Migräne: Behandlung der Attacke

Allgemeines zur Behandlung von Migräneattacken

In der Therapie der Migräne spielt der Placebofaktor eine große Rolle, die Erfolgsquoten von Placebos liegen in den meisten Studien um 40%. Dort, wo die Placeboerfolgsrate kleiner ist, ist meist auch die Wirkung in der Therapiegruppe geringer. Als wirksam gilt ein Medikament in der Behandlung nur, wenn es eindeutig Placebos überlegen ist. Als Erfolgskriterien für eine erfolgreiche Behandlung einer Migräneattacke wird meist eine Besserung der Kopfschmerzen von schwer oder mittelschwer auf leicht oder Kopfschmerzfrei innerhalb zwei Stunden nach Verabreichung des entsprechenden Präparates und eine reproduzierbare Wirkung bei 2 von 3 Migräneattacken definiert.

Bei leichten bis mittelschweren Attacken: Je zeitiger Medikamente eingenommen werden, umso eher wirken sie auch. Die Kombination von Antiemetika also Medikamenten gegen Übelkeit (z. B. Metoclopramid 10-20 mg als Supp. oder p. o., z. B. Paspertin®, bzw. Domperidon 10 mg p. o., z. B. Motilium®) mit 1000-1500 mg Acetylsalizylsäure (als Brause- oder Kautablette) oder Paracetamol 1000mg, alternativ 400-800 mg Ibuprofen oder 250 mg Naproxen ist meistens wirksam. Ausweichmedikation: 500-1000 mg Metamizol p. o.

Die Vorbehandlung mit einem Antiemtikum wie Metoclopramid oder Domperidon ist nötig, um die im Migräneanfall verminderte Magen- und Darmbeweglichkeit anzuregen und damit die Aufnahme des Schmerzmittels aus dem Darm zu fördern. Medikamenten gegen Übelkeit helfen also auch dann bei der Migräneattacke, wenn keine Übelkeit vorhanden ist.
 

Behandlung mit Metoclopramid

Das preisgünstige und bei Erwachsenen gut verträgliche Magenmittel Metoclopramid ist im Hausgebrauch wie auch in der Notfalltherapie der Klink und Praxis oft Schmerzmitteln und Triptanen ebenbürtig.

Metoclopramid wurde primär als Medikament gegen Übelkeit und um die Aufnahme der Schmerzmittel durch den Magen- Darmtrakt zu beschleunigen verabreicht. Inzwischen ist eindeutig, dass die Substanz eine eigene gute Wirksamkeit bei Migräne hat. Metoclopramid ist nach einer neuen Metaanalyse auch für sich alleine wirksam in der Behandlung einer leichten bis mittelschweren Migräne Attacke. Bei Erwachsenen ist Metoclopramid meist gut verträglich, bei Kindern und Jugendlichen, seltener auch bei (sehr) jungen Erwachsenen, ist Vorsicht geboten wegen dem vermehrten Auftreten von Dyskinesien. Auch in der Notfallbehandlung der Migräne in der Klinikambulanz zeigt sich Metoclopramid intravenös gegeben, der subcutanen Gabe von 6 mg Sumatriptan ebenbürtig.
(Ian Colman, Michael D Brown, Grant D Innes, Eric Grafstein, Ted E Roberts, Brian H Rowe Parenteral metoclopramide for acute migraine: meta-analysis of randomised controlled trials BMJ 2004;329:1369-1373, doi:10.1136/bmj.38281.595718.7C (published 18 November 2004) [Abstract] [Abridged text] [Abridged PDF] [Full text] [PDF] B. W. Friedman et al., A trial of metoclopramide vs sumatriptan for the emergency department treatment of migraines, NEUROLOGY 2005;64:463-468)

Behandlung mit Kortison

Ob die notfallmäßige Kortisongaben bei Migräne einen Nutzen hat, ist bisher strittig. Die Studienergebnisse sind widersprüchlich. Möglicherweise sinnvoll ist die i.v. Kortisongabe bei länger als 72 Stunden anhaltenden Migränezuständen. Die Plazebobesserungsraten in Studien, bei denen Notfallpatienten i.v. Dexamethason 10-24mg erhielten oder Plazebo, waren sehr groß. (B.W. Friedman et al, Randomized trial of IV dexamethasone for acute migraine in the emergency department, Neurology 2007;69 epub ahead of publication.)

 

Behandlung mit rezeptfreien Kopfschmerztabletten

In einer Aspirin® Migräne Studie mit 374 Migräne-Patienten, wurde bestätigt, dass Acetylsalicylsäure (ASS) in einer magenfreundlichen Brauseformulierung bei Migräne-Kopfschmerz wirksamer ist als Placebo. Obwohl kein Antiemetikum gegeben wurde, sprachen 55 Prozent der Patienten auf die Therapie mit zwei Tabletten Aspirin® Migräne mit je 500 Milligramm ASS an. Auf Placebo haben mit 36,8 Prozent signifikant weniger angesprochen. Als Therapie-Erfolg galt: Rückgang der Kopfschmerzen vom Schweregrad stark oder mäßig stark auf leichte oder keine Schmerzen zwei Stunden nach Präparat-Einnahme. Nebeneffekte wie Übelkeit, Erbrechen oder Licht- und Lärmempfindlichkeit seien zum Teil um mehr als 50 Prozent reduziert worden.

Aber: Auch Rezeptfreie Kopfschmerztabletten können schwerste Nebenwirkungen haben. Besonders bei den Arzneimitteln, die man ohne Rezept selbst kaufen kann, sollte man den Beipackzettel besonders sorgfältig lesen und wie es die Werbung empfiehlt einen Arzt fragen. So kann beispielsweise Aspirin Asthmaanfälle oder bei Kindern eine lebensgefährliche Hautkrankheit auslösen. Paracetamol kann bei Überdosierung eine akutes Leberversagen auslösen.

UAW (Unerwünschte Arzneimittelwirkung) Aspirin: Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, Ulzera, Blutungen; Analgetika-Intoleranz (Rhinitis, Bronchospasmus), insbes. bei Patienten mit Asthma, Nasenpolypen; Urtikaria, Leber- und Nierenfunktionsstörungen.

AI (Arzneimittelinteraktionen) Aspirin: Erhöhtes Blutungsrisiko mit Antikoagulanzien, erhöhte Gefahr von Magen-Darm-Ulzera mit Glucocorticosteroiden, Wirkungsabschwächung von Antihypertensiva/ Diuretika, Toxizitätserhöhung von Methotrexat, Wirkungsverminderung von Probenecid, Sulfinpyrazon,

Wichtig ist also auch hier, die Auswahl der geeigneten Medikation auf das individuelle Nebenwirkungsrisiko des Betroffenen abzustimmen.
 

Behandlung mit Triptanen

Bei schweren Migräneattacken oder bei Versagen der anderen Therapieoptionen können unter Umständen Triptane zum Einsatz kommen. Nur bei etwa sieben Prozent der Migräne-Attacken sind Triptane notwendig.

Bei schweren Migräneattacken oder bei Versagen der anderen Therapieoptionen (wenn einfache Schmerzmittel mit Antiemetikum nicht ausreichen) kann unter Umständen eine Behandlung mit den sog. Triptanen erfolgen, die neben der Hemmung der neurovaskulären Entzündung auch eine vasokonstriktorische Wirkung haben. 3 der 7 in Deutschland verfügbaren Triptane: Naratriptan, Almotriptan und Zolmitriptan sind inzwischen rezeptfrei in Kleinpackungen in der Apotheke erhältlich. Triptane sind wesentlich teurer als einfache Schmerzmittel.

Die Tatsache, dass ein Triptan gegen den Kopfschmerz wirkt, bedeutet im Umkehrschluss nicht, dass der Kopfschmerz eine Migräne war. Ein Triptan sollte nur eingenommen werden, wenn die Diagnose einer Migräne gesichert ist, was bei Weitem nicht in allen Fällen, in denen sie eingenommen werden, der Fall ist.

Hauptproblem der Triptane ist neben dem hohen Preis häufig das Wiederauftreten der Kopfschmerzen (im Durchschnitt zwischen 20 und 40% der Patienten) nach zwölf bis 24 Stunden. Daneben gelten für die Triptane einige Kontraindikationen wie Co-Medikation mit Ergotaminen, Zustand nach Schlaganfall, koronare Herzkrankheit, Herzinfarktanamnese, Herzrhythmusstörungen, schwere Leber- und Niereninsuffizienz sowie schwere unbehandelte arterielle Hypertonie.

Ob Triptane tatsächlich das Herzinfarktrisiko erhöhen ist unklar, erwiesen ist dies bisher nicht. Insbesondere bei gesicherten Durchblutungsstörungen des Gehirns sollten sie nicht eingenommen werden. Bei den Nebenwirkungen bestehen lediglich geringe Unterschiede zwischen den unterschiedlichen Triptanen. Bei Prophylaxe mit einem Betablocker sollte die halbe Dosis der Triptane gegeben werden. Mann sollte das Triptan nicht schon nehmen, wenn man die ersten Anzeichen einer Migräne zu verspüren glaubt (im Gegensatz zur Einnahme von normalen Schmerzmitteln) und auch nicht bei einer beginnenden Aura. Eine solche prophylaktische Einnahme zählt zu den häufigen Fehlern der Migränetherapie, damit wird die Wirkung der Triptane verspielt. Erst wenn die Migräneattacke sicher beginnt, sollte das Triptan eingenommen werden. Eine zu späte Einnahme beeinträchtigt ebenfalls die Wirkung. Der Patient muss also den optimalen Einnahmezeitpunkt herausfinden. Dies gelingt meist nach zwei bis drei Attacken.

Für Triptane ist bisher keine fruchtschädigende Wirkung nachgewiesen, die Daten sind allerdings nicht ausreichend, um dies sicher beurteilen zu können. Schwangerschaftsregister gibt es für Sumatriptan, Naratriptan, und Rizatriptan. Da Sumatriptan das älteste Triptan ist, gibt es hiermit die meisten Erfahrungen, sodass, wenn es gar nicht ohne Triptan geht, Sumatriptan der Vorzug zu geben ist. Auf jeden Fall sollten in der Schwangerschaft mit dem Arzt andere Behandlungsmöglichkeiten besprochen werden. Auch für Triptane in der Stillperiode gibt es bisher keine Berichte über negative Auswikungen auf den Säugling, auch hier sind die Daten allerdings nicht ausreichend. (Can Fam Physician. 2010 June; 56(6): 537-539. Siehe auch Can Fam Physician. 2010;56:25-7.)

Triptane haben ein größeres Abhängigkeitsrisiko als die einfachen entzündungshemmenden Schmerzmittel.
 

Behandlung mit Ergotaminen

Vor Einführung der Triptane wurden häufig Ergotamine verordnet, heute spielen sie keine große Rolle mehr. Ihr Wirkmechanismus ist den Triptanen ähnlich, das Nebenwirkungspotential ist aber ungünstiger. Sie dürfen auf keinen Fall mit Triptanen kombiniert werden.

Die Nebenwirkungen der Triptane sind denen Ergotamine ähnlich. Besonders bei zu häufiger Anwendung (definitive Obergrenze 10x/Monat) sind Durchblutungsstörungen wie Herzinfarkte, Darmdurchblutungsstörungen (Mesenterialischämien), ischämische Kolitide und Milzinfarkte beschrieben worden. Weiterhin auch Parästhesien und Angina pektorisartige Schmerzen im Brust- und Rückenbereich sowie im Halsbereich. Alle Triptane können den Blutdruck während der Wirkung erhöhen.

Kontraindikationen gegen Ergotamine (Davidoff RA. Migraine: Manifestation, Pathogenesis, and Management. Philadelphia, PA: FA Davis; 1995.)

Periphere Arteriosklerose Koronare Herzerkrankung Thrombophlebitis Hypertonus  Bradykardie Hohe Dosen Betablocker Leberfunktionsstörungen Hyperthyreose Mangelernährung Schwangerschaft und Stillzeit Infektionen und Fieber Alter über 60 Jahre (relative KI)

Behandlung langdauernder Auren

Langdauernde Auren mit neurologischen Symptomen sind ein bisher unbefriedigend behandelbares Syndrom. Der NMDA-Rezeptor-Antagonist Ketamin kann bei einigen Patienten mit hemiplegischer Migräne die Ausbreitung blockieren (Kaube et al. Neurology 2000;55(1):139-41). Bei einzelnen Patienten mit visuellen Auren und Hirnstammauren mit Bewußtseinsstörungen war die Gabe von Naloxon bzw. Flumazenil erfolgreich. (Sicuteri et al. Headache 1983;23:179-83; Requena et al. Rev Neurol 1999;29:1048-51, Einzelfallberichte liegen auch zu dem Diuretikum Furosemid vor. T. D. Rozen. Treatment of a prolonged migrainous aura with intravenous furosemide. Neurology 2000;55:732)

Stufenschemata bei der Migränebehandlung

Mindestens 3 Behandlungsstrategien werden bisher für akute Migräneattacken vorgeschlagen: stufenweise Behandlung von einer Attacke zur nächsten mit steigernder analgetischer Potenz, stufenweise Behandlung innerhalb einer Attacke mit steigernder analgetischer Potenz und eine von vornherein an den Schweregrad angepasste Therapie.

Die Ergebnisse einer internationalen Studie mit 835 Migränepatienten sprechen für eine von Anfang an besser angepasste Behandlung. In der Studie wurden 3 Behandlungsverfahren für jeweils 6 Migräneattacken pro Patient verglichen.

Bei stufenweiser Behandlung von einer Attacke zur nächsten fängt der Patient mit nicht spezifischer Therapie an (einfaches oder Kombinationsanalgetikum wie Aspirin oder Paracetamol). Falls bei mehreren Attacken dies zu unbefriedigenden Ergebnissen führt, geht er wieder zum Arzt und es wird eine Steigerung zu einem wirksameren Schmerzmittel oder Vorgehen besprochen. Dieser Prozess wird wiederholt bis sich befriedigende Ergebnisse einstellen. Dieses Konzept wird bisher in den meisten Behandlungsrichtlinien empfohlen. Es hat Vor- und Nachteile.

Bei der stufenweisen Behandlung innerhalb einer Attacke mit steigernder analgetischer Potenz und Spezifität wird zunächst während der Attacke mit einem einfachen Analgetikum angefangen. Es wird besprochen, dass, wenn dieses nach einer festgelegten Zeit (meist 2 Stunden) nicht wirkt, zur nächsten Stufe übergegangen wird- meist zu spezifischen Migränemedikamenten. Bei dieser Strategie haben die Patienten von vorneherein eine Handhabe für einen unzureichenden Behandlungserfolg.

Bei von vornherein an den Schweregrad angepasster Therapie wird bereits bei der ersten Einnahme je nach Schweregrad aus der gesamten Palette selektiert.


In einer Studie wurden die 3 Verfahren verglichen:

Bei an den Schweregrad angepasster Therapie erhielten die Patienten mit Grad II Kopfschmerzen Aspirin, 800 bis 1000 mg (je nach Land), plus Metoclopramid, 10 mg, als Akutbehandlung für die Migräneattacken. Bei Grad III oder IV Kopfschmerzen erhielten sie Zolmitriptan, 2,5 mg als sofortige Akutbehandlung.

Bei stufenweise Behandlung von einer Attacke zur nächsten behandelten die Patienten ihre Kopfschmerzen während der ersten 3 Attacken mit Aspirin, 800 bis 1000 mg (je nach Land), plus Metoclopramid, 10 mg. Diejenigen, die keinen befriedigenden Behandlungserfolg erzielten, wurden angewiesen zum nächsten Schritt Zolmitriptan, 2,5 mg als sofortige Akutbehandlung für die nächsten Attacken überzugehen. Die anderen sollten bei Aspirin und Metoclopramid bleiben.

Bei der stufenweisen Behandlung innerhalb einer Attacke behandelten die Patienten ihre Kopfschmerzen zunächst mit Aspirin, 800 bis 1000 mg (je nach Land) plus Metoclopramid 10 mg . Diejenigen, die nach 2 Stunden keinen befriedigenden Behandlungserfolg erzielten, wurden angewiesen zum nächsten Schritt überzugehen und Zolmitriptan 2,5 mg zusätzlich einzunehmen. Die anderen sollten bei Aspirin und Metoclopramid bleiben.

Resultat der Studie: Der Erfolg bei von vorneherein bei an den Schweregrad angepasster Therapie war nach 2 Stunden (wie eigentlich zu erwarten) signifikant besser,(52.7%) gegenüber den beiden anderen Gruppen (40.6%; P<.001) oder (36.4%; P<.001). Die Ausfallzeiten waren ebenfalls bei diesen 6 Attacken in dieser Gruppe signifikant geringer. Allerdings waren auch die Nebenwirkungen signifikant häufiger (321 Ereignisse) gegenüber (159 oder 217 in den beiden anderen Gruppen), die meisten Nebenwirkungen wurden als mild bis mäßig in ihrer Intensität beschrieben.

Eine von vorneherein an den Schweregrad angepasste Therapie erwies sich damit den anderen Verfahren als überlegen.

Kommentar der DKMG: Die Tatsache, dass in Deutschland in der Regel die Stufentherapie benutzt wird, beruht darauf, dass ein Arzneimittelbudget besteht und bei der häufigen Verschreibung von Triptanen der Nachweis geführt werden muss, dass die Patienten auf eine Behandlung mit Analgetika in Kombination mit Metoclopramid nicht angesprochen haben.

Hinweis: Statt Zolmitriptan sind sicherlich auch alle anderen Triptane ähnlich verwendbar.

Stratified Care vs Step Care Strategies for Migraine The Disability in Strategies of Care (DISC) Study: A Randomized Trial Richard B. Lipton, MD; Walter F. Stewart, PhD, MPH; Andrew M. Stone, MSc; Miguel J. A. Láinez, MD; James P. C. Sawyer, MB, ChB JAMA. 2000;284:2599-2605 - November 22/29, 2000Vol 284, No. 20, pp 2551-2672

Migräne-Kopfschmerzen bei Kindern

Kopfschmerzen bei Kindern unterscheiden sich in den Symptomen nur wenig von denen bei Erwachsenen. Die Internationale Kopfschmerzklassifikation legt für die Einordnung des kindlichen Kopfschmerzes die gleichen Kriterien wie für Kopfschmerzen im Erwachsenenalter zugrunde, lediglich für Migräneattacken wird eine kürzere Dauer (2 Stunden im Vergleich zu 4 Stunden) gefordert.

Bei kindlichen Kopfschmerzen sollten nicht-medikamentöse und medikamentöse Behandlungsmaßnahmen kombiniert werden, und nicht-medikamentöse Maßnahmen wie das Erlernen eines Entspannungsverfahrens oder verhaltentherapeutische Gruppenbehandlungen den Vorrang haben.

Gelegentliche Kopfschmerzen hat fast jedes Kind: 83 % der 8 bis 9-jährigen bzw. 90 % der 11 bis 12-jährigen Kinder leiden gelegentliche an Kopfschmerzen. 60 % aller Kinder und Jugendliche leiden an Kopfschmerzen vom Spannungstyp, 10 bis 12 % unter Migräne. Erstmanifestation der Migräne ist meist zwischen 6. und 8. Lebensjahr. Mädchen sind nach dem Alter von 10 Jahren signifikant häufiger von Migräne betroffen als Jungen.

Je früher sich Migräne manifestiert, desto wahrscheinlicher ist ein schlechter Verlauf. Bei etwa einem Viertel verschwindet die Migräne im Laufe der nächsten Jahre wieder. Sekundäre Kopfschmerzen im Kindesalter (meist infolge einer Infektion) werden häufig in Eigenregie von Eltern therapiert. Neben Bettruhe, Kühlung der Stirn, Entspannung, Unterbrechung der ursprünglichen Tagesaktivität, Reizabschirmung, Entspannung, ätherische Ölen oder Akupressur, kommen dabei medikamentös Paracetamol oder Ibuprofen in Frage. Für Ibuprofen gibt es eine bessere Studienlage und eher weniger Nebenwirkungen.

Zur medikamentösen Attackentherapie der Migräne kommt wie bei Erwachsenen für leichte Migräneattacken Ibuprofen in Betracht. Auf Acetylsalicylsäure sollte bei Kindern wegen des Risikos eines Reye-Syndroms verzichtet werden. Paracetamol kann möglicherweise die Entwicklung von Allergien bei Kindern begünstigen. Bei sehr starken Migräneattacken können auch bei Jugendlichen Triptane erwogen werden. Bezüglich Metoclopramid ist wegen des relativ hohen Risikos von Dyskinesien eher abzuraten.

Dringend empfohlen wird auch das Führen eines Kopfschmerztagebuches. Als Migräneprophylaxe kommen Metoprolol in Frage (Metoprolol 1 bis 2 mg pro kg Körpergewicht pro Tag, als abendliche Einmaldosis, wobei die Behandlungsdauer zwischen 4 und 6 Monaten liegen sollte).

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