden Literatur zwischen 7% bis 86% und  4% bis 47%. Siehe z.B.:McQuay H, Carroll D, Jadad AR, Wiffen P, Moore A. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. BMJ 1995;311:1047-52. [Abstract/Full Text]  und Mcquay, H., Moore, A. (1996). Placebo mania. BMJ 313: 1008-1008 [Full text]

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  1. R. C. Coghill, J. G. McHaffie, and Y.-F. Yen Neural correlates of interindividual differences in the subjective experience of pain PNAS, July 8, 2003; 100(14): 8538 - 8542. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  2. I. A. Strigo, G. H. Duncan, M. Boivin, and M. C. Bushnell Differentiation of Visceral and Cutaneous Pain in the Human Brain J Neurophysiol, June 1, 2003; 89(6): 3294 - 3303. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  3. D J Swank, S C G Swank-Bordewijk, W C J Hop, W F M van Erp, I M C Janssen, H J Bonjer, J Jeekel Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial  [Summary] [Full Text] [PDF]
  4. KEITH B. HOLTEN, ANTHONY WETHERINGTON, LAURIE BANKSTON, Irritable Bowel Syndrome Am Fam Physician 2003; 67:2157-62.
  5. Alaradi O, Barkin JS.Irritable bowel syndrome: update on pathogenesis and management. Med Princ Pract. 2002 Jan-Mar;11(1):2-17. Review
  6. Otte JJ, Larsen L, Andersen JR. Irritable bowel syndrome and symptomatic diverticular disease: different diseases?  Am J Gastroenterol 1986; 81: 529-31. [PubMed]
  7. Kobayashi S, Ikeda K, Suzuki M, Yamada T, Miyata K. Effects of YM905, a novel muscarinic M3 receptor antagonist, on experimental models of bowel dysfunction in vivo.  Jpn J Pharmacol  2001; 86: 281-88. [PubMed]
  8. Manousos ON, Truelove SC, Lumsden K. Transit times of food in patients with diverticulosis or irritable colon syndrome and normal subjects.  BMJ 1967; 3: 760-62. [PubMed]
  9. Ikeda et al. .SCIENCE, Volume 299, Issue 5610,   February 21 2003,p. 1237
  10. Dickerson AH. NMDA receptor antagonists as analgesics. In Progress in Pain Research, vol 1, Fields HL, Liebeskind VC (Eds), IASP Press, Seattle, 1994, pp 173-188
  11. D. D. Price Central Neural Mechanisms that Interrelate Sensory and Affective Dimensions of Pain Mol. Interv., October 1, 2002; 2(6): 392 - 403. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  12. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999;45:44.
  13. TIPS ON MANAGEMENT Somatoform Disorders: Diagnosis and Patient Management ,.Mark D. Kline, M.D.Indiana University School of Medicine
  14. Franz, Schmitz, Lieberz, Schepank, Das mulitple somatoforme Syndrom in der Allgemeinbevölkerung, in Somatoforme Störungen, G.Rudolf und P. Henningsen Hrsg, (gekürzt)Schattauer Verlag 1998
  15. Brenna SF, Chapman SL (eds): Management of Patients with Chronic Pain. New York, Spectrum, 1983
  16. G. Werner K. Klimczyk J. Rude: Checkliste Physikalische und Rehabilitative Medizin, Georg Thieme Verlag
  17. Zubieta et al. .SCIENCE, Volume 299, Issue 5610,  February 21 2003,p.  1240
  18. Egle, Prof. Dr. med. Ulrich Tiber; Nickel, Dr. med. Ralf; Schwab, Dr. med. Rainer; Hoffmann, Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Sven Olaf
    Die somatoforme Schmerzstörung Deutsches Ärzteblatt 97, Heft 21 vom 26.05.00, Seite A-1469 [MEDIZIN: Die Übersicht,
  19. J. Lorenz, S. Minoshima, and K. L. Casey Keeping pain out of mind: the role of the dorsolateral prefrontal cortex in pain modulation Brain, May 1, 2003; 126(5): 1079 - 1091.  [Abstract] [Full Text] [PDF]
  20. A. F. M. DaSilva, L. Becerra, N. Makris, A. M. Strassman, R. G. Gonzalez, N. Geatrakis, and D. Borsook Somatotopic Activation in the Human Trigeminal Pain Pathway J. Neurosci., September 15, 2002; 22(18): 8183 - 8192. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  21. J.-I Chen, B. Ha, M. C. Bushnell, B. Pike, and G. H. Duncan Differentiating Noxious- and Innocuous-Related Activation of Human Somatosensory Cortices Using Temporal Analysis of fMRI J Neurophysiol, July 1, 2002; 88(1): 464 - 474. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  22. J.-K. Zubieta, Y. R. Smith, J. A. Bueller, Y. Xu, M. R. Kilbourn, D. M. Jewett, C. R. Meyer, R. A. Koeppe, and C. S. Stohler {micro}-Opioid Receptor-Mediated Antinociceptive Responses Differ in Men and Women J. Neurosci., June 15, 2002; 22(12): 5100 - 5107.[Abstract] [Full Text] [PDF]
  23. K. Bornhovd, M. Quante, V. Glauche, B. Bromm, C. Weiller, and C. Buchel Painful stimuli evoke different stimulus-response functions in the amygdala, prefrontal, insula and somatosensory cortex: a single-trial fMRI study Brain, June 1, 2002; 125(6): 1326 - 1336.[Abstract] [Full Text] [PDF]
  24. Brähler, E. & Strauß, B. (Hrsg.) (2000).,Medizinische Psychologie und Soziologie. Ein praxisorientiertes Lehrbuch. ,Göttingen: Hogrefe. Psychologische Aspekte von körperlichen Beschwerden und Schmerzen
  25. (C. A. Porro, P. Baraldi, G. Pagnoni, M. Serafini, P. Facchin, M. Maieron, and P., Nichelli Does Anticipation of Pain Affect Cortical Nociceptive Systems? J. Neurosci., April 15, 2002; 22(8): 3206 - 3214. [Abstract] [Full Text] [PDF],
  26. D. D. Price, Central Neural Mechanisms that Interrelate Sensory and Affective Dimensions of Pain, Mol. Interv., October 1, 2002; 2(6): 392 - 403.[Abstract] [Full Text] [PDF])
  27. C. A. Porro, P. Baraldi, G. Pagnoni, M. Serafini, P. Facchin, M. Maieron, and P. Nichelli  Does Anticipation of Pain Affect Cortical Nociceptive Systems? J. Neurosci., April 15, 2002; 22(8): 3206 - 3214. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  28. S. J. Bantick, R. G. Wise, A. Ploghaus, S. Clare, S. M. Smith, and I. Tracey, Imaging how attention modulates pain in humans using functional MRI Brain, February 1, 2002; 125(2): 310 - 319. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  29. P. Rainville, M. C. Bushnell, and G. H. Duncan Representation of Acute and Persistent Pain in the Human CNS: Potential Implications for Chemical Intolerance Ann. N.Y. Acad. Sci., March 1, 2001; 933(1): 130 - 141. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  30. K. H. Taber, A. Rashid, and R. A. Hurley Functional Anatomy of Central Pain J. Neuropsychiatry. Clin. Neurosci., November 1, 2001; 13(4): 437 - 440. [Full Text] [PDF]
  31. Harold E. Bronheim, et al. The Academy of Psychosomatic Medicine Practice Guidelines for Psychiatric Consultation in the General Medical Setting Psychosomatics 39:S8-S30, August 1998
  32. Speckens AE, van Hemert AM, Spinhoven P, Hawton KE, Bolk JH, Rooijmans HG. Cognitive behavioural therapy for medically unexplained physical symptoms: a randomised controlled trial. BMJ 1995;311:1328-32.
  33. Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom 2000;69:205-15
  34. Hellman CJ, Budd M, Borysenko J, McClelland DC, Benson H. A study of the effectiveness of two group behavioral medicine interventions for patients with psychosomatic complaints. Behav Med 1990;16:165-73.
  35. van Dulmen AM, Fennis JF, Bleijenberg G. Cognitive-behavioral group therapy for irritable bowel syndrome: effects and long-term follow-up. Psychosom Med 1996;58:508-14.
  36. Martin PR, Nathan PR, Milech D, van Keppel M. Cognitive therapy vs. self-management training in the treatment of chronic headaches. Br J Clin Psychol 1989;28(pt 4):347-61.
  37. Deale A, Chalder T, Marks I, Wessely S. Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1997; 154:408-14.
  38. Warwick HM, Clark DM, Cobb AM, Salkovskis PM. A controlled trial of cognitive-behavioural treatment of hypochondriasis. Br J Psychiatry 1996;169:189-95.
  39. Kashner TM, Rost K, Cohen B, Anderson M, Smith GR. Enhancing the health of somatization disorder patients. Effectiveness of short-term group therapy. Psychosomatics 1995;36:462-70.
  40. U.T. Egle · S.O. Hoffmann · M. Steffens · Psychosoziale Risiko- und Schutzfaktoren in Kindheit und Jugend als Prädisposition für psychische Störungen im Erwachsenenalter,Gegenwärtiger Stand der Forschung, Der Nervenarzt, 1997 · 68:683–695 © Springer-Verlag 1997
  41. A. Ploghaus, C. Narain, C. F. Beckmann, S. Clare, S. Bantick, R. Wise, P. M. Matthews, J. N. P. Rawlins, and I. Tracey Exacerbation of Pain by Anxiety Is Associated with Activity in a Hippocampal Network J. Neurosci., December 15, 2001; 21(24): 9896 - 9903. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  42. N. Witting, R. C. Kupers, P. Svensson, L. Arendt-Nielsen; A. Gjedde, and T. S. Jensen Experimental brush-evoked allodynia activates posterior parietal cortex Neurology, November 27, 2001; 57(10): 1817 - 1824.  [Abstract] [Full Text] [PDF]
  43. Fishbain DA, Cutler RB, Rosomoff HL, Rosomoff RS (1999) Clin J Pain 15: 184–191Zitat nach Priv.-Doz. Dr. C. Maier, Der Schmerz 2·2000
  44. R. K. Fulbright, C. J. Troche, P. Skudlarski, J. C. Gore, and B. E. Wexler Functional MR Imaging of Regional Brain Activation Associated with the Affective Experience of Pain Am. J. Roentgenol., November 1, 2001; 177(5): 1205 - 1210. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  45. D. M. Small, R. J. Zatorre, A. Dagher, A. C. Evans, and M. Jones-Gotman Changes in brain activity related to eating chocolate: From pleasure to aversion Brain, September 1, 2001; 124(9): 1720 - 1733.  [Abstract] [Full Text] [PDF]
  46. R. C. Coghill, I. Gilron, and M. J. Iadarola  Hemispheric Lateralization of Somatosensory Processing
    J Neurophysiol, June 1, 2001; 85(6): 2602 - 2612.  [Abstract] [Full Text] [PDF]
  47. H. Olausson, B. Ha, G. H. Duncan, C. Morin, A. Ptito, M. Ptito, S. Marchand, and M. C. Bushnell Cortical activation by tactile and painful stimuli in hemispherectomized patients Brain, May 1, 2001; 124(5): 916 - 927.  [Abstract] [Full Text]
  48. Gureje O, Simon GE, Ustun TB, Goldberg DP. Somatization in cross-cultural perspective: a World Health Organization study in primary care. Am J Psychiatry 1997;154:989-95).
  49. Brähler, E. & Schumacher, J. (2002). Befund und Befinden: Psychologische Aspekte körperlicher Beschwerden. In E. Brähler & B. Strauß (Hrsg.),Handlungsfelder der psychosozialen Medizin (S. 208-241). Göttingen: Hogrefe.  
  50. Kroenke K, Spitzer RL, deGruy FV 3rd: A symptom checklist to screen for somatoform disorders in primary care. Psychosomatics 1998 May-Jun; 39(3): 263-72[Medline]
  51. DAVID SERVAN-SCHREIBER, M.D., PH.D.,Somatizing Patients: Part I. Practical Diagnosis, Am Fam Physician 2000;61:1073-8.)   
  52.  Somatizing Patients: Part II. Practical Management - March 1, 2000 -Am Fam Physician 2000;61:1423-8,1431-2. American Academy of Family Physicians   Merkmanual Somatisierung 
  53. William R Yates, MD,  Somatoform Disorders
  54. Brähler, E. & Strauß, B. (Hrsg.) (2000). Medizinische Psychologie und Soziologie. Ein praxisorientiertes Lehrbuch. Göttingen: Hogrefe.
  55. Psychologische Aspekte von körperlichen Beschwerden und Schmerzen Jörg Schumacher und Elmar Brähler
  56. Fink P, Sorensen L, Engberg M: Somatization in primary care. Prevalence, health care utilization, and general practitioner recognition. Psychosomatics 1999 Jul-Aug; 40(4): 330-8[Medline].
  57. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, Linzer M, Hahn SR, deGruy FV, Brody D. Physical symptoms in primary care: predictors of psychiatric disorders and functional impairment. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. MEDLINE 
  58. Brown FW, Golding JM, Smith GR Jr.  Psychiatric comorbidity in primary care somatization disorder. Psychosom Med 1990 Jul-Aug;52(4):445-51
  59. Keine Opioidabhängigkeit bei Schmerzpatienten? Fragen eines lesenden Arztes, M.Mindach, Schmerz, 2000 · 14:186–191, © Springer-Verlag 2000
  60. Flöter T (Hrsg) (1998) Grundlagen der Schmerztherapie. Curriculum Spezielle Schmerztherapie des SCHMERZtherapeutischen Kolloquiums e. V. nach dem Kursbuch der Bundesärztekammer. Urban&Vogel, München
  61. Freye E (1999) Opioide in der Medizin. Wirkung und Einsatzgebiete zentraler Analgetika. Springer, Berlin Heidelberg New York
  62. Striebel H (1999) Therapie chronischer Schmerzen. Ein praktischer Leitfaden. Schattauer, Stuttgart New York
  63. Zenz M, Jurna T (Hrsg) (1993) Lehrbuch der Schmerztherapie. Grundlagen, Theorie und Praxis für Aus- und Weiterbildung. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart
  64. A. Ploghaus, I. Tracey, S. Clare, J. S. Gati, J. N. P. Rawlins, and P. M. Matthews Learning about pain: The neural substrate of the prediction error for aversive events PNAS, August 1, 2000; 97(16): 9281 - 9286.  [Abstract] [Full Text] [PDF]
  65. D. D. Price Psychological and Neural Mechanisms of the Affective Dimension of Pain Science, June 9, 2000; 288(5472): 1769 - 1772. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  66. Morrison, J. (2000). Der zweite Blick. Psychische Störungen als Symptome somatischer Krankheiten. Bern: Huber., Bucci, W., (1993),
  67. Symptoms and Symbols: A multiple Code Theory of Somatization, New York; Myrtek, M (1998).
  68.  Gesunde Kranke – kranke Gesunde. Psychophysiologie des Krankheitsverhaltens. Bern: Huber.Rief, W. & Hiller, W. (1992).
  69. Somatoforme Störungen - Körperliche Symptome ohne organische Ursachen. Bern: Huber. zm-online zm 3/2002, Seite 40- Zahnmedizin: Somatoforme Störungen in der Zahnheilkunde.
  70. Langmann MJS, Wainwright P et al.: Peptic ulcer bleeding: accessory risk, factors and interactions with non-steroid atiinflammatory drugs. Gut 2000; 46:[Abstract].
  71. Association Between Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Upper, Gastrointestinal Tract Bleeding/Perforation: An Overview of Epidemiologic,Studies Published in the 1990s,  Sonia Hernandez-Diaz, et al. Arch Intern Med. 2000;160:2093-2099
  72. K. L. Casey, T. J. Morrow, J. Lorenz, and S. Minoshima Temporal and Spatial Dynamics of Human Forebrain Activity During Heat Pain: Analysis by Positron Emission Tomography J Neurophysiol, February 1, 2001; 85(2): 951 - 959. [Abstract] [Full Text]
  73. L. Timmermann, M. Ploner, K. Haucke, F. Schmitz, R. Baltissen, and A. Schnitzler Differential Coding of Pain Intensity in the Human Primary and Secondary Somatosensory Cortex J Neurophysiol, September 1, 2001; 86(3): 1499 - 1503. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  74. Gordon Shields, MD; Hadi Seikaly, MD; Matthew LeBoeuf; Faustino Guinto, MD; Herve LeBoeuf, MD; Thomas Pincus, MD; Karen Calhoun, MD,  The Correlation Between Facial Pain or Headache and Computed Tomography in Rhinosinusitis in Canadian and U.S. Subjects, Laryngoscope 2003; 113(6):943-945
  75.  Arthur J. Barsky; David K. Ahern, Cognitive Behavior Therapy for Hypochondriasis: A Randomized Controlled Trial, JAMA. 2004;291:1464-1470. ABSTRACT | FULL TEXT | PDF
  76. M Reuber, A J Mitchell, S J Howlett, H L Crimlisk, and R A Grunewald Functional symptoms in neurology: questions and answers J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, March 1, 2005; 76(3): 307 - 314. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  77. S. Wessely and P. D. White There is only one functional somatic syndrome  Br. J. Psychiatry, August 1, 2004; 185(2): 95 - 96. [Full Text] [PDF]
  78.  C. G. Kooiman, J. H. Bolk, H. G. M. Rooijmans, and R. W. Trijsburg Alexithymia Does Not Predict the Persistence of Medically Unexplained Physical Symptoms Psychosom Med, March 1, 2004; 66(2): 224 - 232.  [Abstract] [Full Text] [PDF]
  79.  C Cedraschi, J Desmeules, E Rapiti, E Baumgartner, P Cohen, A Finckh, A F Allaz, and T L Vischer Fibromyalgia: a randomised, controlled trial of a treatment programme based on self management Ann. Rheum. Dis, March 1, 2004; 63(3): 290 - 296.  [Abstract] [Full Text] [PDF]
  80. P. L. Dobkin, M. De Civita, S. Bernatsky, H. Kang, and M. Baron Does psychological vulnerability determine health-care utilization  in fibromyalgia? Rheumatology, November 1, 2003; 42(11): 1324 - 1331. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  81.  M. Sharpe and A. Carson "Unexplained" Somatic Symptoms, Functional Syndromes, and Somatization: Do We Need a Paradigm  Shift? Ann Intern Med, May 1, 2001; 134(9): 926 - 930. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  82.  W. Katon, M. Sullivan, and E. Walker Medical Symptoms without Identified Pathology: Relationship to Psychiatric Disorders, Childhood and Adult Trauma, and Personality Traits Ann Intern Med, May 1, 2001; 134(9): 917 - 925. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  83. L. A. Aaron and D. Buchwald A Review of the Evidence for Overlap among Unexplained Clinical Conditions Ann Intern Med, May 1, 2001; 134(9): 868 - 881.  [Abstract] [Full Text] [PDF]
  84.  P. Salmon, S. M. Al-Marzooqi, G. Baker, and J. Reilly Childhood Family Dysfunction and Associated Abuse in Patients With Nonepileptic Seizures: Towards a Causal Model Psychosom Med, July 1, 2003; 65(4): 695 - 700. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  85. D. S. Ciccone and B. H. Natelson Comorbid Illness in Women With Chronic Fatigue Syndrome: A Test of the Single Syndrome Hypothesis Psychosom Med, March 1, 2003; 65(2): 268 - 275. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  86. I. Hazemeijer and J. J. Rasker Fibromyalgia and the therapeutic domain. A philosophical study on the origins of fibromyalgia in a specific social setting Rheumatology, April 1, 2003; 42(4): 507 - 515. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  87. L. A. Allen, J. I. Escobar, P. M. Lehrer, M. A. Gara, and R. L. Woolfolk Psychosocial Treatments for Multiple Unexplained Physical Symptoms: A Review of the Literature Psychosom Med, November 1, 2002; 64(6): 939 - 950. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  88. S. Peters, I. Stanley, M. Rose, S. Kaney, and P. Salmon A randomized controlled trial of group aerobic exercise in primary care patients with persistent, unexplained physical symptoms Fam. Pract., December 1, 2002; 19(6): 665 - 674. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  89.  R. P. BENTALL, P. POWELL, F. J. NYE, and R. H. T. EDWARDS Predictors of response to treatment for chronic fatigue syndrome Br. J. Psychiatry, September 1, 2002; 181(3): 248 - 252. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  90. Richard Mayou, Laurence J. Kirmayer, Greg Simon, Kurt Kroenke, and Michael Sharpe,  Somatoform Disorders: Time for a New Approach in DSM-V, Am J Psychiatry 2005 162: 847-855. [Abstract] [Full Text
  91. Richard J. Brown, Anette Schrag, and Michael R. Trimble Dissociation, Childhood Interpersonal Trauma, and Family Functioning in Patients With Somatization Disorder Am J Psychiatry 2005 162: 899-905. [Abstract] [Full Text
  92. AIGNER M, PIRALIC-SPITZL S, FREIDL M, PRAUSE W, LENZ G, FRIEDMANN A Transkulturelle Unterschiede bei somatoformer Schmerzstörung - eine Vergleichsstudie von Patienten mit Herkunft aus dem ehemaligen Jugoslawien und Österreich Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2006; 7 (2), 38-42
  93. Prause W, Saletu B, Anderer P, Grätzhofer E, Freidl M, Bach M, Aigner M, Schlaflaboruntersuchungen bei somatoformer Schmerzstörung assoziiert mit Insomnie: gehäuftes Auftreten von periodischen Beinbewegungen im Schlaf (PLMS), Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2006; 7 (2), 43-48 Volltext (PDF),
  94. Bach M, Koschitz K, Aigner M, Bankier B, Differenzierung von somatoformen Störungen und primär organisch bedingten Schmerzstörungen bei Patienten einer verhaltensmedizinischen Schmerzambulanz, Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2006; 7, (2), 32-36Volltext (PDF)
  95. Lesley A. Allen; Robert L. Woolfolk; Javier I. Escobar; Michael A. Gara; Robert M. Hamer, Cognitive-Behavioral Therapy for Somatization Disorder: A Randomized Controlled Trial Arch Intern Med. 2006;166:1512-1518. ABSTRACT | FULL TEXT | PDF   
  96. Eldon R Tunks, et al., In Review: Epidemiologic Perspective on Chronic Pain Treatment Can J Psychiatry 2008;53(4):235–242
  97. Devi E. Nampiaparampil Prevalence of Chronic Pain After Traumatic Brain Injury: A Systematic Review JAMA. 2008;300(6):711-719. ABSTRACT
  98. Barsky AJ, Ahern DK. Cognitive behavior therapy for hypochondriasis: a randomized, controlled trial. JAMA 2004; 291: 1464–70. J. S. Abramowitz, S. A. Schwartz, and S. P. Whiteside A Contemporary Conceptual Model of Hypochondriasis Mayo Clin. Proc., December 1, 2002; 77(12): 1323 - 1330.
  99. Greeven et al. Cognitive Behavior Therapy and Paroxetine in the Treatment of Hypochondriasis: A Randomized Controlled Trial Am. J. Psychiatry 2007;164:91-99. ABSTRACT | FULL TEXT
  100. Martin and Jacobi Features of hypochondriasis and illness worry in the general population in Germany. Psychosom. Med. 2006;68:770-777. ABSTRACT | FULL TEXT
  101. Allen et al. Cognitive-behavioral therapy for somatization disorder: a randomized controlled trial.Arch Intern Med 2006;166:1512-1518. ABSTRACT | FULL TEXT
  102. H. Seivewright, J. Green, P. Salkovskis, B. Barrett, U. Nur, and P. Tyrer Cognitive-behavioural therapy for health anxiety in a genitourinary medicine clinic: randomised controlled trial The British Journal of Psychiatry, October 1, 2008; 193(4): 332 - 337.[Abstract]
  103. Noyes R, Reich J, Clancy J, O'Gorman TW. Reduction in hypochondriasis with treatment of panic disorder. Br J Psychiatry 1986;149:631-635.
  104.  Noyes et al. Prevalence and Correlates of Illness Worry in the General Population Psychosomatics 2005;46:529-539.
  105. Barsky AJ, Wyshak G, Klerman GL. Psychiatric comorbidity in DSM-III-R hypochondriasis. Arch Gen Psychiatry 1992;49:101-108.
  106. Fink et al. A New, Empirically Established Hypochondriasis Diagnosis Am. J. Psychiatry 2004;161:1680-1691
  107. Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, Wells A, Fennell M, Ludgate J, Ahmad S, Richards HC, Gelder M: Two psychological treatments for hypochondriasis. a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 1998; 173:218–225 [Abstract]
  108.  A. Mykletun, O. Heradstveit, K. Eriksen, N. Glozier, S. Overland, J. G. Maeland, and I. Wilhelmsen Health Anxiety and Disability Pension Award: The HUSK Study Psychosom Med, April 1, 2009; 71(3): 353 - 360. [Abstract]
  109. Hypochondriasis is treatable BMJ, February 24, 2007; 334(7590): 422 - 422. [Abstract] [Full Text]
  110. G. A. Fava, S. Fabbri, L. Sirri, and T. N. Wise Psychological Factors Affecting Medical Condition: A New Proposal for DSM-V Psychosomatics, April 1, 2007; 48(2): 103 - 111.
  111. Barsky AJ, Fama JM, Bailey ED, et al: A prospective 4- to 5-year study of DSM-III-R hypochondriasis. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:737–744
  112. Olatunji et al. Is hypochondriasis an anxiety disorder? Br. J. Psychiatry 2009;194:481-482. ABSTRACT | FULL TEXT
  113. Fava GA, Grandi S, Saviotti FM, et al: Hypochondriasis with panic attacks. Psychosomatics 1990; 31:351–353
  114. Kroenke Efficacy of Treatment for Somatoform Disorders: A Review of Randomized Controlled Trials Psychosom. Med. 2007;69:881-888. ABSTRACT | FULL TEXT
  115. Martin et al. A One-Session Treatment for Patients Suffering From Medically Unexplained Symptoms in Primary Care: A Randomized Clinical Trial Psychosomatics 2007;48:294-303. ABSTRACT | FULL TEXT
  116. Robert C Smith Treating Patients with Medically Unexplained Symptoms in Primary Care J Gen Intern Med. 2003 June; 18(6): 478–489. doi: 10.1046/j.1525-1497.2003.20815.x. PMCID: PMC1494880  
  117. John M. Oldham, M.D.Michelle B. Riba, M.D., M.S.Series Editors Somatoform and Factitious Disorders. Chapter 2 Hypochondriasis 27 ff. A.
  118. J. Barsky, M. C. Barnett, and P. D. Cleary Hypochondriasis and Panic Disorder: Boundary and Overlap Arch Gen Psychiatry, November 1, 1994; 51(11): 918 - 925. [Abstract] [PDF]
  119. Warwick HMC, Clark DM, Cobb AM, Salkovskis PM: A controlled trial of cognitive-behavioural treatment of hypochondriasis. Br J Psychiatry 1996; 169:189–195