Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Betreuung und Behandlung gegen den Willen was gibt es neues zu diesem komplexen Thema.

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Zwangsbehandlung wer muss genehmigen?

Neuroleptikaspritzen gegen den Willen. Ein jetzt veröffentlichtes Urteil des BGH schafft etwas mehr Klarheit und lässt bewusst viele Fragen offen. Das Betreuungsrecht bleibt in vielen Bereichen für die Betreuten, die Betreuer und den Arzt undurchsichtig. Prinzipielles wird hier erklärt. 

Gesetze dienen dem Schutz des Einzelnen und dem Schutz der Gemeinschaft. Auch ihre Kenntnis kann nicht immer verhindern, dass man sich trotz guten Willens ins Unrecht setzt. Die meisten Sachverhalte des täglichen Lebens sind schon zu kompliziert um sie wirklich alle juristisch eindeutig in Gesetze fassen zu können. Gut dran ist immer, wer seine Angelegenheiten ohne die Justiz regeln kann. Urteile höchster Gerichte sind oft die entscheidenden Klärungen für einzelne Sachverhalte die das Gesetz nicht explizit klärt. Der Bundesgerichtshof hat bezüglich des Betreuungsrechtes im Oktober 2000 ein wichtiges Urteil gefällt, das jetzt veröffentlicht wurde (FaMRZ 2001 Heft 3 149 ff.).  Nr. 111. BGH - BGB §§ 1906 I Nr.2, 1906 II, 1906 IV, (XII. ZS, Beschluss v. 11.10.2000 - XII ZB 69/00 [OLG Hamm])

Leitsätze des Urteils sind: 

Die gegen den Willen eines Betreuten in regelmäßigen , hier zweiwöchentlichen, Zeitabständen durchzuführende Dauermedikation mit Neuroleptika und die zwangsweise Zuführung des Betreuten zu dieser - jeweils kurzfristigen - Behandlung stellen keine mit Freiheitsentziehung verbundene Unterbringung oder unterbringungsähnliche Maßnahme dar und sind nicht nach § 1906 I Nr.2 oder § 1906 IV BGB genehmigungsfähig. Dies bedeutet, dass im vorliegenden Fall ein an einer Schizophrenie erkrankter Betreuter, der die von den Fachärzten für erforderlich gehaltene Dauermedikation mit Neuroleptika ablehnte, auch ohne jeweilige Genehmigung des Vormundschaftsgerichts von seinem Betreuer zu Depotspritze gegen seinen Willen vorgeführt werden durfte und diese auch ohne eine solche Genehmigung verabreicht werden durfte. Dies, da es nicht um eine Unterbringung, sondern um lediglich darum ging, den Betreuten einer ambulanten Behandlung gegen seinen Willen zuzuführen. Das Gericht stellt aber in seiner Entscheidung auch noch einmal klar, dass die Anwendung von Zwang oder Gewalt um einen körperlichen Widerstand zu überwinden immer nur mit ausdrücklicher gerichtlicher Genehmigung im Einzelfall gerechtfertigt werden kann. Der Betroffene hatte geklagt, dass ihm das Risiko einer längeren  Unterbringung in einer geschlossenen Anstalt lieber sei, als die Nebenwirkungen der Neuroleptika.  Eine Endgültige Regelung, wann es im Einzelfall sinnvoll erscheinen kann und im Interesse des betroffenen Betreuten liegen kann, dass der Betreuer eine Behandlung auch gegen den Willen des Betreuten genehmigt und durchsetzt, hat auch diese Entscheidung ausdrücklich nicht geschaffen. Das Gericht verweist hier darauf, der Gesetzgeber absichtlich darauf verzichtet hat dies zu regeln.  

Unabhängig von diesem Urteil gilt:

Festzuhalten ist unabhängig von diesem Urteil, dass der Behandler vor der Behandlung und bei jedem Behandlungswechsel (Dosis, anderer Wirkstoff etc.) der Einwilligung des aufgeklärten Betreuers bedarf.  Es ist die Pflicht des Behandlers sich um diese Einwilligung selbst zu bemühen. Ohne entsprechende Einwilligung des (Gesundheits-) Betreuers stellt die Behandlung des einwilligungsunfähigen Patienten mit Neuroleptika eine (strafbare) Körperverletzung dar; wenn nicht im Einzelfall bei akuter Indikation der Rechtfertigungsgrund des Notstandes (ausnahmsweise und kurzfristig) vorliegt. Was soll der Arzt bei einem Betreuten tun?  Im Zweifel immer einen Betreuer einzuschalten, die gerichtliche Entscheidung abzuwarten und nicht auf die allgemeinen Wertvorstellungen zu bauen. Andernfalls droht ein hohes strafrechtliches Risiko.  Insbesondere auch bei dementen Heimpatienten werden hier juristisch sehr hohe Anforderungen an den Arzt gestellt. In der Regel wird auch eine fachärztliche Überwachung gefordert. In der Praxis sind diese Anforderungen wohl eher im Ausnahmefall wirklich erfüllt. Da es juristisch hier um Freiheitsberaubung und Körperverletzung geht, sind die dahinter verborgenen Strafandrohungen erheblich. 

Zu den Hintergründen des Betreuungsrechtes:

Mangelnde Einsicht in die Tatsache krank zu sein, ist nicht selten Teil der Erkrankung an einer schizophrenen Psychose. Im Wahn werden die Verfolgungen als real erlebt und entsprechend wäre dafür aus der Sicht des Betroffenen eher die Polizei als der Psychiater zuständig. Gelegentlich wird aus solchen Gründen ein Betreuer für den Betroffenen bestellt.  Die Voraussetzungen für eine Betreuung sind im §1896 des BGB niedergelegt und besagen sinngemäß, dass für einen Volljährigen, der auf Grund einer psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung seine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht besorgen kann, ein Betreuer bestellt werden kann. Wichtig ist dabei also nicht nur das Vorliegen einer psychischen Krankheit die sein Entscheidungs- und Urteilsvermögen einschränkt sondern auch, dass er deshalb seine Angelegenheiten nicht erledigen kann.  An die Einrichtung einer Betreuung müssen hohe Maßstäbe angelegt werden.  Nach Art. 2 II S. 2 und 3 Grundgesetzt (GG) darf in die Freiheit der Person, die unverletzlich ist, nur aufgrund eines Gesetzes eingegriffen werden. Dieses Grundrecht wird durch die formellen Garantien des Art. 104 GG verstärkt. Die Vorschriften richten sich an die Träger öffentlicher Gewalt (BGH, Urteil v. 16. 6. 1959 - 1 StR 191/59 -, FamRZ 1959, 498 = NJW 1959, 1595). Allerdings greift ihr Schutz auch dann ein, wenn der Staat sich einer Privatperson bedient, um öffentliche Aufgaben, wie hier die Fürsorge, wahrzunehmen. Da die Entscheidung des Betreuers diejenige des Betreuten ersetzt (§ 1902 BGB) (ähnlich einer Entscheidung der Eltern bei einem minderjährigen Kind), hat sie für die behandelnden Ärzte die gleiche Verbindlichkeit wie eine Erklärung des Patienten selbst. Schwierig bleibt auch hier für alle Beteiligten zu wissen, in wie weit der Betreuer berechtigt ist seine Entscheidung ohne bei Zustimmung des Vormundschaftsgericht (VormG) zu treffen, oder ob eine Zustimmungspflicht im Einzelfall vorliegt. Hier hat dieses Urteil für etwas mehr Klarheit gesorgt.  

Nur für die Angelegenheiten die er selbst nicht adäquat regeln kann, und die tatsächlich nicht anders besser geregelt werden können wird zum Schutz des Betreuten ein Betreuer bestimmt. Der Betreuer darf nie an Stelle des Betroffenen handeln, wenn dieser einwilligungsfähig ist. Das auch, wenn letzterer sich selbst gefährdet, da jeder Bürger das Recht hat, unvernünftige Entscheidungen zu fällen. Auch hier bleibt im Einzelfall unklar wo die Grenzen der Entscheidungsfreiheit des Betroffenen liegen. Neben Einteilung, Verwendung und Verwaltung der Einkünfte, spielen hier auch  Entscheidungen über medizinische Behandlungen und auch freiheitsentziehende Maßnahmen und deren Kontrolle eine wichtige Rolle. Hierbei darf  der Betreuer nur Aufgaben übernehmen, die der Betroffene nicht alleine bewältigen kann, die Geschäftsfähigkeit bleibt ansonsten erhalten. Das zuständige Gericht in Betreuungsverfahren ist das Vormundschaftsgericht (VormG), eine Abteilung des Amtsgerichts. Das Verfahren zur Einrichtung einer Betreuung kann prinzipiell durch jeden der ein nachvollziehbares Interesse daran hat angeregt werden. Die Anregung wird in einer persönlichen richterlichen Anhörung, einer Einholung eines Gutachtens und einer Verständigung der örtlichen Behörden, die auch Gelegenheit zur Äußerung erhalten, geprüft. Gegen die dann folgende Entscheidung des VormG sind Rechtsmittel zulässig. Die Entscheidung muss spätestens nach 5 Jahren überprüft werden.

Wenn der Betroffene nicht einwilligungsfähig ist, kann der Betreuer innerhalb seines Aufgabenkreises in eine Behandlung einwilligen. Sein Aufgabenkreis muss möglicherweise gerichtlich erweitert werden, wenn die Gesundheitsfürsorge noch nicht in den Aufgabenkreisen enthalten ist. Oft sind akute Behandlungsnotwendigkeiten vorhanden, die ein schnelles ärztliches Handeln ohne die sonst nötigen gerichtlichen Genehmigungen oder die Genehmigung des Betreuers erforderlich machen. Es handelt sich dann um einen Notfall. Solche Vorfälle müssen so schnell wie möglich dem Betreuer und wenn sie erhebliche Gefahren beinhalten dem VormG mitgeteilt werden. Der zeitliche Spielraum ist hierfür allerdings nicht festgelegt. Meist wird allenfalls von wenigen Tagen ausgegangen. Allgemein gilt, dass jede Maßnahme ohne die Genehmigung des VormG durchgeführt werden darf, wenn mit dem Aufschub Gefahr für den Betroffenen verbunden ist. Die Einwilligungsfähigkeit wird in Zweifelsfällen vom Arzt geprüft und hängt nicht von der Betreuung oder der Geschäftsfähigkeit ab.

Schwierigkeiten für den Arzt ergeben sich aber auch aus der Beurteilung ob der Betreute selbst einwilligungsfähig ist oder nicht. Insbesondere nicht psychiatrisch ausgebildete Ärzte dürften sich mit dieser Entscheidung schwer tun. Im Zweifel möglicherweise keinen Nachweis erbringen können. Auch für den Facharzt stellt diese Unterscheidung eine schwierige Hürde dar, da sie im Zweifel auch einer ausführlichen Dokumentation bedarf, um wirklich juristischen Ansprüchen zu genügen.

Das vorliegende Urteil hat etwas mehr Klarheit gebracht. Viele Fragen bleiben offen.  Die Grauzone ist für Patienten wie Ärzte etwas kleiner geworden. Die Komplexität und die hohen juristischen Anforderungen lassen behandelnde Ärzte und Betreuer schnell an den Rand der Legalität kommen.

Siehe auch Rechtliches zu Neuroleptika im Altenheim.

Verwandtes über Juris

HeimG Heimgesetz
HeimMindBauV Verordnung über bauliche Mindestanforderungen für Altenheime, Altenwohnheime und Pflegeheime für Volljährige
HeimMitwirkungsV Verordnung über die Mitwirkung der Heimbewohner in Angelegenheiten des Heimbetriebs
HeimPersV Verordnung über personelle Anforderungen für Heime
HeimsicherungsV Verordnung über die Pflichten der Träger von Altenheimen, Altenwohnheimen und Pflegeheimen für Volljährige im Fall der Entgegennahme von Leistungen zum Zweck der Unterbringung eines Bewohners oder Bewerbers

OBRA 1987  Richtlinien, die für US-amerikanische Altenheime entwickelt wurden, nachdem anhand von Untersuchungen deutlich geworden war, dass psychotrope Substanzen in Altenheimen auch missbräuchlich eingesetzt wurden. Board of Directors of the American Association for Geriatric Psychiatry (1992) Psychotherapeutic medications in the nursing home. J Am Geriatr Soc 40:946-949 Zitat nach Nervenarzt,1998 - 69: 999-1006

Richtlinien für Psychotrope und sedative Medikamente in Altenheimen

Allgemein

Der Patient hat das Recht die Medikation zu verweigern.

Der Patient hat das Recht, frei von Medikamenten zu sein, die aus disziplinarischen oder praktischen Erwägungen verabreicht werden.

Neuroleptika

NL sind i. allg. nur für Psychosen oder psychotische Symptome zu verwenden.

Bei Demenz dürfen sie dann gegeben werden, wenn die Verhaltensauffälligkeiten eine Fremd-oder Selbstgefährdung beinhalten.

NL sind nicht zur Behandlung von Schlafstörungen, Unruhe,unkooperativem Verhalten oder als Bedarfsmedikation geeignet.

NL müssen reduziert und diskontinuierlich gegeben werden, es sei denn, spezifische Kontraindikationen liegen vor.

Medikamente, die nicht länger als 1 Woche gegeben werden sollten

Chloralhydrat, Flurazepam, Diazepam, Chlordiazepoxid, Chlorazepam, Prazepam, Halazepam

Medikamente die nicht gegeben werden sollten

Barbiturate (zur Sedation),Meprobamat