Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse
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Operative Verfahren gewinnen in den letzten Jahren eine zunehmende Bedeutung bei jüngeren Patienten im fortgeschrittenen Stadien.

Stereotaktische Operationen sind operative Eingriffe, bei denen über ein kleines Bohrloch im Schädel Sonden an genau vorausberechneten Kerngebiete im Gehirn platziert werden können überwiegend zur Tiefenhirnstimulation, selten auch zur Destruktion. Bevorzugte Kerngebiete sind Nc. subthalamicus, Globus pallidus und Thalamus.  Bei der stereotaktischen Operation wird ein Orientierungssystem  mit Schrauben am Kopf befestigt, der Patient  mit lokaler Betäubung bleibt bei vollem Bewusstsein. Er muss mitarbeiten und genau sagen, wie es ihm geht, was er spürt, ob Nebenwirkungen da sind. Dieser Ring hat den Sinn, dass man die Instrumente sehr präzise unter Röntgenbild- und CT- Kontrolle vor einführen kann, dass der Schädel fest fixiert ist, es fungiert auch als Referenzsystem mit fixen Strukturen, damit es möglich ist, punktgenau zu berechnen. Ein Bereich von ca. 5x5x5 mm wird schrittweise ausgetestet, auf Wirkungen und Nebenwirkungen:  Wenn z.B. ein Patient zittert und der Strom eingeschaltet wird, hört er schlagartig auf zu zittern, beim Ausschalten ist das Zittern wieder da. Es ist eine genaue Austestung notwendig, auch bei Rigor und Akinese, ebenso müssen die Nebenwirkungen genau beobachtet werden. Die endgültige Einsetzung der Elektrode erfolgt heute fast immer in Vollnarkose. Unter sehr starkem Strom können z.B. Dyskinesien auftreten, genauso wie bei L-Dopa-Einnahme. Impulsgenerator ist eine Art Schrittmacher wie beim Herzen. Er  dem Patienten in einer Brusttasche unter dem Schlüsselbein oder in den Unterbauch eingesetzt. Über dünne Drahtverbindungen unter der Haut ist er mit der Stimulationselektrode im Hirn verbunden und reizt sie von da an chronisch. Der Patient kann den Schrittmacher jedoch mit Hilfe eines Magneten oder eines kleinen Handprogrammiergeräts selbst ein- und ausschalten. Lässt im Krankheitsverlauf die Wirksamkeit der Tiefenstimulation nach oder treten stimulationsbedingt Spach- oder Sehstörungen auf, kann der Arzt per Computer die Funktionsparameter neu einstellen und die Störungen beheben. Indiziert sind solche Verfahren bei medikamentös nicht zu beherrschenden Tremores, Fluktuationen und Hyperkinesien inzwischen sind sie aber auch für Rigor und die Akinese wirksam. Die Patienten dürfen nicht dement sein, sollten ein IPS und keine Multisystematrophie aufweisen, und L-Dopa muss im definierten Off noch wirksam sein. Meist muss trotz Tiefenhirnsstimulation noch mit L-Dopa behandelt werden, ein Teil der Patienten scheint aber ohne Medikamente auszukommen. Das Gerät hält 3 - 7 Jahre, im Schnitt 5 Jahre. Die Rate bleibender Nebenwirkungen liegt bei  zwei bis vier Prozent. Zu den Komplikationen zählen intracerebrale Blutung, Meningitis, Hirnabszess, Blutung in der subkutanen Tasche des Impulsgenerators oder entlang der Verbindungskabel, Wundheilungsstörungen und mechanische Störungen der Implantate. Diese Gefahren liegen bei ca. 1,5 bis 3%. Die Nebenwirkungen resultieren aus der "Mitstimulation" der am Zielpunkt anliegenden Strukturen. Die Zielstruktur ist nur einige Millimeter groß, durch die Elektrodenlage können anliegende Strukturen mitstimuliert werden, was zu den möglichen Gefühl-, Seh-, Schluck- und Sprechstörungen führen kann. Die Kosten liegen bei etwa 15 000 Euro, diese werden von den Kassen übernommen. Valldeoriola F, Pilleri M, Tolosa E, Molinuevo JL, Rumia J, Ferrer E. Bilateral subthalamic stimulation monotherapy in advanced Parkinson's disease: Long-term follow-up of patients. Mov Disord. 2002 Jan;17(1):125-32. Andere Artikel zur Tiefenhirnstimulation. Durchgeführt wird die Operation in fast jeder neurochirurgischen Abteilung einer Universitätsklinik. Ausführliches über die Tiefenstimulation bei http://www.neuromodulation.at/selbsthilfe.htm.  In einer Beobachtung von Patienten mit bilateraler Stimulation des N. subthalamikus zeigten diese auch nach 5 Jahren noch eine deutliche Verbesserung mit und ohne Medikation. Diese Studie hatte keine Kontrollgruppe, sie zeigte aber, dass die Erkrankung trotz Stimulation weiter fortschritt. Akinesie, Sprechstörungen, posturale Instabilität, Freezing des Gangbildes und die kognitiven Funktionen nahmen in den ersten 5 Jahren genauso ab, wie es dem natürlichen Verlauf der Erkrankung entspricht.  Paul Krack, NEJM 2003.
Am umstrittensten unter den operativen Verfahren ist die Stammzellen-Transplantation mit  der Transplantation embryonaler Stammzellen in das Gehirn von Parkinson-Patienten soll die Bildung neuer Dopamin freisetzender Nervenzellen bewirken. Als Transplantationsmaterial dienen dabei .Nervenzellen abgetriebener menschlicher Embryos. Das Verfahren ist in Deutschland wegen des Embryonenschutzgesetzes verboten. Ob dieses Verfahren langfristig für viele Patienten Erfolg bringen kann, ist trotz viel Medienaufmerksamkeit noch umstritten.  Die Versuche abgestorbene Nervenzellen in der Substantia nigra durch das Gewebe abgetriebener Embryonen zu ersetzen bleiben weiter spektakulär aber sind bisher fast  ebenso erfolglos. Für ein Medikament gilt für den Wirksamkeitsnachweis die eindeutige Überlegenheit gegenüber einem Placebo in einer Doppelblindstudie. Ein Vergleich der Operation in den USA mit einer Scheinoperation brachte ein enttäuschendes Ergebnis. 20 Patienten wurden eine Scheinoperation (mit wirklichem Loch in der Schädeldecke) unterzogen, 20 Patienten erhielten tatsächlich embryonale Zellen ins Gehirn gespritzt. Das Ergebnis zeigte keine eindeutigen Unterschiede im Vergleich der beiden Gruppe. Nur für die unter 60-jährigen sah es so aus, als ob die Zellen tatsächlich das ersehnte Dopamin in einer profitabeln Dosis produzierten. Ein Teil der Patienten hatte für ein Jahr mit erheblichen Bewegungsstörungen zu kämpfen. (Freed Curt New England Journal of Medicine (2001; 344: 710). Das Verfahren bleibt in der Forschung sicher interessant, eine Hoffnung für Parkinsonpatienten ist es noch nicht. Während der folgenden zwei bis drei Jahre entwickelten sich aber bei fünf der insgesamt 33 transplantierten Patienten schwere Dystonien und Dyskinesien. Die Komplikation war offenbar Folge einer zu hohen Dopamin-Produktion durch die embryonalen Nervenzellen. Alle fünf Patienten waren bei Operation jünger als 60 Jahre. Weil nach diesen Ergebnissen einerseits ältere Patienten keinen großen Vorteil von der Transplantation haben, andererseits einer von sieben jüngeren Patienten nach dem ersten Jahr mit schweren Komplikationen rechnen muss, haben die Ärzte den verbleibenden Patienten von der Transplantation abgeraten. Offen ist, ob sich mit embryonalen Stammzellen oder anderen Transplantationstechniken bessere Ergebnisse erzielen lassen. Ausführliches zur Stammzelltherapie

Das Minimalkriterium dafür, dass bei einem Patient  eine neurochirurgische Behandlung seines Tremors in Frage kommt ist; dass die medikamentöse Behandlung nicht anspricht, der Tremor zu einer schweren Behinderung führt und keine Kontraindikationen vorhanden sind.
Thalamotomie und thalamische  Stimulation bringt eine Besserung des Tremors bei 80% bis  90% der Parkinsonpatienten, eine einseitige Thalamotomie verbessert den contralateralen Tremor bei 90% der Patienten. Bei beidseitiger Behandlung ist als Komplikation eine Dysphagie und Dysarthrie nicht selten.
Die Stimulation hat tendenziell weniger Nebenwirkungen als die Thermokoagulation, einschließlich einer niedrigeren perioperativen Mortalität.
Andere Zielgebiete der neurochirurgischen Behandlung des Parkinsontremors sind das innere Pallidum (Pallidotomie) und der Nukleus subthalamikus. Die Erfolgsraten sind ähnlich hoch.  Die Pallidotomie verbessert auch die Akinesie und reduziert die Levodopa-induzierten Dyskinesien. Nebenwirkungen sind Gesichtsfeldefekte, Hemiparese, Dysarthrie, und Kognitive Defizite.
Die Stimulation des Nukleus subthalamikus verbessert nicht nur den Tremor sondern in 70% auch die Akinesie
Thalamotomie verbessert bei 69% bis 93% der Patienten den essentiellen Tremor auf der Gegenseite. 
In kleinen Studien zeigen sich auch Erfolge bei Tremor im Rahmen der MS
Einzelfallveröffentlichungen zeigen auch eine Besserung des Aufgaben-spezifischen Tremors durch eine Thalamotomie
Der grundsätzliche Verlauf der Parkinsonkrankheit wird durch die Tiefenstimulation nicht aufgehalten, trotz anhaltendem Erfolg der Behandlung schreitet die Krankheit weiter fort.

Verlaufuntersuchungen zur Tiefenhirnstimulation

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  35. P. Krack and Others, Five-Year Follow-up of Bilateral Stimulation of the Subthalamic Nucleus in Advanced Parkinson's Disease NEJM 349:1925-1934 November 13, 2003 Abstract | Full Text | PDF
     

 

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