Restless-Legs-Syndrom

Beim Restless-Legs-Syndrom kommt es zu unruhigen, ruhelosen Beine. Dazu kommen manchmal Missempfindungen im Bereich der Unterschenkel, die vor allem im Liegen auftreten und sich auf körperliche Bewegung hin bessern. Das zwingt zu ständigem Herumlaufen und verhindert damit die Nachtruhe. Die Folgen beider Beschwerdebilder sind vor allem erhöhte Tagesmüdigkeit mit allen Konsequenzen.

Fragen, die helfen die Diagnose zu klären

1. Haben Sie manchmal oder auch häufig unangenehme Missempfindungen an Ihren Beinen, wenn Sie sich hinsetzen oder hinlegen? 
2. Empfinden Sie manchmal, wenn Sie sich hingesetzt oder hingelegt haben, ein Bedürfnis Ihre Beine zu bewegen?
3. Falls diese Missempfindungen und dieses Bedürfnis nach Bewegung auftritt, werden die Missempfindungen besser, wenn Sie aufstehen und herumgehen (für die Zeit des Gehens)?  
4. Sind diese Missempfindungen und dieses Bedürfnis nach Bewegung abends und nachts schlimmer als morgens?
5. Wie viel Tage in der Woche sind diese Missempfindungen und dieses Bedürfnis nach Bewegung im letzten Jahr durchschnittlich aufgetreten?
6. Beobachten Sie geringe Bewegungen Ihrer Füße und Zehen, wenn sie ruhig daliegen?
7. Ist Ihnen langes Sitzen im Auto, Kino, bei Flügen sehr unangenehm?
8. Nehmen die Symptome gegen Nachmittag oder Abend zu?
9. Leiden Sie unter Tagemüdigkeit?
10. Haben Sie unangenehme Missempfindungen an den Beinen und man hat bei ärztlichen Untersuchungen nichts gefunden?
11. Haben Angehörigen ähnliche Symptome?

Symptome

„Restless legs Syndrom“ (RLS) ist die 1945 von K.A. Ekbom (7) in die Literatur eingeführte Bezeichnung für einen Symptomenkomplex, der schon seit drei Jahrhunderten bekannt ist und auch „Unruhige Beine“ bezeichnet wird.

Die Diagnose des Restless Legs-Syndroms wird anhand der klinischen Symptome gestellt. Charakteristisch sind, bei unauffälligem neurologischem Befund, in Ruhe, hauptsächlich nachts auftretende, kribbelnde, ziehende oder als Spannung empfundene Missempfindungen in den Beinen und in manchen Fällen auch in den Armen, die von einem starken Bewegungsdrang begleitet werden.

Die Missempfindungen werden überwiegend nicht oberflächlich oder hautnah gespürt, sondern eher „tief in den Muskeln oder Knochen“. Solange die Missempfindungen anhalten, ist es fast unmöglich die Beine ruhig zu halten, wobei dieser Zustand als äußerst unangenehm geschildert wird.

Psychisch bestehen oft Nervosität, innere Spannung und Verunsicherung. Ob dies ein Symptom der Erkrankung oder Folge davon ist, ist unklar.

Typisch ist, dass sie ausschließlich in Ruhe und im entspannten Zustand auftreten, besonders abends und nachts, während bei einigen Patienten am Tag völlige Beschwerdefreiheit bestehen kann. Je nach Studie und Genauigkeit der Befragung treten aber bei bis zu 95% der Patienten auch am Tage bei entspanntem Sitzen oder Liegen dieses Beschwerden auf. Allerdings empfinden viel Patienten die Parästhesien am Tag als weniger belastend und unerträglich als abends, wenn sie zu Bett gehen. Typisch ist, dass die Missempfindungen 5 – 30 Minuten nach dem Zubettgehen auftreten.

Die Symptome fangen meist vor dem 30. Lebensjahr an, werden aber nach dem 50. Lebensjahr schlimmer. Je nach Schweregrad halten sie einige Stunden bis zum Morgen an. Fast immer bessert sich die Symptomatik letztendlich, so dass der Patient gegen Morgen ein bis zwei Stunden Schlaf findet.

Bewegung, in welcher Form auch immer, ist die einzige Möglichkeit die Beschwerden kurzfristig zu lindern. Nur bei ganz milden Verläufen ist es den Patienten möglich trotz der Missempfindungen zu schlafen. Der Bewegungsdrang ist so drängend, dass die Patienten ständig die Beine bewegen oder massieren. Die meisten müssen aus dem Bett aufstehen und umhergehen, „wie ein Bär im Käfig“. Nach einem bestimmten Zeitintervall, das sich von einigen Minuten bis zu einer Stunde erstrecken kann, verringern sich die Beschwerden und der Patient geht wieder zu Bett. Meistens erscheinen die Beschwerden in der Einschlafphase jedoch erneut. Dieses wiederholt sich mehrmals in einer Nacht.

Bei manchen Patienten treten außerdem sichtbare Muskelzuckungen auf, vergleichbar mit Muskelkrämpfen. Solche Muskelzuckungen können auch tagsüber auftreten und sind nicht unbedingt periodisch, wie bei den typischen Periodischen Beinbewegungen.

Bei alten und dementen Patienten kann die Diagnose schwieriger sein, ständiges Befingern der Beine, ständige Beinbewegungen im Bett, Schwierigkeiten ruhig zu sitzen, vor allem nächtliche Unruhe, Besserung bei Bewegung können auch bei dementen Patienten hinweisend auf das Krankheitsbild sein. Dies ist in sofern wichtig, als das Nichterkennen bei diesen Patienten dazu führen kann, dass mit Neuroleptika versucht wird ruhig zu stellen und dadurch eine Verschlimmerung eintritt. Auch diese Verschlimmerung kann bei Alterspatienten hinweisend sein. Ein Behandlungsversuch mit Dopaminergika ist auch im Alter oft gerechtfertigt. Unnötige Fixierungen im Pflegeheim oder Krankenhaus können so vermieden werden.

Abgrenzung von anderen Erkrankungen

Andere Ursachen von Beschwerden an den Beinen müssen ausgeschlossen werden.

Erkrankungen, die mit dem Restless Legs Syndrom verwechselt werden können und daher bei der Diagnostik ausgeschlossen werden sollten, sind Z.B.:

• Polyneuropathie
• Wurzelreizsyndrome
• Claudicatio intermittens spinalis
• Engpaßsyndrome peripherer Nerven
• Varikosis
• Teleangiektasien
• Erythromelalgie
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)
• Nächtliche Wadenkrämpfe
• Syndrom der schmerzhaften Wurzelfaszikulationen
• Parkinson Syndrom
• Akathisie (durch Neuroleptika)
• Aelten auch vorübergehende Folge einer Spinalanästhesie).

RLS-Symptome kommen auch bei primärer Amyloidose, schlecht eingestelltem Diabetes mellitus, Urämie, chronischen Lungenerkrankungen, Leukämie, und rheumatoider Arthritis gehäuft vor. Akathisien als Folge von Neuorleptikagaben sind nicht selten, häufig werden sie vom Patienten nicht zugeordnet, da er gar nicht weiß, dass ihm sein Arzt ein solches Medikament verordnet hat. Ein typisches Beispiel sind die häufig als „Aufbauspritzen“ deklarierten Fluspirileninjektionen, bei empfindlichen Patienten können aber sogar Magenmedikamente wie MCP das Symptom auslösen.

Restless Legs Syndrom vs. Akathisie

Unter Akathisie versteht man das subjektive innere Gefühl der Beunruhigung, das von objektiven Zeichen der Erregung wie Umherlaufen oder der Unfähigkeit ruhig zu sitzen begleitet wird. Es handelt sich um ein weit verbreitetes und früh einsetzendes extrapyramidales Symptom, das vor allem mit der Anwendung von Standardantipsychotika in Verbindung gebracht wird. Es ist ähnlich wie das Restless legs Syndrom eine extrapyramidale Bewegungsstörung im Sinne einer Sitz-, Geh- und Stehunruhe.

Im Gegensatz zur Agitiertheit ist eher der untere Teil und weniger der obere Teil des Rumpfes betroffen. Bei der akuten Akathisie handelt es sich dabei um ein sehr unangenehmes Gefühl eines Bewegungsdrangs, ohne dass bei Bewegung eine wesentliche Erleichterung auftritt. Eine Akathisie tritt meist 5-60 Tage nach Beginn einer Neuroleptika- (Antipsychotika-) Einnahme auf. Typisch ist ein Schaukeln und Wippen von einem Fuß auf den Anderen im Sitzen. Die Betroffenen sind meist kaum in der Lage zu Stehen ohne umherzugehen, die Beine sind auch im Liegen in Bewegung.

Eine weitere Variante ist die Pseudoakathisie. Hierbei handelt es sich um eine motorische Manifestation der Akathisie ohne das subjektive Unruhegefühl. Diese Pseudoakathisie tritt meist bei älteren Patienten nach langjähriger Antipsychotikaeinnahme auf, sie ist häufig mit Dyskinesien (Störungen des Bewegungsablaufs) vergesellschaftet.

Chronische Akathisien haben keinen zeitlichen Zusammenhang mit dem Beginn der Einnahme oder der Dosiserhöhung von Antipsychotika und können auch bei Absetzen dieser Medikamente auftreten. Manche Autoren nehmen an, dass es sich um eine Entwicklung handelt, bei der zunächst akute Akathisien, dann Pseudoakathisien und schließlich chronische Akathisien auftreten.

Üblicherweise wird versucht, das Antipsychotikum zu wechseln, wenn diese Nebenwirkung auftritt, falls dies nicht möglich ist, werden Betablocker wie Propranolol oder Benzodiazepine eingesetzt. Systematische Ablenkung unterstützt von Verhaltenstherapie für diese Symptom kann ebenfalls lindernd sein.

Restless Legs Syndrom und Depressionen

Menschen mit RLS leiden 2-5x häufiger an Depressionen als die Durchschnittsbevölkerung (Lee et al. 2008). Ähnliches gilt für Angststörungen.

Die Tatsache, dass manche Antidepressiva die Symptome verschlimmern können, erschwert die Behandlung der depressiven Symptome. Bis zu etwa 50% der RLS-Patienten haben zusätzlich auch eine Depression, die meisten davon werden mit antidepressiven Medikamenten behandelt.

Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), eine Medikamentenklasse, die häufig zur Behandlung von Depressionen und Angststörungen eingesetzt wird (z.B.: Citalopram, Escitalopram, Sertralin, Paroxetin, Fluoxetin), erhöhen das Risiko für das Auftreten und die Verschlimmerung eines Restless-Legs-Syndroms. Gleiches gilt für Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) wie Duloxetin und Venlafaxin (Rottach et al. 2008).

Einzelfallberichte gibt es zu fast allen Antidepressiva. Im Einzelfall nur der individuelle Versuch, ob das Antidepressivum beim individuellen Patienten das RLS verschlimmert oder nicht. Überdosierungen sollten auch durch Serumspiegelbestimmungen vermieden werden. Trotz der Behandlungsschwierigkeiten, kann die kombinierte Behandlung von RLS und psychischen Störungen in Kombination für viele Betroffene ein Gewinn sein.

Ursachen des Restless Legs Syndroms

Die Ursache des Restless legs Syndroms ist nur zum Teil bekannt. Sicher ist, dass erbliche Faktoren an der Entstehung beteiligt sind. Meist findet man keine Ursache für die Beschwerden, eine erbliche Veranlagung (meist autosomal dominanter Erbgang) spielt aber eine Rolle, die Häufigkeit der Erblichkeit ist noch strittig. Erblichkeit scheint besonders dann eine Rolle zu spielen, wenn das Syndrom schon im jungen Alter auftritt. Es sind RLS Familien mit Veränderungen am Chromosomenlocus 12q, 14q und 9p bekannt. 

Maßgeblich am Krankheitsmechanismus beteiligt scheint ein gestörter Stoffwechsel des Botenstoffs Dopamin im Gehirn und Rückenmark zu sein.

Störungen im Eisenstoffwechsel im Gehirn spielen zumindest bei manchen Patienten eine Rolle. Unzweifelhaft ist, dass bei RLS eine abnormale Übererregbarkeit des Rückenmarks besteht, die von absteigenden dopaminergen Bahnen aus dem Hirnstamm moduliert wird. Ob Veränderungen dieses vom Hirnstamm absteigenden dopaminergen System immer oder nur bei manchen Patienten etwas mit Veränderungen im Eisenstoffwechsel zu tun hat ist noch nicht sicher geklärt. 

Es gibt aber Hinweise, dass die Erkrankung mit einer Störung des Dopamin-Stoffwechsels im Gehirn in Verbindung steht. Dopamin ist ein Nervenbotenstoff, der unter anderem für die Bewegungssteuerung zuständig ist.

Medikamente, die ein Restless Legs Syndrom auslösen können

• Dopamin-D2-Rezeptor-Antagonisten
• Butyrophenone
• Metoclopramid (MCP)
• Atypische Neuroleptika wie Olanzapin
• Tri- und tetrazyklische Antidepressiva,Mianserin
• Lithium
• H2-Blocker (z.B. Cimetidin)
• Östrogene

Periodische Beinbewegungen im Schlaf (PLMS)

Die periodischen Beinbewegungen im Schlaf (PLMS) stellen das Äquivalent bzw. die Erweiterung des unruhigen Beine Syndroms in den Schlaf dar. Fast alle RLS Patienten (80-90%) leiden zusätzlich an diesen periodischen Beinbewegungen während des Schlafes.

• Beobachten Sie oder Ihr Partner im Schlaf plötzliche Zuckungen der Beine oder ein plötzliches Beugen Ihrer Beine im Schlaf?
• Beobachten Sie oder Ihr Partner plötzliche Bewegungen oder Zuckungen die alle 5 bis 90 Sekunden auftreten und nur 0,5 bis 10 Sekunden dauern?
• Wachen Sie an solchen Bewegungen auf, oder stören diese den Schlaf Ihres Partners?

Wenn Sie mindestens eine der Fragen mit ‚Ja‘ beantworten, sind sie möglicherweise von PLMS betroffen.

Die Bewegungen können gering oder ausfahrend sein, meist sind nur die Arme oder Beine betroffen, es kann aber auch der Mund oder der Bauchraum betroffen sein. 

Die Betroffenen berichten über einen unruhigen Schlaf, der nicht mehr erholsam scheint, sie bemerken allerdings meist die periodischen Beinbewegungen nicht selbst. Bei der Befragung des Partners beschreiben diese ein häufiges Zucken der Extremitäten, das in unregelmäßigen Zeitabständen über die Nacht verteilt auftritt. 

Bei diesen Muskelzuckungen kommt es zur Dorsiflexion („Rückbeugung“/“Hochziehen“) des Fußes und zur Beugung des Beines im Knie und in Hüftgelenk.

Zur Diagnose der Erkrankung und dem Schweregrad der Ausprägung ist eine Somnopolygraphie notwendig, die die motorischen Parameter (durch eine Elektromyographie des M. tibialis ant. als Standard) anhand der Kriterien von Coleman beurteilt. Nach diesen Kriterien werden nur Aktivierungen gezählt, deren Dauer zwischen 0,5 und 5 Sekunden liegt und die in einer Serie von mindestens 4 Bewegungen auftreten. Es lässt sich dabei eine Rhythmizität beobachten, die in Abständen der Einzelbewegungen von 4 bis 90 (meist alle 20-40) Sekunden und dem Auftreten von Clustern über die Nacht resultieren.

Der Index über die Nacht (alle Ereignisse/Schlafdauer) wird mit > 5 pro Stunde als pathologisch gewertet, wobei zusätzlich der Einfluss der Bewegungen auf die Schlafkontinuität (Arousal Index) eine Rolle spielt. Die Behandlung ist weitestgehend identisch wie beim Restless Legs Syndrom. 

34% der über 60jährigen sollen unter periodischen Beinbewegungen im Schlaf leiden. Neben dem Restless Legs Syndrom kommen sie auch bei Schlafapnoe und Narkolepsie vor. Einschlafmyoklonien, fragmetarischer Myoklonus, REM-Schlaf-Verhaltensstörung, nächtliche paroxysmale Dystonie, und nächtliche epileptische Anfälle müssen als Diffenzialdiagnose bedacht werden.

Therapie des RLS

Behandlungsschema

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung des Restless Legs Syndroms verbessert die Symptome, beeinflusst jedoch nicht den Verlauf der Erkrankung. Entsprechend ist eine medikamentöse Behandlung des RLS nur dann erforderlich, wenn seitens des Betroffenen ein entsprechender Leidensdruck besteht, insbesondere wenn der Schlaf stark gestört ist.

Eisensubstitution

Bei vielen RLS-Patienten besteht ein verminderter Ferritinspiegel (Ferritin ist der Speicherstoff für Eisen im menschlichen Körper). Bevor eine anderweitige medikamentöse Therapie eingeleitet wird, ist es daher sinnvoll, den Ferritinspiegel zu bestimmen und falls nötig, diesen mit Eisenpräparaten auszugleichen. Es sollte ein Ferritinspiegel >75 ng/mL angestrebt werden (Allen et al., 2018).

L-Dopa und Dopaminagonisten

Die medikamentöse Therapie erfolgt in der Regel primär mit Dopaminagonisten wie Pramipexol, Cabergolin, Ropinirol oder Pergolid. Diesen werden heute gegenüber L-Dopa bevorzugt, da das Risiko einer so genannten „Augmentation“ mit diesen etwas geringer ist. Unter einer Augmentation versteht man eine Verschlechterung statt einer Verbesserung der Symptome durch die Therapie, die mit Erhöhung der Dosis weiter zunimmt.

Dennoch kann in einigen Fällen auch eine Behandlung mit L-Dopa sinnvoll sein, ebenso eine Kombination aus L-Dopa und einem Dopamin-Agonist. L-Dopa wird dabei eher intermittierend eingesetzt und weniger zur kontinuierlichen Behandlung. Auch zu diagnostischen Zwecken kann eine Einzeldosis L-Dopa eingesetzt werden, um zu Überprüfen, ob die Symptome hierauf ansprechen.

Auch bei Dopaminagonisten kann eine Augmentation eintreten.

Opioide, Benzodiazepine

Bei Augmentation (Verschlechterung der Symptome unter Therapie mit Dopamin-Agonisten) oder unzureichender Symptomkontrolle mit Dopaminagonisten können (retardierte) Opioide zum Einsatz kommen. Oft wird Oxycodon/Naloxon retard. Benzodiazepine können das Einschlafen erleichtern, werden aber generell zur Therapie des RLS nicht (mehr) empfohlen.

Noch schwieriger ist die Therapie des RLS bei Kindern und Jugendlichen, denn dort ist bis auf die Eisengabe keines der oben genannten Medikamente zugelassen. Vor diesem Hintergrund gewinnen nicht medikamentöse Therapieansätze noch mehr an Bedeutung. Die Bewegungs- und Physiotherapie haben hier einen besonderen Stellenwert.

Gabapentin und Pregabalin

Die Antiepileptika Gabapentin und Pregabalin (Lyrica) können einzeln oder in Kombination mit Opioiden eingesetzt werden. Eine Augmentation ist hierunter selten. Gabapentin Enacarbil, ein „Prodrug“ des Gabapentins, scheint in einigen Aspekten dem Gabapentin überlegen zu ein, ist aber in Deutschland (noch) nicht erhältlich (Kim et al. 2016).

Vitamin D

Es gibt Hinweise darauf, dass ein Vitamin D-Mangel eine relevante Rolle beim Restless Legs Syndrom spielen könnte. Patienten mit RLS haben signifikant häufiger einen Vitamin-D-Mangel und Patienten mit Vitamin-D-Mangel leiden häufiger an einem RLS. Allerdings besteht auch bei vielen anderen Erkankungen eine Korrelation mit einem Vitamin-D-Mangel und diese ist nicht gleichbedeutend mit einer Kausalität. D.h. gleichzeitiges Vorkommen von Vitamin-D-Mangel und RLS beweist nicht, dass dieser ursächlich für das RLS ist.

Bei RLS-Patienten mit Vitamin-D-Mangel ist zeigen Studien zumindest eine leichte Verbesserung der Symptome durch eine Supplementation von Vitamin D.

Liegt kein messbarer Vitamin-D-Mangel vor, dann wirkt sich eine Vitamin-D-Einnahme nicht positiv auf das Restless-Legs-Syndrom aus (Cederberg et al. 2023).

Mythen und Fakten zum Restless Legs Syndrom

Mythen	Fakten
RLS führt zu einer massiven Beeinträchtigung der Lebensqualität	Dies trifft für manche Patienten zu. Viele Patienten haben allerdings nur gelegentliche oder gut erträgliche Beschwerden. Die Diagnose RLS ist nicht gleichbedeutend mit einer schweren Erkrankung, dies trifft nur im Ausnahmefall zu. Sorgen wegen des RLS verschlimmern das RLS.
Restless legs lässt sich mittels Schlaflabor, Kernspintomographie oder Laborbefunden nachweisen	Es gibt keine apparative Untersuchung mit der RLS sicher nachweisbar ist. Die Diagnose stützt sich ausschließlich auf die Beschwerdeschilderung der Betroffenen. Laborbefunde können ausschließlich ein sekundäres RLS ausschließen. Laboruntersuchungen sind dennoch sinnvoll. Beispielsweise kann die Behandlung eines Eisenmangels durchaus eine Besserung bewirken.
RLS muss behandelt werden	Ein RLS bedarf nur dann der Behandlung, wenn die Lebensqualität deutlich beeinträchtigt ist. Viele RLS Patienten kommen ganz oder zeitweise ohne Behandlung aus. Besonders die älteren Patienten und die Patienten mit schweren Symptomen müssen behandelt werden.
Spezielle Diäten helfen	Bei manchen Patienten ist besonders der Verzicht auf Koffein (Kaffee, Schwarztee, grüner Tee, Cola Energydrinks)  am Nachmittag und der Verzicht auf Alkohol sinnvoll. Sonstige Diäten sind wenig hilfreich. Massagen, Wechselduschen, Entspannungsübungen, ein regelmäßiger Tagesrhythmus, gute Schlafhygiene helfen.
Medikamente heilen RLS	Medikamente können nur die Symptome von RLS bessern. Der langfristige Verlauf wird dadurch nicht verbessert.
RLS führt zu Parkinson	Bisher gibt es keine Daten, die einen Zusammenhang belegen würden, Studien oder Beobachtungen werden durchgeführt, bisher mit widersprüchlichen Ergebnissen. Ein enger Zusammenhang ist unwahrscheinlich. Restless Legs können bei Morbus Parkinson vorkommen, aber ein RLS führt nicht zu Parkinson.
Dopaminagonisten sind L-Dopa immer überlegen und besser verträglich	L- Dopa ist in der Behandlung des RLS untersucht und in der Regel auch gut verträglich. Im Gegensatz zu Parkinsonpatienten sind bei Beibehaltung der empfohlenen Dosis von 200-300mg keine Dyskinesien bei der Langzeitgabe zu erwarten. Manche Dopaminagonisten haben den Vorteil einer länger dauernden Wirkung nach der Einnahme. Manche Patienten vertragen Dopaminagonisten besser oder sprechen von vorne herein nicht oder nach längerer Gabe nicht mehr auf L-Dopa an. Nur dann ist eine Umstellung erforderlich. Dopaminagonisten haben teilweise eigene erhebliche Risiken. Manche  Dopaminagonisten können beispielsweise Herzklappenveränderungen hervorrufen. Auch andere Medikamentengruppen wie Benzodiazepine, Opiate und Antiepileptika haben ihre eigenen Langzeitrisiken.  Die Indikation für ein Medikament sollt genau mit dem Behandler besprochen werden.

Restless Legs Syndrom in der Schwangerschaft

Eine Restless Legs-Symptomatik ist bei Schwangeren häufig. Bis zu etwa einem Drittel der Schwangeren entwickeln während der Schwangerschaft unruhige Beine, am häufigsten tritt dies im letzten Schwangerschaftsdrittel auf. Mit der Entbindung bessert sich die Symptomatik in der Regel wieder. Allerdings haben Frauen, die während der Schwangerschaft ein RLS entwickelt haben, ein deutlich erhöhtes Risiko, später erneut ein RLS zu entwickeln (Khachatryan et al. 2022).

Restless Legs bei Kindern und Jugendlichen

Bei Kindern und Jugendlichen ist tritt ein RLS nur selten auf, die Häufigkeit (Prävalenz) liegt bei etwa 2-4%. Da die Diagnose des RLS vor allem auf der Anamnese beruht, ist eine kindgerechte Beschreibung möglicher Symptome bei der Anamneseerhebung besonders wichtig. In vielen Fällen liegt bei kindlichem RLS eine zusätzliche psychiatrische Erkrankung vor, häufig mit Einnahme von Antidepressiva oder Antipsychotika (DelRosso et al. 2021).