I. Kognitive Funktionen, Verhalten und Stimmung  

1. Intellektuelle Einschränkung:

0 - Keine.

1 - Leicht. Vergeßlichkeit mit teilweiser Erinnerung an Ereignisse und keine anderweitigen Schwierigkeiten.

2 - Mäßiger Gedächtnisverlust mit Desorientierung und mäßigen Schwierigkeiten beim Meistern komplexer Probleme. Leichte, aber definitive Einschränkung zu Hause mit der Notwendigkeit einer gelegentlichen Hilfe.

3 - Schwerer Gedächtnisverlust mit zeitlicher und häufig örtliche Desorientierung. Schwere Einschränkung bei der Bewältigung von Problemen

4 - Schwerer Gedächtnisverlust, Orientierung nur zur Person erhalten. Kann keine Urteile fällen und keine Probleme lösen. Benötigt bei der persönlichen Pflege viel Hilfe. Kann nicht mehr alleine gelassen werden

2. Denkstörungen: (als Folge von Demenz oder Medikamenten-Intoxikationen)

0 - Keine

1 - Lebhafte Träume

2 - "Gutartige" Halluzinationen mit erhaltener Einsicht.

3 - Gelegentliche bis häufige Halluzinationen und Wahnvorstellungen; keine Einsicht; könnte sich störend auf die täglichen Aktivitäten auswirken.

4 - Persistierende Halluzinationen, Wahnvorstellungen oder floride Psychose. Kann sich nicht selbst versorgen.

3. Depression

0 - Nicht vorhanden

1 - Zeitweise Traurigkeit oder Schuldgefühl stärker als normal, niemals Tage oder Wochen anhaltend

2 - Anhaltende Depression (1 Woche oder länger).

3 - Anhaltende Depression mit vegetativen Symptomen (Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, Verlust des Interesses).

4 - Anhaltende Depression mit vegetativen Symptomen und Selbstmordgedanken oder -absichten

4. Motivation/Initiative:

0 - Normal.

1 - Weniger energisch als sonst; stärker passiv

2 - Fehlende Initiative oder Desinteresse an nicht routinemäßigen Aktivitäten.

.3 - Fehlende Initiative oder Desinteresse an täglichen (routinemäßigen) Aktivitäten.

4 - In sich gekehrt, völliges Fehlen von Motivation.

II. Aktivitäten des täglichen Lebens (jeweils getrennt in on/off-Perioden ermitteln)

5. Sprache:

on off

0 - Normal

1 - Leicht beeinträchtigt. Keine Verständigungsschwierigkeiten.

2 - Mäßig beeinträchtigt. Wird bisweilen gebeten, etwas zu wiederholen

3 - Stark beeinträchtigt. Wird häufig gebeten, etwas zu wiederholen.

4 - Meistens unverständlich

6. Speichelsekretion:

on off

0 - Normal

1 - Gering, aber eindeutig vermehrter Speichel im Mund; nachts gelegentlich Speichelaustritt.

2 - Mäßig vermehrte Speichelsekretion; eventuell minimaler Speichelaustritt.

3 - Deutlich vermehrte Speichelsekretion mit leichtem Speichelaustritt

4 - Ausgeprägter Speichelaustritt, muß ständig Papiertuch oder Taschentuch benutzen..

7. Schlucken:

on off

0 - Normal.

1 - Leicht beeinträchtigt. Keine Verständigungsschwierigkeiten.

2 - Mäßig beeinträchtigt. Wird bisweilen gebeten, etwas zu wiederholen.

3 - Stark beeinträchtigt. Wird häufig gebeten, etwas zu wiederholen.

4 - Meistens unverständlich.

8. Handschrift:

on off

0 - Normal.

1 - Etwas langsam oder klein.

2 - Mäßig langsam oder klein; sämtliche Wörter leserlich.

3 - Stark beeinträchtigt; nicht alle Wörter leserlich.

4 - Die Mehrzahl der Wörter ist unleserlich.

9. Speisen schneiden und mit Utensilien umgehen:

on off

0 - Normal.

1 - Etwas langsam und unbeholfen, aber keine Hilfe erforderlich.

2 - Kann die meisten Speisen schneiden, jedoch unbeholfen und langsam; etwas Hilfe erforderlich.

3 - Speisen müssen von jemandem geschnitten werden, kann aber noch langsam essen.

4 - Muß gefüttert werden.

10. Anziehen:

on off

0 - Normal.

1 - Etwas langsam, aber keine Hilfe erforderlich.

2 - Gelegentliche Hilfe beim Knöpfen, beim Schlüpfen in die Ärmel.

3 - Beträchtliche Hilfe erforderlich, kann aber manches alleine schaffen.

4 - Hilfslos.

11. Hygiene:

on off

0 - Normal.

1 - Etwas langsam, aber keine Hilfe erforderlich

2 - Braucht beim Duschen und Baden Hilfe; oder bei Körperpflege sehr langsam.

3 - Braucht beim Waschen, Zähnebürsten, Haarekämmen und beim Gang auf die Toilette Hilfe.

4 - Foley-Katheter oder andere mechanische Hilfsmittel

12. Umdrehen im Bett und Bettwäsche zurechtziehen:

on off

0 - Normal.

1 - Etwas langsam und unbeholfen, benötigt aber keine Hilfe

2 - Kann sich alleine, jedoch unter großen Schwierigkeiten, herumdrehen und die Bettwäsche zurechtziehen.

3 - Beginnt, kann sich aber nicht alleine im Bett umdrehen oder die Bettwäsche zurechtziehen.

4 - Hilfslos

13. Fallen (unabhängig von Starre)

on off

0 - Kein.

1 - Seltenes Fallen.

2 - Gelegentliches Fallen, weniger als einmal pro Tag.

3 - Fällt durchschnittlich einmal pro Tag.

4 - Fällt häufiger als einmal pro Tag.

14. Erstarren beim Gehen:

on off

0 - Kein.

1 - Seltenes Erstarren beim Gehen; eventuell verzögerter Start.

2 - Gelegentliches Erstarren beim Gehen.

3 - Regelmäßiges Erstarren. Gelegentliches Fallen nach Erstarren.

4 - Häufiges Fallen nach Erstarren.

15. Laufen:

on off

0 - Normal

1 - Leichte Schwierigkeiten. Eventuell fehlendes Mitschwingen der Arme eventuell Neigung das Bein nachzuziehen

2 - Mäßige Schwierigkeiten, benötigt jedoch wenig oder keine Hilfe.

3 - Schwere Gehstörung, benötigt Hilfe.

4 - Kann selbst mit Hilfe nicht mehr gehen

16. Tremor

on off

0 - Keiner.

1 - Leicht und selten auftretend

2 - Mäßig; für den Patienten lästig

3 - Stark, bei zahlreichen Aktivitäten hinderlich

4 - Ausgeprägt; bei den meisten Aktivitäten hinderlich

17. Sensorische Beschwerden infolge von Parkinsonismus:

on off

0 - Keine.

1 - Gelegentliches Taubheitsgefühl, Kribbeln oder leichte Schmerzen

2 - Häufiges Taubheitsgefühl, Kribbeln oder Schmerzen, nicht störend.

3 - Häufig schmerzhafte Empfindungen

4 - Unerträgliche Schmerzen

III. MOTORISCHE UNTERSUCHUNG

18. Sprache:

0 - Normal

1 - Leichte Abnahme von Ausdruck, Diktion und/oder Volumen.

2 - Monoton, verwaschen, aber verständlich; mäßig behindert.

3 - Deutliche Beeinträchtigung, schwer zu verstehen

4 - Unverständlich.

19. Gesichtsausdruck:

0 - Normal

1 - Minimal veränderte Mimik, könnte ein normales " Pokergesicht" sein.

2 - Leichte, aber eindeutig abnorme Verminderung des Gesichtsausdruckes.

3 - Mäßig verminderte Mimik; Lippen zeitweise geöffnet.

4 - Maskenhaftes oder erstarrtes Gesicht mit stark oder völlig fehlendem Ausdruck; Lippen stehen um 7 mm auseinander.

20. Ruhetremor: (G = Gesicht, RH = rechte Hand, LH = linke Hand, RF = rechter Fuß, LF = linker Fuß)

G RH LH RF LF

0 - Keine.

1 - Leicht und selten vorhanden.

2 - Geringe Amplitude persistierend; oder mäßige Amplitude, aber nur intermittierend auftretend.

3 - Mäßige Amplitude, die meiste Zeit vorhanden.

4 - Ausgeprägte Amplitude, die meiste Zeit vorhanden

21. Aktions- oder Haltungstremor der Hände: (R = rechts, L = links):

R L

0 - Fehlt.

1 - Leicht; bei Bewegung vorhanden.

2 - Mäßige Amplitude, bei Bewegung vorhanden

3 - Mäßige Amplitude, bei Beibehalten der Haltung und bei Bewegung vorhanden.

4 - Ausgeprägte Amplitude; beim Essen störend.

22. Rigidität: (Geprüft bei passiver Bewegung der großen Gelenke am sitzenden Patienten. Zahnradphänomen kann ignoriert werden). (N = Nacken, ROE = rechte obere Extremität, LOE = linke obere Extremität,RUE = rechte untere Extremität, LUE = linke untere Extremität)

N ROE LOE RUE LUE

0 - Fehlt.

1 - Leicht oder nur erkennbar bei Aktivierung durch spiegelbildliche oder andere Bewegungen.

2 - Leicht bis mäßig.

3 - Ausgeprägt, jedoch voller Bewegungsumfang bleibt erreicht.

4 - Stark; Schwierigkeit beim Ausführen aller Bewegungen.

23. Fingerklopfen: (Patient berührt in rascher Reihenfolge und bei größtmöglicher Amplitude und mit jeder Hand gesondert den Daumen mit dem Zeigefinger). (R = rechts, L = links)

R L

0 - Normal..

1 - Leichte Verlangsamung und/oder Verringerung der Amplitude.

2 - Mäßig eingeschränkt. Eindeutige und frühzeitige Ermüdung. Bewegung kann gelegentlich unterbrochen werden.

3 -Stark eingeschränkt. Verzögerter Start der Bewegungen oder Unterbrechung fortlaufender Bewegungen.

4 - Kann die Aufgabe kaum ausführen.

24. Handbewegungen: (Patient öffnet und schließt die Hände in rascher Reihenfolge bei größtmöglicher Amplitude und mit jeder Hand gesondert). (R = rechts, L = links)

R L

0 - Normal.

1 - Leichte Verlangsamung und/oder Verringerung der Amplitude.

2 - Mäßig eingeschränkt. Eindeutige und frühzeitige Ermüdung. Bewegung kann gelegentlich unterbrochen werden.

3 - Stark eingeschränkt. Verzögerter Start der Bewegungen oder Unterbrechung fortlaufender Bewegungen.

4 - Kann die Aufgabe kaum ausführen.

25. Rasch wechselnde Bewegungen der Hände: (Pronation-Supinationsbewegun der Hände, vertikal oder horizontal, mit größtmöglicher Amplitude, beide Hände gleichzeitig).

R L

0 - Normal.

1 - Leichte Verlangsamung und/oder Verringerung der Amplitude

2 - Mäßig eingeschränkt. Eindeutige und frühzeitige Ermüdung. Bewegung kann gelegentlich unterbrochen werden.

3 - Stark eingeschränkt. Verzögerter Start der Bewegungen oder Unterbrechung fortlaufender Bewegungen.

4 - Kann die Aufgabe kaum ausführen.

26. Agilität der Beine: (Der Patient klopft in rascher Reihenfolge mit der Ferse auf den Boden und hebt dabei das ganze Bein an. Die Amplitude soll mindestens 7,5 cm betragen

R L

0 - Normal.

1 - Leichte Verlangsamung und/oder Verringerung der Amplitude.

2 - Mäßig eingeschränkt. Eindeutige und frühzeitige Ermüdung. Bewegung kann gelegentlich unterbrocken werden.

3 - Stark eingeschränkt. Verzögerter Start der Bewegungen oder Unterbrechung fortlaufender Bewegungen.

4 - Kann die Aufgabe kaum ausführen.

27. Aufstehen vom Stuhl: (Patient versucht mit vor der Brust verschränkten Armen von einem geradelehnigen Holz- oder Metallstuhl aufzustehen):

0 - Normal

1 - Langsam; kann mehr als einen Versuch benötigen.

2 - Stößt sich an den Armlehnen hoch.

3 - Neigt zum Zurückfallen und muß es eventuell mehrmals versuchen, kann jedoch ohne Hilfe aufstehen

4 - Kann ohne Hilfe nicht aufstehen

28. Haltung:

0 - Normal aufrecht:

1 - Nicht ganz aufrecht, leicht vorgebeugte Haltung; könnte bei einem älteren Menschen normal sein.

2 - Mäßig vorgebeugte Haltung; eindeutig abnorm, kann leicht zu einer Seite geneigt sein.

3 - Stark vorgebeugte Haltung mit Kyphose; kann mäßig zu einer Seite geneigt sein

4 - Ausgeprägte Beugung mit extrem abnormer Haltung.

29. Gang:

0 - Normal.

1 - Geht langsam, kann einige kurze Schritte schlurfen, jedoch keine Festination oder Propulsion.

2 - Gehen schwierig, benötigt aber wenig oder keine Hilfe; eventuell leichtes Trippeln, kurze Schritte oder Propulsion.

3 - Starke Gehstörung, benötigt Hilfe.

4 - Kann überhaupt nicht gehen, auch nicht mit Hilfe

30. Haltungsstabilität: (Reaktion auf plötzliches Verlagern nach hinten durch Ziehen an den Schultern des Patienten; der mit geöffneten Augen und leicht auseinanderstehenden Füßen geradesteht. Der Patient ist darauf vorbereitet)

0 - Normal

1 - Retropulsion, gleicht aber ohne Hilfe aus.

2 - Fehlen einer Haltungsreaktion; würde fallen, wenn er nicht vom Untersucher aufgefangen würde

3 -Sehr instabil; neigt dazu, spontan das Gleichgewicht zu verlieren.

4 - Kann nicht ohne Unterstützung stehen.

31. Bradykinesie und Hypokinesie des Körpers: (Kombination aus Langsamkeit, Zögern, verminderten Mitbewegungen der Arme, geringe Bewegungsamplitude und allgemeine Bewegungsarmut)

0 - Keine. .

1 - Minimale Verlangsamung, Bewegung wirkt beabsichtigt; könnte bei manchen Menschen normal sein. Möglicherweise herabgesetzte Amplitude.

2 - Leichte Verlangsamung und Bewegungsarmut, die eindeutig abnorm sind. Alternativ auch herabgesetzte Amplitude.

3 - Mäßige Verlangsamung und Bewegungsarmut oder Herabsetzung der Amplitude.

4 - Ausgeprägte Verlangsamung, Bewegungsarmut oder Herabsetzung der Amplitude.

IV. Komplikationen der Behandlung (in der vergangenen Woche)

A DYSKINESIEN

32. Dauer: Zu welcher Tageszeit treten die Dyskinesien auf?

(Anamnestische Angaben)

0 - Keine-

1 - 1 - 25% des Tages.

2 - 26 - 50% des Tages.

3 - 51 - 75% des Tages.

4 - 76 - 100% des Tages.

33. Behinderung: Wie hinderlich sind die Dyskinesien? (Anamnestische Angaben; können durch Untersuchung in der Sprechstunde modifiziert werden.)

0 - Keine Behinderung.

1 - Leichte Behinderung.

2 - Mäßige Behinderung.

3 -Starke Behinderung.

4 -Vollständige Behinderung

34. Schmerzhafte Dyskinesien: Wie schmerzhaft sind die Dyskinesien?

0 - Kleine schmerzhaften Dyskinesien.

1 - Leicht.

2 - Mäßig.

3 - Stark.

4 - Ausgeprägt

35. Auftreten von Dystonie am frühen Morgen: (Anamnestische Angaben)

0 - Nein

1 - Ja.

V. Modifizierte Stadienbestimmung nach Hoehn und Yahr

Stadium 0 = Keine Anzeichen der Erkrankung.

Stadium 1 = Einseitige Erkrankung.

Stadium 1.5 = Einseitige und axiale Beteiligung.

Stadium 2 = Beidseitige Erkrankung ohne Gleichgewichtsstörung.

Stadium 2.5 = Leichte beidseitige Erkrankung mit Ausgleich beim Zugtest.

Stadium 3 = Leichte bis mäßige beidseitige Erkrankung:

leichte Haltungsinstabilität; körperlich unabhängig.

Stadium 4 = Starke Behinderung; kann noch ohne Hilfe laufen oder stehen.

Stadium 5 = Ohne Hilfe an den Rollstuhl gefesselt oder bettlägerig.

B KLINISCHE FLUKTUATIONEN

36. Lassen sich "off"-Perioden z.B. zeitlich nach einer Medikamenteneinnahme voraussagen?

0 - Nein

1 - Ja.

37. Sind "off"-Perioden zeitlich nach einer Medikamenteneinnahme vorhersagbar?

0 - Nein

1 - Ja.

38. Treten "off"-Perioden plötzlich auf, z.B. innerhalb von wenigen Sekunden?

0 - Nein

39. Für welche Dauer befindet sich der Patient tagsüber durchschnittlich im "off"-Stadium?

0 - Überhaupt nicht.

1 - 1 - 25% des Tages

C ANDERWEITIGE KOMPLIKATIONEN

2 - 26 - 50% des Tages.

3 - 51 - 75% des Tages.

4 - 76 - 100% des Tages

40. Leidet der Patient an Appetitlosigkeit, Übelkeit oder Erbrechen?

0 - Nein

1 - Ja.

41. Leidet der Patient an Schlafstörungen, z.B. Schlaflosigkeit oder Schläfrigkeit?

0 - Nein..

1 - Ja

42. Hat der Patient orthostatische Symptome?

0 - Nein

1 - Ja